Transplantace kůže

Naše kůže není jen největším orgánem, ale také velmi důležitým, takže zranění a patologie s vážným poškozením nebo ztrátou kůže mohou být život ohrožující. Transplantace kůže neboli roubování je nejběžnějším způsobem, jak obnovit integritu kůže.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikace postupu

Hlavní indikace pro transplantaci kůže souvisí s kombustiologií: pokud je popáleno více než 10 % kůže těla, provádí se transplantace kůže po popálenině 2. stupně, ale nejčastěji je nutná u popálenin kůže 3. stupně, kdy je zničena bazální vrstva epidermis a všechny vrstvy dermis. A u popálenin 4. stupně se provádí odložená transplantace.

V traumatologii se kožní štěpy používají k léčbě rozsáhlých ran – tržných, rozdrcených, skalpovaných – s významnou plochou a objemem poškození. Takové rány se nemohou zhojit primárním úmyslem a jejich dutina je vyplněna proliferací fibroblastů a tvorbou granulační (pojivové) tkáně.

Transplantace kůže se provádí u trofických vředů – dlouhodobých nehojících se zánětů s nekrózou dermis a hypodermis způsobených diabetes mellitus, křečovými žilami, obliterující tromboangiitidou nebo tromboflebitidou dolních končetin, lymfostázou nebo vaskulitidou.

V případě omrzlin končetin, které vedou k odumření kožní tkáně, může být nutný kožní štěp na noze (často na chodidlech obou nohou) nebo kožní štěp na paži.

Závažné defekty a deformace kůže obličeje a krku, včetně vředů po flegmóně, jsou hlavními důvody, proč se provádí kožní štěp na obličeji.

Ve všech výše uvedených případech se u dítěte provádí kožní štěp, bez ohledu na jeho věk.

Rekonstruktivní chirurgie – transplantace kožního laloku – pomáhá zlepšit kvalitu života pacientů po chirurgickém odstranění dermatologických malignit (nejčastěji melanomu), stejně jako pacientů s dystrofickou bulózní epidermolýzou.

Je možná transplantace kůže u vitiliga? Toto autoimunitní dermatologické onemocnění s tvorbou bělavých skvrn na kůži se v některých zahraničních soukromých klinikách léčí transplantací melanocytů (epidermálních buněk produkujících pigment) ze zdravých oblastí kůže do zbarvených skvrn s následnou expozicí excimerovému laseru. Používá se také metoda buněčné autotransplantace kultivovaných melanocytů.

Ale kožní roubování pro strie (strie) spojené s atrofickými změnami v kůži není poskytováno: k léčbě páskované atrofodermie se používají různé lokální prostředky a hardwarové metody. Přečtěte si o nich více - Strie: co je způsobuje a jak se jich zbavit?

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příprava

Kromě obecně uznávaného předoperačního vyšetření zahrnuje příprava na transplantaci kůže zastavení zánětu poškozeného povrchu (popálenina, rána, postižení trofickou ulcerací atd.), který je kompletně zbaven hnisu a odumřelé tkáně provedením nekrektomie. To vyžaduje určitý čas, během kterého jsou pacientům předepsány vhodné léky a fyzioterapie, provádí se mikrobiologické vyšetření výtoku z rány (cytogram na přítomnost patogenních mikroorganismů) a sledování stavu granulační tkáně v lůžku rány.

Také k uzavření defektu je nutné připravit transplantovaný materiál. Pokud je možná transplantace kožního laloku od samotného pacienta (autotransplantace), pak se z něj (speciálním nástrojem - dermatomem) odebere lalok zdravé kůže.

Odkud se odebírá kůže k transplantaci? Hlavními dárcovskými oblastmi jsou místa, ze kterých se odebírá autotransplantát: hýždě, přední břišní stěna, stehna (přední a vnější plochy), hrudník (přední a boční plochy), ramena (horní části paží od ramenního kloubu po loket). Chirurgové předem přesně určí požadovanou velikost a tloušťku kožního laloku - v závislosti na ploše a hloubce poškození a také na jeho umístění. Laloky mohou být buď velmi tenké (rozštěpené, sestávající pouze z několika epiteliálních vrstev), nebo silnější (celovrstvé, s částí podkožního tuku).

Aby se zajistilo rychlé a bezkomplikační hojení odběrových míst po transplantaci kůže, zastaví se krvácení a povrch rány se osuší, na což se aplikují sterilní baktericidní obvazy s ionty stříbra: mikrosíťka takových obvazů absorbuje vylučovaný exsudát, aniž by se přilepila k ráně, a podporuje tvorbu suchého strupu, pod kterým se rána hojí.

Pokud je odebrán tenký lalok, lze k ošetření dárcovské oblasti použít roztok manganistanu draselného a následně chirurgické kolagenové obvazy na rány. Úzké rány po odstranění laloku se obvykle sešívají aplikací aseptického tlakového obvazu.

V centrech pro léčbu popálenin se odběrová místa překrývají lyofilizovanými xenodermovými štěpy (z vepřové kůže); lze je také použít k dočasnému překrytí rozsáhlých popálenin 2.–3. stupně a po určité době se na takto připravené rány transplantují autoštěpy.

Pokud není možné transplantovat vlastní kůži pacienta, lze použít kůži jiné osoby - alogenní transplantace (allogenistrace). V zahraničí se navíc používají explantáty - umělá kůže pro transplantaci (Integra, Silastic, Graftskin), což je kolagenový mřížkový rám (v některých verzích - s kultivovanými lidskými epidermálními buňkami), který se stává matricí pro vrůstání fibroblastů, kapilár, lymfatických cév a nervových vláken ze zdravé tkáně obklopující ránu.

Na základě inovativních technologií regenerativní biomedicíny, s využitím mezenchymálních kmenových buněk krve a indukovaných pluripotentních kmenových buněk kostní dřeně, je možné po popáleninách vypěstovat kůži pro transplantaci. Prozatím se však jedná o poměrně zdlouhavý a nákladný proces.

[ 11 ], [ 12 ]

Technika kožní štěpy

Technika transplantace je podrobně popsána v publikaci – Transplantace kůže po popálenině

Před umístěním laloku do lůžka rány se provede dekompresní nekrotomie (výsledný strup na popáleninové ráně se vypreparuje) s následnou antiseptickou léčbou.

Ve většině případů je transplantovaný autoštěp držen na místě několika malými stehy nebo chirurgickými svorkami. Je umístěn drén a aplikován kompresní obvaz.

Odborníci si všímají zvláštností techniky a míst odběru při transplantaci kůže na rukou. Pro bezplatnou transplantaci kůže u dítěte s popáleninami na dlaňovém povrchu se tedy používá celovrstvý lalok, který se odebírá z vnitřní strany stehna. U dospělých se ve stejných případech rány uzavírají laloky z jakýchkoli dárcovských zón a také z plantární strany chodidel.

Kožní štěp na prstech je často přirovnáván k jemné práci a používá se zde řada technik, jejichž volba je diktována především lokalizací poškození a přítomností zdravých tkání v blízkosti. Lze tedy provést jak volnou autoplastiku (s laloky na hřbetu ruky, z ramene atd.), tak i nevolnou autoplastiku - s křížovými laloky z nepoškozených článků prstů, laloky na živicím stonku atd. Pokud je nutný kožní štěp na konečcích prstů, provádí se s laloky kůže pacienta odebranými z vnitřní strany stehen.

Samostatným problémem jsou jizvy po popáleninách, které znetvořují vzhled a deformují končetiny kloubní kontrakturou. Pokud ani medikamentózní léčba, ani fyzioterapeutické metody nedávají pozitivní výsledek, používá se transplantace kůže. Nejedná se však doslova o transplantaci kůže na jizvu: nejprve se vyřízne jizvnatá tkáň a teprve poté se defekt uzavře, nejčastěji metodou přesunu protilehlých (nevolných) trojúhelníkových laloků podle Limberga.

Techniky štěpování kůže

Hlavní metody transplantace kůže jsou:

• volné štěpení kůže, kdy je transplantovaná lalok izolována, tj. je zcela odříznuta od místa, kde byla odříznuta;
• nevolný kožní štěp – buď transpozicí částečně oddělených fragmentů zdravé kůže v blízkosti rány, nebo pomocí migrujícího (rotačního) laloku spojeného s kůží dárcovské oblasti tzv. výživným pediklem. Odstřihne se až po úplném uchycení přeneseného laloku.

Existuje také metoda nevolné autodermoplastiky pomocí stopkového laloku - transplantace kůže podle Filatova, kdy se z podélného odděleného pruhu kůže (získaného dvěma rovnoběžnými řezy) vytvoří stopkovitý lalok, který se sešije po celé délce. Konce takového "stonku" se spojí s kůží (ve skutečnosti se jedná o dvě krmné nožičky) a když je lalok dostatečně vaskularizován, jeho distální konec vzhledem k ráně se odřízne a sešije na požadované místo.

Dnes existuje mnoho modifikovaných verzí Filatovovy metody, poprvé použité na začátku 20. století. Dřívější transplantace kůže podle Filatova se sice prováděly technikami s Hackerovými a Esserovými laloky a nevolné transplantace pokožky hlavy se prováděly (a stále se provádějí) s Lexerovým lalokem.

Aktuálně uznávaná klasifikace technik volného kožního štěpu zahrnuje:

• použití laloku po celé tloušťce kůže, který umožňuje zakrýt malé, ale hluboké popáleniny a rány. Takové autotransplantáty se používají, když je nutná transplantace kůže na obličeji a distálních částech končetin (chodidla a ruce);
• obnova ztracené kůže v jedné oblasti jedním rozděleným (tenkým epiteliálním) lalokem;
• použití štěpného laloku rozděleného na proužky - kožní štěp dle Thiersche;
• uzavření defektu několika izolovanými malými laloky – kožní štěp dle Reverdina (modifikovaná technika Yatsenko-Reverdin);
• transplantace rozděleného perforovaného laloku, na kterém jsou provedeny podélné řady krátkých přerušovaných řezů (s cihlovým odsazením). To umožňuje štěpu natáhnout se a pokrýt větší plochu a také zabraňuje hromadění exsudátu pod ním, což je pro dobré přežití laloku nesmírně důležité.

Kontraindikace k postupu

Mezi lékařské kontraindikace pro kožní štěp patří:

• šok nebo horečnatý stav pacienta;
• popáleninová toxemie a septikotoxemie;
• přítomnost lokálního zánětlivého procesu v místě transplantace;
• významná ztráta krve;
• serózní a serózně-hemoragická onemocnění kůže;
• zvýšené hladiny proteinových frakcí a/nebo leukocytů v krvi, nízké hladiny hemoglobinu (anémie).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Důsledky po postupu

V první řadě mohou být důsledky po transplantaci kožního štěpu, stejně jako u jakéhokoli chirurgického zákroku, ve formě reakce na anestezii, hematomů a otoků, krvácení a také rozvoje zánětlivého procesu v důsledku infekce.

Mezi komplikace po zákroku patří:

• zničení transplantátu (v důsledku špatného průtoku krve v místě transplantace nebo hromadění exsudátu);
• odmítnutí kožního laloku (v důsledku jeho nedostatečné přípravy nebo nesterilnosti lůžka rány);
• deformace (zvrásnění) transplantované laloky (zejména štěpené) se zmenšením její velikosti;
• zvýšená pigmentace;
• hrubé hypertrofické jizvy, jizvy po kožních štěpech (s omezenou pohyblivostí kloubů končetin);
• snížená citlivost kůže v místě transplantace.

Komplikace, jako je promáčklina po kožním štěpu, může být spojena buď s pooperační nekrózou v ráně, nebo se skutečností, že tloušťka kožního laloku neodpovídala hloubce defektu, případně byla v době štěpu nedostatečná úroveň granulace v lůžku rány.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Péče o proceduru

Pooperační péče spočívá v obvazech, užívání předepsaných léků (léky proti bolesti, antibakteriální látky); v závislosti na stavu operované oblasti se provádí ošetření kožními štěpy pomocí antiseptických roztoků (například Furacilin, Dioxidin, Diosizol, deoxyribonukleát sodný) a kortikosteroidů.

Který den se kůže po transplantaci zakoření? Transplantovaná kůže se obvykle začíná zakořeňovat tři dny po operaci. Zpočátku je lalok vyživován absorpcí plazmy, ale po 48–72 hodinách – jakmile dojde k revaskularizaci (růstu nových cév) – začíná být trofika transplantované kůže zajišťována mikrocirkulací v kapilárách.

Tento proces trvá nejméně tři týdny a jak dlouho trvá, než se kůže po transplantaci uchytí, závisí v každém konkrétním případě na řadě faktorů. Zaprvé hraje roli důvod pro použití této operace a rozsah ztráty kůže. Důležitý je také věk pacienta, stav jeho imunitního systému, reparační rezervy organismu a samozřejmě přítomnost určitých onemocnění v anamnéze. Velký význam má tloušťka transplantovaného kožního laloku: čím je tenčí, tím rychleji se uchytí.

Aby hojení po kožním štěpu proběhlo bez komplikací, lze po kožním štěpu použít protizánětlivé masti: Levomekol, Miramistin, Methyluracil, Dermazin (se sulfadiazinem stříbra), Depanthenol. Více informací v materiálu - Masti na hojení ran

Hojení kožního štěpu trvá nejméně dva až tři měsíce, ale může trvat i déle. Pacienti by měli štěp podpírat kompresními punčochami. Roubovaná kůže navíc neprodukuje pot ani maz a měla by být denně po dobu dvou až tří měsíců mazána minerálním olejem nebo jiným jemným olejem, aby se zabránilo vysychání.

Výživa během transplantace kůže by měla být kompletní, s důrazem na živočišné bílkoviny – aby byl zajištěn příjem aminokyselin a sloučenin obsahujících dusík. Z mikroprvků jsou v tomto období obzvláště důležité zinek, měď, mangan, selen a z vitamínů – retinol (vitamin A), pyridoxin (vitamin B6) a kyselina askorbová (vitamin C).

[ 21 ], [ 22 ]