Operace kožních štěpů po popáleninách

Téměř každý z nás se alespoň jednou v životě popálil vroucí vodou, žehličkou, horkým kuchyňským náčiním nebo otevřeným ohněm. Někteří měli v běžném životě „štěstí“, zatímco jiní dostali svou dávku adrenalinu v práci. Je to strašně bolestivé? Samozřejmě! Je tam jizva? Ve většině případů ano. Ale to je u malých ran. Co se ale stane, když je povrch popáleniny značný a kožní štěp po popálenině je nejúčinnějším nebo dokonce jediným způsobem, jak vyřešit obtížný fyzický, kosmetický a psychologický problém?

Výhody a nevýhody kožního štěpu při popáleninách

Operace kožního štěpu po popálenině nebo jiném zranění, které mělo za následek velkou otevřenou ránu, se nazývá kožní štěp. A stejně jako každá plastická operace může mít své výhody a nevýhody.

Hlavní výhodou takové léčby rozsáhlých popáleninových ran je ochrana povrchu rány před poškozením a infekcí. I když granulační tkáň slouží k ochraně povrchu rány, není plnohodnotnou náhradou zralé kůže a jakékoli snížení imunity během hojení rány může způsobit závažné komplikace.

Důležitým aspektem je, že se tím zabrání ztrátě vody a cenných živin přes odkrytý povrch rány. To je zásadní u velkých ran.

Co se týče estetického vzhledu poraněné kůže, rána po kožním štěpu vypadá mnohem atraktivněji než obrovská, děsivá jizva.

Nevýhodou kožního štěpu je možnost odmítnutí transplantátu, ke kterému často dochází při použití alograftové kůže a dalších materiálů. Pokud je transplantována nativní kůže, riziko, že se neuchytí, je výrazně sníženo.

Velmi často se po operaci kožního štěpu objevuje svědění kůže během hojení, které pacienta obtěžuje. Jedná se však o dočasný jev, kterému lze předejít použitím speciálních krémů.

Relativní nevýhodou kožního štěpu lze považovat psychické nepohodlí z pomyšlení na transplantaci kůže někoho jiného při použití alograftu, xenoskinu nebo syntetických materiálů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Materiály používané při kožním roubování

Pokud jde o kožní štěp, vyvstává velmi rozumná otázka ohledně dárcovského materiálu. Materiálem pro štěp může být:

• Autoskin je vaše vlastní kůže z nespálené části těla, kterou lze skrýt pod oblečením (nejčastěji se jedná o kůži na vnitřní straně stehen),
• Alokutánní kůže je kůže dárce odebraná z mrtvé osoby (mrtvoly) a uchovaná pro další použití.
• Xenoskin je kůže zvířat, obvykle prasat.
• Amnion je ochranná membrána embrya lidí a zvířat, která patří k vyšším obratlovcům.

V současné době existuje mnoho dalších syntetických a přírodních krytí na popáleniny, ale ve velké většině případů jsou výhodnější výše uvedené materiály.

Při transplantaci kůže po popálenině se používají především biologické transplantáty: autoskin a allo-skin. Xenoskin, amnion, uměle pěstovaný kolagen a transplantáty epidermálních buněk, jakož i různé syntetické materiály (explantáty) se používají zejména v případě, že je nutné dočasné krytí rány, aby se zabránilo její infekci.

Volba materiálu často závisí na stupni popáleniny. U popálenin IIIB a IV stupně se proto doporučuje použití autotransplantátu a u popálenin IIIA stupně je vhodnější alograftová kůže.

Pro kožní štěp lze použít 3 typy autologní kůže:

• kousky dárcovské kůže, které jsou zcela odděleny od těla a nekomunikují s jinými tkáněmi těla (bezplatná plastická chirurgie),
• oblasti přirozené kůže, které jsou pomocí mikrořezů posunuty a nataženy po celém povrchu rány,
• kus kůže s podkožním tukem, spojený s ostatními tkáněmi těla pouze na jednom místě, který se nazývá stopka.

Použití posledních dvou typů se nazývá neplacená plastická chirurgie.

Rouby se mohou také lišit tloušťkou a kvalitou:

• Tenký lalok (20-30 mikronů) zahrnuje epidermální a bazální vrstvu kůže. Takový transplantát nemá dobrou elasticitu, může se vrásnit a je náchylný k poškození, proto se zřídka používá při popáleninách, s výjimkou dočasné ochrany.
• laloky střední nebo střední tloušťky (30–75 mikronů). Obsahují epidermální a dermální vrstvy (zcela nebo částečně). Tento materiál má dostatečnou elasticitu a pevnost, je téměř nerozeznatelný od skutečné kůže. Lze jej použít na pohyblivá místa, jako jsou klouby, protože neomezuje pohyb. Ideální na popáleniny.
• Silný lalok nebo lalok pokrývající celou tloušťku kůže (50-120 mikronů) se používá méně často, a to u velmi hlubokých ran nebo ran umístěných ve viditelné zóně, zejména na obličeji, krku a dekoltu. Pro jeho transplantaci je nutné, aby postižená oblast měla dostatečný počet cév, které se spojují s kapilárami dárcovského laloku.
• Kompozitní transplantát. Lalok, který kromě kůže zahrnuje i podkožní tukovou vrstvu a chrupavčitou tkáň. Používá se v plastické chirurgii pro plastické operace obličeje.

Mezilehlé kožní laloky, nazývané také laloky s dělenou tloušťkou, se nejčastěji používají k štěpování kůže po popáleninách.

Indikace postupu

Abyste této problematice dobře porozuměli, je třeba si pamatovat klasifikaci popálenin podle stupně poškození kůže. Existují 4 stupně závažnosti popálenin:

Popáleniny prvního stupně jsou drobné popáleninové rány, u kterých je poškozena pouze vrchní vrstva kůže (epidermis). Taková popálenina se považuje za lehkou (povrchovou, mělkou) a projevuje se bolestí, mírným otokem a zarudnutím kůže. Obvykle nevyžaduje zvláštní ošetření, pokud ovšem není její plocha příliš velká.

Popáleniny druhého stupně jsou hlubší. Není poškozena pouze epidermis, ale i další vrstva kůže, dermis. Popálenina se projevuje nejen intenzivním zarudnutím postižené oblasti kůže, silným otokem a silnou bolestí, ale také puchýři naplněnými tekutinou, které se objevují na spálené kůži. Pokud je popáleninový povrch menší než 7,5 centimetru v průměru, je popálenina považována za drobnou a často nevyžaduje lékařskou pomoc, jinak je lepší vyhledat lékařskou pomoc.

Většina popálenin v domácnostech je omezena na I. nebo II. stupeň závažnosti, ačkoli případy těžších poranění nejsou neobvyklé.

Popáleniny třetího stupně jsou již považovány za hluboké a těžké, protože těžké poškození obou vrstev kůže (epidermis a dermis) s sebou nese nástup nevratných následků ve formě odumření tkáně. V tomto případě trpí nejen kůže, ale i tkáně pod ní (šlachy, svalová tkáň, kosti). Vyznačují se značnou, někdy nesnesitelnou bolestí v postižené oblasti.

Popáleniny třetího stupně se dělí na dva typy podle hloubky průniku a závažnosti:

• Stupeň IIIA. Když je kůže poškozena až po zárodečnou vrstvu, což se navenek projevuje formou velkých elastických puchýřů se nažloutlou tekutinou a stejným dnem. Existuje možnost tvorby strupů (žluté nebo bílé barvy). Citlivost je snížená nebo chybí.
• Stupeň IIIB. Úplné poškození kůže ve všech jejích vrstvách, do procesu je zapojena i podkožní tuková vrstva. Stejné velké puchýře, ale s načervenalou (krvavou) tekutinou a stejným nebo bělavým, citlivým dnem na dotek. Hnědé nebo šedé strupy se nacházejí těsně pod povrchem zdravé kůže.

Popáleniny čtvrtého stupně se vyznačují nekrózou (zuhelnatěním) tkání postižené oblasti až po samotné kosti s úplnou ztrátou citlivosti.

Popáleniny III. a IV. stupně jsou považovány za hluboké a těžké bez ohledu na velikost popáleninové rány. Indikace k transplantaci kůže po popálenině však nejčastěji zahrnují pouze IV. stupeň a IIIB, zejména pokud jejich průměr přesahuje 2,5 centimetru. To je dáno tím, že nedostatečné krytí velké a hluboké rány, která se sama nemůže zahojit, je zdrojem ztráty živin a může dokonce ohrozit smrt pacienta.

Popáleniny stupně IIIA, stejně jako stupně II, jsou považovány za hraniční. V některých případech mohou lékaři pro urychlení hojení takových popáleninových ran a zabránění jejich hrubému zjizvení doporučit kožní štěp po popálenině a v těchto oblastech, ačkoli pro to není zvláštní potřeba.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příprava

Roubování kůže po popálenině je chirurgický zákrok a stejně jako každý chirurgický zákrok vyžaduje určitou přípravu pacienta i samotné rány na štěp. V závislosti na stádiu popáleniny a stavu rány se provádí určitá léčba (mechanické čištění plus medikamentózní léčba) zaměřená na vyčištění rány od hnisu, odstranění nekrotických oblastí (odumřelých buněk), prevenci infekce a rozvoje zánětlivého procesu a v případě potřeby na jejich léčbu použitím antibiotik.

Souběžně se přijímají opatření ke zvýšení obranyschopnosti organismu (vitaminové přípravky plus vitamínové mastné obklady, celkové tonikum).

Několik dní před operací se předepisují lokální antibiotika a antiseptika: antiseptické koupele s manganistanem draselným nebo jinými antiseptickými roztoky, obvazy s penicilinovou nebo furacilinovou mastí a také UV záření rány. Používání mastných obvazů se zastaví 3-4 dny před očekávaným datem operace, protože částice masti zbývající v ráně budou narušovat uchycení transplantátu.

Pacientům je předepsána kompletní proteinová dieta. Někdy se provádějí transfuze krve nebo plazmy. Sleduje se hmotnost pacienta, studují se výsledky laboratorních testů a vybírají se léky pro anestezii.

Bezprostředně před operací, zejména pokud se provádí v celkové anestezii, je nutné přijmout opatření k očištění střev. Zároveň se budete muset zdržet pití a jídla.

Pokud se transplantace provádí v prvních dnech po poranění na čisté popáleninové ráně, nazývá se primární a nevyžaduje pečlivá opatření k přípravě na operaci. Sekundární transplantace, která následuje po 3-4měsíční kúře, vyžaduje povinnou přípravu na operaci s využitím výše uvedených metod a prostředků.

Otázka anestezie se řeší také v přípravné fázi. Pokud se transplantuje relativně malá oblast kůže nebo se vyřízne rána, postačí lokální anestezie. U rozsáhlých a hlubokých ran lékaři obvykle používají celkovou anestezii. Kromě toho musí být lékaři připraveni na krevní transfuzi, pokud bude potřeba.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Technika kožní štěpy po popálení

Fáze transplantace kůže po popálenině závisí na materiálu, který plastický chirurg použije. Pokud se použije autoskin, prvním krokem je odběr dárcovského materiálu. A v případě, že se používají jiné typy transplantací, včetně konzervovaných biologických, se tento bod vynechává.

Odběr autotransplantátů (odběr kožních laloků požadované tloušťky a velikosti) se dříve prováděl převážně skalpelem nebo speciálním nožem na kůži, ale v současné době chirurgové preferují dermatomy jako pohodlný a snadno použitelný nástroj, který výrazně usnadňuje práci lékařů. Je obzvláště užitečný při transplantaci velkých kožních laloků.

Než začnete s odběrem dárcovské kůže, musíte se rozhodnout o velikosti laloku, který by měl přesně odpovídat obrysům popáleninové rány, kam bude kůže transplantována. Pro zajištění úplné shody se na ránu aplikuje rentgenová nebo běžná celofánová fólie a rána se obrysuje, po které se hotová „šablona“ přenese na místo, kde se plánuje odběr dárcovské kůže.

Kůže k transplantaci může být odebrána z jakékoli oblasti těla vhodné velikosti, přičemž se snažte vyhnout těm oblastem, které nelze zakrýt oděvem. Nejčastěji se volí vnější nebo zadní povrch stehen, záda a hýždě. Zohledňuje se také tloušťka kůže.

Poté, co lékař určí dárcovskou oblast, se kůže připraví k excizi. Kůže v této oblasti se omyje 5% roztokem mýdla (lze použít i benzín), poté se několikrát opatrně ošetří lékařským lihem. Pomocí skalpelu/nože (pro malé oblasti) nebo dermatomu (pro velké laloky) se pomocí „šablony“ vyřízne vhodný lalok požadované tloušťky, rovnoměrný po celém povrchu.

V místě řezu se vytvoří rána s mírným krvácením, která se ošetří hemostatickými a antiseptickými prostředky, po kterých se na ni aplikuje aseptický obvaz. Rány v místě odběru jsou mělké, takže proces hojení probíhá obecně rychle a bez komplikací.

Kožní štěp po popálenině zahrnuje také přípravu popáleninové rány. Může vyžadovat vyčištění rány, odstranění nekrotické tkáně, provedení hemostázy, vyrovnání lůžka rány a odstranění ztvrdlých jizev podél okrajů rány.

Vyříznutý autotransplantát se ihned umístí na připravený povrch rány, okraje se pečlivě zarovnají a na několik minut se rovnoměrně přitlačí gázou, aby se zabránilo pohybu laloku. Laloky střední tloušťky lze zajistit katgutem. Navrch se přiloží tlakový obvaz.

Pro dobrou fixaci kožního laloku lze použít směs roztoku fibrinu (nebo plazmy) s penicilinem.

Pokud je kůže transplantována na malou plochu, kožní laloky se odebírají celé, ale pokud je povrch rány značné velikosti, aplikuje se několik laloků nebo se použije speciální transplantát s mikrořezy, který lze výrazně natáhnout a přizpůsobit velikosti rány (perforovaný transplantát).

Kožní roubování pomocí dermatomu

Transplantace kůže po popálenině začíná přípravou dermatomu. Boční povrch válce se pokryje speciálním lepidlem, po několika minutách mírného zaschnutí se namazaný povrch překryje gázovou ubrouskou. Když se gáza přilepí, přebytečné okraje se odříznou a dermatom se sterilizuje.

Přibližně půl hodiny před operací se dermatomické nože ošetří alkoholem a osuší. Oblast kůže, ze které bude odebrán dárcovský lalok, se také otře alkoholem a nechá se uschnout. Povrch dermatomických nožů (s gázou) a požadovaná oblast kůže se pokryjí dermatomickým lepidlem.

Po 3–5 minutách lepidlo dostatečně zaschne a můžete začít s odstraňováním kožního laloku dárce. Za tímto účelem se válec dermatomu pevně přitlačí ke kůži a po přilepení se dermatom mírně nadzvedne a začne se kožní lalok odřezávat. Nože rytmickým pohybem odříznou lalok, který se opatrně umístí na rotující válec. Po dosažení požadované velikosti kožního laloku se lalok odřízne skalpelem. Autotransplantát se z válce dermatomu opatrně vyjme a přenese na povrch rány.

Transplantace alograftu

Pokud je cílem kožního štěpu po popálenině uzavření rány na dlouhodobou dobu, je vhodné použít autotransplantáty. Pokud je nutné dočasné krytí rány, nejlepší možností je roubování konzervované kůže z kadaveru.

Samozřejmě je možné použít dárcovskou kůži, například laloky z amputovaných končetin. Takový kryt je však rychle odmítnut a neposkytuje ráně plnou ochranu před poškozením a infekcí.

Správně uchovaná alokožka je mnohem později odmítnuta. Je vynikající alternativou k autotransplantacím, pokud je není možné použít kvůli nedostatku dárcovské kůže. A transplantace alokožky často umožňuje pacientovi zachránit život.

Operace transplantace alo-kůže nezpůsobuje žádné zvláštní obtíže. Popálený povrch se očistí od hnisu a nekrotické tkáně, omyje se antiseptickým roztokem a zavlaží se roztokem antibiotika. Alo-kůže se aplikuje na připravenou ránu, předem namočená ve fyziologickém roztoku s přídavkem penicilinu, a zajistí se řídkými stehy.

Kontraindikace k postupu

Přestože se kožní štěp po popálenině může zdát neškodný a relativně snadný ve srovnání s jinými chirurgickými zákroky, existují situace, kdy jsou takové manipulace nepřijatelné. Některé z nich jsou spojeny s nedostatečnou připraveností rány k kožnímu štěpu a jiné s patologií pacientova zdraví.

Kožní štěp po popálenině se provádí přibližně 3–4 týdny po poranění. Je to proto, že po 20–25 dnech je rána obvykle pokryta granulační tkání, která zvenčí vypadá jako zrnitý povrch s velkým množstvím cév sytě růžové barvy. Jedná se o mladou pojivovou tkáň, která se tvoří ve druhé fázi hojení jakékoli rány.

Kožní štěp na velkých plochách a v případě hlubokých popálenin nelze provést, dokud není kůže zcela zbavena „mrtvých“ buněk a nevytvoří se granulační tkáň. Pokud je mladá tkáň bledá a oblasti jsou nekrotické, bude nutné kožní štěp odložit, dokud se po odstranění slabé tkáně nevytvoří nová silná tkáň.

Pokud je rána poměrně malá a má jasné, rovnoměrné obrysy, čištění rány a chirurgický zákrok s kožním štěpem nejsou zakázány ani v prvních dnech po poranění, aniž by se čekalo na rozvoj příznaků sekundárního zánětu.

Kožní štěp je zakázán, pokud jsou v ráně a jejím okolí patrné známky zánětu, exsudát z rány nebo hnisavý výtok, což s největší pravděpodobností naznačuje přítomnost infekce v ráně.

Relativní kontraindikace kožního štěpu zahrnují špatný stav pacienta v době přípravy na operaci, jako je šok, velká ztráta krve, vyčerpání, anémie a neuspokojivé krevní testy.

Přestože kožní štěp není příliš složitá operace a trvá jen asi 15–60 minut, je nutné vzít v úvahu značnou bolestivost takové manipulace, v důsledku čehož se provádí v místním nebo celkovém znecitlivění. Relativní kontraindikací operace kožního štěpu po popálenině je také intolerance léků používaných v anestezii.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Komplikace po postupu

Správné načasování operace, pečlivá a účinná příprava na transplantaci kůže po popálenině a řádná péče o transplantovanou kůži jsou hlavními podmínkami pro úspěšný průběh operace a pomáhají předcházet nepříjemným následkům. Přesto se někdy stává, že tělo pacienta z nějakých, jen jemu pochopitelných důvodů nechce přijmout ani původní kůži, považuje ji za cizí látku a jednoduše ji roztaví.

Stejný druh komplikací může být způsoben nesprávnou přípravou rány k operaci, pokud v ráně zůstane hnis a odumřelé kožní buňky.

Někdy dochází k odmítnutí transplantované kůže, které se projeví její úplnou nebo částečnou nekrózou. V druhém případě je po odstranění transplantovaného a neroubovaného kožního laloku indikována druhá operace. Pokud je nekróza částečná, měly by být odstraněny pouze odumřelé buňky a ponechány ty, které se uchytily.

Kůže se ne vždy rychle zakoření, někdy tento proces trvá několik měsíců, i když obvykle trvá 7-10 dní. V některých případech začnou pooperační stehy krvácet. Pokud během operace není dostatečná sterilita nebo špatná předoperační příprava, může dojít k další infekci rány.

V některých případech se po úspěšné operaci a zhojení transplantované kůže mohou na ní objevit nevysvětlitelné vředy, nebo lze pozorovat ztluštění chirurgické jizvy (spojení zdravé a dárcovské kůže), dále nedostatek normálního růstu vlasů a snížená citlivost v roubované oblasti kůže.

Neblahými důsledky špatné volby materiálu pro transplantaci a předčasného chirurgického zákroku může být poškození (praskání) transplantované kůže, stejně jako omezený pohyb (kontrakce) v kloubu, kam byl kožní štěp proveden po popálení.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Péče o proceduru

Obnova kůže po transplantaci kůže po popálenině probíhá ve 3 fázích. Od okamžiku dokončení operace transplantace kůže se kombinovaná kůže adaptuje do 2 dnů, po kterých začíná proces regenerace kůže, který trvá přibližně 3 měsíce.

Během této doby je nutné chránit oblast s transplantovanou kůží před mechanickým a tepelným poškozením. Obvaz lze odstranit nejdříve, než to lékař povolí.

V prvním období po odstranění obvazu se doporučuje užívat léky, které v případě potřeby snižují bolest, a také mazat mladou kůži transplantátu speciálními mastmi, které zabraňují jejímu vysychání a olupování, a také zmírňují svědění kůže (studená pasta, lanolinová mast a další léky, které zajišťují udržení dostatečné vlhkosti tkáně).

Jakmile jsou regenerační změny dokončeny, začíná proces stabilizace, kdy nejsou nutná žádná zvláštní opatření pro péči o transplantovanou kůži. Začátek procesu stabilizace s velkou jistotou naznačuje, že transplantace kůže po popálenině byla úspěšná.

Rehabilitační období

Na konci operace kožního štěpu po popálenině je nutné zajistit dobrou adhezi hrudního štěpu k lůžku rány. Za tímto účelem opatrně vymačkejte zbývající krev, aby nenarušila adhezi tkání.

Někdy se štěp zajišťuje napínacími stehy (například v případě perforovaného laloku). Pokud je štěp zajištěn nitěmi, jejich okraje se ponechávají neořezané. Na transplantovaný kožní lalok se umístí vlhké vatové tampony, poté vatové tyčinky a volnými konci nitě se pevně stáhnou.

Aby se zabránilo odmítnutí transplantovaných laloků, obvazy se zavlažují roztoky glukokortikosteroidů.

Transplantát obvykle zakoření 5-7 dní. Během této doby se obvaz neodstraňuje. Po týdnu lékař ránu vyšetří a odstraní pouze horní vrstvy obvazu. Otázka prvního obvazu se rozhoduje individuálně. Vše závisí na stavu pacienta po operaci. Pokud je obvaz suchý, pacient nemá horečku ani otok, rána se pouze převáže.

Pokud je obvaz mokrý, není třeba se předčasně obávat. K tomu dochází v důsledku hromadění exsudátu z rány pod štěpem. Někdy stačí jej jednoduše uvolnit a štěp znovu zafixovat obvazem. Pokud zpod štěpu vytéká krev nebo hnis, je vysoká pravděpodobnost, že se neuchytí.

V případě potřeby je předepsán první obvaz, během kterého se odstraní tkáně, které se neuchytily. Poté se provede nová operace kožního štěpu.

Pokud vše půjde dobře, štěp se s kůží sroste do 12–14 dnů. Po odstranění obvazu bude bledý a nerovnoměrně zbarvený, ale po chvíli získá normální růžový odstín.

Pokud z nějakého důvodu není po operaci aplikován obvaz, je nutné transplantovanou oblast chránit před poškozením (například pomocí drátěného rámu).

[ 21 ]