Operace roubování kůže po popálení

Téměř každý z nás alespoň jednou v životě spálil s vroucí vodou, železem, horkými předměty z kuchyňského nádobí, otevřeným ohněm. Někdo "měl štěstí" v každodenním životě, ale někdo dostal svou část adrenalinu do produkce. Je to strašně bolelo? Samozřejmě! Existuje jizva? Ve většině případů ano. Ale to je s malou velikostí rány. A co situace, kdy má povrch hoření významné rozměry, a transplantace kůže po spálení je nejúčinnější nebo dokonce jediný způsob, jak vyřešit obtížný fyzický, kosmetický a psychologický problém?

Výhody a nevýhody plastické hmoty pro popáleniny

Operace k transplantaci kůže po popálení nebo jiném trauma, která vede k velké otevřené ráně, se nazývá plastika kůže. A jako každá plastická chirurgie, může mít své výhody i nevýhody.

Hlavní výhodou této léčby velkých poranění hoření je ochrana povrchu rány před poškozením a infekcí. Dokonce i granulační tkáň slouží k ochraně povrchu rány, ale není to plnohodnotná náhrada zralé pokožky a jakýkoliv pokles imunity při hojení ran může způsobit vážné komplikace.

Důležitým aspektem je to, že tímto způsobem je zabráněno ztrátě vody a cenných živin skrze nekrytý povrch rány. Tento bod je nezbytný, pokud jde o velké rány.

Pokud jde o estetický vzhled poraněné kůže, rána po transplantaci kůže vypadá mnohem atraktivněji než obrovská děsivá jizva.

Nevýhoda dermální plastické hmoty může být považována za určitou pravděpodobnost odmítnutí štěpu, což je často případ alogové kůže a dalších materiálů. Pokud je přirozená kůže transplantována, riziko, že se nezjistí, výrazně poklesne.

Velmi často po operaci transplantace kůže během léčby se objeví svědění, které narušuje pacienta. Tento jev však je dočasný, což lze předejít použitím speciálních krémů.

Relativní nevýhoda transplantace kůže může být považována za psychologický nepohodlí z myšlenky transplantace kůže někoho jiného pomocí aloimplantátu, xenograftů nebo syntetických materiálů.

[1], [2], [3], [4], [5]

Materiály používané při transplantaci kůže

Pokud jde o transplantaci kůže, vzniká zcela přiměřená otázka ohledně materiálu dárce. Materiál pro transplantaci může být:

• Auto-pokožka - vlastní kůže z nevyhořelé části těla, která může být skryta pod oblečením (nejčastěji je to kůže na vnitřní straně stehna),
• Allokozha je donorová kůže, která byla odebrána od mrtvého (mrtvolu) a konzervována pro další použití.
• Kůže Xenot je kůže zvířat, obvykle prasat.
• Amnion je ochranná skořápka embrya člověka a zvířat patřičných k vyšším obratlovcům.

V současné době existuje mnoho dalších syntetických a přírodních povlaků pro spálení ran, ale ve většině případů jsou výše uvedené materiály upřednostňovány.

Když se po kožní štěpy vypálení biologické štěpy se s výhodou používají: autoskin a allokozhu. Ksenokozha, amnion, kolagen, a kultivované epidermální buněčné štěpy, stejně jako různé syntetické materiály (explanty) se používají zejména v případě potřeby dočasné krytí ran, aby se zabránilo jejich přenosu.

Výběr materiálu často závisí na stupni spalování. Takže pro popáleniny stupňů IIIB a IV je doporučeno použití autograftu a pro spálení IIIA je vhodnější.

Pro provádění dermálních plastů lze použít 3 typy pleti:

• kusy dárcovské pokožky zcela oddělené od těla a nekomunikující s jinými tělesnými tkáněmi (volný plast),
• místa nativní pokožky, která se pomocí mikroskopů posunuje a roztahuje po celé ploše rány,
• kus kůže s podkožním tukem, spojený s jinými tkáněmi těla na jediném místě, který se nazývá krmení nohy.

Použití posledních dvou typů se nazývá non-free plastic.

Transplantace se také mohou lišit v tloušťce a kvalitě:

• tenká klapka (20-30 mikronů) zahrnuje epidermální a bazální vrstvu pokožky. Takový transplantace nemá dobrou elasticitu, může se vrátit a je náchylná k poškození, a proto je extrémně vzácné používat hoření, s výjimkou dočasné ochrany.
• klapky střední tloušťky nebo střední (30-75 mikronů). Obsahují epidermální a dermální vrstvy (zcela nebo částečně). Tento materiál má dostatečnou elasticitu a pevnost, téměř nerozlišitelný od skutečné kůže. Může být použita na mobilních místech, například ve společném prostoru, protože neomezuje pohyb. Ideální pro popáleniny.
• Hustý klapka nebo klapky celá tloušťka kůže (50-120 um) se používá méně často při velmi hlubokých ran nebo ran nacházejících se v oblasti viditelnosti, zejména na obličej, krk, horní části hrudníku. Pro jeho transplantaci je zapotřebí, aby postižená oblast měla dostatečný počet krevních cév, které se připojují k kapilárám krve dárce.
• Kompozitní štěp. Klapka, která obsahuje kromě kůže i podkožní tukovou vrstvu a chrupavkovou tkáň. Používá se v plastické chirurgii pro plastickou operaci obličeje.

Mezipřechodné kožní chlopně, také nazývané dělená, se používají k transplantaci kůže po spálení nejčastěji.

Indikace postupu

Abychom tento problém dobře pochopili, je třeba připomenout klasifikaci popálenin podle stupně poškození kůže. Existují 4 stupně závažnosti popálenin:

Pro popáleniny 1. Stupně jsou malé popáleniny, u kterých je poškozena pouze horní vrstva kůže (epidermis). Takové hoření je považováno za lehké (povrchní, mělké) a vykazuje bolestivé pocity, mírné otoky a zčervenání kůže. Obvykle nevyžaduje speciální ošetření, ledaže by samozřejmě její plocha nebyla příliš velká.

Páry stupně II se liší ve větší hloubce. Není poškozena pouze epidermis, ale také další vrstva kůže - dermis. Pálení se projevuje nejen intenzivním zčervenání postižené oblasti kůže, výrazným otokem a silnými bolestními vjemy, na spálené kůži se objevují bubliny naplněné tekutinou. Pokud oblast hoření zaujímá místo o průměru menším než 7 cm a půl centimetru, je hoření považováno za lehké a často nevyžaduje lékařskou pomoc, jinak je lepší jít do zdravotnického zařízení.

Většina popálenin domácností je omezena na závažnost I nebo II, přestože jsou častější i případy těžších zranění.

Popáleniny třetího stupně jsou již považovány za hluboké a těžké, neboť vážné poškození obou vrstev pokožky (epidermis a dermis) vyvolává nástup nevratných účinků ve formě smrti tkáně. Současně trpí nejen kůže, ale také tkáně pod ní (šlachy, svalová tkáň, kosti). Odlišují se ve významných, někdy nesnesitelných bolestech v postižené oblasti.

Popáleniny třetího stupně v hloubce průniku a závažnosti jsou rozděleny do dvou typů:

• Stupeň IIIA. Když je kůže poškozena až na zárodečnou vrstvu, která se zvenčí projevuje ve formě velkých elastických bublin se nažloutlou tekutinou a stejným dnem. Existuje možnost tvorby lebky (barva žlutá nebo bílá). Citlivost je snížena nebo chybí.
• Stupeň IIIB. Kompletní poškození pokožky ve všech jejích vrstvách, podkožní tuková vrstva je také zapojena do procesu. Stejné velké bubliny, ale již s červenou (krvavou) tekutinou a stejnou nebo bělavou citlivou na dotek dna. Šupky hnědé nebo šedé se nacházejí těsně pod povrchem zdravé kůže.

U spáleniny čtvrtého stupně je nekróza tkání postižených oblastí charakteristická pro samotné kosti, s úplnou ztrátou citlivosti.

III a IV stupně popálenin jsou považovány za hluboké a těžké, bez ohledu na velikost rány. U indikací k transplantaci kůže po spálení se však nejčastěji objevují pouze stupně IV a IIIB, zejména pokud jejich průměr v průměru přesahuje 2 a půl centimetru. To je způsobeno skutečností, že nedostatek pokrytí velké a hluboké rány, kterou nelze samostatně přetáhnout, slouží jako zdroj ztráty živin a dokonce může ohrozit smrt pacienta.

Páry stupně IIIA a také 2. Stupeň jsou považovány za hranice. Lékaři mohou v některých případech navrhnout transplantaci kůže po popálení a v těchto oblastech, ačkoli neexistuje zvláštní potřeba urychlit hojení suchých ran a zabránit jejich hrubé zjizvení.

[6], [7], [8]

Příprava

Po štěpem popáleniny je chirurgický zákrok, a jako každý operativní zásah vyžaduje specifickou přípravu pacienta a rány samotné k plastovému kůži. V závislosti na stupni popálenin a ran stavu držen určitých ošetření (mechanické čištění a navíc léčbu drogové závislosti) zaměřené na čištění ran hnisu, odstranění nekrotických částí (mrtvé buňky), prevenci průniku infekce a vývoje zánětlivého procesu, a v případě potřeby použití antibiotik s nimi zacházet .

Současně se podniká opatření na zvýšení obranyschopnosti těla (vitamínové přípravky a vitamínové masti, restorativní přípravky).

Několik dní před zahájením provozu místních sdělovacích předepsaných vypouštění antibiotika a antiseptika: antiseptické lázně „manganistanu“ nebo jiné antiseptické roztoky nebo obvazy s penicilin furatsilinovoy mastí a UV zářením rány. Uplatnění mast obvazy zastavil na 3-4 dní před očekávaným dnem provozu, protože částice, které zbyly ve rány mastí naruší štěpu.

Pacientům jsou ukázány vysoce kvalitní bílkoviny. Někdy se provádí transfúze krve nebo plazmy. Ovládáme váhu pacienta, studujeme výsledky laboratorních studií, vybíráme léky pro anestezii.

Bezprostředně před operací, zejména pokud je prováděna v celkové anestezii, je třeba přijmout opatření k čištění střev. Současně se budete muset zdržet pití a jídla.

Pokud se transplantace provede v prvních dnech po poranění čisté rany, je nazývána primární a nevyžaduje opatrná opatření k přípravě na operaci. Sekundární transplantace, která následuje po 3-4 měsících léčbě, vyžaduje povinnou přípravu na operaci pomocí výše uvedených metod a prostředků.

V přípravné fázi je také řešena otázka anestezie. Pokud je transplantována relativně malá oblast pokožky nebo je vyříznut rána, postačí lokální anestézie. Při rozsáhlých a hlubokých ranách mají lékaři tendenci k celkové anestezii. Lékaři by navíc měli být připraveni k transfuzi krve.

[9], [10], [11], [12]

Technika transplantace pokožky po spálení

Stádia operace k transplantaci kůže po spálení závisí na materiálu používaném plastickým chirurgem. Používáte-li auto-pokožku, první věcí je převzetí dárcovského materiálu. A v případě použití jiných typů transplantátů, včetně konzervativních biologických, je tento bod vynechán.

Plotové autograftů (excise kožních štěpů požadované tloušťky a velikosti) se s výhodou provádí před skalpelem nebo speciální nůž pro kůži, ale v současné době, chirurgové přednost dermatomy je pohodlné a snadné použití nástroje, které podstatně usnadní práci lékaře. Zvláště je vhodná pro transplantaci velkých chlopní pokožky.

Než začnete vybírat kůži dárce, musíte určit velikost klapky, která musí přesně odpovídat obrysům rany, kde bude kůže transplantována. Aby bylo zajištěno perfektní přizpůsobení rány se aplikuje X-ray jít obyčejnou celofánové pásky a vede kolem obrysu rány, a pak připraven k „vzorníku“ přenese na místo, kde se plánuje vzít dárcovské kůže.

Kůže pro transplantaci může být převzata z jakékoliv vhodné velikosti těla, snaží se vyhnout se oblastem, které nemohou být pokryty oděvem. Nejčastěji se jedná o volbu na vnější nebo zadní straně stehen, zad a hýždí. Zohledněte také tloušťku pokožky.

Po tom, co se lékař rozhodl pro dárcovské místo, začíná příprava kůže pro excizi. Kůže na tomto místě je omyta 5% roztokem mýdla (můžete použít benzin), a pak několikrát pečlivě ošetřena lékařským alkoholem. "Šablona" se skalpelem / nožem (pro malé plochy) nebo dermatomem (pro velké klapky) je vyříznut vhodná klapka požadované tloušťky, stejná po celé ploše.

Na místě řezu se vytvoří rána s malým krvácením, která je ošetřena hemostatickými a antiseptickými činidly, načež se na ni aplikuje aseptický obvaz. Rány na dárcovském místě jsou mělké, takže hojení se obvykle provádí rychle a bez komplikací.

Přemístění kůže po popálení také zahrnuje přípravu rany. Může být nutné vyčistit zranění, odstranit nekrotické tkáně, provést hemostázu, vyhlazovat postel rány a řezat pohmožděné jizvy podél okrajů rány.

Vyříznutý autograft se okamžitě umístí na připravený povrch rány, jemně kombinuje okraje a rovnoměrně přitiskne gázou po dobu několika minut a nedovolí pohybování klapky. Klapky střední tloušťky mohou být upevněny kočkou. Nahoře je aplikován tlakový obvaz.

Pro dobrou fixaci klapky kůže můžete použít směs roztoku fibrinu (nebo plazmy) s penicilinem.

Je-li pokožka naroubován na malou plochu kůže klapek integrálních je přijata, ale v případě, že povrch rány je značné velikosti superponovaného nebo několik klapek použité speciální štěpu microincision může výrazně protáhnout a sladit velikost rány (perforované štěpu).

Transplantace kůže s dermatomem

Operace k transplantaci kůže po popálení začíná přípravou dermatomu. Boční povrch válce je pokryt speciálním lepidlem, když je po několika minutách mírně suchý, mazaný povrch je pokryt gázovou ubrouskou. Když jsou gázové tyčinky odstraněny, přebytečné okraje jsou odříznuty, po které je dermatom sterilizován.

Přibližně půl hodiny před operací jsou nože dermatomů ošetřeny alkoholem a sušeny. Oblast pokožky, z níž bude kobliha přichycena, je také otrávena alkoholem a čekala, dokud nevyschne. Povrch dermatomových nožů (s gázou) a požadovaná oblast pokožky jsou pokryty leptémem dermatomu.

Po 3-5 minutách lepidlo dostatečně vysuší a začnete vyjímat klapku dárce. K tomu je válec dermatomu pevně přitisknut na pokožku a když se přilepí, lehce se zvedne dermatomem a začne se stříhat klapky pokožky. Nože s rytmickým pohybem odříznou klapku, která je přesně uložena na rotujícím válci. Poté, co se dosáhne požadované velikosti klapky, je řezán skalpelem. Z lahvičky dermatomu se autograft pečlivě odstraní a přenese na povrch rány.

Transplantace transplantátu

Pokud má transplantace kůže po spálení cíl dlouhého uzavření rány, doporučuje se používat autograft. Pokud je nutné dočasně pokrýt ránu, nejlepší možností je transplantace konzervované kadaverické kůže.

Samozřejmě můžete použít kůži dárců, například klapky z amputovaných končetin. Ale takový nátěr je rychle odmítnut, neposkytuje plnou ochranu před poškozením a infekcemi.

Správně zachovaný baldachýn je odmítnut mnohem později. Je to vynikající alternativa k autograftům, pokud není možné je použít kvůli nedostatku kůže dárce. Koneckonců, transplantace alodenů často dává příležitost zachránit život pacienta.

Transplantace alodenů nezpůsobuje žádné zvláštní potíže. Hořící povrch je vyčištěn z hnisových a nekrotických tkání, opláchnut antiseptikem a zavlažován antibiotickým roztokem. Na připravené rány dejte alo-kůži, nejprve je namočte ve fyziologickém roztoku s přídavkem penicilinu a fixujte jej nepravidelnými stehy.

Kontraindikace k postupu

Snad operace k transplantaci kůže po spálení ve srovnání s jinými chirurgickými intervencemi se zdá být neškodná a poměrně snadná, existují situace, kdy jsou takové manipulace nepřijatelné. Některé z nich jsou spojeny s nedostatečnou připraveností rány pro transplantaci kůže a další - s patologií zdraví pacienta.

Transplantace kůže po spálení nastává přibližně 3-4 týdny po poranění. To je způsobeno skutečností, že po 20-25 dnech je rána obvykle pokryta granulační tkání, která vypadá jako granulovaná plocha s velkým počtem krevních cév bohaté růžové barvy. Jedná se o mladé pojivové tkáně, které se tvoří v druhém stupni hojení jakékoliv rány.

Transplantace kůže v rozsáhlých oblastech a hluboké popáleniny nelze provést, dokud není kůže zcela vyčištěna z mrtvých buněk a vznikne granulační tkáň. Pokud má mladá tkáň bledě zbarvené a nekrotické oblasti, musí být transplantace kůže odložena až poté, co excize slabé tkáně na její místo netvoří silnou novou.

Pokud je rána spíše skromná a jasně definovaná, jsou rány vyčištěny a operace transplantace kůže není zakázána ani v prvních dnech po poranění, aniž by čekala na vznik příznaků sekundárního zánětu.

Je zakázáno provádět transplantaci kůže, pokud jsou v ráně a kolem ní viditelné stopy zánětu, exsudátu rány nebo purulentního výboje, což pravděpodobně naznačuje přítomnost infekce v ráně.

Relativní kontraindikace k transplantaci kůže jsou špatným stavem pacienta v době přípravy na operaci, například šok, velké ztráty krve, vyčerpání, anémie a nevyhovující krevní test.

Kožních štěpů, ale ne operace je velmi složitá, a čas to trvá jen asi 15-60 minut, ale příkaz je třeba počítat s významnou morbiditou takovou manipulaci, čímž se provádí v lokální nebo celkové anestezii. Nevolnost vůči lékům užívaným v anestezii je také relativní kontraindikace k transplantaci kůže po spálení.

[13], [14], [15], [16]

Komplikace po postupu

Správná definice načasování operace, pečlivá a účinná příprava k transplantaci kůže po popálení, vhodná péče o transplantovanou pleť jsou hlavními podmínkami pro úspěšnou operaci a pomáhají předcházet nepříjemným následkům. A přesto někdy pacientovo tělo z důvodů, které jsou pro něj pochopitelné, nechce vzít ani rodnou kůži, považuje ji za cizí látku a prostě ji roztaví.

Stejný druh komplikací může způsobit nesprávnou přípravu rany na operaci, pokud v raně zůstane hnis a mrtvé kožní buňky.

Někdy dochází k odmítnutí transplantované kůže, což se projevuje úplnou nebo částečnou nekrózou. V druhém případě je reoperace ukázána po odstranění transplantované a nezapojené klapky kůže. Pokud je nekróza částečná, měly by být odstraněny pouze mrtvé buňky, které zanechaly kořeny.

Ne vždy se kůže rychle zvykne, někdy je tento proces zpožděn po dobu několika měsíců, i když obvykle trvá 7-10 dní. V některých případech začínají krvácet pooperační stehy. Pokud v průběhu operace nedostatečná sterilita nebo nedostatečná předoperační příprava, může dojít k další infekci rány.

V některých případech po úspěšné operaci a léčení transplantované kůže na něm mohou objevit podivné vředy nebo dojde k utěsnění operační jizvy (křižovatku zdravé a dárcovské kůže), nedostatek normální růst vlasů a snížená citlivost vůči štěpu kůže.

Nešťastné následky chybné volby materiálu pro transplantace a předčasnou operaci může dojít k poškození (praskání) v transplantované kůže, stejně jako omezení pohybu (kontrakce) v kloubu, kde kožní štěpy po vypálení byla provedena.

[17], [18], [19], [20]

Péče o proceduru

Obnova kůže po operaci transplantace pokožky po popálení dochází ve 3 fázích. Od okamžiku ukončení působení dermální plastické hmoty do 2 dnů dochází k úpravě kombinovaných kožních tvarů, po kterém začíná proces regenerace pokožky, který trvá asi 3 měsíce.

Během této doby je nutné chránit místo s transplantovanou pokožkou před mechanickým a tepelným poškozením. Bandáž může být odstraněna nejdříve, než dovolí lékař.

Zpočátku, po odstranění obvazu je znázorněno dostává léky, které snižují bolestivé pocity, jestli existuje potřeba pro to, stejně jako mazání mladý kožních štěpů speciální mastí, zabránit jejímu vysoušení a loupání a také zmírňuje svědění (studená pasta, lanolin mast a jiné přípravky, zajištění udržování dostatečné vlhkosti tkáně).

Na konci regeneračních změn začíná stabilizační proces, kdy nejsou vyžadována žádná zvláštní opatření k péči o transplantovanou pokožku. Začátek stabilizačního procesu s velkou důvěrou ukazuje, že transplantace kůže po spálení byla úspěšná.

Období rehabilitace

Na konci operace k transplantaci kůže po spálení je nutné zajistit dobré uložení štěpu do ložiska rány. Za tímto účelem pečlivě vytlačte pozůstatky krve tak, aby nenarušovaly přilnavost tkání.

Někdy je štep zajištěn protahovacími stehy (například v případě perforované klapky). Pokud je štěp fixován vlákny, pak jsou jejich okraje ponechány neobřízka. Na horní části transplantované kožní klopy jsou položeny vlhké bavlněné kuličky, následované bavlněnými tampony a pevně svázané s volnými konci nitě.

Aby se zabránilo odmítnutí transplantovaných štěpů, bandáže se zavlažují roztoky glukokortikosteroidů.

K transplantaci se obvykle dochází během 5-7 dnů. Během této doby není obvaz odstraněn. Po týdnu vyšetří lékař ránu a odstraní pouze horní vrstvy obvazu. O otázce prvního oblékání se rozhoduje individuálně. Vše závisí na stavu pacienta po operaci. Pokud je obvaz suchý, nemá pacient teplotu a otok, pouze rána je oříznuta.

Pokud je obvaz vlhký, nedělejte si předčasně starosti. To je důsledkem akumulace exsudátu rány pod štepou. Někdy je to prostě dost, aby se uvolnil a posílil štěp s obvazem. Pokud je krve nebo hnisu pod štepou, existuje vysoká pravděpodobnost, že se nezakusí.

Je-li to nezbytné, předepíše se první obvaz, během kterého jsou odstraněny neinfikované tkáně. Pak provedou novou operaci k transplantaci kůže.

Pokud vše proběhne hladce, transplantační pojistky s pokožkou trvají 12-14 dní. Po odstranění obvazu se zdá, že je bledá a nerovnoměrně zbarvená, ale po chvíli získává normální růžový odstín.

Není-li obvaz po operaci aplikován z nějakého důvodu, je nutné chránit transplantovanou oblast před poškozením (například pomocí rámu drátu).

[21]