Vady a deformace kůže obličeje a krku: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Vady a deformace kůže obličeje a krku mohou být vrozené nebo získané (v důsledku úrazů, operací a různých onemocnění: leishmanióza, lupus erythematosus, syfilis atd.).

Posttraumatické (včetně popáleninových) a pooperační jizvy na obličeji se dělí na atrofické, hypertrofické a keloidní.

Atrofické jizvy

Atrofické jizvy jsou ploché, kůže v jejich oblasti je ztenčená, shlukuje se do tenkých záhybů, nesrůstá s podkladovou tkání. Obvykle je kůže v oblasti jizev silně pigmentovaná, což přitahuje pozornost okolí, a proto pacienty obzvláště znepokojuje a deprimuje.

Někdy je atrofická jizva v její centrální části a v určitých oblastech na periferii bez pigmentu a je ještě znatelnější.

Hypertrofické jizvy

Hypertrofické jizvy se dělí na hypertrofické a keloidní. Hypertrofické jizvy obvykle vypadají jako prameny vyčnívající nad povrch kůže.

Tyto provazce jsou tenké válečky pokryté složenou kůží, pod nimiž je palpována relativně měkká, bezbolestná pojivová tkáň jizvy. Takové provazce se objevují po popáleninách, operacích a neštovicích. Jsou lokalizovány v oblasti tváří, nasolabiálních záhybů a kolem úst. Nezpůsobují významné deformace obličeje pozorované u keloidů.

Keloidní jizvy

Keloidní jizvy jsou typem hypertrofických jizev. Někteří autoři zcela oprávněně (z onkologického hlediska) považují keloidy za formu dermatofibromu, protože se vyznačují obzvláště výraznou hypertrofií dlouhých podkožních pramenů pojivové tkáně umístěných rovnoběžně nebo kolmo k povrchu kůže, což způsobuje buněčnou strukturu jizvy.

Epidermis v oblasti jizvy má normální vzhled, kožní papily jsou zploštělé nebo chybí.

Subpapilární vrstva se skládá ze sítě vláken pojivové tkáně, která mají normální vzhled, ale jsou k sobě pevně přitisknutá.

Mladé keloidy se tvoří z hustých kolagenových vláken prorůstajících do normální tkáně, velkého množství žírných buněk a fibroblastů na pozadí hlavní látky.

Staré keloidy obsahují méně základní hmoty a buněk, ale více kolagenních vláken.

Keloidní jizvy (zejména jizvy po popáleninách), které se vyvíjejí na velké ploše obličeje a krku, způsobují pacientům fyzické i psychické utrpení: deformují křídla nosu, vytáčejí rty a oční víčka, způsobují atrézii nosních průchodů a kontrakturu krku. Pacienti často pociťují svědění a bolest v oblasti jizev, které mohou vředovat.

Mezi jednotlivými jizvami se někdy tvoří trychtýřovité prohlubně lemované nezměněnou kůží. Zde (u mužů) roste chloupek, který je obtížné stříhat nebo holit; jak roste, poškozuje a dráždí epidermis nad jizvami, která někdy podléhá maligní změně.

Jizvy po leishmanii

Postleishmaniální jizvy na obličeji se dělí na ploché, deformující se prohloubené, deformující se tuberózní a smíšené.

[ 1 ], [ 2 ]

Klasifikace jizevnatých deformit krku

Nepochybně praktický zájem představuje topograficko-funkční klasifikace jizevnatých deformit krku podle A. G. Mamonova (1967), která poskytuje jasnou představu o oblasti ztráty kůže na přední a boční ploše krku, jakož i o stupni zhoršení pohyblivosti krku. Tato klasifikace zohledňuje nedostatek kůže ve dvou směrech: vertikálním (od brady k hrudní kosti) a horizontálním (podél límcové linie krku).

Ve svislém směru:

• I. stupeň. Při normální poloze hlavy není na kůži žádné napětí, při zaklonění hlavy dozadu dochází k jednotlivým pramenům a napětí tkání spodní části obličeje. Pohyby hlavy jsou mírně omezené.
• II. stupeň. V normální poloze je hlava mírně nakloněna dopředu; úhel brady je vyhlazený. Hlavu je možné vrátit zpět do normální polohy, ale to výrazně natahuje měkké tkáně dolní části obličeje.
• Stupeň III. Brada je přitažena k hrudníku; abdukce hlavy je mírná nebo nemožná. Měkké tkáně dolní části obličeje jsou posunuty jizvami a jsou napjaté.

U dětí s dlouhodobými kontrakturami se může objevit deformace dolní čelisti, prognatismus, otevřený skus, divergence dolních frontálních zubů a také změny v krční páteři (zploštění obratlů).

V horizontálním směru:

• I. stupeň. Jeden nebo více svisle umístěných pramenů ohraničuje zdravou kůži po stranách. Zachycením jizvy v záhybu, bez nuceného napětí, je možné okraje zdravé kůže sblížit. Šířka jizvy podél střední linie límce nepřesahuje 5 cm.
• II. stupeň. Šířka jizvy podél střední linie límce je až 10 cm. Je nemožné spojit okraje kůže z bočních úseků ohraničujících jizvu.
• III. stupeň. Kůže na přední a boční ploše krku je jizvavě změněna. Šířka jizvy je 10 až 20 cm nebo více. Posun zdravé kůže z posterolaterálních částí krku dopředu v horizontálním směru je nevýznamný. Patří sem i vzácné kruhové postižení kůže krku.

Aby bylo možné znázornit formu jizvové deformace krku, stupeň funkčního omezení a anatomické poruchy, je nutné podle této klasifikace vzít nejvhodnější ukazatele ztráty kůže ve vertikálním a horizontálním směru a označit je jako zlomek (v čitateli - stupeň přiblížení brady k hrudní kosti a ve jmenovateli - šířka jizvy podél linie obepínající krk).

[ 3 ], [ 4 ]

Ošetření jizev

Atrofické jizvy se léčí následujícími způsoby:

1. Excize jizvy, mobilizace okrajů rány oddělením, jejich spojení slepými stehy. Výsledkem této operace je transformace beztvaré atrofické jizvy na úhlednou pooperační lineární jizvu. Tato metoda je indikována u jizev malé plochy, kdy po jejich excizi je možné spojit okraje rány, aniž by došlo k vykloubení víčka nebo rtu, aniž by došlo k deformaci křídla nosu nebo koutku úst.
2. Volný kožní štěp na část rány vytvořené po odstranění jizvy, kterou nelze uzavřít mobilizací a sešitím jejích okrajů.
3. Deepitelizace pigmentovaných vrstev jizev pomocí frézy nebo hrubozrnného karborundového kamene. Operace je vhodná pro velké ploché jizvy, jejichž odstranění s následnou náhradou zdravou kůží je z nějakého důvodu nemožné. V některých případech lze pigmentované oblasti jizvy deepitelizovat pomocí erytemálních dávek křemene.

Pokud má jizva bělavou barvu, lze ji „obarvit“ potřením 10% roztokem dusičnanu stříbrného (nebo 3-5% roztokem manganistanu draselného) nebo vystavením ultrafialovému záření. Poté jizva ztmavne a stane se méně nápadnou. Léčba běžných hypertrofických jizev a keloidů na obličeji a krku může být konzervativní, chirurgická nebo kombinovaná. U jizev vzniklých v místě hojení rány primárním intencí se elastická vlákna objevují dříve a ve větším množství než u jizev v místě hojení rány sekundárním intencí. U keloidních jizev se elastická vlákna neobjevují ani 3-5 let po poranění.

Jak ukázaly výzkumné údaje, proces jizvení na obličeji je doprovázen významnými poruchami histochemické struktury jizev: u mladých jizev (2-4 měsíce) je zaznamenán vysoký obsah kyselých mukopolysacharidů, poté jejich obsah postupně klesá a množství neutrálních mukopolysacharidů se zvyšuje.

Kyselé mukopolysacharidy hrají důležitou roli v bariérové funkci pojivové tkáně, protože mají schopnost neutralizovat toxiny a zabraňovat šíření mikroorganismů. Jejich snížení může samozřejmě vést ke snížení odolnosti jizevnaté tkáně vůči infekci. Proto je účelnost včasné plastické chirurgie jizev pochopitelná.

Na druhou stranu, pokles množství kyselých mukopolysacharidů ve starých jizvách vysvětluje nízkou účinnost použití enzymatických přípravků (lidáza, ronidáza) k terapeutickým účelům v takových případech, které, jak je známo, specificky působí na kyselé mukopolysacharidy a způsobují hluboké změny zejména v kyselině hyaluronové.

Proto je vhodné používat enzymatické přípravky, jako je hyaluronidáza, k léčbě pouze těch traumatických jizev, které existují maximálně 6-8 měsíců. Totéž platí pro rentgenovou terapii keloidních jizev, na kterou jsou nejcitlivější pouze čerstvé keloidy (ne starší 6-9 měsíců).

Použití ultrazvukové terapie (UZT) k léčbě mladých jizev snižuje možnost vzniku deformace rtů, tváří, očních víček a kontraktury krku. Ultrazvuk rozpouští jizvovou tkáň rozdělením svazků kolagenních vláken na jednotlivé fibrily a jejich oddělením od amorfní cementující substance pojivové tkáně. Pro ultrazvukovou léčbu se zjizvená kůže obličeje a krku rozdělí do několika polí - každé o ploše 150-180 cm2 ^; současně se ovlivňují 2 pole po dobu 4 minut.

Pro zvýšení účinnosti léčby se jizvy před ultrazvukovou terapií mažou hydrokortizonovou mastí (skládající se z 5,0 g hydrokortizonové emulze, 25,0 g vazelíny a 25,0 g lanolinu).

Ultrazvukovou terapii je možné kombinovat s terapií teplem a bahenními účinky. Při léčbě jizevnatých adhezivních procesů po cheiloplastice u dětí se doporučuje ošetřit oblast jizvy ultrazvukem o intenzitě 0,2 W/cm2 ^{po dobu} 2–3 minut; kúra 12 procedur (obden) (R. I. Michajlova, S. I. Želtovová, 1976).

Změkčení a zmenšení keloidních jizev po popáleninách na obličeji a krku je usnadněno zavlažováním sirovodíkovou vodou, které (v závislosti na celkovém stavu pacienta, umístění a stavu jizev) lze provádět jedním ze tří způsobů:

• režim s nízkým dopadem (teplota vody 38-39°C, tlak trysky 1-1,5 atm, délka procedury 8-10 min, kúra - 12-14 procedur);
• mírný režim (teplota - 38-39°C, tlak 1,5 atm, expozice - 10-12 min, kúra - 12-15 procedur);
• intenzivní režim (teplota - 39-40°C, tlak trysky 1,5-2,0 atm, expozice 12-15 min, kúra 15-20 procedur).

Podle režimu se procedura provádí pomocí vícetryskové irigační trysky nebo měkkého irigačního kartáče. Tyto procedury se provádějí během období sanatoria a rekreační léčby pacientů.

Při přípravě na operaci jizev je nutné vzít v úvahu, jak dlouho existují, stejně jako individuální vlastnosti těla a povahu fibrinoplastického procesu.

Pokud je plánována operace pro relativně nedávno vzniklou jizvovitou deformaci obličeje (ne více než 6-8 měsíců), je vhodné podstoupit léčbu lidázou (hyaluronidázou) pro změkčení jizev. Lidazoterapie je zvláště účinná v prvních 4-6 měsících vývoje jizev, kdy jejich tkáň obsahuje mnoho kyselých mukopolysacharidů.

Příprava keloidních jizev k operaci enzymatickými přípravky se provádí následovně:

• ronidase - denní aplikace gázy nebo vaty na oblast jizvy po dobu 30 dnů;
• lidáza - 10 injekcí (pod jizvu) po 64 U s přestávkami 1-2 nebo více dnů (v závislosti na reakci na podání léku).

Vakuová terapie jizev na obličeji a krku dává dobré výsledky: již po 2–3 procedurách pacienti nepociťují nepříjemné pocity v oblasti jizev (bolest, pocit napětí), jizvy změknou a jejich barva se přibližuje okolní kůži.

Po použití vakuové terapie jizev se rozsah chirurgického zákroku snižuje a pooperační hojení probíhá primárním záměrem, a to i přesto, že se operace provádí v oblasti jizvové tkáně. To se vysvětluje tím, že vakuová terapie zlepšuje trofismus v oblasti jizev na obličeji nebo krku.

V přítomnosti „mladých“ pooperačních keloidních nebo popáleninových jizev lze v rámci přípravy na operaci provést léčbu pyrogenalem (staré jizvy nejsou pro tuto léčbu vhodné).

Předoperační příprava keloidních jizev by měla být prováděna obzvláště energicky a vytrvale. Pokud léčba pyrogenalem nevede k požadovaným výsledkům, použije se rentgenová terapie, přičemž celková dávka by neměla překročit 10 000 R (rentgen) nebo 2 600 tC/kg (milikoulombů na kilogram). Pokud ozařování celkovou dávkou 8 000 R (2 064 tC/kg) nepřinese terapeutický účinek, mělo by být ukončeno.

Je důležité dodržovat určitý rytmus ozařování (v závislosti na dávce). Pokud se jizvy nacházejí v horní části obličeje, lze použít nejmenší počet ozáření (2-5) s celkovou dávkou 4848 R (1250,7 mK/kg). Pokud se jizvy nacházejí ve střední části, je třeba celkovou dávku ozáření zvýšit z 2175 na 8490 R (z 516 na 2190 mK/kg) a v dolní části a na krku z 3250 na 10 540 R (z 839 na 2203 mK/kg).

Povaha operace závisí na typu jizvy (běžná hypertrofická nebo keloidní).

Hypertrofické jizvy se ve skutečnosti odstraňují jedním z následujících způsobů:

• odstranění jizvy a sblížení okrajů rány k sobě (u úzkých a snadno pohyblivých jizev);
• rozptýlení jizev (vyříznutím jednoho nebo více párů protilehlých trojúhelníkových laloků kůže podle A. A. Limberga); používá se v případech, kdy jizva způsobuje posunutí víčka, koutku úst, křídla nosu nebo v přítomnosti „skryté“ jizvy, která není v klidu patrná, ale stává se znatelnou při úsměvu, smíchu nebo jídle a nabývá vzhledu svislých složených pramenů. Keloidní jizvy se odstraňují excizí v rámci zdravé tkáně, oddělením okrajů rány, aplikací katgutových stehů do podkožní tkáně (ke snížení napětí, které může hrát významnou roli ve vzniku recidivujícího keloidu) a stehy syntetických nití na kůži. Taková operace je možná v případech, kdy je jizva malá a ránu vzniklou po jejím odstranění lze snadno eliminovat na úkor sousedních tkání. Pokud se to nepodaří, kožní defekt se nahradí volně transplantovaným kožním lalokem nebo Filatovovým stonkem (ten se používá u rozsáhlých jizev, které pokrývají celou přední plochu).

Tabulka pro výpočet růstu tkáně v závislosti na velikosti úhlů protilehlých trojúhelníkových chlopní (podle A. A. Limberga)

Úhlové rozměry	30°	45°	60°	75°	90°
30°	1,24	1,34	1,45	1,47	1,50
45°	1,34	1,47	1,59	1,67	1,73
60°	1,42	1,59	1,73	1,85	1,93
75°	1,47	1,67	1,87	1,99	2.10
90°	1,50	1,73	1,93	2.10	2.24

Vzhledem k tomu, že volně transplantovaný kožní štěp podléhá dystrofickým a nekrobiotickým změnám a ve Filatovově stonku je v důsledku jeho pohybu narušen krevní a lymfatický oběh, doporučuje se saturace štěpu a oblasti jeho transplantace kyslíkem, aby se vytvořilo příznivé mikroklima pro uchycení štěpu (kyslík vede ke zvýšeným oxidačním procesům v tkáních).

Komplikace léčby jizev

V následujících dnech po operaci je možné hnisání a odmítnutí transplantátu nebo jeho nekróza bez známek hnisání. Příčinou hnisání může být nedodržování požadavků asepse a antisepse během operace, propuknutí dřímající infekce hnízdící v jizvách. Prevence hnisání by proto měla zahrnovat pečlivou lokální a celkovou (zvyšující se odolnost) přípravu pacienta na operaci.

Nekróza štěpu může být způsobena následujícími důvody.

• neodůvodněné použití lokální plastické chirurgie u velmi rozsáhlých a hlubokých jizev (jejichž excize vede ke vzniku významného defektu, který musí být uzavřen volně transplantovaným lalokem);
• trauma laloku během transplantace, nesprávná příprava přijímacího lůžka a další technické chyby.

Někdy se starý (více než rok starý) keloid vyřízne, čímž se z něj vytvoří mladá jizva, a ozařuje se Buckyho paprsky (které mají bionegativní vliv na formované prvky mladé tkáně). Ozařování se provádí 1 až 8krát s intervalem 1,5-2 měsíců (10-15 Gy (šedi) na sezení). Poprvé se ozařuje v den odstranění stehů. Tato metoda je účinná u malých keloidních jizev, ale její použití ne vždy zabrání jejich recidivě.

Volba metody pro odstranění jizevnaté tkáně a konglomerátů v oblasti krku závisí na rozsahu a hloubce kožní léze a podkladové tkáně, svalů, a také na stupni omezení pohyblivosti krku.

Při plánování operací na krku s použitím protilehlých trojúhelníkových laloků kůže je nutné nejprve určit míru zkrácení ve směru jizvy, která se rovná rozdílu vzdálenosti od brady k hrudní kosti u zdravé a nemocné osoby stejného věku; o tuto míru je nutné dosáhnout prodloužení ve směru jizvy. Na základě těchto údajů a s využitím tabulky 9 je nutné zvolit tvar protilehlých trojúhelníkových laloků, délku řezů a velikost úhlů, které zajistí potřebné prodloužení.

Pokud nedochází k vertikálnímu zkrácení krku, je třeba vyříznout úzké horizontální jizvy a vzniklou ránu uzavřít spojením okrajů. V případě rozsáhlých ran, které vzniknou po vyříznutí širokých jizev, lze zvýšit zásobu přemístitelné kůže provedením dalších řezů v oblasti okrajů rány. Takové přemístění snižuje potřebu transplantace kůže ze vzdálených oblastí těla.

U některých pacientů s dlouhodobými rozsáhlými jizvami po popáleninách na obličeji a krku, zasahujícími až na přední plochu hrudníku (s ostrou deformací čelistí a dalšími změnami), nelze stávající a široce používané lokální plastické metody ošetření měkkých tkání vždy úspěšně aplikovat. V takových případech je možné použít kožně-svalové laloky na pedikulu. Tak A. A. Kolmakova, S. A. Nersesjants, G. Skult (1988), kteří mají zkušenosti s použitím kožně-svalových laloků s inkluzí širokého zádového svalu (m. latissimus dorsi) při rekonstrukčních operacích maxilofaciální oblasti, popsali použití takové metody s pozitivním výsledkem u pacienta s rozsáhlými dlouhodobými keloidními jizvami po popáleninách na obličeji, krku a přední ploše hrudníku v kombinaci s ostrou deformací čelistí a přiblížením brady k hrudníku.

Kromě toho je nyní možná volná transplantace velkých kožně-svalových laloků (s využitím mikrochirurgických metod sešití konců protínajících se zdrojů krevního zásobení transplantovanými cévami).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Výsledky léčby jizev

Za předpokladu dodržení všech pravidel transplantace a pooperační péče dává léčba dobré výsledky z kosmetického i funkčního hlediska.

Závěrem této kapitoly je třeba poznamenat, že problematika širšího využití Filatovova dříku, jeho modifikací, jakož i volného kožního štěpu u rozsáhlých defektů obličeje je podrobně popsána v pracích FM Khitrova (1984) a NM Aleksandrova (1985).