Hypertrofické jizvy: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Hypertrofické jizvy jsou často spojovány do skupiny patologických jizev s keloidními jizvami, protože oba typy se vyznačují nadměrnou tvorbou fibrotické tkáně a vznikají v důsledku prodlouženého zánětu, hypoxie, sekundární infekce a snížených lokálních imunologických reakcí. V anamnéze těchto pacientů se někdy nachází endokrinopatie.

Na rozdíl od keloidních jizev však růst hypertrofické jizvy začíná ihned po zhojení a je charakterizován tvorbou „plusové tkáně“ na ploše rovné povrchu rány. Subjektivní pocity chybí. Dynamika změny barvy jizvy z růžové na bělavou probíhá ve stejném časovém rámci jako u normotrofických jizev. Prodloužená zánětlivá reakce, zhoršená mikrocirkulace a hypoxie, zpožděné reparační procesy přispívají k hromadění produktů rozpadu v ráně, což způsobuje aktivaci fibroblastů, jejich syntetické a proliferativní aktivity.

V důsledku toho dochází v místě kožního defektu k nadměrné akumulaci kolagenu. Tvorba kolagenu převažuje nad jeho rozpadem v důsledku zvýšené syntézy kolagenního proteinu, což vede k fibróze a jizvy získávají reliéf, který vystupuje nad povrch kůže. Je známo, že hypertrofické jizvy obsahují méně fibroblastických buněk než keloidní jizvy a neexistují žádné obrovské, nezralé formy, „růstové zóny“. Bylo prokázáno, že syntéza kolagenu v keloidech probíhá přibližně 8krát aktivněji než v hypertrofických jizvách, což vysvětluje nižší kvantitativní obsah kolagenních vláken v hypertrofických jizvách, a v důsledku toho i hmotnost jizvy. Kvalitativní složení kolagenu má také rozdíly. U mladých hypertrofických jizev byl tedy zjištěn nárůst kolagenu typu I a III, stejně jako nárůst dimerů (beta řetězců).

Srovnávací klinické charakteristiky keloidních a hypertrofických jizev

Typ jizev	Keloidní jizvy	Hypertrofické jizvy
Klinický obraz	Modročervená barva, (+ tkáň). Zvýšení ve všech směrech, svědění, parestézie. Pokles jasu barvy a objemu jizvy nastává velmi pomalu, během několika let. Někdy se jizva s věkem vůbec nemění.	Vyvýšené nad úroveň kůže - (+ tkáň). Subjektivní vjemy chybí. Barva se mění v čase, stejně jako u normálních jizev.
Data vystoupení	Po 2–3 týdnech, někdy i po několika měsících a letech po úrazu.	Ihned po epitelizaci rány.
Důvod pro vzhled	Genetická a etnická predispozice, endokrinopatie, imunologické posuny, zhoršená adaptační schopnost organismu, chronický stres, sekundární infekce. Chronický zánět, hypoxie, zhoršená mikrocirkulace.	Snížená lokální reaktivita, sekundární infekce, narušení mikrocirkulace a v důsledku toho - chronický zánět, hypoxie. Endokrinopatie je možná.

Struktura keloidních a hypertrofických jizev

Histologický obraz rostoucího keloidu

Epidermis je ztenčená, skládá se ze 3-4 vrstev buněk, mezi nimiž převládají buňky atypického tvaru pro různé vrstvy epidermis. Je patrná vakuolární dystrofie keratinocytů, vyhlazování papilárního vzoru, hypoplazie spinózní vrstvy, slabá perifokální vakuolizace jednotlivých spinózních buněk, zvýšení počtu bazálních buněk obsahujících melanin, karyopyknóza. Stratum corneum je nezměněné nebo ztenčené. Je zaznamenán nárůst počtu melaninových granulí v melanocytech a bazálních keratinocytech.

Keloidní jizvy se dělí do tří zón: subepidermální, růstová zóna a hluboká zóna.

V horních, subepidermálních úsecích se vyskytuje - vyhlazení epidermálních výběžků a dermálních papil, jevy nespecifického zánětu, mukoidní otok kolagenních vláken. V subepidermální vrstvě - ložiska mladé pojivové tkáně s tzv. "růstovými zónami" umístěnými v hloubce přibližně 0,3-0,5 cm. Růstová zóna se skládá z ložisek představovaných soustředným nahromaděním fibroblastů, v jejichž středu se nachází segment regresní kapiláry. Předpokládá se, že kapilární pericyt je kmenovou buňkou pro fibroblasty. Proto shluky buněk v růstových zónách představují pericyty transformující se na fibroblasty. Kolagenová vlákna v růstových zónách mají formu volných neorientovaných svazků s nezralými kolagenními fibrilami o průměru 250-450 Å (Å), ve stádiu mukoidního otoku. Je zaznamenáno určité "protažení" a chaotická orientace v důsledku zvýšeného turgoru tkáně v důsledku otoku. Spolu s tlustými se nacházejí i tenká "komunikační vlákna". Keloidní jizvy obsahují velké množství funkčně aktivních, špatně diferencovaných, mladých a patologických (obřích) fibroblastů o velikosti od 10x45 do 12x65 μm se zvýšeným metabolismem (70-120 v zorném poli). Mnoho autorů zaznamenává snížený počet cév v keloidních jizvách ve srovnání s fyziologickými a hypertrofickými. Může se jednat o relativní pokles celkové plochy cévního řečiště v poměru k ploše jizvové tkáně. Je však zřejmé, že v rostoucích keloidních jizvách je cév výrazně více než ve starých.

Ve středních částech jizvy je pozorován pestrý morfologický obraz způsobený kombinací rozsáhlých tkáňových oblastí s tlustými, náhodně orientovanými kolagenními vlákny, s ložisky mladé pojivové tkáně lokalizovanými v tloušťce jizvy a lokusy dystrofických změn a zánětlivých reakcí. Hlavním strukturním proteinem keloidu je kolagen. Kolagenní svazky se vyznačují volným uspořádáním a dezorientací. Tloušťka kolagenních vláken je od 8 do 50 μm. Nejmasivnější svazky kolagenních vláken jsou ve střední zóně keloidu. Mezi kolagenními vlákny se nacházejí různé populace fibroblastů - od nezralých a obrovských až po fibrocyty s typickým protáhlým tvarem a normální velikostí. Ve středních a horních částech dermis je hyalinní ukládání. Vzácně se vyskytují fokální lymfocytárně-histiocytární infiltráty kolem cév povrchové a hluboké sítě. Je zde malý počet elastických vláken a cév (1-3 kapiláry v zorném poli 1-3 při zvětšení 504x).

V intersticiální substanci je edém, převládá kyselina hyaluronová a sulfátované frakce glykosaminoglykanů, což je považováno za jeden ze znaků nezralého stavu pojivové tkáně.

Ve střední a hluboké vrstvě jizvy je snížen počet buněčných elementů a intersticiální substance. Je zaznamenán nárůst počtu morfologicky zralých forem kolagenních fibril. Nejmasivnější kolagenní svazky jsou ve střední zóně keloidu. S rostoucím věkem jizvy je zaznamenána fibróza a skleróza kolagenu spodní části dermis a hypodermis.

Cévy: V keloidní jizvě se vyskytují dva typy kapilár - distribuční a funkční. V distribučních - stáze, přetížení, které způsobuje cyanózu keloidních jizev. Je zaznamenána diapedéza erytrocytů, což naznačuje hypoxii tkáně. V subepidermální vrstvě cév - 3-5 v zorném poli, v růstových zónách - 1 céva na 1-3 zorná pole. Funkční neboli výživné kapiláry mají lumen nejvýše 10 mikronů, některé jsou v redukovaném stavu.

Buněčná populace keloidů je reprezentována vzácnými lymfocytárně-histiocytárními infiltráty kolem cév a množstvím fibroblastických buněk. Fibroblasty - 38-78 buněk v zorném poli při zvětšení x 504. Atypické obří fibroblasty jsou patognomickým znakem keloidu. Mladé fibroblasty tvoří drtivou většinu populace. Pozornost je věnována tendenci mladých buněk k symplastogenezi a tvorbě růstových ložisek, což jsou ložiska nezralé pojivové tkáně lokalizovaná perivaskulárně. Mimo růstová ložiska leží fibroblasty mezi kolagenními vlákny.

Typickými znaky jsou absence plazmatických buněk a malý počet lymfoidních buněk v různých stádiích tvorby keloidní jizvy.

Pyroninofilní cytoplazma fibroblastů svědčí o jejich vysoké biosyntetické aktivitě. Fibrocyty se nacházejí ve středních a hlubokých vrstvách jizvy, jejichž přítomnost odráží postup procesu zrání tkáně.

Existují také žírné buňky a polyblasty.

Epidermální deriváty (maz, potní žlázy, vlasové folikuly) v keloidních jizvách chybí.

Dělení keloidních jizev na mladé (do 5 let existence) a staré (po 5 letech) je poměrně libovolné, protože aktivní keloidy jsme pozorovali ve věku 6-10 let. Dochází však také k procesu stárnutí (zrání) keloidních jizev, který se stabilizuje a „stará“ keloidní jizva mění svůj klinický a morfologický obraz. Morfologický obraz keloidních jizev různého stáří je uveden v tabulce.

Morfologie keloidních jizev

Věk jizvy	Rostoucí keloid (mladý - do 5 let)	Starý keloid (po 5 letech)
Subepidermální vrstva	Tenká epidermis, vyhlazené papily. Makrofágy, mladé, atypické obří fibroblasty, tenké svazky kolagenních vláken. Cévy 3-4 v zorném poli.	Epdermis s vyhlazenými papilami. Hromadí se pigmentové buňky s lipofuscinovými zrny. Kolagenová vlákna jsou uspořádána ve svazcích rovnoběžně s epidermis, mezi nimiž je malý počet fibroblastů, cévních makrofágů.
„Růstovou zónu“ představují růstová ložiska a volné, nezralé svazky kolagenových vláken.	5–10krát širší. „Růstová ložiska“ se skládají ze skupin fibroblastů a jsou obklopena vrstvou retikulinových a kolagenových vláken. V 1–3 zorných polích se nachází 1–3 cévy. Mezibuněčná hmota je zastoupena převážně kyselinou hyaluronovou a frakcemi glykosaminoglykanů. Nejsou zde žádné plazmatické, lymfoidní buňky, málo žírných buněk.	V zorném poli se nachází 3-5 cév, počet fibroblastů se snižuje. Kolagenní vlákna se stávají hustšími, množství kyselých mukopolysacharidů se snižuje. Objevují se plazmatické a lymfoidní buňky, zvyšuje se počet žírných buněk.

Histologický obraz mladé hypertrofické jizvy

Epidermis, v závislosti na tvaru a velikosti jizvy, může být ztluštělá nebo normální. Hranice mezi epidermis a horní částí jizvy je často ostře vyjádřená akantóza. Může však být vyhlazená, bez výrazných papil.

Srovnávací histologická charakteristika keloidních a hypertrofických jizev (dle literárních údajů)

Histologický obraz	Keloidní jizvy	Hypertrofické jizvy
„Růstová místa“	Ve střední vrstvě jizvy je ho velké množství.	Nepřítomný.
Pokožka	Ztenčení a vyhlazení epidermálních papil	Všechny vrstvy jsou ztluštělé, akantóza, často mitóza v trnové vrstvě.
Buněčné prvky	Nejsou zde žádné lymfocyty, plazmatické buňky, jen málo žírných buněk a skupiny polyblastů.	Rozsáhlá lymfoplazmocytární perivaskulární infiltrace.
Fibroblasty	78-120 v dohledu, zastoupeno mnoho odrůd.	57-70 na dohled.
Obří fibroblasty	Mnoho, o velikosti od 10x45 do 12x65 mikronů.	Žádný.
Myofibroblasty	Žádný	Převládnout
Kolagenní vlákna	Tloušťka od 250 do 450 Å v horní vrstvě, hlubší - od 50 µm ve formě volných, neorientovaných svazků s mukoidním zduřením, obklopujících ložiska růstu.	Od 12 do 120 mikronů. Shromážděné ve svazcích, leží vlnitě a rovnoběžně s povrchem jizvy.
Glykosaminoglykany	Ve velkém množství převládá kyselina hyaluronová, sulfátované frakce glykosaminoglykanů	V mírném množství převládají chondrotinsulfáty
Elastická vlákna	Je přítomen pouze v hlubokých vrstvách jizvy.	Jsou umístěny rovnoběžně se svazky kolagenových vláken
Epidermální deriváty (vlasové folikuly, mazové a potní žlázy)	Žádný.	Počet je mírně snížen ve srovnání s běžnými jizvami.
Plavidla	1-3 v 1-3 zorných polích v „růstové zóně“, v subepidermální vrstvě 3-4 v 1 zorném poli.	2–4 v 1 zorném poli.

V horních, subepidermálních částech mladých hypertrofických jizev je zaznamenáno vyhlazení epidermálních výběžků a dermálních papil. Volně uspořádaná tenká kolagenní vlákna v mezibuněčné hmotě, cévách, buněčných elementech (lymfocyty, žírné buňky, plazmatické buňky, makrofágy, fibroblasty). Fibroblastů je více než v normálních jizvách, ale přibližně 1,5krát méně než v keloidních jizvách. Kolagenní vlákna v horních částech jsou tenká, mají volnou orientaci a nacházejí se v mezibuněčné hmotě, kde převládají chondroitin sulfáty. V dolních částech jsou shromážděna do svazků, orientovaných horizontálně, jejich průměr je silnější. V dolních částech jizvy je hustota svazků vyšší a mezibuněčné hmoty je méně. Elastických vláken je nevýznamné množství.

Ve středních částech jizvy se jizva skládá z horizontálně orientovaných kolagenních vláken, cév, intersticiální látky a buněčných elementů, jejichž počet je ve srovnání s horními částmi jizvy snížen.

V závislosti na stáří jizvy se mění poměr mezi buněčnými elementy, cévami, intersticiální substancí a hmotností kolagenních vláken směrem k převaze vláknitých struktur, a to kolagenních vláken.

V hypertrofických jizvách je 2–3krát více fibroblastických buněk než v normální jizvě (57–70 na zorné pole), nevyskytují se zde žádné obrovské, nezralé formy. Normálně se v jednom zorném poli nachází 15–20 fibroblastů. Někteří autoři uvádějí v hypertrofických jizvách přítomnost velkých, rozvětvených fibroblastů bohatých na aktinická filamenta, která se nazývají myofibroblasty. Předpokládá se, že díky těmto aktinickým filamentům mají fibroblasty vysokou kontraktilitu. Bylo také navrženo, že spojení aktinických filament myofibroblastů s extracelulární fibronektinem umístěným na kolagenních vláknech omezuje růst hypertrofických jizev. Někteří považují tuto teorii za přitaženou za vlasy, protože fibroblasty aktivně pohybují buňkami díky své schopnosti tvořit dlouhé výběžky. Aktinická filamenta jsou s největší pravděpodobností kontraktilním aparátem, který pomáhá buňkám v pohybu. Navíc jsme je v elektronově mikroskopických studiích našli ve fibroblastech keloidních jizev a v normálních fibroblastech dermis.

Cévy: V subepidermální vrstvě hypertrofické jizvy se nachází 3–5 cév na zorné pole.

Ve středních částech - 2-4 v zorném poli.

Epidermální deriváty. V hypertrofických jizvách se spolu s deformovanými jizvami nacházejí normální vlasové folikuly, potní a mazové žlázy, ale v menším množství než v běžných jizvách.

Elastická vlákna: umístěná rovnoběžně se svazky kolagenových vláken.

Glykosaminoglykany: převažují chondroitin sulfáty.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]