Bulózní epidermolýza: příčiny, symptomy, diagnóza, léčba

Epidermolysis bullosa (syn dědičné pemfigus.) - heterogenní společnost geneticky způsobené nemocí, mezi něž patří i dominantních a recesivních hereditárních forem. Prosté epidermolysis bullosa dědičné autosomálně dominantní odhalila mutace genů kódujících expresi keratinů 5 (12q) a 14 (17q), možné autosomálně recesivní přenos; dystrofická varianta Kokkein-Turen - autozomálně dominantní, mutace v genu kolagenu typu VII, chromosom Sp21; recesivní dystrofické epidermolysis bullosa autosomálně recesivní mutace v genu pro kolagen typu VII, chromozom Sp; Okraj epidermolysis bullosa - v autosomálně recesivním způsobem, mutace se předpokládá, v jedné ze tří genů kódujících složky lamininu-5 proteinu; Inverzní vrozená bulózní epidermolýza se dědí autosomálně recesivním.

Společným znakem všech forem onemocnění je časný nástup klinických projevů (od narození nebo prvních dnů života) v podobě bublin v místě poranění sebemenším mechanické (tlakem a třením) pokožky. Na tomto základě klinického nálezu, jak je přítomnost nebo nepřítomnost jizev na zemi povoluje, bublin, epidermolysis bullosa rozdělit do dvou skupin: jednoduché a dystrofické nebo návrh R. Pearson (1962), na jizvy a nerubtsuyuschiysya epidermolysis bullosa.

Patomorfologie různých onemocnění je podobná. Tam jsou subepidermální puchýře, malá zánětlivá reakce v dermis. Subepidermální umístění blistrů lze detekovat pouze v čerstvých (několik hodin) prvcích nebo v kožních biopsických vzorcích získaných po tření. U starších prvků jsou puchýře způsobené regenerací epidermis lokalizovány intraepidermálně, takže histologická diagnóza je obtížná. Vyšetření biopsických vzorků ve světelném mikroskopu s normálním zbarvením poskytuje pouze přibližnou diagnózu, což je známka, že onemocnění je bulózní epidermolýza. Použití histochemických metod pro účely barvení epidermální bazální membrány umožňuje přesněji určit lokalizaci močového měchýře - nad bazální membránou nebo pod ní. Klinicky toto dělení odpovídá jednoduché bulózní epidermolýze v nad-bazálním uspořádání močového měchýře a dystrofické - s její sub-bazální lokalizací. Při použití histochemických metod však nejsou diagnostické chyby neobvyklé. Takže v 8 případech jednoduché bulózní epidermolýzy popsané LH Buchbinder et al. (1986), histologický vzorec v souladu s dystrofickou bulózní epidermolýzou.

Pouze praktické aplikace elektronové mikroskopické studie pomohla objasnit mechanismus a umístěte tvorbě bublin, jakož i bližší studium morfologických poruch, různých forem onemocnění. Podle elektronové mikroskopie, toto onemocnění se dělí do tří skupin: epidermolitichesky pokud dojde puchýře na úrovni bazálních epitelových buněk; hranice, v případě, že bubliny jsou na úrovni bazálních membránové desky světla a dermoliticheskuyu, jestliže se tvoří bubliny mezi tlusté desky bazální membránou a dermis. Vezmeme-li v úvahu klinický obraz a typ dědičnosti v každé skupině vyzařují více z několika forem, které významně rozšiřuje klasifikaci. Imuno-fluorescenční metody pro diagnostiku epidermolysis bullosa, na základě selektivní lokalizaci konstrukčních prvků bazální membrány - antigen bulózní pemfigoid (BPA) a laminin v lamina lucida, IV-kolagen typu a antigeny KF-1 v husté desce, AF-1 a AF -2 v zajištění fibril, LDA-1 antigenu v husté membrány a bazální membráně prostoru pod ním. Tak, pro přímou imunofluorescencí v případech, jednoduché epidermolysis bullosa, když dojde k rozdělení nad bazální membrány, všechny antigeny jsou umístěny na základně bubliny, v okrajových forem štěpení nastává ve světelné desce oblasti bazální membrány, takže BPA lokalizované v měchýři pneumatiky, laminin - základnu nebo její víko, typu IV kolagenu a LDA-1 - ve spodní části močového měchýře, a ve formě dystrofické epidermolysis bullosa všechny antigeny jsou v měchýři pneumatik. Z biochemického diagnostických metod epidermolysis bullosa v současné době používá pouze k určení kolagenázu, protože zjistili, že zvýšila částku v kůži na hranicích a recesivní dystrofické formy, a není změněn v jednoduché a dominantním dystrofické epidermolysis bullosa.

Epidermolytická (intraepidermalnaya) epidermolysis bullosa skupina zahrnuje nejčastější formy - jednoduché epidermolysis bullosa Koebner zděděná autozomálně dominantní. Bubliny na kůži se objevují od narození nebo v prvních dnech života na nejvíce traumatizovaných místech (kartáče, nohy, kolena, lokty) a pak se šíří do dalších oblastí. Jsou jednokomorové a mají jinou hodnotu. Po otevření puchýřů se léčba provádí rychle a bez jizvy. Bubliny se často objevují se zvýšenou vnější teplotou, takže exacerbace nastane na jaře a v létě, často doprovázené nadměrným pocením. Často jsou sliznice zapojeny do procesu. Během puberty někdy dochází ke zlepšení. Je popsána kombinace keratodermy s palmárním ložiskem a jeho vývoj po vyřešení puchýřů.

Elektronové mikroskopické vyšetření odhaluje cytolýzu bazálních epiteliocytů. Jejich tonofilaments v některých případech tvořící akumulace ve formě hrudek, častěji kolem jádra nebo v blízkosti poludesmosom, což vede k selhání cytoskelet a cytolýzu při sebemenším trauma. Obložení výsledného močového měchýře představuje zničené bazální epiteliocyty a báze zbytky jejich cytoplazmy. V tomto případě zůstávají hemidesmosomy, bazální membrána, fixující vlákna a kolagenová vlákna pod touto vrstvou neporušená. Porucha tonofilamentes se podobá vloupání bulózní vrozeně ithyosiformní erytrodermie, ale liší se v místě změněných epiteliálních buněk. Histogeneze této formy bulózní epidermolýzy nebyla dostatečně studována.

Nejjednodušší formou jednoduché bulózní epidermolýzy je Weber-Cockainův syndrom, zděděný autosomální dominantní. V této formě bublinek se objeví při narození nebo v mladém věku, ale lokalizovaný na rukou a nohou a objevují se především v teplejších měsících, často v kombinaci s různými ektodermální dysplazie: částečný nedostatek zubů, difuzní vypadávání vlasů, abnormální spon.

Zkoumání ultrastruktury kůži lézí, a Naneke E.I. Anton-Lamprecht (I982) zjistili, že cytolýzy bazálních epiteliálních buněk bez změny tonofilaments. Skvamózní epiteliální buňky jsou velké, obsahují svazky tonofilaments namísto keratinu, možná, jejich vzhled je spojena s poškozením bazální epiteliální buňky, které nejsou usmrceny, a dále rozvíjet. Při opakovaném zranění dochází k přenosu těchto buněk cytolýzou.

Předpokládá se, že příčinou cytolýzy je geneticky podmíněné, v závislosti na teplotě labilita gel stav cytosolu a cytolytické enzymy, i když v lysozomech epitelové buňky mají normální strukturu.

Herpetiformní jednoduchá bulózní epidermolýza Dowling-Mehary zděděná autozomálně dominantní, se liší v těžkém průběhu, se objevuje od narození nebo od prvních dnů života. Klinicky charakterizována vývojem skupinových generalizovaných blistrů herpetiformního typu s výraznou zánětlivou odpovědí. Hojení ohnisek probíhá od středu k okraji, na místě zůstávají pigmentace a milium. Časté léze nehtů, sliznice úst a jícnu, anomálie zubů, palmar-plantární keratózy. U některých pacientů opakované puchýře vedou ke kontrakci flexe.

Histologické vyšetření kůže s jednoduchým herpetiformis epidermolysis bullosa Dowling-Meara v dermální infiltrátu a dutiny močového měchýře jsou velké množství eosinofilních granulocytů, což činí toto onemocnění se podobají dermatitis herpetiformis. Kritické v diagnostice jsou imunomorfologické a elektronové mikroskopické studie. Tyto elektronové mikroskopie v této formy epidermolysis bullosa, jsou trochu odlišné od těch, které již byly popsány s epidermolysis bullosa simplex Kebnera.

Objevují se případy recesivní dědičnosti jednoduché bulózní epidermolýzy. M.A.M. Salih a kol. (1985) nazývají recesivní jednoduchou bulózní epidermolýzu letální kvůli těžké křivce, často fatální. Klinický obraz popsaných pacientů se liší od kloubní epidermolýzy samotného Kebnera. Nemoc je komplikována anémií; smrtelný výsledek pochází pravděpodobně z udušení oddělené sliznice z postižených částí hltanu a jícnu a septikémie. V případě popsaném K.M. Niemi a kol. (1988) se objevily atrofické jizvy v místech vyrážky, anodoncie, anonichie, svalové dystrofie. Ve všech případech recesivní dědičnosti jednoduché bulózní epidermolýzy byla cytolýza bazálních epiteliocytů detekována elektronově mikroskopicky.

Skupina epidermolysis bullosa Simplex místy epidermolysis bullosa Ogna, ve které, kromě cystických lézí jsou označena více krvácení a onychogryfóza a epidermolysis bullosa s skvrnité pigmentace. Pigmentace tam od narození, 2-3 let objevují ohniska palmoplantární keratoderma a Warty keratózy na kůži kolen, dospělý tvrdí, že řešení veškerých projevů keratózy, z důvodu, že nejsou výrazně označeny elastózou a atrofii kůže.

Základ skupiny pohraniční epidermolysis bullosa je nejzávažnější formou - smrtelné generalizované epidermolysis bullosa Goerlitz, dědí autozomálně recesivním způsobem. Dítě se rodí s četnými puchýřky, které vznikly v důsledku tření při průchodu původním kanálem. Mohou se navíc objevit v prvních hodinách života dítěte. Oblíbený lokalizace lézí - prstů, trupu, holeně, hýždě, sliznice dutiny ústní, kde jsou četné eroze. Často je postiženo střevo. Bublinové vyrážky se rychle rozšířily. Hojení erozí v místě odhalil bubliny je pomalý, že nebude vyvíjet jizvy, ale tam je atrofie povrchu kůže. Většina pacientů zemře v prvních měsících života. Nejčastější příčinou úmrtí je akutní sepse. Přeživší pozorováno rozsáhlé škody na kůži, sliznici dutiny ústní, zažívacího traktu, granulaci v okolí úst, dystrofické změny nehtové ploténky, včetně onycholýzou s periungual eroze, krusty, který se vyvíjí po léčení anonychosis. V zubech dochází ke změnám: zvětšení jejich velikosti, změna barvy, časný kaz, trvalé zuby, často není smalt. Z dystrofické epidermolysis bullosa, vyznačující se tím, že letální lézí kartáčů pouze v oblasti koncových článků prstů, nedostatek primárních jizev (s výjimkou případů sekundární infekce), ulcerativní léze, existující již od narození, srůsty prstů a tvorbě adhezí, vzácností miliums.

Pro histologické vyšetření se biopsie okraj bubliny, ale epidermis exfoliace čerstvé bubliny může být také použita, což je zvláště důležité při morfologické studiu novorozence kůže. Separace epidermis od dermis v tomto případě dochází na úrovni světelné desky bazální membrány epidermis umístěné mezi bazální epiteliální buňky a e-hustá bazální membráně membránou. V tomto okamžiku jsou fixační tonofilamenty poškozeny, v oblasti močového měchýře chybí polosomy, ke kterým se připojují. V jiných oblastech je jejich vzácnost a hypoplazie zaznamenána; disky připevnění v cytoplazmě bazálních epiteliocytů jsou zachovány a husté disky umístěné extracelulárně chybějí. Bublinový kryt je nezměněná buněčná membrána bazálních epiteliocytů a dno je hustá deska bazální membrány epidermis. V dermis se vyskytují edémy a drobné dystrofické změny v kolagenových vláknech papilární vrstvy. Hypoplázie desmosomů je univerzální strukturální vada, která se vyvíjí nejen v oblasti puchýřů, ale i v nezměněné kůži, což umožňuje představební diagnostiku této nemoci.

Ve skupině hranice epidermolysis bullosa také rozlišit benigní generalizované atrofickou epidermolysis bullosa, lokalizované atrsmrichesky inverzní a progresivní epidermolysis bullosa, které se liší od letální povahy předmětu a umístění lézí. Se všemi typy hraniční bulózní epidermolýzy jsou histologické změny stejné. Elektronová mikroskopie odhalila, že v neletálních formách byly částečně zachovány husté disky hemidesmosomů a zeslabovány polosomy.

Dermolytická skupina zahrnuje dominantní a recesivní odrůdy dystrofické bulózní epidermolýzy.

Dystrofní epidermolysis bullosa Cockayne-Touraine se dědí autosomálně dominantní, bubliny se objeví při narození nebo v raném dětství, zřídka později lokalizovány hlavně v kůži končetin a na čele. Na místech puchýřů se vyskytují atrofické jizvy, milium. Pacienti pozorovány léze sliznice dutiny ústní, jícnu, hltanu, hrtanu, jsou možné palmoplantární keratózy, keratóza pilaris, dystrofie zuby, nehty (až anokihii), řídnutí vlasů, generalizované hypertrichóza. Recesivní forma je charakterizována méně závažnou lézí vnitřních orgánů, očima a především nepřítomností hrubých jizev vedoucích k mutaci.

Dystrofické epidermolysis bullosa belopapuloidny Pasini také autosomálně dominantní, vyznačující se malými bílými papuly, plotnovata slonoviny, kulatý nebo oválný, mírně zvýšené s mírně zvlněným povrchem, zdůraznila folikulů vzor, dobře ohraničený od okolní tkáně. Papuly často lokalizovány na trupu, v bederní oblasti a na ramenou, bez ohledu na cystické léze, obvykle objevují v období dospívání.

Pathomorfologie. Když dystrofické epidermolysis bullosa Cockayne-Touraine bublina nachází pod epidermis, její pneumatika je poněkud ztenčená epidermis hyperkeratóza bez jakýchkoli změn v Malpighian vrstvě. V dermis v oblasti močového měchýře jsou malé perivaskulární lymfocytární infiltráty charakteru s příměsí histiocyty a eosinofilních granulocytů. Vyznačující se tím, že chybí elastických vláken v papilární a některých částech retikulární dermis. Elektron-mikroskopické vyšetření detekovány v bubliny a neporušenou kůži v blízkosti bublin v obou formách dominantního epidermolysis bullosa sparseness a změny ve struktuře zajištění fibril, což vede k ředění, zkrácení a ztrátu příčného pruhování (základní forma). Když byly belopapuloidnom epidermolysis Pasini podobné změny nalezeny v klinicky zdravou kůži v místech, kde bublinky nezobrazují, a byly normální nebo ztenčená, jejich počet se nelišila od normy, nebo se redukuje dystrofní epidermolysis bullosa Cockayne-Touraine v těchto místech držícími vláken. Nicméně, v jednom případě je popsáno v jejich nepřítomnosti. V obou formách collagenolysis byla detekována jevy v dermis.

Recesivní formy dystrofické bulózní epidermolýzy se týkají nejzávažnější genodermatózy. Jsou charakterizovány rozsáhlou tvorbou puchýřů s následným vzhledem v místě jejich hlubokých, špatně hojivých eroze a vzniku jizev.

Allopo-Siemens dystrofická bulózní epidermolýza je nejtěžší formou v této skupině. Klinický obraz se projevuje při narození, který se vyznačuje všeobecným puchýřů vyrážka, často s obsahem hemoragickou, který může být umístěn v jakékoliv části pokožky, ale nejčastěji v rukou a nohou, kolen a loktů. Bubliny se vyskytují při nejmenším mechanickém traumatu, s jejich hojení, miliums a rozsáhlé jizvy jsou tvořeny. U skleněných membrán žaludečních a genito-urinárních traktů lze pozorovat změnu sterility v raném dětství. V boji proti jizvení, kontrakcí, fúzi prstů se vytváří mutace terminálních falangů s jejich úplnou fixací. Po jejich chirurgické korekci dochází často k relapsům. Porazit ústní sliznici doprovázeno vytvořením mikrostomy, zkrácení frenum, koalescence jazyka sliznice a tváře. Porážka jícnu je komplikována stricturami a stenózami způsobujícími obstrukci. Velmi závažnou komplikací je vývoj rakovinných nádorů na jizvách, někdy vícečetných. Existují kostní léze (akroosteolýza, osteoporóza, kostní a ruční kostní dystrofie), zpožděný vývoj chrupavky. Často existují abnormality zubů, anonychosis, vypadávání vlasů, onemocnění oka (keratitida, zánět spojivek, sinblefaron, ektropium), zpomalení růstu, chudokrevnost, a kožní infekce.

Pathomorfologie. Hlavní morfologické znaky recesivní dystrofické bulózní epidermolýzy jsou změny v fixačních vláknech a kolagenních vláknech horní dermis. Bazální membrána zůstává neporušená a tvoří víčko bublinky. Neprítomnost fibril v lézi léze a v externě nezměněné kůži RA Briggaman a CE. Wheeler (1975), jejich základní povaha v nedotčené kůži - I. Hashimoto a kol. (1976). Kolagenová vlákna v oblasti močového měchýře mají fuzzy kontury nebo chybí (kolagenolýza). Při vzniku močového měchýře dochází k lokálnímu rozpuštění kolagenu. Současně se zvyšuje fagocytární aktivita v dermis a je zaznamenána fagocytóza jednotlivých kolagenových vláken o velkém průměru, které se nacházejí ve svazcích mezi vlákny o běžném průměru.

Histogeneze. K dispozici jsou dva pohledy na histogeneze změn recesivní epidermolysis bullosa: Podle jednoho z nich, v srdci procesu je primární defekt, kterým se vlákna, ostatní - Vývoj collagenolysis primární. Ve prospěch prvního předpokladu je přítomnost patologie fixačních vláken v externě nezměněné kůži, kde nedochází k kolagenolýze. Ve prospěch druhé na základě údajů o výskytu v ohniscích collagenolysis intaktní zajišťovací fibril v počáteční fázi tvorby bublin v tření, jakož i zachování dat ve slupce explantátu kultivované s extraktem z dermis pacienta recesivní epidermolysis bullosa. Předpoklad, R. Pearson (1962) přítomnost v této formě collagenolysis identifikaci epidermolysis bullosa byl potvrzen zvýšenou aktivitu kolagenázy a poté data nadměrnou produkcí fibroblastů biochemicky a imunologicky upraven kolagenázy. Někteří autoři se domnívají, že zvýšení aktivity kolagenázy je druhotné. Je třeba poznamenat, že tvorba bublin při recesivní epidermolysis bullosa připojen nejen k procesům collagenolysis, ale také působením jiných enzymů. Obsah močového měchýře pacienta tedy vyvolává tvorbu subepidermálních puchýřů v normální pokožce zdravého člověka. Je zřejmé, že bublina obsahuje látky, které vedou k oddělení epidermis od dermis v kůži .. Cystické tekutiny a zvýšená aktivita kolagenázy a neutrálních proteáz. Tvorba puchýřů je také vyvolána fibroblastickým faktorem uvolněným modifikovanými fibroblasty.

Inverzní forma recesivní dystrofické bulózní epidermolýzy Gedd-Dail je druhá ve frekvenci. Tvorba puchýřů začíná v dětství. Na rozdíl od předešlé formy převládají vrásky na krku, dolní břicho a zad, vzniká atrofická jizva a stav se s věkem zlepšuje. Kikatrizace puchýřů v ústní dutině vede k omezení pohybu jazyka, jícnu - ke strictu. Neexistují žádné změny na nehty na rukou (na nohou nehtů jsou obvykle dystrofní), poškození zubů, milium, fúze prstů. Často vzniká eroze rohovky, opakující se traumatická keratitida, která může být v raném dětství jediným nebo hlavním projevem onemocnění. Léze očí je méně závažná než u dystrofické bulózní epidermolýzy společnosti Allopo-Siemens. Inverzní forma klinického obrazu se podobá hraniční letální epidermolysis bullosa Görlitz, ale výsledky mikroskopických studií elektronových odpovídají těm, které pozorovány u recesivní epidermolysis bullosa Allopo-Siemens.

Kromě výše popsané formy méně závažná generalizovaná forma, ve které jsou klinické projevy jsou podobné těm, které, když je tvar-Allopo Siemens, ale méně výrazné, a lokalizovaná forma, při které srážení omezené místa většinu poranění (ruce, nohy, kolena a lokty). Elektronová mikroskopie ukázala snížení počtu zajištění fibril a strukturální změny v lézí, jakož i na různých místech neporušenou kůži, která se podobá snímek elektronové mikroskopické s dystrofické epidermolysis bullosa belopapuloidnom Pasini.

Tak jsou všechny formy dystrofické bulózní epidermolýzy histogeneticky příbuzné.

Získaná bulózní epidermolýza je autoimunitní onemocnění pokožky a sliznic, které se vyznačují tvorbou puchýřů a vede ke zvýšené zranitelnosti kůže.

Získaná bulózní epidermolýza se obvykle vyskytuje u dospělých. Bulózní erupce se najednou objevují na zdravé kůži nebo mohou být způsobeny některými drobnými traumaty. Léze jsou doprovázeny bolestí a vedou k tvorbě jizev. Často jsou postiženy palmy a nohy, což vede k postižení. Někdy mohou být postiženy sliznice očí, úst nebo genitálií, ovlivněny jsou i hrtan a jícen. Pro diagnostiku je nutná kožní biopsie. Erupce jsou obtížné léčit glukokortikoidy. Mírná forma onemocnění může být léčena kolchicinem, ale těžší formy vyžadují použití cyklosporinu nebo imunoglobulinu.

[1], [2]