Tromboflebitida dolních končetin

Když je endotel vystýlající stěny cév poškozen, je narušen proces tvorby a destrukce trombu, který je jím podporován, a celková hemodynamika, což je jedna z hlavních podmínek pro rozvoj tromboflebitidy. Nejvíce trpí žíly, protože se v nich nachází více než 60 % krve. Jakékoli poškození vnitřních tkání žil způsobuje zánětlivou reakci s okamžitou adhezí (slepením) krevních destiček v místě poškození a toto onemocnění je nejčastěji lokalizováno v cévách nohou a nazývá se tromboflebitida dolních končetin. Jedná se o onemocnění oběhové soustavy, kód podle MKN 10 je I80.0-I80.3, I82.1 (třída IX).

Příčiny tromboflebitidy dolních končetin

Patogeneze zánětlivě-trombotických poruch je spojena se skutečností, že krevní sraženina se přichytí k vnitřní výstelce žíly (intimě), což vede k nástupu zánětlivého procesu v endotelu.

Povrchová tromboflebitida dolních končetin se může objevit spontánně nebo jako komplikace lékařského zákroku (například při intravenózní infuzi).

Ačkoli skutečná etiologie často zůstává nejasná, tromboflebitida dolních končetin postihující povrchové žíly je obvykle spojena s jednou ze složek tzv. Virchowovy triády, a to: poškozením intimy (které může být způsobeno traumatem a infekcí); snížením rychlosti žilního průtoku krve nebo stagnací krve; změnami ve složení krve se zvýšením jejích prokoagulačních faktorů, které zvyšují srážlivost (trombospondin, endotelin, fibronektin, aktivátor plazminogenu atd.), nebo snížením antikoagulačních faktorů (prostacyklin, trombomodulin atd.).

Příčiny tromboflebitidy dolních končetin jsou v každém případě zakořeněny v patologických změnách žilního endotelu, protože proteiny a proteinové receptory syntetizované endotelovými buňkami nebo umístěné v jeho buňkách zajišťují dynamickou rovnováhu celého systému hemostázy.

Odborníci uvádějí možné příčiny tromboflebitidy dolních končetin, včetně hlubokých žil, a uvádějí následující rizikové faktory pro výskyt této patologie:

• rozšíření žil s křečovými žilami (55-60 % pacientů s křečovými žilami nakonec vyvine tromboflebitidu);
• zvýšené hladiny estrogenu (během těhotenství, hormonální terapie, dlouhodobé užívání perorální antikoncepce);
• geneticky podmíněná porucha srážlivosti krve (nedostatek proteinového faktoru S protrombinového komplexu cirkulujícího v krvi);
• vrozená trombofilie (nedostatek antikoagulačního proteinu C syntetizovaného játry v krevní plazmě);
• nedostatek antitrombinu III;
• dědičná hyperkoagulace (faktor V Leiden);
• autoimunitní antifosfolipidový syndrom (syndrom antifosfolipidových protilátek APS nebo APLS);
• nerovnováha růstového faktoru odvozeného od krevních destiček syntetizovaného buňkami kostní dřeně;
• nedostatečná syntéza heparinu játry (trombocytopenie spojená s heparinem);
• vaskulitida, včetně Behcetovy choroby;
• polyarteritida, periarteritida, Buergerova choroba;
• systémový lupus erythematodes;
• polycytémie (hyperplazie buněčných elementů kostní dřeně);
• poškození stěn cév v důsledku zvýšené hladiny homocysteinu v krvi (homocysteinémie);
• dědičná porucha metabolismu methioninu (homocystinurie);
• zvýšené hladiny lipidů v krvi (hyperlipidemie); bakteriální a plísňové infekce;
• kouření;
• obezita;
• mrtvice nebo infarkt myokardu;
• rakovina slinivky břišní, žaludku nebo plic (migrační tromboflebitida);
• stáří;
• dlouhodobá imobilizace končetin (například během odpočinku na lůžku);
• iatrogenní faktory (používání antihelmintika levamisolu, fenothiazinů, cytostatik atd.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příznaky tromboflebitidy dolních končetin

První příznaky jakékoli tromboflebitidy dolních končetin se projevují jako tíha v nohou a jejich otok. Poté se k nim přidává zarudnutí a bolestivost kůže nad postiženou cévou.

Příznaky akutní tromboflebitidy dolních končetin se projevují bolestí různé intenzity. V případech akutní tromboflebitidy hlubokých žil se v oblasti postižené cévy objevuje silná bolest, kůže se stává cyanotickou, bolestivou a rozvíjí se otok podkladových měkkých tkání; tělesná teplota může vyskočit až na +39 °C. V takových situacích je nutná neodkladná lékařská pomoc, před kterou je nutné osobu uložit do polohy a bez lékaře nic nedělat, aby se nevyprovokovalo oddělení krevní sraženiny od stěny cévy.

Při akutní povrchové tromboflebitidě nohou jsou nejčastěji postiženy velké podkožní žíly zadní strany holeně a stehna, kůže nad nimiž nejprve zčervená a poté zmodrá. Při palpaci je žíla hustá a bolestivá, noha otéká a zaznamenává se zvýšení tělesné teploty.

V klinické flebologii jsou zaznamenány následující typické příznaky tromboflebitidy dolních končetin:

• bolest, která se zvyšuje s pohybem; v tomto případě může být bolest při tromboflebitidě dolních končetin bolestivá, praskající, pálivá; může být cítit pouze podél postižené cévy nebo postihnout celou nohu;

• jednostranný otok měkkých tkání končetiny;
• podél postižené vnější žíly je zřetelná hyperémie a otok, kůže je horká;
• přecitlivělost kůže na nohou nebo parestézie (projevující se necitlivostí a „husí kůží“);
• povrchové žíly jsou naplněny krví;
• žíla může být natažena proximálně od místa připojení trombu k endotelu;
• změna vzhledu kůže na postižené noze: zpočátku je bledá, poté červená nebo modrofialová;
• přítomnost Prattova symptomů (lesklý vzhled kůže).

Nejčastější komplikace se vyskytují při povrchové tromboflebitidě velké safény nebo poškození hlubokých žil. Nejprve dochází k narušení žilních chlopní, což vede k chronické žilní insuficienci (často nazývané postflebitický nebo posttrombotický syndrom). Ta se projevuje bolestí nohou, otokem a parestézií.

V důsledku narušení trofismu (výživy tkání) se mohou komplikace nejprve tvořit ve formě ekzémových lézí na povrchu kůže a poté se na jejich místě objevují trofické vředy s tromboflebitidou dolních končetin (v 10-15 % případů).

Nejnebezpečnějšími důsledky tohoto onemocnění mohou být odtržení krevní sraženiny od žilní stěny a její vniknutí do krevního oběhu. V tomto případě je hrozba plicní embolie (tromboembolie plicní tepny) - s možným fatálním koncem - naprosto reálná. Podle klinických statistik se toto riziko nejčastěji vyskytuje u tromboflebitidy subkutánních femorálních a hlubokých žil. V tomto případě jsou příznaky plicní embolie pozorovány u 2-13 % pacientů a při absenci léčby dosahuje úmrtnost 3 %.

Klasifikace tromboflebitidy dolních končetin

Navzdory multifaktoriální povaze patogeneze tohoto onemocnění klasifikace tromboflebitidy dolních končetin zohledňuje pouze lokalizaci patologie a klinickou formu onemocnění.

Povrchová tromboflebitida dolních končetin se vyskytuje ve velké nebo malé saféně, méně často ve zevní krční žíle; flebologové ji často definují jako tromboflebitidu safén dolních končetin (SVL). Podle dlouhodobých pozorování se povrchová tromboflebitida bez přítomnosti křečových žil vyvíjí relativně zřídka (5-10 % všech případů). Odborníci poznamenávají, že tromboflebitida velké safény (která představuje průměrně 70 % případů) může progredovat do hlubokého žilního systému.

Hluboká žilní tromboflebitida dolních končetin (DVT) se vyvíjí v žilách umístěných mezi svaly (například v přední a zadní tibiální, peroneální, femorální žíle). Tento typ onemocnění lze nazvat vnitřní tromboflebitidou dolních končetin.

Oba typy tromboflebitidy jsou diagnostikovány současně u jednoho pacienta v téměř 57 % případů. Obvykle jsou chronické (otok a bolest jsou mírně vyjádřené se zhoršením po fyzické námaze), ale vyznačují se recidivujícím průběhem (v 15–20 % případů). Proto dochází k periodické exacerbaci tromboflebitidy dolních končetin – se zvýšením projevů symptomů.

Samostatně uvažujeme náhle vzniklou akutní tromboflebitidu žil dolních končetin, která může být povrchová i hluboká. Bolest se může rychle rozvíjet a postupovat během několika hodin; patologický proces může postihnout pouze izolovaný segment žíly nebo postihnout celou cévu. Podle výzkumníků je tato klinická forma onemocnění nejčastěji spojena s patologickou hyperkoagulací.

Pokud se krevní sraženina a tkáně stěny podkožní žíly zanítí a podléhají nekróze, jejich hnisavé roztavení způsobuje hnisavou tromboflebitidu dolních končetin (nejčastěji se do ní transformuje akutní povrchová tromboflebitida). Septická hnisavá tromboflebitida může být diagnostikována u pacientů s přetrvávající asymptomatickou bakteriemií (přítomnost bakterií v krevním řečišti) nebo s perivaskulárním zánětem.

Traumatická (chemická) tromboflebitida dolních končetin je považována za tromboflebitidu, která se vyvine po skleroterapii používané k léčbě křečových žil.

Posttraumatická tromboflebitida dolních končetin je důsledkem zlomenin kostí nebo poškození měkkých tkání, například jejich hyperkomprese při modřinách. U maligních onemocnění postihujících slinivku břišní nebo žaludek se může vyvinout migrující tromboflebitida nohou (Trousseauův syndrom) s charakteristickým výskytem malých krevních sraženin na různých místech povrchových žil.

Chirurgové také rozdělují tromboflebitidu dolních končetin v závislosti na absenci nebo přítomnosti křečových žil.

[ 9 ], [ 10 ]

Diagnóza tromboflebitidy dolních končetin

Vzhled žil během jejich jednoduché vizuální kontroly a palpace není 100% spolehlivou metodou pro určení stavu periferního žilního systému, protože klinické příznaky jako erytém, otok a bolest jsou běžné u mnoha dalších onemocnění dolních končetin.

Moderní diagnostika tromboflebitidy dolních končetin zahrnuje krevní testy, včetně krevního koagulogramu - studie srážlivosti a stanovení sérových hladin krevních destiček, fibrinogenu, antitrombinu atd. Krevní test se také provádí k detekci protilátek proti fosfolipidům.

Komplexní instrumentální diagnostika se provádí pomocí:

• kontrastní angiografie,
• Ultrazvuk tromboflebitidy dolních končetin - ultrazvuková dopplerografie a duplexní (současně ve dvou ultrazvukových režimech) angioskenování žil obou nohou. Duplexní ultrazvuk odhaluje přítomnost, lokalizaci a stupeň žilní trombózy a také umožňuje zjistit přítomnost dalších patologií, které mohou být zdrojem pacientových stížností.

Ultrazvukové vyšetření hrudníku je také předepsáno k ověření přítomnosti krevní sraženiny v plicní tepně: podle některých údajů je asymptomatická plicní embolie zjištěna u 24 % pacientů.

U tromboflebitidy je nutná diferenciální diagnostika k jejímu odlišení od patologií, jako je lymfangitida, neuritida, ruptura mediálního čela lýtkového svalu, tendinitida, lipodermatoskleróza, lymfedém atd.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Léčba tromboflebitidy dolních končetin

U naprosté většiny pacientů s povrchovou lokalizací onemocnění (SLT) je léčba tromboflebitidy dolních končetin symptomatická a spočívá v užívání nesteroidních protizánětlivých léků, jako je ibuprofen, ke snížení bolesti a úlevě od zánětu; užívání antikoagulancií (warfarin nebo heparin) k prevenci tvorby nových krevních sraženin; intravenózních injekcí trombolytické látky streptokinázy (altipázy) k rozpuštění stávající sraženiny; podpoře žil kompresními punčochami nebo obvazování nohou elastickým obvazem ke snížení nepohodlí. Pokud existují známky infekce, může být předepsána krátkodobá kúra antibiotik.

Doporučuje se také dělat teplé obklady se síranem hořečnatým, nanášet na kůži heparinovou mast a nedržet nohy ve snížené poloze.

V každém případě je nutné zvážit individuální rizikové faktory pacienta, včetně poruch koagulace nebo malignit, což umožňuje individualizaci léčebného plánu.

V některých situacích může flebolog doporučit chirurgickou léčbu tromboflebitidy dolních končetin, včetně odstranění poškozené části žíly.

Prevence doporučená lékaři má za cíl minimalizovat účinky faktorů, které přispívají k tvorbě krevních sraženin v žilách. K tomu je třeba více chodit a pohybovat se obecně, zhubnout, nenosit těsné oblečení a dlouho nesedět ani nestát. Co dalšího můžeme dělat? Podívejte se znovu na sekci Příčiny tromboflebitidy dolních končetin a možná se váš seznam preventivních opatření rozšíří...

A pokud léčíte tromboflebitidu dolních končetin podle všech pravidel, pak může být její prognóza docela přijatelná, pokud nevěnujete pozornost komplikacím, nebo spíše se jim snažíte vyhnout.