Poranění průdušnice a průdušek: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Průdušnice může být poškozena, vychýlena nebo stlačena v krční a hrudní oblasti. Mezi škodlivé faktory mohou patřit střelné zbraně (kulky, šrapnely atd.), bodné a sečné zbraně, údery tupými předměty, stlačení, pohmožděniny z pádů z výšky atd. Poranění průdušnice a průdušek mohou být otevřená nebo uzavřená, přímá nebo nepřímá. Mezi traumatická poranění průdušnice a průdušek patří také cizí tělesa.

Rány krční průdušnice. Tato část průdušnice je shora ohraničena prstencovou chrupavkou hrtanu, zespodu jugulárním zářezem a zepředu je dobře chráněna tukovou tkání, šíjí a tělem štítné žlázy a předními krčními svaly.

Otevřené rány krční průdušnice se dělí, stejně jako rány hrtanu, na střelné rány, bodné rány a ruptury způsobené údery tvrdými předměty pronikajícími hluboko do krku.

Střelná poranění jsou nejzávažnější, protože se neomezují pouze na poškození průdušnice, ale způsobují značné poškození okolních tkání a orgánů, které je způsobeno jak přímým dopadem zraňujícího projektilu, tak hydrodynamickou rázovou vlnou. Čelní penetrující poranění, zejména střelná poranění, obvykle poškozují horní část jícnu a mohou proniknout do těl VI., VII. krčního a I. hrudního obratle a do míšního kanálu. Diagonální a laterální střelná poranění poškozují cévno-nervový svazek se smrtelným krvácením při poranění společné krční tepny.

Nejzávažnější jsou střelná poranění průdušnice šrapnely, která jsou často spojena s poraněním hrtanu, štítné žlázy, velkých cév a nervů. Taková poranění na bojišti zpravidla končí smrtí oběti. Pouze ve vzácných případech, při absenci poranění velkých tepen a žil, zajištění nouzového dýchání a urgentní evakuace oběti na chirurgické oddělení polní vojenské nemocnice, lze zachránit život zraněného.

Bodné rány vznikají v důsledku neopatrného zacházení s bodnými předměty, nejčastěji při pádu na ně (pletací jehlice, nůžky), během šermířských soutěží (kord, rapír) nebo během boje zblízka či cvičení s bajonetem. Bodná rána průdušnice může být extrémně malá, ale hluboká a způsobit podkožní emfyzém a hematom. Pokud je rána způsobena bodnou a řeznou zbraní a je dostatečně velká, uvolňují se jí při výdechu a kašli krvavé vzduchové bubliny. Při kašli se do ústní dutiny uvolňuje krvavý, pěnivý, bublající sputum, hlas je oslaben a dýchací pohyby jsou povrchové. Mnoho z těchto ran, pokud není poškozena štítná žláza a velké cévy, se spontánně hojí při profylaktickém užívání antibiotik a předepisování antitusik. V jiných případech dochází ke krvácení s krví vstupující do průdušnice, mediastinálnímu emfyzému stlačujícímu průdušnici a v důsledku toho k rychle se zvyšující obstrukční asfyxii. V těchto případech je indikován urgentní chirurgický zákrok s revizí rány, zajištěním dýchání, zastavením krvácení a drenáží dutiny rány. V naléhavých případech se do tracheální rány zavede tracheostomická kanyla, následně se pacient převede na dýchání běžnou tracheostomií a tracheální rána se zašije.

Ve velké většině případů jsou řezné rány způsobeny nožem nebo žiletkou. U příčných ran jsou zpravidla poškozeny horní části průdušnice a dochází ke stejným jevům, ale pouze ve výraznější formě, jako u bodných ran. U řezných ran může být poškozen jeden nebo oba rekurentní nervy, což vede k odpovídající paralýze zadních krikoarytenoidních svalů. Velké cévy obvykle nejsou poškozeny, ale krvácení z menších cév může být poměrně hojné, což vede k významné ztrátě krve. Obvykle je třeba těmto obětem poskytnout kvalifikovanou lékařskou péči na místě incidentu, která by měla spočívat v rehabilitaci dýchání, dočasném zastavení krvácení a teprve poté - evakuaci na specializované chirurgické oddělení (operační sál). U takové rány, když se zkříží sternocleidomastoideum a další svaly, se rána jeví rozsáhlá, hlava oběti je zakloněna, samostatná flexe krční páteře je nemožná. S každým výdechem z rány stříká krvavá pěna, s nádechem se krev a pěnivý sputum nasávají do průdušnice. Postižený je nehybný, tichý, v očích se vtiskuje hrůza. Za takových podmínek je třeba postiženého položit na bok, roztáhnout okraje rány a pokusit se zavést kanylu nebo endotracheální trubici do průdušnice, krvácející tepny sevřít a podvázat, ránu utěsnit tampony „proti zánětu vedlejších nosních dutin“ a přiložit obvaz. Pokud nejsou patrné známky traumatického šoku, je nutné omezit podávání sedativ, difenhydraminu a atropinu a v této formě a stavu je třeba pacienta evakuovat na nejbližší specializované chirurgické oddělení.

Uzavřená poranění krční průdušnice vznikají nejčastěji v důsledku silného úderu tupým předmětem aplikovaným na přední plochu krku, při oběšení „metodou skoku přes stoličku“ nebo přehozením lasa kolem krku s následným silným trhnutím. V těchto případech může dojít k ruptuře, zlomenině nebo stlačení průdušnice. Velmi vzácně může k ruptuře průdušnice dojít spontánně silným kašlacím tlakem, který prudce zvýší tlak v subglotickém prostoru, nebo náhlým prudkým natažením v krční páteři s napětím průdušnice.

Pohmoždění trachey je nejčastěji maskováno projevy pohmoždění měkkých tkání přední plochy krku, pokud se neprojevuje uvolněním krvavého sputa. Obvykle při imobilizaci krku a fyzickém klidu dochází k rychlému zotavení. Často je však takové poranění kombinováno s pohmožděním hrtanu, o čemž svědčí syndrom ostré bolesti, afonie, laryngeální edém, stridorové dýchání. Taková kombinace představuje riziko akutní asfyxie, zejména pokud se jedná o zlomeniny chrupavek hrtanu.

K tracheálním zlomeninám může dojít v důsledku pohmoždění nebo náhlého silného nádechu, který prudce zvyšuje intratracheální tlak vzduchu. V prvním případě dochází k podélným zlomeninám několika chrupavek podél středové linie jejich oblouků; ve druhém případě dochází k prasknutí interanulárního vazu. Rychle se rozvíjí hematom a emfyzém mediastina a často dochází k asfyxii. Pohotovostní péče v takových případech spočívá v tracheální intubaci nebo dolní tracheotomii.

Mezi vnitřní poškození průdušnice patří i vklíněná cizí tělesa, která svými ostrými hranami mohou poranit sliznici a infikováním rány způsobit sekundární zánět. Obvykle po odstranění takového cizího tělesa dochází k rychlému hojení.

K poškození hrudní průdušnice a průdušek dochází v důsledku těžkého zhmoždění nebo rozdrcení hrudníku (pád z výšky na vyčnívající tvrdý předmět, přejetí kolem, náraz volantem při čelní srážce automobilů atd.). Poškození hrudní průdušnice je často doprovázeno odpovídajícím poškozením hlavních průdušek, od rozdrcení a zlomenin až po jejich úplnou rupturu. Traumatickému nárazu je zpravidla vystavena i plicní tkáň s rupturami parenchymu, malých průdušek a alveol. V tomto případě dochází k hemato- a pneumotoraxu, atelektáze odpovídající části plic.

Při takových poraněních je pacient od samého začátku v šokovém stavu s výraznou reflexní poruchou respirační a srdeční činnosti. Při současném zhmoždění nebo stlačení srdce, zejména při ruptuře osrdečníku, dochází k zástavě srdce s okamžitou smrtí. Ke stejnému výsledku vede i ruptura aorty.

Výsledek poškození hrudní průdušnice a průdušek závisí na závažnosti poranění, které je často neslučitelné se životem, a na včasnosti poskytnutí život zachraňující péče (antišoková terapie, srdeční stimulace, kyslíková a hemostatická terapie). Úplná ruptura průdušnice vede k úmrtí na místě nehody. V případě komprese a zlomeniny průdušnicových prstenců se provádí nouzová torakotomie, pokud je obnovení dýchání nechirurgickými prostředky neúčinné. Léčba těchto obětí je v kompetenci resuscitátora a hrudního chirurga.