Supraventrikulární tachyarytmie u dětí

Supraventrikulární (supraventrikulární) tachyarytmie zahrnují tachyarytmie s lokalizací elektrofyziologického mechanismu nad bifurkací Hisova svazku - v síních, AV junkci, a také arytmie s cirkulací excitační vlny mezi síněmi a komorami. V širším smyslu zahrnují supraventrikulární tachyarytmie sinusovou tachykardii způsobenou zrychlením normální automaticity sinusového uzlu, supraventrikulární extrasystolu a supraventrikulární tachykardii (SVT). SVT tvoří největší část klinicky významných supraventrikulárních tachyarytmií v dětském věku.

Sinusová tachykardie je diagnostikována, když je na všech klidových EKG zaznamenán vysokofrekvenční sinusový rytmus (srdeční frekvence na 95. percentilu a výše). Pokud je sinusová tachykardie zaznamenána po dobu 3 měsíců nebo déle, je považována za chronickou. Sinusová tachykardie se vyskytuje se zvýšeným psychoemočním vzrušením, doprovází hypertermické reakce, hypovolémii, anémii, tyreotoxikózu a vzniká v důsledku užívání řady léků. Chronická sinusová tachykardie může být projevem přetrvávající neurohumorální regulace srdečního rytmu. Frekvence chronické sinusové tachykardie v dětství není známa.

Termín supraventrikulární heterotopická tachykardie označuje vysokofrekvenční síňový rytmus (nejméně tři po sobě jdoucí srdeční kontrakce), který vzniká v důsledku abnormální excitace myokardu. Zdroj rytmu je lokalizován nad bifurkací Hisova svazku. Supraventrikulární tachyarytmie vycházející ze síní nebo postihující síňovou tkáň jako součást arytmogenního substrátu jsou nejčastější v dětství. Zřídka jsou doprovázeny rozvojem život ohrožujících stavů (s výjimkou prodloužených atak paroxysmální tachykardie), ale často jsou klinicky významné. Děti si stěžují na pocit palpitací a zhoršení celkové pohody. Při delší existenci vede tento stav k remodelaci srdce s rozšířením jeho dutin, rozvoji arytmogenní dysfunkce myokardu a arytmogenní kardiomyopatie. Supraventrikulární tachykardie se u dětské populace vyskytují s frekvencí 0,1–0,4 %. Nejčastějšími elektrofyziologickými mechanismy supraventrikulární tachykardie u dětí jsou AV reciproční tachykardie (syndrom preexcitace komor), AV nodální reciproční tachykardie (20–25 % všech supraventrikulárních tachykardií), atriální (10–15 % všech supraventrikulárních tachykardií) a AV nodální ektopická tachykardie. Fibrilace síní je v dětství vzácná.

30 až 50 % supraventrikulárních tachykardií zjištěných v novorozeneckém období může spontánně odeznít do věku 18 měsíců v důsledku zrání struktur srdečního převodního systému. Pokud se arytmie objeví ve vyšším věku, je spontánní zotavení extrémně vzácné.

V 95 % případů je supraventrikulární tachykardie zjištěna u dětí se strukturálně normálním srdcem. Mezi extrakardiální faktory, které vyvolávají rozvoj supraventrikulární tachykardie u dětí, patří autonomní poruchy s převahou parasympatických reakcí, dysplazie pojivové tkáně, dědičná predispozice (zhoršená rodinná anamnéza poruch srdečního rytmu a vedení vzruchů), psychoemoční nestabilita, onemocnění centrálního nervového systému, endokrinní patologie, metabolická onemocnění, akutní a chronická infekční onemocnění, stejně jako nadměrná fyzická aktivita vzhledem k fyzickým možnostem dítěte (zejména spojená se zvýšenými parasympatickými účinky na srdce - plavání, potápění, bojová umění). Věkovými obdobími s rizikem pro rozvoj klinicky významné supraventrikulární tachykardie u dětí jsou novorozenecké období a první rok života, 5-6 let, puberta.

Patogeneze

Intrakardiální mechanismy vzniku supraventrikulární tachyarytmie zahrnují anatomické a elektrofyziologické podmínky pro vznik abnormálních elektrofyziologických mechanismů srdeční excitace: přítomnost dalších impulzních vodivých drah, ložisek abnormálního automatismu a spouštěcích zón. Základem sinusové tachykardie je zvýšený automatismus samotných pacemakerů sinusového uzlu. Výskyt abnormálních elektrofyziologických procesů v myokardu může být způsoben anatomickými příčinami (vrozené srdeční anomálie, pooperační jizvy). Pro vznik elektrofyziologického substrátu heterotopické arytmie v dětství je důležité zachování embryonálních základů vodivého systému; role mediátorů autonomního nervového systému byla experimentálně prokázána.

Patogeneze supraventrikulárních tachyarytmií

Klasifikace supraventrikulárních tachyarytmií

Supraventrikulární tachyarytmie se klasifikují s ohledem na lokalizaci a charakteristiky elektrofyziologického mechanismu a klinické a elektrokardiografické projevy.

• Supraventrikulární extrasystola se dělí na typickou extrasystolu a parasystolii.
• Extrasystola se dělí na síňovou (levou a pravou) a uzlovou.
• Rozlišuje se monomorfní (jedna morfologie komorového komplexu) a polymorfní (polytopická) extrasystola.
• Podle závažnosti se dělí na jednoduché, párové (dvě po sobě jdoucí extrasystoly), interpolované nebo interkalované (extrasystola vzniká uprostřed mezi dvěma sinusovými kontrakcemi při absenci kompenzační pauzy), alorytmie (extrasystola vzniká po určitém počtu sinusových komplexů) - bigeminie (každá druhá kontrakce je extrasystola) a trihyminie (každá třetí kontrakce je extrasystola) atd.

Klasifikace supraventrikulárních tachyarytmií

Příznaky supraventrikulárních tachyarytmií

Klinickým projevem chronické sinusové tachykardie je pocit palpitací, který se zhoršuje při námaze. Tato arytmie je typická pro děti školního věku a často se s ní setkáváme během puberty. Navzdory neustále zvýšené srdeční frekvenci (100-140 za minutu) pociťují děti palpitace při emočním a fyzickém stresu. Mezi další příznaky patří potíže s usínáním, náměsíčnost a mluvení ve spánku, neurotické reakce, tiky, koktání a zvýšené pocení dlaní a nohou. Dívky trpí tímto typem poruchy rytmu 3krát častěji než chlapci. EKG zaznamenává kraniokaudální (sinusovou) morfologii vlny P. Chronickou sinusovou tachykardii je třeba odlišit od heterotopické tachykardie z horní části pravé síně, která zpravidla chybí u stížností na pocit palpitací a odhaluje rigiditu rytmu.

Příznaky a diagnostika supraventrikulárních tachyarytmií

Léčba supraventrikulárních tachyarytmií

Nouzová terapie paroxysmální supraventrikulární tachykardie je zaměřena na přerušení paroxysmu tachykardie a normalizaci hemodynamiky.

Zastavení záchvatu začíná vagovými testy: otočení hlavou dolů, stojka na rukou, Aschnerův test, Valsalvův test, masáž karotického sinu, tlak na kořen jazyka. U malých dětí je nejúčinnější otočení hlavou dolů na několik minut.

Taktika urgentní medikamentózní terapie závisí na elektrofyziologickém substrátu paroxysmální supraventrikulární tachykardie. Urgentní terapie paroxysmální supraventrikulární tachykardie s úzkým komplexem QRS, stejně jako se širokým QRS v důsledku funkční blokády Hisových větví, začíná intravenózním podáním adenosinfosfátu (1% roztok intravenózně tryskovým proudem: do 6 měsíců - 0,5 ml, od 6 měsíců do 1 roku - 0,8 ml, od 1 roku do 7 let - 1 ml, 8-10 let - 1,5 ml, nad 10 let - 2 ml). Pokud je podání neúčinné, lze podání opakovat ještě dvakrát s intervalem alespoň 2 minut. Adenosinfosfát zpomaluje vedení vzruchů AV uzlem, přerušuje mechanismus re-entry a pomáhá obnovit sinusový rytmus. Lék může způsobit srdeční zástavu, proto by měl být podáván za podmínek, které umožňují v případě potřeby resuscitaci.

Léčba supraventrikulárních tachyarytmií

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]