^

Zdraví

A
A
A

Léčba supraventrikulárních tachyarytmií

 
, Lékařský editor
Naposledy posuzováno: 06.07.2025
 
Fact-checked
х

Veškerý obsah iLive je lékařsky zkontrolován nebo zkontrolován, aby byla zajištěna co největší věcná přesnost.

Máme přísné pokyny pro získávání zdrojů a pouze odkaz na seriózní mediální stránky, akademické výzkumné instituce a, kdykoli je to možné, i klinicky ověřené studie. Všimněte si, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou odkazy na tyto studie, na které lze kliknout.

Pokud máte pocit, že některý z našich obsahů je nepřesný, neaktuální nebo jinak sporný, vyberte jej a stiskněte klávesu Ctrl + Enter.

Nouzová léčba paroxysmální supraventrikulární tachykardie je zaměřena na přerušení paroxysmu tachykardie a normalizaci hemodynamiky.

Zastavení záchvatu začíná vagovými testy: otočení hlavou dolů, stojka na rukou, Aschnerův test, Valsalvův test, masáž karotického sinu, tlak na kořen jazyka. U malých dětí je nejúčinnější otočení hlavou dolů na několik minut.

Taktika urgentní medikamentózní terapie závisí na elektrofyziologickém substrátu paroxysmální supraventrikulární tachykardie. Urgentní terapie paroxysmální supraventrikulární tachykardie s úzkým komplexem QRS, stejně jako se širokým QRS v důsledku funkční blokády Hisových větví, začíná intravenózním podáním adenosinfosfátu (1% roztok intravenózně tryskovým proudem: do 6 měsíců - 0,5 ml, od 6 měsíců do 1 roku - 0,8 ml, od 1 roku do 7 let - 1 ml, 8-10 let - 1,5 ml, nad 10 let - 2 ml). Pokud je podání neúčinné, lze podání opakovat ještě dvakrát s intervalem alespoň 2 minut. Adenosinfosfát zpomaluje vedení vzruchů AV uzlem, přerušuje mechanismus re-entry a pomáhá obnovit sinusový rytmus. Lék může způsobit srdeční zástavu, proto by měl být podáván za podmínek, které umožňují v případě potřeby resuscitaci. Pokud je trojité podání adenosinfosfátu neúčinné, podává se antiarytmikum třídy IV verapamil (0,25% roztok intravenózně pomalu v dávce 0,1-0,15 mg/kg). Pokud tachykardie přetrvává, doporučuje se intravenózní podání amiodaronu třídy III. Léčivo je velmi účinné v prevenci rozvoje a zastavení fibrilace komor. Má dlouhý poločas rozpadu (2 až 10 dní). Vrcholové koncentrace léčiva v krvi je dosaženo během 30 minut. V případě potřeby lze léčivo podávat po dobu několika dnů (ne déle než 5 dní). Při paroxysmech flutteru síní, ektopické a ge-entry síňové tachykardii, ortodromické AV reciproční tachykardii lze ataku u starších dětí (7-18 let) zastavit podáním prokainamidu, který patří do antiarytmik třídy 1a (10% roztok intravenózně pomalu v dávce 0,1-0,2 ml/kg). Podávání se provádí pod kontrolou EKG a krevního tlaku a je zastaveno v případě prudkého poklesu krevního tlaku, objevení se progresivní expanze ventrikulárního komplexu na EKG. Pokud jsou přítomny podmínky, je možné zastavit ataku radiofrekvenční katetrizací arytmogenní zóny. Tento typ nefarmakologické léčby se provádí na rentgenovém operačním sále.

Nouzová antiarytmická terapie paroxysmální supraventrikulární tachykardie se širokým komplexem QRS (antidromická tachykardie) zahrnuje léky třídy I (prokainamid) a ajmalin, který má podobné elektrofyziologické vlastnosti. Snižuje rychlost depolarizace, prodlužuje dobu repolarizace, refrakterní periody v síních, komorách a pomocných vodivých drahách [2,5% roztok intravenózně v dávce 1 mg/kg (1-2 ml) pomalu po dobu 7-10 minut v 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného]. Léky se podávají pod kontrolou EKG a krevního tlaku; podávání se ukončí, když se objeví progresivní zpoždění intraventrikulárního vedení a EKG fenotyp Brugadova syndromu. Dlouhodobá hemodynamicky významná antidromická paroxysmální supraventrikulární tachykardie, stejně jako ataky flutteru síní s vedením přes další atrioventrikulární spojení, jsou indikací k nouzové radiofrekvenční katetrizaci abnormálního dalšího AV spojení.

Aby se vytvořily příznivé podmínky z hlediska neurogenní regulace rytmu pro medikamentózní úlevu od paroxysmu tachykardie, ihned po vzniku paroxysmu se předepisují sedativa, kyselina aminofenylmáselná (trankvilizér fenibut, který má sedativní, anxiolytický účinek a prvky nootropní aktivity) a karbamazepin (má antidepresivní, membránově stabilizující a antiarytmický účinek v důsledku inaktivace příchozího sodíkového proudu). Předepisování těchto léků je zvláště důležité v případech, kdy jsou záchvaty tachykardie u dětí doprovázeny výrazným psychoemočním vzrušením a mají vegetativní zbarvení. V případě dlouhého, vleklého záchvatu se doporučuje podávání diuretik. V případech neúčinnosti komplexní farmakoterapie, zhoršení srdečního selhání, je indikováno zavedení zvyšující se transesofageální stimulace a kardioverze až do 2 J/kg.

Racionální terapie paroxysmální supraventrikulární tachykardie v interiktálním období ovlivňuje neurogenní základ arytmie a podporuje obnovení neurovegetativní rovnováhy v regulaci srdečního rytmu. Nootropika a nootropikám podobná léčiva [kyselina gama-aminomáselná (aminalon), kyselina glutamová] mají trofický účinek na vegetativní centra regulace, podporují zvýšenou metabolickou aktivitu buněk, mobilizaci energetických rezerv buněk, regulaci kortikálně-subkortikálních vztahů a mají mírný a přetrvávající stimulační účinek na sympatickou regulaci srdce. V případě psychoemocionálních poruch se předepisuje kyselina aminofenylmáselná (fenibut), která má sedativní, anxiolytický účinek a obsahuje prvky nootropní aktivity. U paroxysmální supraventrikulární tachykardie u dětí má dlouhodobé podávání klasických antiarytmik významná omezení a negativně ovlivňuje dlouhodobou prognózu paroxysmální supraventrikulární tachykardie.

V případech, kdy tachykardie přetrvává a je nutné napojit klasické antiarytmika, se metodou volby stává radiofrekvenční katetrizační ablace. Při určování indikací je třeba u malých dětí dodržovat rozumnou konzervativnost, která je spojena s vysokou pravděpodobností spontánního vymizení poruchy rytmu do 8 měsíců věku. U 30 % z nich se však arytmie následně opakuje, což vede k nutnosti pozorování a rozhodování o další léčebné taktice. U dětí mladších 10 let je riziko komplikací během intervenční léčby vyšší než ve starší věkové skupině. U dětí starších 10 let jsou indikace pro intervenční metody léčby tachyarytmií srovnatelné s indikacemi u dospělých pacientů. Účinnost radiofrekvenční ablace supraventrikulárních tachykardií se podle různých autorů pohybuje od 83 do 96 % a závisí na typu arytmie, technických možnostech a zkušenostech kliniky. V případě časté paroxysmální supraventrikulární tachykardie (měsíční ataky) a nemožnosti provedení intervenční léčby arytmie (mladý pacient, lokalizace elektrofyziologického substrátu v těsné blízkosti struktur srdečního převodního systému nebo epikardiálního nervu) může být přetrvávající antiarytmický účinek zajištěn antikonvulzivem karbamazepinem (v dávce 5-10 mg/kg denně ve 2-3 dávkách po dlouhou dobu), který má antidepresivní, membránově stabilizující a antiarytmický účinek v důsledku inaktivace příchozího sodíkového proudu. U dětí předškolního věku, při přetrvávajících častých a/nebo hemodynamicky nestabilních atakách paroxysmální supraventrikulární tachykardie na pozadí základní medikamentózní terapie a neúčinnosti karbamazepinu (finlepsinu), je možná kúra antiarytmik: amiodaron nebo propafenon.

Cílem racionální medikamentózní terapie neparoxysmální supraventrikulární tachykardie je korekce neurovegetativních poruch, které přispívají k fungování abnormálních elektrofyziologických mechanismů excitace myokardu (bazální terapie) a přímý vliv na elektrofyziologický substrát arytmie (antiarytmika). Bazální terapie pomáhá obnovit ochrannou funkci sympaticko-adrenálního systému a má trofický účinek na centra autonomní regulace, čímž obnovuje rovnováhu autonomní regulace srdečního rytmu, která je u dětí s neparoxysmální supraventrikulární tachykardií posunuta směrem k relativní převaze parasympatických vlivů. Za tímto účelem se dětem s neparoxysmální supraventrikulární tachykardií předepisují nootropní a vegetotropní léky se stimulační složkou účinku (kyselina gama-aminomáselná (aminalon), kyselina glutamová, pyritinol (pyriditol)). Neurometabolické stimulanty mají různý stupeň antiastenického, sympatomimetické, vazovegetativní, antidepresivní a adaptogenní (zlepšují toleranci k exogenním stresorům) účinku. Dětem s neparoxysmální supraventrikulární tachykardií se tyto léky předepisují střídavě po dobu 2-3 měsíců (celková doba trvání první kúry je 6 měsíců). Při spolehlivém snížení závažnosti arytmie po první kúře se předepisuje opakovaná kúra po dobu 3 měsíců. Pokud se podle echokardiografických dat zjišťují známky diastolické dysfunkce myokardu, poruchy repolarizace podle EKG dat, zátěžových testů, provádí se metabolická terapie. Za tímto účelem se předepisují antihypoxanty a antioxidanty, vitamíny a vitamínům podobné látky, makro- a mikroelementy: levokarnitin perorálně 50-100 mg / den po dobu 1-2 měsíců, kudesan perorálně 10-15 kapek denně po dobu 2-3 měsíců, aktovegin intramuskulárně 20-40 mg po dobu 5-10 dnů.

Indikace pro intervenční léčbu dětí s neparoxysmální supraventrikulární tachykardií jsou neparoxysmální, rekurentní (kontinuálně se opakující) supraventrikulární tachykardie různého původu s rozvojem arytmogenní dysfunkce myokardu u dětí jakéhokoli věku při neúčinnosti farmakologické terapie a absenci kontraindikací k intervenční terapii. Indikace pro předepisování klasické antiarytmické terapie (antiarytmika tříd I-IV) jsou podobné jako u intervenční léčby. Proto je předepisování antiarytmik možné pouze za přítomnosti kontraindikací k intervenční léčbě. Metody intervenční léčby supraventrikulární tachykardie jsou obecně uznávané. U dětí je důležité používat co nejšetrnější protokol radiofrekvenčních účinků.

U paroxysmální supraventrikulární tachykardie se účinnost medikamentózní terapie hodnotí nejdříve po 3–6 měsících. Pozitivní dynamika z hlediska symptomů se objevuje trvale a má určité vzorce. Zpočátku dochází ke změně cirkadiánního vzorce ve výskytu tachykardiálních záchvatů: nejnepříznivější noční a večerní záchvaty jsou nahrazeny denními nebo ranními. Poté se mění charakter úlevy od záchvatů supraventrikulární tachykardie: záchvaty, které byly dříve zmírňovány pouze intravenózním podáním antiarytmik, se stávají náchylnějšími k úlevě pomocí vagových testů. A nakonec dochází ke snížení doby trvání a frekvence záchvatů, po nichž následuje vymizení záchvatů.

Účinnost radiofrekvenční katetrizační ablace se posuzuje intraoperačně na základě speciálních elektrofyziologických kritérií, stejně jako v časném a pozdním pooperačním období na základě vymizení atak v časném i pozdním období a nemožnosti vyvolat paroxysm tachykardie předchozí morfologie během speciálního protokolu transesofageální síňové stimulace. Studie se provádí nejdříve 3 měsíce po intervenční léčbě. V případech intervenční léčby, při působení v oblasti anatomicky blízké strukturám normálního srdečního vodivého systému, může dojít k úplné transverzální blokádě, která povede k nutnosti implantace elektrického kardiostimulátoru. Pravděpodobnost vzniku této komplikace při moderních technologiích pro provedení tohoto zákroku je nízká. Pokud je elektrofyziologický substrát supraventrikulární tachykardie lokalizován subepikardiálně, v těsné blízkosti struktur hlavního vodivého systému srdce, koronárních tepen, lze postup radiofrekvenční katetrizační ablace považovat za nevhodný z důvodu rizika komplikací. V těchto případech by měl být kladen hlavní důraz na farmakoterapii - kombinaci základní a antiarytmické terapie; Pokud je taková léčba neúčinná, prognóza se považuje za nepříznivou.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.