Příznaky a diagnostika supraventrikulárních tachyarytmií

Mezi příznaky chronické sinusové tachykardie patří pocit palpitací, které se zesilují při námaze. Tato arytmie je typická pro děti školního věku a často se s ní setkáváme během puberty. Navzdory neustále zvýšené srdeční frekvenci (100-140 za minutu) pociťují děti palpitace při emočním a fyzickém stresu. Mezi další příznaky patří potíže s usínáním, náměsíčnost a mluvení ve spánku, neurotické reakce, tiky, koktání, zvýšené pocení dlaní a nohou. Dívky trpí tímto typem poruchy rytmu 3krát častěji než chlapci. EKG zaznamenává kraniokaudální (sinusovou) morfologii vlny P. Chronickou sinusovou tachykardii je třeba odlišit od heterotopické tachykardie z horní části pravé síně, která zpravidla chybí u stížností na pocit palpitací a odhaluje rigiditu rytmu.

V případě extrasystoly a neparoxysmální supraventrikulární tachykardie si děti stěžují jen zřídka, v důsledku čehož jsou tyto typy arytmií zjištěny náhodně během preventivních prohlídek, vyšetření při návštěvě sportovní sekce nebo při interkurentních onemocněních. Termín „neparoxysmální tachykardie“ znamená přítomnost neustále rychlého srdečního rytmu. Tato porucha rytmu se od paroxysmální tachykardie liší konstantní arytmií a také absencí náhlého nástupu a konce záchvatu. Rychlý rytmus může přetrvávat dlouho, týdny, měsíce, roky. Existují případy, kdy tachykardie přetrvává po celá desetiletí. Nespecifické stížnosti astenovegetativní povahy odrážejí dysfunkci parasympatické části autonomního nervového systému: rychlá únava, poruchy spánku, bolesti hlavy, náhlé záchvaty slabosti, závratě, špatná tolerance transportu, kardialgie. 70 % dětí má opožděný motorický vývoj a pohlavní zrání. Dědičnost v první generaci je zatížena autonomní dysfunkcí s převahou parasympatických vlivů na kardiovaskulární systém: v 85 % rodin má jeden z rodičů arteriální hypotenzi, bradykardii nebo AV blok prvního stupně.

U neparoxysmální supraventrikulární tachykardie rekurentního typu je frekvence rytmu během ataky tachykardie od 110 do 170 za minutu. Průměrná doba trvání ataky neparoxysmální supraventrikulární tachykardie rekurentního typu je asi 30 sekund, může dosáhnout několika minut. U neparoxysmální supraventrikulární tachykardie konstantního typu se zaznamenává pravidelný (rigidní) rytmus konstantní frekvence (130-180 za minutu) s úzkým ventrikulárním komplexem. Rytmus srdečních stahů u neparoxysmální supraventrikulární tachykardie je zpravidla rigidní, avšak u „pomalejší“ tachykardie se rozsah variací RR intervalů zvyšuje. Byla zjištěna negativní korelace mezi dobou trvání ataky tachykardie a srdeční frekvencí v ní. Při delší existenci je neparoxysmální supraventrikulární tachykardie komplikována rozvojem arytmogenní dysfunkce myokardu, což vede k arytmogenní kardiomyopatii s dilatací dutin. S obnovením sinusového rytmu se velikosti srdečních dutin během několika týdnů vracejí k věkové normě. Klinická a elektrokardiografická kritéria pro riziko vzniku arytmogenní kardiomyopatie u různých forem neparoxysmální supraventrikulární tachykardie u dětí bez organického srdečního onemocnění jsou následující:

• maladaptivní reakce myokardu levé komory na tachykardii podle echokardiografických dat;
• průměrná frekvence heterotopického rytmu je více než 140 za minutu;
• nízké zastoupení sinusového rytmu v denním objemu srdečních cyklů (méně než 10 % dle údajů Holterova monitorování);
• narušení synchronizace atrioventrikulárních kontrakcí, pozorované u AV disociace a fibrilace síní-flutteru.

Paroxysmální supraventrikulární tachykardie je charakterizována ostrým, náhlým nástupem arytmie, kterou dítě téměř vždy pociťuje jako záchvat palpitací. U 15 % pacientů se během záchvatu vyvíjejí presynkopální nebo synkopální stavy. Ve více než 60 % případů dochází k relapsům paroxysmální tachykardie v určité denní době (cirkadiánní povaha záchvatů). Nejnepříznivější průběh s častými relapsy a delšími záchvaty tachykardie je typický převážně pro večerní a noční záchvaty supraventrikulární tachykardie. Mezi znaky klinického obrazu u starších dětí patří vysoká frekvence poruch spánku a hojnost vegetativních stížností, převládá meteorologická citlivost. Nejčastěji se tachykardie objevuje ve věku 4–5 let a je charakterizována zvýšenou úrovní psychovegetativní excitability, zrychleným růstem srdečních struktur a restrukturalizací cirkadiánní regulace kardiovaskulárního systému.

Instrumentální metody

Elektrokardiografická diagnostika umožňuje ve většině případů rozlišit mezi typy supraventrikulární tachykardie. Typická (pomalu-rychlá) AV nodální reciproční tachykardie je charakterizována nástupem ataky extrasystolou s prodlouženým PR intervalem, během ataky je zaznamenán úzký QRS komplex, vlna P často není vizualizována nebo je retrográdní (negativní ve svodech II, III a aVF) s RP intervalem menším než 100 ms. Tato arytmie je charakterizována paroxysmální formou. Atypická tachykardie je charakterizována pomalejším retrográdním vedením, často má neparoxysmální průběh. Tato arytmie často vede k rozvoji a následné progresi diastolické dysfunkce myokardu. Dále je třeba poznamenat, že při dlouhé arytmické anamnéze se u těchto pacientů vyvíjejí i další typy supraventrikulárních arytmií, jako je fibrilace síní, což významně zhoršuje prognózu onemocnění.

Ortodromická AV reciproční tachykardie je charakterizována úzkým komplexem QRS, zpomalením srdeční frekvence s rozvojem bloku raménka, přítomností deprese segmentu ST a inverze vlny T. Interval RP je obvykle delší než 100 ms. Někdy je možná alternace ventrikulárního komplexu v amplitudě. Antidromická tachykardie je charakterizována širokým komplexem QRS. V manifestní formě Wolff-Parkinson-Whiteova syndromu (nejčastější varianta antidromické tachykardie u dětí) probíhá antegrádní vedení podél Kentova svazku. Existují důkazy o zvýšené frekvenci syndromu u pacientů s Ebsteinovou anomálií, trikuspidální atrézií a hypertrofickou kardiomyopatií. Na EKG mimo ataku tachykardie jsou kritéria syndromu následující:

• zkrácení PR intervalu na méně než 120 ms;
• přítomnost delta vlny před komplexem QRS;
• rozšíření komplexu QRS o více než 100 ms;
• sekundární změny v intervalu ST-T.

Polarita delta vlny a morfologie komplexu QRS určují předpokládanou lokalizaci další vodivé dráhy. Nejnepříznivější elektrofyziologickou vlastností další dráhy z prognostického hlediska je schopnost vést vysokofrekvenční impulsy do komor, což způsobuje vysoké riziko vzniku fibrilace komor.

Síňová tachykardie je charakterizována abnormální morfologií vlny P, která předchází vzniku komorového komplexu s normální morfologií. Často je zaznamenána funkční AV blokáda. Ektopické tachykardie mohou být poměrně perzistentní, špatně léčitelné léky a rigidní síňový rytmus často vede k rozvoji dysfunkce myokardu. Multifokální (chaotická) síňová tachykardie je charakterizována nepravidelným síňovým rytmem více než 100 tepů za minutu s variabilní polymorfní (nejméně tři různé varianty) morfologií vlny P. Zaznamenává se izoelektrická čára mezi vlnami P a různé intervalyPP, PR a RR.

Flutter síní je atriální re-entry tachykardie s frekvencí 250-350 za minutu. Typický atriální flutter je způsoben cirkulací excitační vlny určitou anatomickou zónou - isthmem mezi ústím dolní duté žíly a fibrózním prstencem trikuspidální chlopně. Tento typ atriálního flutteru se v dětství vyskytuje jen zřídka. Je charakterizován pravidelnou vlnou P s frekvencí 250-480 za minutu, absencí izolinií mezi vlnami P (pilovitá křivka), variabilitou AV vedení (nejčastěji od 2:1 do 3:1). Při fibrilaci síní je zaznamenávána dezorganizovaná aktivita síní s frekvencí až 350 za minutu (vlny f), nejčastěji detekovaná ve svodech V1 a V2. Komorové kontrakce jsou nepravidelné v důsledku variability AV vedení.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]