Skiaskopie

Skiaskopie (z řeckého scia - stín, scopeo - zkoumám) je metoda objektivního studia klinické refrakce, založená na pozorování pohybu stínů získaných v oblasti zornice při jejím osvětlení různými technikami.

Aniž bychom se ponořovali do podstaty fyzikálních jevů, na kterých je skiaskopie založena, lze hlavní postoj této metody formulovat takto: pohyb stínu se nepozoruje, pokud se další bod jasného vidění shoduje se zdrojem osvětlení zornice, tj. ve skutečnosti s pozicí výzkumníka.

Metodika implementace

Skiaskopie se provádí následující technikou.

Lékař sedí naproti pacientovi (obvykle ve vzdálenosti 0,67 nebo 1 m), osvětluje zornici vyšetřovaného oka zrcadlem oftalmoskopu a otáčením přístroje kolem horizontální nebo vertikální osy v jednom nebo druhém směru pozoruje charakter pohybu stínu na pozadí růžového reflexu z očního pozadí v oblasti zornice. Během skiaskopie s plochým zrcadlem ze vzdálenosti 1 m se v případě hypermetropie, emetropie a myopie menší než -1,0 D stín pohybuje ve stejném směru jako zrcátko a při myopii větší než -1,0 D v opačném směru. Při použití konkávního zrcadla jsou poměry obrácené. Absence pohybu světelné skvrny v oblasti zornice během skiaskopie ze vzdálenosti 1 m s použitím plochého i konkávního zrcadla naznačuje, že vyšetřovaná osoba má myopii -1,0 D.

Tato metoda se používá k určení typu refrakce. Pro určení jejího stupně se obvykle používá metoda neutralizace pohybu stínu. U myopie větší než -1,0 Dptr se na vyšetřované oko aplikují negativní čočky, nejprve slabé a poté silnější (v absolutní hodnotě), dokud se pohyb stínu v oblasti zornice nezastaví. V případech hypermetropie, emetropie a myopie menší než -1,0 Dptr se provádí podobný postup s pozitivními čočkami. U astigmatismu se totéž provádí odděleně ve dvou hlavních meridiánech.

Požadovanou hodnotu lomu lze určit pomocí následujícího vzorce:

R= C-1/D.

Kde R je refrakce vyšetřovaného oka (v dioptriích: krátkozrakost - se znaménkem "-", hyperopie - se znaménkem "+"); C je optická síla neutralizační čočky (v dioptriích); D je vzdálenost, ze které se vyšetření provádí (v metrech).

Některá praktická doporučení pro provádění skiaskopie lze formulovat následovně.

• Doporučuje se použití elektroskiaskop, tj. přístroje s vestavěným světelným zdrojem, pokud je to možné, nebo pokud není k dispozici, plochého oftalmoskopického zrcadla a žárovky s průhlednou baňkou (menší plocha světelného zdroje). Při vyšetření plochým zrcadlem (ve srovnání s konkávním) je stín výraznější a homogennější, jeho pohyby se snáze posuzují a k posunutí stínu jsou zapotřebí menší otočky zrcadla.
• K neutralizaci stínu lze použít buď speciální skiaskopická pravítka, nebo čočky ze sady, které se vkládají do zkušebního obroučky. Výhoda druhé metody, i přes prodloužení doby vyšetření, spočívá v přesném dodržování konstantní vzdálenosti mezi čočkami a vrcholem rohovky, a také v možnosti použití cylindrických čoček k neutralizaci stínu u astigmatismu (metoda cylindroskiaskopie). Použití první metody je opodstatněné při vyšetřování dětí, protože v těchto případech je lékař zpravidla nucen držet skiaskopická pravítka před okem pacienta.
• Skiaskopii je vhodné provádět ze vzdálenosti 67 cm, která se během vyšetření snáze udržuje, zejména při stanovení refrakce u malých dětí.
• Při vyšetřování oka v cykloplegii by se měl subjekt dívat do otvoru zrcátka a v případě intaktní akomodace i za ucho lékaře na straně vyšetřovaného oka.
• Při používání skiaskopického pravítka byste se měli snažit udržovat ho svisle a ve standardní vzdálenosti od oka (přibližně 12 mm od horního okraje rohovky).

Pokud při změně řady čoček nedochází k žádnému pohybu stínu, měla by se jako ukazatel pro výpočty brát aritmetická střední hodnota optické síly těchto čoček.

Při provádění skiaskopie za podmínek lékové cykloplegie, která je, jak již bylo uvedeno, doprovázena rozšířením zornice (mydriázou), jsou možné následující obtíže. Stín se může pohybovat různými směry a neutralizaci stínu zajišťují různé čočky v různých oblastech zornice - tzv. nůžkový symptom. Tato skutečnost naznačuje nepravidelný astigmatismus, nejčastěji způsobený nesférickým tvarem rohovky (například u keratokonu - rohovkové dystrofie, doprovázené změnou jejího tvaru). V tomto případě se diagnóza objasňuje pomocí oftalmometru. Pokud se zjistí jakýkoli vzorec v pohybu stínu, například odlišný charakter ve středu a na okraji zornice, je třeba tento pohyb neutralizovat se zaměřením na pohyb stínu v centrální zóně.

Nestabilní, proměnlivý charakter pohybu stínu během vyšetření obvykle naznačuje nedostatečnou cykloplegii a možný vliv akomodačního napětí na výsledky skiaskopie.

Při skiaskopickém vyšetření oka s nízkou zrakovou ostrostí a v důsledku toho nestabilní necentrální fixací mohou nastat potíže. V důsledku neustálého pohybu tohoto oka během vyšetření se určí refrakce nikoli makuly, ale jiných necentrálních oblastí sítnice. V takových případech se přednímu oku předloží objekt k fixaci, pohne se jím a pomocí kombinovaných pohybů se špatně vidící oko nastaví do polohy, ve které se světelný blok oftalmoskopu nebo skiaskopů nachází ve středu rohovky.

Pro objasnění refrakce u astigmatismu můžete použít lineární skiaskopii nebo stripovou skiaskopii. Studie se provádí pomocí speciálních skiaskopů, které mají světelný zdroj ve formě proužku, který lze orientovat různými směry. Po instalaci světelného proužku zařízení do požadované polohy (aby se při pohybu k zornici neměnil) se skiaskopie provádí podle obecných pravidel v každém z nalezených hlavních meridiánů, čímž se dosáhne zastavení pohybu stínu proužku.

Cylindroskiaskopie

Cylindroskiaskopie umožňuje upřesnit data získaná během skiaskopie. Nejprve se provede běžná skiaskopie s pravítky, určí se poloha hlavních meridiánů astigmatického oka a síla čoček, při jejich použití se přibližně určí pohyb stínu v každé z nich. Pacientovi se nasadí zkušební obroučka a do oční jamky naproti vyšetřovanému oku se umístí sférická a astigmatická čočka, která by měla zajistit zastavení pohybu stínu současně v obou hlavních meridiánech, a provede se v nich skiaskopie. Zastavení pohybu stínu v jednom nebo druhém směru naznačuje, že skiaskopické refrakční indexy byly stanoveny správně. Pokud se stín nepohybuje ve směru osy válce nebo jeho aktivní části, ale mezi nimi (obvykle pod úhlem přibližně 45° k nim), pak je osa válce nesprávně instalována. V tomto případě se válec umístěný v obroučce otáčí, dokud se směr pohybu stínu neshoduje se směrem osy.

Hlavní výhodou skiaskopie je její dostupnost, protože k provedení vyšetření není potřeba žádné složité vybavení. K provedení skiaskopie jsou však nutné určité dovednosti, zkušenosti a kvalifikace. Navíc v některých případech (například u astigmatismu se šikmými osami) může být informační obsah techniky omezený.