Příčiny a patogeneze pleuropneumonie

Lobární bakteriální pneumonie nebo fokální nesegmentální pneumonie, nebo akutní krupózní zánět laloků plic postihující část jejich serózní membrány (pleury), může být diagnostikována jako pleuropneumonie, ačkoli tato definice není zahrnuta v třídě onemocnění dýchacího systému ICD-10.

Je to zřejmé kvůli skutečnosti, že pleuritida – suchá nebo s pleurálním výpotkem – je nejčastěji považována za následek, tedy komplikaci streptokokové a stafylokokové pneumonie, která se vyskytuje, i když ne vždy, ale alespoň ve třech nebo čtyřech případech z deseti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny

Pneumonie je způsobena infekcí a za nejčastější příčinu pleuropneumonie (lobární pneumonie) byl a stále je považován pneumokok Streptococcus pneumoniae – α-hemolytický streptokok, anaerob (který je součástí nosohltanové mikrobioty u zdravých lidí).

Klinické studie identifikovaly další příčiny pleuropneumonie, včetně patogenů, jako jsou:

• gama-proteobakterie Klebsiella pneumoniae (Friedlanderův bacil);
• zapouzdřené a nezapouzdřené kmeny Haemophilus influenzae (Pfeifferův bacil) – komenzální bakterie horních cest dýchacích;
• MRSA – meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus (zlatý stafylokok), který způsobuje pleurální výpotek a pneumonii;
• Streptococcus pyogenes, β-hemolytický streptokok skupiny A, přítomný na sliznici hltanu;
• Pseudomonas aeruginosa (modrý hnisový bacil), který způsobuje nozokomiální (nemocniční) pneumonii;

Mezi vzácnější infekce pneumologové uvádějí vodní nesporu netvořící gramnegativní bacily Legionella pneumophila, které při vdechnutí mohou způsobit těžký zápal plic (s úmrtností až 7-8 %), a také Mycoplasma pneumoniae. Bakterie M. pneumoniae, šířená kapénkami ve vzduchu a kontaktem, obvykle způsobuje mírné respirační infekce a nejčastějším z těchto onemocnění je tracheobronchitida. Jak však ukazuje praxe, u dětských pacientů hraje M. pneumoniae určitou roli ve vzniku komunitního zápalu plic (až 56-59 % případů u dětí ve věku od čtyř do šesti let).

Pleuropneumonie může být důsledkem rozsáhlých parazitárních invazí, zejména askariózy u dětí. Viz také - Příčiny akutní pneumonie u dětí

Rizikové faktory

Predisponující faktory pro rozvoj pleuropneumonie jsou stejné jako u jakékoli pneumonie a zahrnují:

• asymptomatické nosičství bakterií, zejména pneumokoků Streptococcus pneumoniae (zaznamenané v různých částech světa na úrovních od 13 % do 87 %);
• infekční a zánětlivé komplikace po chřipce;
• chronická onemocnění horních a dolních cest dýchacích, zejména akutní respirační infekce, tracheitida a bronchitida;
• kouření a závislost na alkoholu;
• dočasné snížení imunity a přetrvávající stavy imunodeficience;
• prodloužený klid na lůžku (nebo nucené ležení za určitých podmínek), což vede ke zhoršení plicní ventilace;
• dědičné a autoimunitní fibrózy spojené se systémovou sklerodermií, lupus erythematodes, cystickou fibrózou.

Mezi rizikové faktory pro vznik nozokomiální pneumonie patří použití inhalační anestezie (během chirurgických zákroků), tracheální intubace a umělá plicní ventilace.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneze

Jak je známo, strukturálními prvky plic jsou laloky sestávající ze segmentů, jejichž tkání jsou laloky. Plicní laloky jsou zvenku obklopeny tenkou pojivovou (serózní) membránou - viscerální pleurou, která zasahuje i do mezer mezi laloky. Pleurální dutina (tvořená pleurálními listy - parietální a viscerální) obsahuje pleurální tekutinu (obvykle 10-20 ml), která usnadňuje pohyb mezi plícemi a hrudní stěnou.

Dolní cesty dýchací nejsou sterilní: jsou neustále vystaveny patogenním mikroorganismům. Patogeneze zánětu, který způsobují, je spojena s invazí a šířením výše zmíněných bakterií do plicního parenchymu na alveolární úrovni a s reakcí imunitních buněk těla na tuto invazi.

Alveolární makrofágy v plicní tkáni mají pohlcovat a ničit patogeny, ale bakterie jsou schopny tuto obranu překonat a začít se množit.

Například pneumokokový toxin pneumolysin je enzym uvolňovaný mikroby, který se váže na cholesterol v cytoplazmatické membráně plicních buněk a vytváří póry – velké oligomerní obloukové a kruhové struktury, které poškozují buněčnou membránu (takže se buněčný obsah stává přístupným pro bakterie). Zánětlivá reakce nastává v důsledku vazby toxinu na receptory TLR4 a proapoptotické účinky jsou důsledkem stimulace aktivity zánětlivých mediátorů, jako jsou TNF-α, IL-1β, IL-8, G-CSF a prostaglandiny.

Účinek bakterie Legionella pneumophila je zaměřen na apoptózu alveolárních makrofágů v acinech a respiračních bronchiolech lidských plic.

V případě pleuropneumonie je zánět doprovázen výskytem exsudátu obsahujícího fibrin a následnou infiltrací jednotlivých oblastí nebo celé tkáně postiženého laloku plic, což vede k jeho strukturálním změnám - homogennímu zhutnění.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Epidemiologie

Zatímco výskyt pneumonie ve Spojených státech a Kanadě je více než 5 milionů případů ročně, 80 % nových případů je považováno za ambulantní a lobární bakteriální pneumonie neboli pleuropneumonie je diagnostikována u 12 pacientů na tisíc, přičemž nejčastěji se jedná o muže. Riziko úmrtí v závažných případech odhadují statistiky CDC na 7,3 %–11,6 % (v zemích Latinské Ameriky – 13,4 %).

Podle European Respiratory Journal je až 12,5 % případů nozokomiální pneumonie způsobeno Staphylococcus aureus: u dospělých je výskyt obvykle 5,15 až 7,06 případů na tisíc osob ročně, ale u osob mladších 4 let a starších 60 let je to více než 12 případů na tisíc. Míra úmrtnosti v Evropě je 9 %.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]