Poranění a traumata močového měchýře

Poranění a trauma močového měchýře jsou považována za závažná poranění břicha a pánve a vyžadují okamžitou lékařskou pomoc.

Kód MKN-10

S37.2. Poranění močového měchýře.

Epidemiologie poranění močového měchýře

Mezi poraněními břicha vyžadujícími chirurgickou léčbu tvoří poranění močového měchýře asi 2 %: uzavřená (tupá) poranění - 67–88 %, otevřená (penetrující) poranění - 12–33 %. V 86–90 % případů jsou uzavřená poranění močového měchýře způsobena dopravními nehodami.

U uzavřených (tupých) poranění se intraperitoneální ruptury močového měchýře vyskytují v 36–39 %, extraperitoneálních – v 55–57 %, kombinovaných extra- a intraperitoneálních poranění – v 6 % případů. V běžné populaci se extraperitoneální ruptury vyskytují v 57,5–62 %, intraperitoneálních – v 25–35,5 %, kombinovaných extra- a intraperitoneálních poranění – v 7–12 % případů. U uzavřených (tupých) poranění je kopule močového měchýře poškozena v 35 %, u otevřených (penetrujících) poranění – boční stěny v 42 %.

Kombinovaná poranění jsou běžná - 62 % případů otevřených (penetrujících) poranění a 93 % případů uzavřených nebo tupých poranění. Zlomeniny pánevních kostí se vyskytují u 70–97 % pacientů. U zlomenin pánevních kostí se zase v 5–30 % případů nachází poškození močového měchýře různého stupně.

Kombinovaná poranění močového měchýře a zadní stěny močové trubice se vyskytují u 29 % případů. Těžká kombinovaná poranění se vyskytují u 85 % pacientů s pánevními zlomeninami, což způsobuje vysokou úmrtnost – 22–44 %.

Závažnost stavu obětí a výsledky léčby nejsou určeny ani tak poškozením močového měchýře, jako spíše jeho kombinací s poškozením dalších orgánů a závažnými komplikacemi vzniklými v důsledku úniku moči do okolních tkání a břišní dutiny. Častou příčinou úmrtí je těžké kombinované poškození močového měchýře a dalších orgánů.

V případě izolovaného poranění močového měchýře ve druhém období Velké vlastenecké války byla úmrtnost 4,4 %, zatímco v případě kombinovaného poranění močového měchýře a pánevních kostí 20,7 % a v případě poranění konečníku 40–50 %. Výsledky léčby kombinovaných uzavřených a otevřených poranění močového měchýře v době míru zůstávají neuspokojivé. Ve srovnání s údaji z Velké vlastenecké války se v moderních lokálních válkách a ozbrojených konfliktech výrazně zvýšil podíl mnohočetných a kombinovaných poranění; rychlé doručení zraněných do fází lékařské evakuace přispělo k tomu, že někteří zranění nestihli zemřít na bojišti, ale byli přijati s extrémně těžkými zraněními, někdy neslučitelnými se životem, což umožnilo rozšířit možnosti poskytování chirurgické péče v ranější fázi.

Kombinovaná střelná poranění jsou pozorována v 74,4 % případů, úmrtnost na kombinovaná střelná poranění pánevních orgánů je 12–30 %. A propuštění z armády překročilo 60 %. Moderní diagnostické metody a postup chirurgické péče s kombinovanými střelnými poraněními umožňují návrat do služby 21,0 % zraněných a snížení úmrtnosti na 4,8 %.

Iatrogenní poranění močového měchýře během gynekologických operací se vyskytuje v 0,23-0,28 % případů (z toho porodnické operace - 85 %, gynekologické 15 %). Podle literárních údajů tvoří iatrogenní poranění až 30 % všech případů poranění močového měchýře. Současně se souběžná poranění močovodu vyskytují ve 20 % případů. Intraoperační diagnostika poranění močového měchýře je na rozdíl od poranění močovodu vysoká - okolo 90 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Příčiny poranění močového měchýře

Poranění močového měchýře může být důsledkem tupého nebo penetrujícího poranění. V obou případech může močový měchýř prasknout; tupé poranění může vést k prosté kontuze (poškození stěny močového měchýře bez úniku moči). Ruptury močového měchýře mohou být intraperitoneální, extraperitoneální nebo kombinované. Intraperitoneální ruptury se obvykle vyskytují v oblasti vrcholu močového měchýře a nejčastěji k nim dochází, když je močový měchýř v době poranění přeplněný, což je zvláště časté u dětí, protože jejich močový měchýř se nachází v břišní dutině. Extraperitoneální ruptury jsou typičtější u dospělých a vznikají v důsledku zlomenin pánve nebo penetrujících poranění.

Poranění močového měchýře mohou být komplikována infekcí, močovou inkontinencí a nestabilitou močového měchýře. Související poranění břišních orgánů a pánevních kostí jsou běžná, protože k poškození anatomicky dobře chráněného močového měchýře je zapotřebí značné traumatické síly.

[ 12 ], [ 13 ]

Mechanismy poranění močového měchýře

Velká většina poranění močového měchýře je důsledkem traumatu. Močový měchýř je dutý svalový orgán umístěný hluboko v pánevní dutině a chrání ji před vnějšími vlivy. Plný močový měchýř lze snadno poškodit působením relativně malé síly, zatímco prázdný močový měchýř vyžaduje k poškození ničivý úder nebo penetrující poranění.

K poškození močového měchýře obvykle dochází v důsledku prudkého úderu do podbřišku, s plným močovým měchýřem a uvolněnými svaly přední břišní stěny, což je typické pro osobu ve stavu alkoholové intoxikace. V této situaci často dochází k intraperitoneální ruptuře močového měchýře.

V případě zlomeniny pánevních kostí je možné přímé poškození močového měchýře úlomky kostí nebo prasknutí jeho stěn v důsledku jejich trakce vazy při posunutí úlomků kostí.

Existují také různé iatrogenní příčiny (například poškození močového měchýře během katetrizace, cystoskopie, endoskopických manipulací).

Nejčastější příčiny uzavřených poranění močového měchýře jsou:

• dopravní nehody, zejména pokud je zraněný starší chodec opilý s plným močovým měchýřem:
• pád z výšky (katatrauma);
• pracovní úrazy:
• zranění na ulici a ve sportu.

Riziko poranění močového měchýře se zvyšuje při těžkém traumatu pánevních a břišních orgánů.

Je třeba také poznamenat, že intraperitoneální ruptury močového měchýře ve 25 % případů nejsou doprovázeny zlomeninami thalamu. Tato skutečnost naznačuje, že intraperitoneální ruptury močového měchýře jsou kompresní povahy a vyvíjejí se v důsledku zvýšeného intravezikálního tlaku, což vede k ruptuře v nejpoddajnějším místě, v segmentu kopule močového měchýře pokrytém peritoneem.

Hlavní příčinou extraperitoneální ruptury je přímý tlak pánevních kostí nebo jejich fragmentů, a proto se místa zlomeniny pánve a ruptury močového měchýře obvykle shodují.

Poranění močového měchýře korelují s diastázou symfýzy, semisakrální diastázou, zlomeninami větví sakrální, kyčelní a stydké kosti a nejsou spojena se zlomeninou jamky acetabula.

V dětství se intraperitoneální ruptury močového měchýře nejčastěji vyskytují v důsledku toho, že u dětí se většina močového měchýře nachází v břišní dutině, a proto je zranitelnější vůči vnějšímu traumatu.

V případě pádu z výšky nebo zranění výbuchem v minovém ústrojí může dojít k odtržení močového měchýře od močové trubice.

K iatrogennímu poškození močového měchýře dochází během gynekologických a chirurgických operací na pánevních orgánech, herniotomie a transuretrálních intervencí.

Perforace stěny močového měchýře se obvykle provádí rektoskopickou kličkou během resekce stěny orgánu, když je močový měchýř přeplněný nebo když pohyb kličky neodpovídá povrchu stěny močového měchýře. Elektrická stimulace obturátorového nervu během resekce močového měchýře u nádorů umístěných na dolních bočních stěnách zvyšuje pravděpodobnost intra- a extraperitoneálních perforací.

Patologická anatomie poranění močového měchýře

Rozlišuje se mezi zhmožděními (otřesy mozku) a rupturami stěn močového měchýře. Při zhmoždění stěny dochází k submukóznímu nebo intramurálnímu krvácení, které nejčastěji odezní beze stopy.

Neúplné ruptury mohou být vnitřní, kdy je poškozena pouze sliznice a submukózní vrstva, nebo vnější, kdy jsou poškozeny vnější (svalové) vrstvy stěny (obvykle kostními úlomky). V prvním případě dochází ke krvácení do dutiny močového měchýře, jehož intenzita závisí na povaze poškozených cév: žilní krvácení se rychle zastaví, arteriální krvácení často vede k tamponádě močového měchýře krevními sraženinami. Při vnějších rupturách krev proudí do perivezikálního prostoru, což způsobuje deformaci a posunutí stěny močového měchýře.

V případě úplné ruptury je celistvost stěny močového měchýře narušena v celé její tloušťce. Rozlišují se intraperitoneální a extraperitoneální ruptury. Kompletní intraperitoneální ruptury se nacházejí na horní nebo horní zadní stěně podél středové čáry nebo v její blízkosti; nejčastěji jsou jednotlivé, hladké, ale mohou být i vícečetné a nepravidelného tvaru; mají sagitální směr. Krvácení z těchto ruptur je mírné kvůli absenci velkých cév v této oblasti a kontrakci poškozených cév spolu s vyprazdňováním močového měchýře do břišní dutiny. Vyteklá moč se částečně vstřebává (což vede k časnému zvýšení koncentrace močoviny a dalších produktů metabolismu bílkovin v krvi), což způsobuje chemické podráždění pobřišnice, následované aseptickou a poté hnisavou peritonitidou. V případě izolovaných intraperitoneálních ruptur se peritoneální příznaky pomalu, během několika hodin, zvyšují. Do této doby se v břišní dutině hromadí značné množství tekutiny v důsledku moči a exsudátu.

Extraperitoneální ruptury, které se obvykle vyskytují při zlomeninách pánve, jsou obvykle lokalizovány na přední nebo anterolaterální ploše močového měchýře, jsou malé velikosti, mají pravidelný tvar a často jsou osamělé. Někdy úlomek kosti poraní stěnu opačnou od dutiny močového měchýře nebo současně poškodí stěnu konečníku. Poměrně vzácně, obvykle při zlomeninách pánevních kostí způsobených pádem z výšky a důlně-explozivním traumatem, dochází k odtržení krčku močového měchýře od močové trubice. V tomto případě je močový měchýř spolu s vnitřním svěračem posunut nahoru, což umožňuje částečné zadržování moči v močovém měchýři a její periodické vyprazdňování do pánevní dutiny. Tím se močový měchýř a močová trubice dále oddělují.

Extraperitoneální ruptury jsou obvykle doprovázeny významným krvácením do paravezikální tkáně z žilního plexu a zlomenin pánevních kostí, do dutiny močového měchýře z cévní sítě krku a vezikálního trojúhelníku. Současně s krvácením se do paravezikálních tkání dostává moč, což vede k jejich infiltraci.

V důsledku toho se tvoří urohematom, který deformuje a posouvá močový měchýř. Impregnace pánevní tkáně močí, hnisavě-nekrotické změny stěny močového měchýře a okolních tkání, absorpce moči a produktů rozpadu vedou ke zvyšující se intoxikaci organismu, oslabení místních i celkových ochranných mechanismů. Granulační shaft se obvykle netvoří.

Spojení infekce vede k rychlému roztavení fasciálních stěn: začíná alkalický rozklad moči, soli vypadávají a zakrývají se infiltrovanými a nekrotickými tkáněmi, vyvíjí se močová flegmona pánve a poté retroperitoneální tkáň.

Zánětlivý proces z oblasti poranění močového měchýře se šíří na celou jeho stěnu, s kombinovanými zlomeninami pánevních kostí se rozvíjí hnisavě-nekrotická cystitida a osteomyelitida. Pánevní cévy jsou okamžitě nebo po několika dnech zapojeny do zánětlivého procesu, rozvíjí se trombo- a periflebitida. Uvolnění trombů někdy vede k plicní embolii s rozvojem plicního infarktu a infarktové pneumonie. Pokud je chirurgická péče poskytována pozdě, proces nabývá septického charakteru: rozvíjí se toxická nefritida, hnisavá pyelonefritida, objevuje se selhání jater a ledvin, které se rychle zhoršuje. Pouze při omezených rupturách a vstupu malých dávek moči do okolních tkání dochází později k rozvoji hnisavě-zánětlivých komplikací. V těchto případech se v pánevní tkáni tvoří jednotlivé abscesy.

Kromě ruptur močového měchýře existují tzv. otřesy močového měchýře, které nejsou při radiologické diagnostice doprovázeny patologickými odchylkami. Otřes mozku močového měchýře je důsledkem poškození sliznice nebo svalů močového měchýře bez narušení integrity stěn močového měchýře, charakterizovaný tvorbou hematomů ve slizniční a submukózní vrstvě stěn.

Taková poranění nemají závažný klinický význam a probíhají bez jakéhokoli zásahu. Často jsou na pozadí jiných poranění taková poranění ignorována a v mnoha studiích se o nich ani nezmiňuje.

Podle Casse je skutečná prevalence otřesů močového měchýře z celkového počtu všech poranění 67 %. Dalším typem poranění močového měchýře je neúplné nebo intersticiální poranění: při kontrastním vyšetření se zjistí pouze submukózní šíření kontrastní látky bez extravazace. Podle některých autorů se taková poranění vyskytují ve 2 % případů.

Příznaky a diagnostika poranění močového měchýře

Mezi příznaky může patřit bolest v suprapubické oblasti a potíže s močením, s projevy, jako je citlivost v suprapubické oblasti, nadýmání a v případě intraperitoneální ruptury peritoneální příznaky a absence peristaltických zvuků. Diagnóza je založena na anamnéze, klinickém vyšetření a přítomnosti hematurie v celkovém rozboru moči.

Diagnóza se potvrzuje retrográdní cystografií, standardní rentgenovou snímkací nebo CT; rentgenové snímkování je dostatečně přesné, ale CT dokáže identifikovat související poranění (např. zlomeniny pánve).

Klasifikace poranění močového měchýře

Jak je z výše uvedeného patrné, poškození močového měchýře může být velmi rozmanité jak v mechanismu vzniku, tak i v rozsahu poškození.

Klasifikace poranění močového měchýře je velmi důležitá pro určení klinického významu poranění močového měchýře.

V současné době je klasifikace poranění močového měchýře podle IP Shevtsova (1972) poměrně rozšířená.

• Příčiny poškození močového měchýře
  • Zranění.
  • Uzavřená zranění.
• Lokalizace poškození močového měchýře
  • Vrchol.
  • Tělo (přední, zadní, boční stěna).
  • Dno.
  • Krk.
• Typ poranění močového měchýře
  • Uzavřené poškození:
    • zranění;
    • neúplný zlom:
    • úplná ruptura;
    • oddělení močového měchýře od močové trubice.
  • Otevřené zranění:
    • zranění;
    • zranění je neúplné;
    • úplné zranění (skrz naskrz, slepé);
    • oddělení močového měchýře od močové trubice.
• Poranění močového měchýře ve vztahu k břišní dutině
  • Extraperitoneální.
  • Intraperitoneální.

Klasifikace poranění močového měchýře navržená akademikem N. A. Lopatkinem a publikovaná v „Příručce urologie“ (1998) našla široké praktické uplatnění.

Typ poškození

• Zavřeno (s neporušenou kůží):
  • zranění;
  • neúplná ruptura (vnější a vnitřní);
  • úplná ruptura;
  • dvoustupňová ruptura močového měchýře:
  • oddělení močového měchýře od močové trubice.
• Otevřené (rány):
  • zranění;
  • neúplná rána (tangenciální):
  • úplné zranění (skrz naskrz, slepé);
  • oddělení močového měchýře od močové trubice.

Typy zraňujících projektilů při poranění močového měchýře

• Střelné zbraně (kulové, tříštivé).
• Nestřelné zbraně (bodné, řezné atd.).
• V důsledku zranění při výbuchu miny.

Traumata břišní dutiny

• Intraabdominální.
• Extraperitoneální.
• Smíšený.

Podle lokalizace

• Přední a boční stěny.
• Vrchol.
• Dno.
• Krk.
• Močový trojúhelník.

Přítomností poškození jiných orgánů

• Izolovaný.
• Kombinovaný:
  • poškození pánevních kostí;
  • poškození břišních orgánů (duté, parenchymální);
  • poškození extraperitoneálních orgánů břicha a pánve;
  • poškození jiných orgánů a oblastí těla.

Přítomností komplikací

• Nekomplikované.
• Složitý:
  • šokovat;
  • ztráta krve;
  • zánět pobřišnice,
  • infiltrace moči;
  • močová flegmona;
  • osteomyelitida.
  • urosepse;
  • jiné nemoci.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Léčba poranění močového měchýře

Všechna penetrující poranění a intraperitoneální ruptury s tupým poraněním vyžadují chirurgické ošetření. Chirurgické ošetření není indikováno u kontuze močového měchýře, ale katetrizace močového měchýře je nutná v případě retence moči v důsledku významného krvácení nebo posunutí hrdla močového měchýře intrapelvickým hematomem. Léčba extraperitoneálních ruptur může spočívat pouze v katetrizaci močového měchýře, pokud moč volně proudí a hrdlo močového měchýře je neporušené; v opačném případě je indikován chirurgický zákrok.

Úmrtnost je asi 20 % a obvykle je spojena s těžkými přidruženými zraněními.