Nemocniční pneumonie

Nosnicová pneumonie se rozvíjí nejméně 48 hodin po přijetí do nemocnice. Nejčastějšími patogeny jsou gramnegativní bacily a Staphylococcus aureus; významným problémem jsou organismy rezistentní na léky. Příčiny jsou stejné jako u komunitní pneumonie, ale u pacientů na umělé plicní ventilaci se pneumonie může projevovat také sníženou oxygenací a zvýšenou tracheální sekrecí. Diagnóza se podezřívá na základě klinických projevů a rentgenového vyšetření hrudníku a potvrzuje se bakteriologickým vyšetřením krve nebo vzorků dolních cest dýchacích odebraných během bronchoskopie. Léčba se provádí antibiotiky. Nosnicová pneumonie má špatnou prognózu, částečně kvůli komorbiditám.

[ 1 ], [ 2 ]

Příčiny nemocniční pneumonie

Nejčastější příčinou nozokomiální pneumonie je mikroaspirace bakterií, které kolonizovaly orofarynx a horní cesty dýchací u vážně nemocných pacientů.

Původní organismy a jejich vzorce rezistence na antibiotika se liší mezi jednotlivými zařízeními a mohou se měnit i v rámci jednoho zařízení v krátkých obdobích (např. měsíčně). Obecně je nejdůležitějším patogenem Pseudomonas aeruginosa, který je nejčastějším původcem pneumonie získané na jednotkách intenzivní péče a u pacientů s cystickou fibrózou, neutropenií, časným AIDS a bronchiektázií. Mezi další důležité organismy patří enterické gramnegativní bakterie (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) a meticilin-senzitivní a rezistentní Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus, pneumococcus a Haemophilus influenzae jsou častější, pokud se pneumonie rozvine do 4 až 7 dnů od hospitalizace, a enterické gramnegativní organismy jsou častější s prodlužující se dobou intubace.

Předchozí antibiotická terapie výrazně zvyšuje pravděpodobnost polymikrobiální infekce, infekce rezistentními organismy, zejména meticilin-rezistentním Staphylococcus aureus, a infekce Pseudomonas. Infekce rezistentními organismy významně zvyšuje úmrtnost a komplikuje průběh onemocnění.

Glukokortikoidy ve vysokých dávkách zvyšují riziko infekce bakteriemi Legionella a Pseudomonas.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Rizikové faktory

Endotracheální intubace s mechanickou ventilací představuje největší celkové riziko; pneumonie spojená s ventilátorem představuje více než 85 % všech případů a pneumonie se vyskytuje u 17 % až 23 % ventilovaných pacientů. Endotracheální intubace ohrožuje obranyschopnost dýchacích cest, zhoršuje kašel a mukociliární clearance a usnadňuje mikroaspiraci sekretů nasycených bakteriemi, které se hromadí nad nafouknutou manžetou endotracheální trubice. Bakterie navíc tvoří biofilm na endotracheální trubici a v ní, který je chrání před antibiotiky a imunitou hostitele.

U neintubovaných pacientů patří mezi rizikové faktory předchozí antibiotická léčba, vysoké pH žaludku (v důsledku profylaktické léčby stresových vředů) a základní srdeční, plicní, jaterní a renální insuficience. Hlavními rizikovými faktory pro pooperační pneumonii jsou věk nad 70 let, břišní nebo hrudní chirurgický zákrok a závislý funkční stav.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomy nemocniční pneumonie

Obecně jsou příznaky nozokomiální pneumonie u neintubovaných pacientů stejné jako příznaky komunitní pneumonie. Nozokomiální pneumonie u kriticky nemocných, mechanicky ventilovaných pacientů častěji způsobuje horečku a zvýšení dechové frekvence a/nebo srdeční frekvence nebo změny respiračních parametrů, jako je zvýšená hnisavá sekrece nebo zhoršující se hypoxémie. Je třeba vyloučit neinfekční příčiny zhoršení plicních funkcí, jako je syndrom akutní respirační tísně (ARDS), pneumotorax a plicní edém.

Formuláře

Nosnicová pneumonie zahrnuje pneumonii spojenou s mechanickou ventilací, pooperační pneumonii a pneumonii, která se vyvine u pacientů bez mechanické ventilace, ale hospitalizovaných ve středně těžkém nebo těžkém stavu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikace a důsledky

Úmrtnost spojená s nozokomiální pneumonií způsobenou gramnegativními infekcemi je přibližně 25 % až 50 %, a to i přes dostupnost účinných antibiotik. Není jasné, zda je úmrtí důsledkem základního onemocnění nebo samotné pneumonie. Ženy mají vyšší riziko úmrtí. Úmrtnost na pneumonii způsobenou Staphylococcus aureus se pohybuje od 10 % do 40 %, částečně kvůli závažnosti komorbidit (např. potřeba umělé plicní ventilace, vyšší věk, chemoterapie pro maligní onemocnění, chronické onemocnění plic).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika nemocniční pneumonie

Diagnóza je nedokonalá. V praxi je nozokomiální pneumonie často podezřelá na základě nového infiltrátu na rentgenovém snímku hrudníku nebo leukocytózy. Žádný symptom, znak ani radiografický nález nozokomiální pneumonie však není pro diagnózu senzitivní ani specifický, protože všechny symptomy mohou být způsobeny atelektázou, plicní embolií nebo plicním edémem a mohou být součástí klinického obrazu ARDS. Užitečnost Gramova barvení, vyšetření sputa a kultivace endotracheálních aspirátů je sporná, protože vzorky jsou často kontaminovány bakteriemi, které buď kolonizují, nebo jsou patogenní, takže pozitivní kultivace ne vždy indikuje etiologickou roli izolovaného organismu. Bronchoskopický odběr sekretů dolních cest dýchacích pravděpodobně poskytuje spolehlivější vzorky, ale účinnost tohoto přístupu je kontroverzní. Studie zánětlivých mediátorů v tekutině z bronchoalveolární laváže mohou hrát v budoucnu roli v diagnostice; Například koncentrace rozpustného spouštěcího receptoru exprimovaného myeloidními buňkami (protein exprimovaný imunitními buňkami během infekce) vyšší než 5 pg/ml může pomoci odlišit bakteriální a mykotické pneumonie od neinfekčních příčin klinických a radiografických změn u pacientů s mechanickou ventilací. Tento přístup však vyžaduje další studium a jediným nálezem, který spolehlivě identifikuje jak pneumonii, tak i její původce, je kultura respiračního patogenu izolovaného z krve nebo pleurální tekutiny.

[ 19 ], [ 20 ]

Léčba nemocniční pneumonie

Někteří pacienti mohou mít nízký index rizika pneumonie, který vyžaduje alternativní diagnózu. Nosnicová pneumonie se však léčí antibiotiky, která jsou volena empiricky na základě pacientova vnímání určitých rizikových faktorů a prostředí.

Nekontrolované užívání antibiotik je hlavní příčinou antimikrobiální rezistence. Léčba proto může začít širokospektrými léky, které jsou nahrazeny nejspecifičtějším lékem účinným proti organismům identifikovaným v kultuře. Alternativní strategie k omezení rezistence, u kterých se neprokázala účinnost, zahrnují vysazení antibiotik po 72 hodinách u pacientů, jejichž skóre plicní infekce kleslo na méně než 6, a pravidelnou rotaci empiricky předepsaných antibiotik (např. každé 3 až 6 měsíců).

Počáteční antibiotika

Existuje mnoho léčebných režimů, ale všechny by měly zahrnovat antibiotika, která pokrývají rezistentní gramnegativní a grampozitivní organismy. Mezi možnosti patří karbapenemy (imipenem-cilastatin 500 mg intravenózně každých 6 hodin nebo meropenem 1–2 g intravenózně každých 8 hodin), monobaktamy (aztreonam 1–2 g intravenózně každých 8 hodin) nebo beta-laktamy proti pseudomonádám (tikarcilin 3 g intravenózně s kyselinou klavulanovou nebo bez ní každé 4 hodiny, piperacilin 3 g intravenózně s tazobaktamem nebo bez něj každé 4–6 hodiny, ceftazidim 2 g intravenózně každých 8 hodin nebo cefepim 1–2 g každých 12 hodin) podávané samostatně nebo v kombinaci s aminoglykosidem (gentamicin nebo tobramycin 1,7 mg/kg intravenózně každých 8 hodin nebo 5–6 mg/kg jednou denně nebo amikacin 15 mg/kg každých 24 hodin) a/nebo vankomycin 1 g každých 12 hodin. Linezolid se může používat k léčbě některých plicních infekcí, včetně methicilin-rezistentního Staphylococcus aureus (MRSA), zejména u pacientů, kteří nemohou být léčeni vankomycinem. Daptomycin by se neměl používat k léčbě plicních infekcí.

Prevence

Neinvazivní ventilace s využitím kontinuálního pozitivního tlaku v dýchacích cestách (CPAP) nebo dvouúrovňového pozitivního tlaku v dýchacích cestách (BiPAP) zabraňuje narušení ochrany dýchacích cest, ke kterému dochází při endotracheální intubaci, a u některých pacientů eliminuje potřebu intubace. Polo-vzpřímená nebo vzpřímená poloha snižuje riziko aspirace a pneumonie ve srovnání s polohou na břiše.

Kontinuální aspirace sublingválních sekretů speciální endotracheální trubicí připojenou k odsávacímu zařízení pravděpodobně snižuje riziko aspirace.

Selektivní dekontaminace orofaryngu (lokálním použitím gentamicinu, kolistinu a vankomycinového krému) nebo celého gastrointestinálního traktu (polymyxinem, aminoglykosidy nebo chinolony a/nebo nystatinem či amfotericinem) se také jeví jako účinná, i když může zvýšit riziko kolonizace rezistentními organismy.

Nosnicové pneumonii se předchází monitorováním kultivace a pravidelnou výměnou ventilačních okruhů nebo endotracheálních kanyl.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]