Pneumonie získaná v nemocnici

Intrahospitální pneumonie se rozvíjí nejméně 48 hodin po hospitalizaci. Nejčastější patogeny jsou gram-negativní bacily a Staphylococcus aureus; mikroorganismy rezistentní vůči lékům jsou významným problémem. Příčiny jsou stejné jako u pneumonie získané v komunitě, ale pneumonie u ventilačních pacientů může být také spojena se zhoršením oxygenace a zvýšením sekrece trachey. Diagnostika je podezřelá na základě klinických projevů a RTG hrudníku a je potvrzena bakteriologickým vyšetřením krve nebo vzorkami odebranými z dolních cest dýchacích s bronchoskopií. Léčba se provádí antibiotiky. Nemocní nosokomiální pneumonie má nepříznivou prognózu, částečně je to kvůli souběžné patologii.

[1], [2]

Příčiny nosokomiální pneumonie

Nejčastější příčinou nozokomiální pneumonie je mikroaspirace bakterií, které kolonizovaly orofaryngu a horních cest dýchacích u kriticky nemocných pacientů.

Patogeny a rozsah jejich rezistence vůči antibiotikům se liší v různých institucích a mohou se v rámci jedné instituce lišit v krátkém období (například měsíčně). Obecně platí, že nejdůležitější patogenem je Pseudomonas aeruginosa [Pseudomonas aeruginosa), který se vyskytuje nejčastěji pneumonie získané v intenzivní terapii, a u pacientů s cystickou fibrózou, neutropenie, rané AIDS a bronchiektázie. Další důležité organismy - Gram-negativní střevní flóra (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Próteus Acinetobacter ) a citlivé a vůči methicilinu rezistentní Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae jsou častější, když pneumonie vyvíjí během 4-7 dnů po hospitalizaci a střevní gram-negativních organismů zvýšením trvání intubace.

Předchozí antibiotická terapie značně zvyšuje pravděpodobnost polymikrobiální infekce, infekci rezistentními organismy, zejména Staphylococcus aureus rezistentními na meticilin a infekce Pseudomonas. Infekce s rezistentními organismy významně zvyšuje letalitu a komplikuje průběh onemocnění.

Glukokortikoidy ve vysokých dávkách zvyšují riziko infekce Legionella a Pseudomonas.

[3], [4], [5], [6]

Rizikové faktory

Endotracheální intubace s umělou ventilací je největším společným rizikem; pneumonie spojená s pneumonií je více než 85% všech případů, pneumonie se vyskytuje u 17-23% pacientů na ventilátoru. Endotracheální intubace poskytuje ochranu dýchacích cest, kašel a snižuje mukociliární clearance a usnadňuje vylučování microaspiration inseminace bakterie, který se hromadí nad nafukovací manžetou endotracheální trubice. Kromě toho bakterie tvoří biofilm v endotracheální trubici, která je chrání před antibiotiky a imunitou hostitele.

Neintubovaných pacientů zahrnují předcházející rizikových faktorů antibiotické léčby, vysokou hodnotu pH v žaludku (vzhledem k profylaktické léčbě vředu ze stresu) a současně srdce, plicní, jater a selhání ledvin. Mezi hlavní rizikové faktory pro pooperační pneumonii - věk nad 70 let, chirurgie v břišní nebo hrudní dutiny a závislé funkčního stavu.

[7], [8], [9], [10], [11]

Symptomy nosokomiální pneumonie

Obecně platí, že příznaky nozokomiální pneumonie neintubovaných pacientů je stejné jako u komunitní pneumonie. Nozokomiální pneumonie u kriticky těžké, mechanicky ventilovaných pacientů častěji způsobuje horečku a zvýšení dechové frekvence a / nebo srdeční frekvence nebo ukazatele dýchání iz¬menenie hnisavý typ zoomu nebo zhoršení hypoxémie. Měli bychom být vyloučeny neinfekční příčinu zhoršení plicní funkce, jako je například syndrom akutní respirační tísně (ARDS), pneumotorax a plicní edém.

Formuláře

Pneumonie získaná v nemocnici zahrnuje pneumonii spojenou s ventilací, pooperační pneumonií a pneumonií, která se vyvíjí u pacientů bez mechanické ventilace, ale hospitalizována v nemocnicích ve středně těžkém nebo těžkém stavu.

[12], [13], [14], [15],

Komplikace a důsledky

Úmrtnost spojená s nosokomiální pneumonie způsobená gramnegativními infekce, přibližně 25 až 50%, a to navzdory dostupnosti účinných antibiotik. Není jasné, zda je smrt následkem závažné nemoci nebo samotné pneumonie. Riziko úmrtí u žen je vyšší. Úmrtnost z pneumonie způsobená Staphylococcus aureus, od 10 do 40%, částečně v důsledku závažnosti chorobných stavů (např., Že je třeba pro větrání, starší, chemoterapii rakoviny, chronické plicní onemocnění).

[16], [17], [18]

Diagnostika nosokomiální pneumonie

Diagnostika je nedokonalá. Téměř pneumonie je často podezření na základě vzhledu nového infiltrát na rentgenovém snímku hrudníku nebo leukocytóza. Nicméně žádné příznaky nozokomiální pneumonie, známky nebo radiologickými nálezy nejsou citlivé nebo specifické pro diagnózu, protože příznaky mohou být způsobeny atelektázy, plicní embolie nebo plicní edém a může být součástí klinického obrazu ARDS. Účelnost Gramovo barvení, sputum a biologické studie endotracheální aspiráty je diskutabilní, protože vzorky jsou často kontaminovány bakteriemi, které jsou nebo kolonizovat nebo patogenní, a tak, že pozitivní kultura nemusí nutně znamenat, etiologickou roli izolovaného mikroorganismu. Bronchoskopická sekrety plot z dolních cest dýchacích, pravděpodobně poskytuje robustnější vzorek, ale účinnost tohoto přístupu je sporný. Studium zánětlivých mediátorů v tekutině získané bronchoalveolární laváží může hrát roli v diagnostice v budoucnosti; například koncentrace rozpustného spouštěcího receptoru vyjádřeno myeloidních buněk (tento protein je exprimován buňkami imunitního systému během infekce) větší než 5 pg / ml může pomoci rozlišit bakteriální a houbové zápal plic z neinfekčních příčin klinických a radiologických změn u pacientů na mechanické ventilaci. Tento přístup však vyžaduje další výzkum, a jediný nález, který spolehlivě identifikuje a zápal plic a způsobit jeho mikroorganismu kultuře je respirační patogen izolován z krve nebo pleurální tekutiny.

[19], [20]

Léčba nosokomiální pneumonie

Někteří pacienti mohou mít tak nízký index rizika pneumonie, že je nutné hledat alternativní diagnózu. Nicméně léčba nosokomiální pneumonie se provádí pomocí antibiotik, které jsou vybrány empiricky, založené na povaze vnímání určitých rizikových faktorů u pacienta a podmínek.

Nekontrolované používání antibiotik je hlavním důvodem vzniku antimikrobiální rezistence. Proto léčba může začít s cílovou širokou škálu léků, které jsou nahrazeny s nejkonkrétnější léku účinného proti mikroorganismům identifikovaných v kultuře. Alternativní strategie pro omezení odporu, což není prokázáno, výkon zahrnují zastavení antibiotik po dobu 72 hodin u pacientů, jejichž parametry plicních infekcí se snížil na méně než 6, a pravidelné střídání empiricky předepsaných antibiotik (například 3-6 měsíce).

Inicitní antibiotika

Existuje mnoho režimů, ale měl by zahrnovat antibiotika, které pokrývají rezistentních Gram-negativních a gram-pozitivní mikroorganismy. Možnosti zahrnují karbapenemy (imipenem-cilastatin vnugrivenno 500 mg každých 6 hodin, nebo 1-2 g meropenemu intravenózně každých 8 hodin), monobaktamy (aztreonam 1-2 g intravenózně každých 8 hodin), nebo antipsevdomonadnye beta-laktam (3 g tikarcilin intravenózně buď bez kyseliny klavulanové každé 4 hodiny, 3 g piperacilinu intravenózně s nebo bez tazobaktamem každých 4-6 hodin, 2 g ceftazidimu intravenózně každých 8 hodin, nebo 1-2 g cefepimu každých 12 hodin), přiřazena samostatně nebo ve spojení s aminoglykosidem (gentamicin tobramycin 1,7 mg / kg intravenózně každých 8 hodin, nebo 5,6 mg / kg 1 krát denně, a a amikacin 15 mg / kg každých 24 h) a / nebo na vankomycin 1 g každých 12 h. Linezolid lze použít pro určité plicních infekcí, včetně meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA), a to zejména u pacientů, kteří nemohou být přiřazeny na vankomycin. Daptomycin by neměl být používán k léčbě plicních infekcí.

Prevence

Neinvazivní ventilace s kontinuálním přetlakem v dýchacích cestách (CPAP) nebo biurovnevoe přetlaku v dýchacích cestách (BiPAP) zabraňuje narušení ochrany dýchacích cest, ke kterému dochází při endotracheální intubace a eliminuje potřebu intubace u některých pacientů. Polo-vertikální nebo svislá poloha snižuje riziko aspirace a pneumonie ve srovnání s polohou ležet.

Nepřetržitá aspirace sublingvální sekrece prostřednictvím speciální trubice na intubaci připojené k aspirátoru pravděpodobně snižuje riziko aspirace.

Selektivní dekontaminace orofaryngu (použití místních forem gentamicin, kolistin a Vancomycin krém) nebo celého gastrointestinálního traktu (pomocí polymyxin, aminoglykosid nebo chinolonkarboxylové a / nebo nystatin nebo amfotericin B), zřejmě také účinné, i když to může zvýšit riziko kolonizaci rezistentních organismů.

Pneumonii získanou v nemocnici je zabráněno sledováním kultury a rutinně vyměnitelných ventilačních smyček nebo endotracheálních trubek.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]