Očkování proti rotavirové infekci

Lidský rotavirus patří do rodiny RNA virů, které infikují zvířata. Hlavní sérotypy rotavirů cirkulující v Evropě jsou G1P (50–75 %), G4P (5–50 %), G3P a G2P (1–25 %); v posledních letech se stále častěji vyskytuje sérotyp G9P (9–39 %). V Africe jsou nejběžnějšími sérotypy P.

Rotavirová infekce je hlavní příčinou akutní gastroenteritidy; do 5 let věku ji prodělaly téměř všechny děti, obvykle dvakrát. Epidemie se vyskytují v zimě a na jaře. Silný vodnatý průjem, zvracení a horečka vedou k dehydrataci, která vyžaduje rehydrataci, často intravenózní. Rotavirus zabije ročně na celém světě více než 600 000 dětí, většinou v rozvojových zemích.

Odhaduje se, že rotaviry v EU každoročně způsobují 2,8 milionu případů (1:7 dětí) gastroenteritidy s 87 000 hospitalizacemi (1:54 dětí). V USA způsobují rotaviry 31–50 % všech průjmů u dětí mladších 5 let, v Evropě 50–65 % a v zimě se jejich podíl zvyšuje na 80 %. Počet návštěv lékaře kvůli rotavirové gastroenteritidě může dosáhnout 40–50 na 1000 dětí mladších 5 let, počet návštěv pohotovostí v nemocnicích 15–26 na 1000 a hospitalizací 3–12 na 1000.

V Rusku, i přes neúplnou registraci, představují rotaviry vážný problém; v regionech, kde je diagnostika rotavirové gastroenteritidy dobře zavedená, incidence dětí mladších 2 let přesahuje 2 500 na 100 000 a během epidemií dosahuje 8 000–9 000. Mezi hospitalizovanými dětmi s průjmem tvoří rotavirová onemocnění v sezóně 70–80 %.

Mezi všemi příčinami nozokomiálního průjmu tvoří viry 91–94 % a mezi nimi je podíl rotavirů podle různých zdrojů 31–87 %. V evropských zemích je 5–27 % všech hospitalizovaných malých dětí a zejména kojenců infikováno rotavirovou gastroenteritidou. Vzhledem k vysoké nakažlivosti rotavirů je významná část pacientů hospitalizována na všeobecných odděleních s vysokou horečkou, zatímco průjem začíná později. Asymptomatických nositelů viru mezi hospitalizovanými dětmi může být 5–7 %. Za těchto podmínek nejsou ani velmi přísná hygienická opatření (mytí rukou po kontaktu s pacientem) vždy účinná.

Účinnost vakcíny proti rotavirům

Rotarix způsobuje sérokonverzi u >80 % očkovaných osob, vylučování viru z vakcíny stolicí je maximální ve 2. týdnu a rychle končí (do 30. dne virus vyloučilo pouze 10–20 % očkovaných osob). Ochranný účinek je patrný již po 1. dávce (většinou typově specifický), po 2. dávce – heterotypický.

Účinnost vakcíny Rotarix během 2 sezón proti závažnějším formám rotavirové infekce byla 83 %, proti všem formám 60–70 % (88–92 % proti onemocněním způsobeným sérotypy G1, G3 a G9, 72 % pro sérotyp G2P). Výskyt závažné gastroenteritidy jakékoli etiologie se snížil o 40 %, což může naznačovat inhibiční účinek vakcinačního viru na replikaci jiných střevních virů. V Evropě prokázal Rotarix 96–100% účinnost proti případům vyžadujícím hospitalizaci během prvního roku a 83 % během druhého roku.

Rotarix je kompatibilní se současným podáváním se všemi inaktivovanými vakcínami, včetně konjugovaných vakcín.

RotaTeq způsobuje více než trojnásobné zvýšení titrů protilátek u více než 95 % očkovaných, snižuje riziko rotavirové gastroenteritidy v prvním roce o 74 % a těžké rotavirové gastroenteritidy v prvním roce o 98 %, ve druhém roce o 88 %. Riziko hospitalizace se snížilo o 96 %, návštěvy pohotovostí o 94 %, návštěvy lékaře o 86 % a počet dnů pracovní neschopnosti o 87 %. Účinek RotaTequ se projevuje ve vztahu k sérotypům G1 (95 %), G3 (93 %), G4 (89 %) a G9 (100 %). Vakcína RotaTeq je účinná u předčasně narozených dětí ve stabilním stavu. Očkování je možné i pro děti, jejichž rodiny mají pacienty s imunodeficiencí, včetně AIDS.

Předběžné výsledky hromadného používání této vakcíny v USA ukázaly, že v letech 2007-2008 začala aktivita rotavirové infekce o 2-4 měsíce později než před očkováním (listopad - konec února) a vrchol morbidity (izolací rotaviru) nastal v dubnu místo v březnu a byl výrazně plošší (17,8 % místo 30,6-45,5 % v letech před očkováním). Izolace rotaviru u dětí mladších 3 let s průjmem se snížila z 54 na 6 %.

Vakcíny proti rotavirové infekci

Obtíž s vytvořením vakcíny proti rotavirové infekci, jejíž původci mají mnoho sérotypů, byla překonána pozorováním, že dvě rotavirové infekce, které dítě prodělá - obvykle v raném věku - ho činí imunním vůči infekci rotaviry jakéhokoli sérotypu. V důsledku toho budou mít dvě dávky vakcíny, i když jsou připraveny z jednoho sérotypu rotaviru, imunizační účinek proti jakémukoli rotaviru.

Schopnost rotavirů rekombinovat genetický materiál byla využita k vytvoření vakcín. První zkušenost s vakcínou vytvořenou na bázi rotaviru makaků rhesus byla neúspěšná: v USA bylo v roce 1998 zahájeno hromadné očkování dětí takovou vakcínou - Rotashield. Používání této vakcíny však bylo doprovázeno výskytem případů střevní invaginace s frekvencí přibližně 1:10 000 dávek (celkem asi 100 případů), což si přirozeně vynutilo její ukončení. Tato neúspěšná zkušenost ukázala důležitost pečlivého sledování četnosti invaginace při použití jakékoli rotavirové vakcíny.

V Rusku probíhá registrace dvou vakcín.

Vakcína Rotarix, která je schválena ve více než 125 zemích světa, včetně USA, byla testována v Rusku a očekává se, že bude v Rusku registrována v roce 2009. Vakcína RotaTeq byla do očkovacího kalendáře v USA zařazena v únoru 2006, v Evropě se používá od roku 2007 a v Rusku byla podána žádost o registraci.

Vakcíny proti rotavirům registrované v Rusku

Vakcína	Sloučenina
Rotarix - perorální živá monovalentní vakcína - GlaxoSmithKline, Anglie	Připraveno na bázi atenuovaného lidského rotavirového kmene RIX4414 - sérotyp GlPal); dostupné ve formě suchého bílého prášku a rozpouštědla (zakalená tekutina s bílým sedimentem), 1 dávka (1 ml) obsahuje nejméně 10 6,0 CCID50 rotavirů. Podává se dvakrát. Skladujte při teplotě 2-8 °C po dobu 2 let.
RotaTeq® - perorální živá 5valentní reassortantní vakcína - Merck Sharp & Dohme, Nizozemsko	Obsahuje 5 reassortantních virů na bázi lidských a bovinních (pro člověka nepatogenních) kmenů. 4 reassortantní viry nesou na vnějším obalu povrchové proteiny VP7 sérotypů G1, G2, G3, G4 lidských rotavirových kmenů a VP4 sérotypu P7 bovinního kmene, 5. reassortant - protein P1A z lidského a protein G6 z bovinního rodičovského kmenu. Podává se 3krát.

Na základě důkazů skupina evropských odborníků na infekční choroby a gastroenterologii doporučuje:

1. Provádění hromadného očkování zdravých dětí ve všech evropských zemích stávajícími vakcínami Rotarix a RotaTeq
2. Obě vakcíny mohou být zařazeny do Národního očkovacího kalendáře k podání současně nebo v různou dobu s jinými vakcínami.
3. Mělo by být zavedeno průběžné sledování závažných nežádoucích účinků po udělení licence.
4. Očkování předčasně narozených dětí, dětí s podvýživou a dětí nakažených HIV lze provádět podle stejného schématu jako u zdravých dětí, a to dle uvážení ošetřujícího lékaře.

Načasování, dávka a způsob podání vakcíny proti rotavirům

Vzhledem ke zvýšenému výskytu invaginace u dětí starších 6 měsíců a negativním zkušenostem s vakcínou Rotashield se nové vakcíny podávají od 6. týdne věku v intervalech 4–6 týdnů. Druhá dávka vakcíny Rotarix by měla být nejlépe podána před 16. týdnem věku, v žádném případě však ne později než do 24. týdne. První dávka vakcíny RotaTeq se podává mezi 6. a 12. týdnem věku, očkování se dokončí do 32. týdne (očkování v pozdějších termínech nebylo studováno a nedoporučuje se).

Reaktogenita a kontraindikace k podání vakcíny proti rotavirům

Reaktogenita obou vakcín je nízká, četnost teplotní reakce, zvracení, podrážděnosti, průjmu a ztráty chuti k jídlu se u očkovaných (jak mono, tak i v kombinaci s jinými kalendářními vakcínami) významně neliší od skupiny s placebem. Četnost závažných nežádoucích účinků u dětí, kterým byla podána vakcína RotaTeq, byla nižší než ve skupině s placebem.

Je velmi důležité, že četnost invaginace u očkovaných osob nejenže neroste, ale dokonce klesá: OR pro Rotarix byl 0,5 po 1. dávce a 0,99 po 2. dávce, na 10 000 očkovaných osob klesá o 0,32 případů. Stejné výsledky byly získány s vakcínou RotaTeq: na 68 tisíc očkovaných osob bylo 12 případů invaginace a v podobně velké placebové skupině - 18 případů. Ochranný účinek očkování proti invaginaci může být spojen s potlačením replikace virů spojených s invaginací, zejména adenovirů, vakcínou.

Vakcíny RotaTeq a Rotarix jsou kontraindikovány u dětí s přecitlivělostí na složky vakcíny nebo u dětí, které reagovaly na předchozí dávku, u dětí s gastrointestinálními malformacemi, u dětí s invaginací žaludku a u dětí s imunodeficiencí. Očkování se odkládá u dětí s těžkým průběhem onemocnění, střevními poruchami a zvracením; mírný průběh onemocnění není kontraindikací.