Onemocnění průdušnice a průdušek: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

V závislosti na typu onemocnění průdušnice a průdušek může být v kompetenci praktického lékaře, pneumologa, alergologa, endoskopisty, hrudního chirurga a dokonce i genetika. Tato onemocnění sice přímo nesouvisí s otorinolaryngologem, nicméně existují případy, kdy se k němu pacienti obracejí se stížnostmi, které mohou být způsobeny poškozením hrtanu i průdušnice. V těchto případech musí mít ORL specialista základní informace o onemocněních průdušnice a průdušek, musí být schopen rozlišit hlavní nozologické formy ve vztahu k onemocněním hrtanu, průdušnice a průdušek, poskytnout první pomoc při těchto onemocněních a odkázat pacienta ke konzultaci k příslušnému specialistovi. Základní informace o onemocněních průdušnice a průdušek zahrnují známky dysfunkce hlavních funkcí dolních cest dýchacích, mezi které patří dysfunkce dýchacích cest, motorických a sekrečních funkcí.

Hlavní funkční poruchou u různých patologických stavů průdušnice a průdušek, která způsobuje překážky v proudění vzduchu, je dušnost. Tento pojem zahrnuje modifikace respirační funkce, projevující se změnami frekvence, rytmu a hloubky dýchání.

Dušnost nastává, když dolní dýchací cesty v důsledku určitých patologických stavů nemohou zajistit plné okysličení těla a odstraňování oxidu uhličitého z něj. Akumulace oxidu uhličitého v krvi je řízena respiračními a vazomotorickými centry. Zvýšení jeho koncentrace způsobuje zvýšení frekvence a hloubky dýchacích pohybů, zvýšení srdeční frekvence. Tyto jevy zvyšují průtok dýchacího vzduchu procházejícího alveolárním systémem a zvyšují koncentraci kyslíku v krvi. Důležitou roli v regulaci respiračních funkcí a srdeční činnosti hrají také cévní interoreceptory, zejména karotické glomeruly. Všechny tyto mechanismy fungují zcela plně, když jsou cesty volné pro proud vzduchu, ale když jsou ucpané, je přísun kyslíku do těla a odstraňování oxidu uhličitého z něj nedostatečné a pak dochází k asfyxii v důsledku hypoxie.

V klinickém smyslu existují různé formy (typy) hypoxie: hypoxická hypoxie (nedostatek kyslíku ve vdechovaném vzduchu (například při výstupu do vysoké nadmořské výšky), respirační hypoxie (při onemocněních plic a dýchacích cest), hemická hypoxie (při onemocněních krve, zejména při anémii, ztrátě krve a některých otravách, například při otravě oxidem uhelnatým, dusičnany), oběhová hypoxie (při poruchách krevního oběhu), tkáňová nebo buněčná hypoxie (při poruchách tkáňového dýchání, například při otravě kyanidy, při některých metabolických onemocněních). Nejčastěji má hypoxie smíšený charakter.

Hypoxická hypoxie nastává, když je molekula hemoglobinu nedostatečně nasycena kyslíkem, což může být způsobeno různými důvody a nejčastěji patologickými stavy zevního dýchacího systému (paralýza dýchacího centra; myastenie, blokování funkce dýchacích svalů; obstrukce dýchacích cest vnitřními a zevními nádorovými a edematózně-zánětlivými procesy, poranění atd.). Hypoxická hypoxie se může objevit během anestezie, exsudativní pleuritidy, mediastinálního emfyzému a pneumotoraxu nebo při poklesu dýchacího povrchu alveol (pneumonie, atelektáza, pneumoskleróza, plicní emfyzém). Hypoxická hypoxie se často kombinuje s jinými typy hypoxie, což je dáno odpovídajícími patologickými změnami v centrálním nervovém systému, tělesných tkáních, aktivitě kardiovaskulárního systému, ztrátou krve atd.

Porušení funkce dýchacích cest v průdušnici a průduškách může být způsobeno mechanickými, zánětlivými, traumatickými a neurogenními faktory.

Mechanické nebo obstrukční faktory mohou být způsobeny cizími tělesy v průdušnici a průduškách, vnitřními volumetrickými procesy (infekční granulomy, nádory), vnějšími volumetrickými procesy (nádory, emfyzém, mediastinální flegmóna) atd. Úplná stenóza průdušnice, hlavních a primárních průdušek se vyskytuje extrémně zřídka, ale často dochází k úplné stenóze menších průdušek, v důsledku čehož se během několika hodin absorbuje vzduch z odpovídajícího laloku plic a nahradí se transsudátem, po jehož absorpci dochází k atelektáze této části plic.

Neúplná bronchiální stenóza může nastat s chlopňovým mechanismem nebo bez něj a stávající chlopeň „pracuje“ pouze jedním směrem: propouští vzduch buď pouze při nádechu, nebo pouze při výdechu. Pokud chlopeň brání vstupu vzduchu do podkladových průdušek (inspirační chlopeň), pak resorpce vzduchu v nich vede k atelektáze odpovídající části plic; u exspirační chlopně dochází k přeplnění podkladových průdušek a plicní tkáně vzduchem (emfyzém). Chlopňový mechanismus může být způsoben pohyblivými nádory, jejich fragmenty, pohyblivými cizími tělesy atd. U exspirační chlopně může v důsledku přeplnění plicní tkáně vzduchem dojít k jejímu prasknutí s tvorbou vzduchových vaků. U neúplného chlopňového mechanismu se pozoruje fenomén hypoventilace, který se může vyskytovat podle inspiračního nebo exspiračního typu a být doprovázen kolapsem plicní tkáně nebo jejím emfyzémem.

Tracheální stenóza je svými klinickými projevy podobná laryngeální stenóze, s tou výjimkou, že laryngeální stenóza je také doprovázena výraznou afonií, zatímco tracheální stenóza zanechává hlas jasný, ale oslabený. Úplná akutní tracheální stenóza vede k okamžitému udušení a smrti pacienta během 5-7 minut. Neúplná stenóza způsobuje rozvoj hypoxické hypoxie, na kterou závisí adaptace na stupeň stenózy a rychlost jejího rozvoje.

Mezi obstrukční faktory způsobující hypoxii patří edematózní a infiltrativní procesy vyvíjející se při banálních i specifických zánětech. Patří sem také obstrukční jevy způsobené bronchospasmem u astmatických stavů, stejně jako alergický edém sliznice a submukózní vrstvy tracheobronchiálního stromu.

Mezi traumatické faktory způsobující dušnost patří mechanické, chemické a tepelné činitele způsobující poškození sliznice a submukózní vrstvy průdušnice a průdušek různé závažnosti (jak co do prevalence, tak do hloubky). Mezi mechanické faktory patří cizí tělesa v průdušnici a průduškách, střelná poranění, zhmožděniny a komprese hrudníku, které způsobují ruptury a natržení těchto orgánů, rozdrcení plicní tkáně, poškození orgánů mediastina a páteře. Mezi tyto faktory je třeba zahrnout i iatrogenní poškození, ke kterému dochází během tracheo- a bronchoskopie, při odstraňování cizích těles atd. Mechanismus chemického a fyzikálního poškození průdušnice a průdušek je shodný s mechanismem, ke kterému dochází, když tyto faktory poškozují hrtan, a vždy jej doprovází.

Neurologická onemocnění mohou hrát důležitou roli v patogenezi dušnosti, při které dochází k různým lézím periferních nervů inervujících průdušnici a průdušky, nebo centrálních struktur regulujících svalový tonus těchto orgánů. Tyto poruchy, týkající se motorických nervů, způsobují poruchy motoriky - vegetativních nervů - trofické poruchy a především sekreční funkce. Ty se projevují kvantitativními a kvalitativními změnami v produkci sliznicových žláz dolních cest dýchacích a výrazně se mění motorická funkce řasinkového epitelu, což narušuje vylučování, tj. evakuační funkci.

Hypersekrece je ochrannou reakcí na jakýkoli zánětlivý proces, která zajišťuje vyplavování katabolitů, mrtvých leukocytů a mikrobiálních tělísek, ale nadměrná akumulace hlenu snižuje aktivitu kanalizační funkce řasinkového epitelu a samotný hlen ve velkém množství začíná hrát roli volumetrického faktoru, který zvyšuje jev hypoxické hypoxie. Skleníkový efekt, který v tomto případě vzniká, navíc podporuje proliferaci mikrobioty a posílení sekundární infekce. Hypersekrece tak vede ke vzniku začarovaného kruhu, který zhoršuje patologický stav tohoto orgánu.

Hyposecrece se vyskytuje při atrofických procesech ve sliznici a jejích prvcích (ozena, skleroma, silikóza a další profesionální dystrofie dýchacích cest). Hyposecrece je výsledkem hypotrofie morfologických prvků nejen sliznic dýchacích cest, ale i jejich chrupavčité kostry a dalších prvků těchto orgánů (hladké svaly, nervový a lymfadenoidní aparát).

Základem poruchy vylučování je hypofunkce mukociliární clearance, jejíž úplné vymizení, způsobené hnisavými zánětlivými nebo neoplastickými procesy, vede k bronchopulmonální stáze - hlavní příčině výskytu zánětlivých procesů v dolních cestách dýchacích.

Tracheobronchiální syndromy. Tracheobronchiální syndromy jsou do značné míry určeny topograficko-anatomickým vztahem k orgánům krku a mediastina, což může významně ovlivnit stav lumen průdušnice a průdušek při výskytu různých onemocnění v těchto orgánech. Průdušnice se díky své anatomické poloze pohybuje jak v laterálním, tak ve vertikálním směru; přenáší pohyby plic, aorty, jícnu a páteře. Takový aktivní vliv sousedních orgánů na průdušnici a průdušky často významně ovlivňuje jejich funkce a komplikuje diferenciální diagnostiku mezi onemocněními hrudních orgánů. Patologické stavy pozorované v horní části průdušnice tak mohou simulovat nebo být spojeny s onemocněními hrtanu, podobná onemocnění průdušnice v dolních částech, zejména v oblasti bifurkace, často nabývají aspektu bronchopulmonálních onemocnění a léze ve středních částech průdušnice lze považovat za onemocnění sousedních orgánů umístěných na této úrovni, zejména jícnu. Podobné aspekty obtíží diferenciální diagnostiky onemocnění tracheobronchiálního systému se plně týkají průdušek. Znalost příznaků tracheálních a bronchiálních syndromů poskytuje v tomto problému významnou pomoc.

Tracheální syndromy se dělí na vysoké, střední a nízké.

Syndromy vysoké trachey se vyznačují bolestí a lechtáním v hrtanu a horní části průdušnice. Pacient zaujme vynucenou polohu s hlavou zakloněnou dopředu, což uvolní průdušnici a zvýší její elasticitu a poddajnost. Tuto polohu je třeba odlišit od vynucené polohy, která se vyskytuje při dušnosti hrtanového původu, kdy pacient zakloní hlavu dozadu, aby usnadnilo dýchání hrudníkem. U onemocnění horní části průdušnice je fonace narušena pouze tehdy, jsou-li do patologického procesu zapojeny dolní hrtanové (rekurentní) nervy.

Průměrné tracheální syndromy se vyznačují pouze známkami poškození trachey. Nejtypičtějším příznakem je kašel, který vděčí za svůj původ podráždění senzorických nervů trachey. Má paroxysmální, někdy nekontrolovatelný charakter a může být příznakem jak akutních banálních zánětlivých onemocnění, tak specifických a neoplastických procesů. U banálních procesů je na začátku onemocnění obzvláště bolestivý „suchý“ kašel, poté se s výskytem sputa intenzita bolestivosti, bolesti a lechtání snižuje. Dušnost u tohoto syndromu nastává, když je patologický proces charakterizován známkou tracheální obstrukce a snížením její funkce dýchacích cest. Dušnost a známky hypoxické hypoxie se v těchto případech na začátku onemocnění mohou projevit pouze při fyzické námaze, ale poté tyto jevy dlouhodobě neustupují kvůli latentnímu nedostatku kyslíku v těle. S postupujícím patologickým procesem (edém, infiltrace, komprese rostoucím nádorem jícnu, mediastinální emfyzém atd.) se dušnost zvyšuje a stává se konstantní i ve stavu fyzického klidu.

U předotracheálních syndromů se dušnost v noci stupňuje a je doprovázena hlučným dýcháním. Pacient se během záchvatu dušení náhle probudí s vyděšeným výrazem, obličej je cyanotický, dýchání a puls jsou zrychlené. Tyto noční excesy často simulují astma. Tracheální dušnost je doprovázena chrápáním, ale na rozdíl od laryngeální dušnosti, u které se chrápání objevuje pouze při nádechu, se u tracheální dušnosti objevuje při nádechu i výdechu. Zapojení rekurentních nervů do procesu se může projevit jako porucha tónového hlasu, jejímž charakteristickým znakem je mimovolní přechod z normálního tónu do falzetu (bitonálního hlasu).

Přímý kontakt průdušnice s jícnem často způsobuje u některých patologických stavů poškození jejich kloubu a tehdy se do popředí dostávají příznaky poškození jícnu. V tomto případě hovoří o tracheoezofageálním syndromu, který je charakterizován známkami obstrukce jícnu a respirační obstrukcí průdušnice.

Některé patologické stavy střední části průdušnice jsou doprovázeny bolestivými pocity, které se od pocitu pálení a lechtání liší tím, že mohou vyzařovat vzestupně i sestupně, stejně jako do páteře. Obvykle jsou tyto příznaky charakteristické pro destruktivní procesy (maligní nádory, infekční granulomy, zaklíněná IT) a v takových stavech jsou pozorovány respirační tracheální zvuky - od "bílého" až po tonální pískání.

Ezofageotracheální píštěle způsobují nejnepříjemnější příznaky způsobené vniknutím tekutých a potravinových hmot do průdušnice: těžkou respirační obstrukci, nekontrolovatelný kašel, zejména pokud cizí předmět dosáhne kariny.

Nízkotracheální syndromy se vyznačují příznaky podobnými těm, které se vyskytují u bronchiálních lézí. Ve většině případů je tento syndrom charakterizován bolestí na hrudi v oblasti xiphoidního výběžku, výskytem „hlubokého“ kašle, zejména nekontrolovatelného a bolestivého, když se patologický proces šíří do tracheální kariny.

Diagnózu výše uvedených syndromů doplňují metody rentgenového a tracheobronchoskopického vyšetření.

Ten se používá pro prodloužené syndromické příznaky, které nejsou charakteristické pro banální zánětlivý proces a jsou doprovázeny neobvyklým syndromem bolesti, alarmujícími změnami červené krve, krvavým nebo hemoragickým sputem atd.

Bronchiální syndrom. Mezi projevy tohoto syndromu patří poruchy průchodnosti průdušek, sekreční funkce jejich žlázového aparátu a senzorické poruchy, které vyvolávají následující příznaky.

Kašel je nejčasnějším a nejstálejším příznakem poškození průdušek. Jedná se o reflexní akt, který hraje hlavní roli v samočištění dýchacích cest od cizích těles i endogenně vytvořených produktů různých patologických procesů (hlen, krev, hnis, produkty rozpadu plicní tkáně). Tento reflex je způsoben podrážděním senzorických nervových zakončení bloudivého nervu, odkud se přenáší do centra kašle umístěného v prodloužené míše. Kortikální vlivy na kašlací reflex jsou omezeny na možnost jeho projevu při mírném podráždění periferních senzorických receptorů, avšak při nekontrolovatelném a silném kašli tyto vlivy nedostatečně ovlivňují jeho úplné potlačení. Kašel může být suchý, vlhký, křečovitý, bitonální, alergického původu, srdeční, při onemocněních hltanu, hrtanu, průdušnice a průdušek, reflexní - při podráždění zakončení bloudivého nervu různých (nedýchacích) orgánů. Příkladem druhého jmenovaného je „ušní“ kašel, který se vyskytuje při podráždění ušní větve bloudivého nervu, „žaludeční“ a „střevní“ kašel. Takzvaný nervový kašel je nejčastěji zvyk, který zůstává po zbytek života.

Sputum je patologický sekret uvolňovaný z dýchacích cest při kašli.

Množství vylučovaného sputa za den se pohybuje od 2-3 vykašlávání (při akutní bronchitidě, v počáteční fázi pneumonie) do 1-2 litrů (při bronchiektázii, plicním edému atd.).

Sputum je obvykle bez zápachu, ale když stagnuje a dostanou se do něj hnilobné bakterie, sputum zapáchá (hnilná bronchitida, bronchiektázie, gangréna plic, zhoubný nádor s rozpadem).

Barva, průhlednost a konzistence sputa závisí na jeho složení nebo na náhodném přimíchání potravy či vdechnutých látek (uhelný prach, částice prachu z barev atd.). Sputum může být vodnaté a průhledné, viskózní a sklovité, zakalené, žlutozelené, šedé, s pruhy nebo sraženinami krve, homogenně zbarvené krví atd. Sputum je obzvláště viskózní při lobární pneumonii, během záchvatu bronchiálního astmatu, v počáteční fázi banálních zánětlivých procesů v dýchacích cestách.

Stratifikace sputa se stanoví jeho dostatečným množstvím v průhledné skleněné nádobě. U některých onemocnění doprovázených uvolněním velkého množství sputa (hnilná bronchitida, bronchiektázie, gangréna plic, maligní nádor s rozpadem, někdy tuberkulóza plic s přítomností kavern) se sputum při stání dělí na 3 vrstvy. Horní vrstva je neprůhledná, bělavá nebo nazelenalá, někdy pěnivá - skládá se z hnisavých frakcí, velkého množství hlenu a malých vzduchových bublin. Střední vrstva je šedavě zbarvená, průhlednější tekutina. Spodní vrstva je zelenožlutá, řídká, vločkovitá, skládající se z detritu a hnisavých tělísek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]