Náhlá ztráta řeči: příčiny, příznaky, diagnóza

V případě náhlé ztráty řeči je nejprve nutné určit, zda se jedná o anartrii (tj. neschopnost vyslovovat slova v důsledku narušení koordinované činnosti dýchacího, hlasotvorného a artikulačního aparátu v důsledku jejich parézy, ataxie atd.) nebo afázii (tj. narušení řečové praxe).

Tento úkol není snadný, a to ani tehdy, když je pacient při vědomí a schopen řídit se pokyny, což je u akutní patologie obecně vzácné. Na jednoduché otázky lze odpovědět odpověďmi ano/ne, které jsou z 50 % náhodné. Navíc i s afázií dokáží pacienti výjimečně dobře pochopit význam toho, co slyší, a to pomocí strategie „klíčového slova“, pomocí které chápou obecný význam fráze díky stávajícím situačním („pragmatickým“) dovednostem, které nejsou ovlivněny poruchou řeči.

Vyšetření pomocí jednoduchých povelů je obtížné, pokud je pacient hemiplegický a/nebo imobilizovaný. Kromě toho může souběžná apraxie také omezit možnosti lékaře. V případě orální apraxie nebude pacient schopen dodržovat ani poměrně jednoduché pokyny (např. „otevřete ústa“ nebo „vyplazte jazyk“).

Schopnost číst je obtížné studovat, protože čtení vyžaduje zachování reakce na ústní gesta a motorické dovednosti, ale studium psané řeči může pomoci učinit správné rozhodnutí. U pravostranné hemiplegie se používá následující test: pacient je požádán, aby sestavil slova celé věty ve správném pořadí, které obdrží v písemné podobě na samostatných listech papíru, smíchané. V některých případech však ani zkušený specialista na afázii nemůže okamžitě učinit správné rozhodnutí (například když se pacient ani nepokusí vyslovit alespoň jednu hlásku). Je třeba si uvědomit, že v průběhu času se obraz může rychle změnit a místo afázie, kterou měl pacient v době přijetí, se může rychle objevit dysartrie, tj. čistě artikulační porucha řeči. Věk pacienta hraje při stanovení diagnózy velkou roli.

Hlavní příčiny náhlé ztráty řeči:

1. Migréna s aurou (afázická migréna)
2. Cévní mozková příhoda v levé hemisféře
3. Postiktální stav
4. Mozkový nádor nebo absces
5. Trombóza intracerebrálního sagitálního sinu
6. Encefalitida způsobená virem herpes simplex
7. Psychogenní mutismus
8. Psychotický mutismus

Migréna s aurou

U mladých pacientů je první podezření na migrénu s aurou. V těchto případech je přítomna následující typická kombinace symptomů: akutní nebo subakutní ztráta řeči (obvykle bez hemiplegie), doprovázená bolestí hlavy, která se u pacienta v minulosti opakovaně vyskytla a která může, ale nemusí být doprovázena změnami neurologického stavu. Pokud se takový záchvat migrény u daného pacienta vyskytl poprvé, může studie rodinné anamnézy (pokud je to možné) poskytnout užitečné informace, protože v 60 % případů je toto onemocnění familiární.

EEG s největší pravděpodobností odhalí ložisko pomalovlnné aktivity v levé temporoparietální oblasti, které může přetrvávat 3 týdny, zatímco neurozobrazení neodhalí žádnou patologii. Výrazné ložiskové změny na EEG při absenci abnormalit ve výsledcích neurozobrazovacího vyšetření 2. den onemocnění v zásadě umožňují stanovení správné diagnózy, s výjimkou případů herpes encefalitidy (viz níže). Pacient by neměl mít srdeční šelesty, které by mohly naznačovat možnost kardiogenní embolie, kterou lze pozorovat v jakémkoli věku. Možný zdroj embolie se identifikuje (nebo vylučuje) pomocí echokardiografie. Auskultace cévních šelestů nad cévami krku je méně spolehlivá ve srovnání s ultrazvukovou dopplerografií. Pokud je to možné, měla by být provedena transkraniální ultrazvuková dopplerografie. Pacient trpící migrénou a patřící do věkové skupiny 40 až 50 let může mít asymptomatickou stenotickou cévní lézi, ale typický charakter bolesti hlavy, rychlé zvrácení symptomů a absence strukturálních změn v mozku podle výsledků neurozobrazovacích metod vyšetření v kombinaci s výše popsanými změnami v EEG nám umožňuje stanovit správnou diagnózu. Pokud symptomy neprogredují, není vyšetření mozkomíšního moku nutné.

Cévní mozková příhoda levé hemisféry

V případě poruchy řeči u staršího pacienta je nejpravděpodobnější diagnózou cévní mozková příhoda. Ve většině případů poruchy řeči při cévní mozkové příhodě má pacient pravostrannou hemiparézu nebo hemiplegii, hemihypestezii, někdy hemianopsii nebo defekt v pravém zorném poli. V takových případech je neurozobrazení jediným způsobem, jak spolehlivě odlišit intracerebrální krvácení od ischemické cévní mozkové příhody.

Ztráta řeči se téměř vždy vyskytuje u cévní mozkové příhody v levé hemisféře. Lze ji pozorovat i u cévní mozkové příhody v pravé hemisféře (tj. s poškozením nedominantní hemisféry), ale v těchto případech se řeč obnoví mnohem rychleji a pravděpodobnost úplného uzdravení je velmi vysoká.

Mutismus může předcházet vzniku afázie v případě poškození Brocovy oblasti, byl popsán i u pacientů s poškozením aditivní motorické oblasti, u těžké pseudobulbární paralýzy. Obecně se mutismus nejčastěji rozvíjí v případě bilaterálního poškození mozku: thalamu, předních oblastí gyrus cingularis, poškození putamenu na obou stranách, mozečku (cerebelární mutismus v případě akutního bilaterálního poškození mozečkových hemisfér).

Hrubé porušení artikulace může nastat při porušení krevního oběhu ve vertebrobasilární pánvi, ale úplná absence řeči je pozorována pouze při okluzi bazilární tepny, kdy se vyvíjí akinetický mutismus, což je poměrně vzácný jev (bilaterální poškození mesencefalonu). Mutismus jako nedostatek vokalizace je možný i při bilaterální paralýze svalů hltanu nebo hlasivek („periferní“ mutismus).

Postiktální stav (stav po záchvatu)

Ve všech věkových skupinách s výjimkou kojenců může být ztráta řeči postiktálním jevem. Samotný záchvat může zůstat bez povšimnutí a kousání jazyka nebo rtů může chybět; zvýšení hladiny kreatinfosfokinázy v krvi může naznačovat, že k záchvatu došlo, ale toto zjištění je z hlediska diagnózy nespolehlivé.

EEG poměrně často usnadňuje diagnózu: zaznamenává se generalizovaná nebo lokální aktivita pomalých a ostrých vln. Řeč se rychle obnoví a lékař čelí úkolu určit příčinu epileptického záchvatu.

Mozkový nádor nebo absces

Anamnéza pacientů s mozkovým nádorem nebo abscesem může postrádat jakékoli cenné informace: nebyla přítomna bolest hlavy, žádné změny v chování (aspontánnost, zploštění afektu, apatie). Také nemusí být přítomen zjevný zánětlivý proces v ORL orgánech. K náhlé ztrátě řeči může dojít: v důsledku prasknutí cévy zásobující nádor krví a následného krvácení do nádoru; v důsledku rychlého nárůstu perifokálního edému; nebo - v případě levého hemisférického nádoru nebo abscesu - v důsledku parciálního nebo generalizovaného epileptického záchvatu. Správná diagnóza je možná pouze při systematickém vyšetření pacienta. Je nutné EEG vyšetření, které dokáže zaznamenat ložisko aktivity pomalých vln, jejíž přítomnost nelze jednoznačně interpretovat. Přítomnost velmi pomalých delta vln v kombinaci s obecným zpomalením elektrické aktivity mozku však může naznačovat mozkový absces nebo hemisférický nádor.

V případě tumoru i abscesu může počítačová tomografie odhalit objemový intracerebrální proces ve formě ložiska s nízkou hustotou s absorpcí kontrastní látky nebo bez ní. V případě abscesů je často přítomen výraznější perifokální edém.

Trombóza intracerebrálního sagitálního sinu

Existuje následující typická triáda symptomů, které mohou naznačovat intracerebrální sinusovou trombózu: parciální nebo generalizované epileptické záchvaty, hemisférické fokální symptomy, snížená úroveň bdělosti. EEG zaznamenává generalizovanou aktivitu pomalých vln s nízkou amplitudou v celé hemisféře, která se rozšiřuje i do opačné hemisféry. V neurozobrazení je sinusová trombóza indikována hemisférickým edémem (zejména v parasagitální oblasti) s diapedetickými krváceními, hyperintenzitou signálu v sinu (sinech) a zónou ve tvaru deltoidního svalu, která neakumuluje vstřikovanou kontrastní látku a odpovídá postiženému sinu.

Encefalitida způsobená virem herpes simplex (HSV)

Vzhledem k tomu, že herpes encefalitida způsobená HSV postihuje převážně temporální lalok, je afázie (nebo parafázie) často prvním příznakem. EEG odhaluje fokální aktivitu pomalých vln, která se při opakovaném EEG záznamu transformuje do periodicky se vyskytujících třífázových komplexů (tripletů). Postupně se tyto komplexy šíří do frontálních a kontralaterálních svodů. Neurodiagnostika odhaluje zónu s nízkou hustotou, která brzy získává charakteristiky volumetrického procesu a šíří se z hlubokých částí temporálního laloku do frontálního laloku a poté kontralaterálně, primárně zahrnující zóny související s limbickým systémem. V mozkomíšním moku se nacházejí známky zánětlivého procesu. Bohužel ověření HSV infekce přímou vizualizací virových částic nebo imunofluorescenční analýzou je možné pouze s významným časovým zpožděním, zatímco antivirová terapie by měla být zahájena ihned při prvním podezření na virovou encefalitidu (vzhledem k tomu, že úmrtnost na HSV encefalitidu dosahuje 85 %).

Psychogenní mutismus

Psychogenní mutismus se projevuje absencí responzivní a spontánní řeči se zachovanou schopností mluvit a rozumět řeči adresované pacientovi. Tento syndrom lze pozorovat v obraze konverzních poruch. Další formou neurotického mutismu u dětí je elektivní (selektivní, vyskytující se při komunikaci pouze s jednou osobou) mutismus.

Psychotický mutismus je mutismus v obraze syndromu negativismu u schizofrenie.

Diagnostické testy pro náhlou ztrátu řeči

Neocenitelnou pomocí může být obecná a biochemická analýza krve; sedimentace erytrocytů (ESR); vyšetření očního pozadí; analýza mozkomíšního moku; CT nebo MRI; ultrazvukové Dopplerovské zobrazení hlavních tepen hlavy; konzultace s neuropsychologem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]