Močová píštěl

Děložní píštěl je patologická komunikace mezi močovým traktorem a střevem.

Epidemiologie

Počet nových případů u pacientů se sigmoidní divertikulózou v USA dosahuje 2%. Specializovaná léčebná centra produkují vyšší čísla. Maligní novotvary tlustého střeva jsou doprovázeny tvorbou urolitiázy v 0,6% případů.

Mezitím se v posledních desetiletích, počet pacientů s poruchou funkce ledvin a střevních ureterovaginal střevní píštělí výrazně snížil kvůli včasnou detekci a účinné léčbě zánětlivých onemocnění močových cest. Podle údajů VS Ryabinskii a V.N. Stepanova, pouze u šesti (6,7%) devadesáti pozorovaných pacientů s uro-intestinálními píštěly trpělo ledvinami a uretericko-intestinálními píštěly. Zbylým pacientům byla diagnostikována vezikoureterální a urethrerectální fistula. Močová píštěl je třikrát méně častá u žen než u mužů, což lze vysvětlit častějšími onemocněními a poškozením tlustého střeva a močového měchýře.

[1],

Příčiny urolitická píštěl

Močová píštělka může být vrozená a získaná. Vrozené vesikourální píštělky jsou extrémně vzácné. Obvykle vznikají mezi konečníkem a oblastí močového měchýře, někdy v kombinaci s atrézií konečníku. Nejčastěji se vyskytují získané urolity. Jsou rozděleny na posttraumatické a spontánně vznikající (v důsledku různých patologických stavů). Prvním důvodem je považována za současné poranění močových cest a střev v důsledku iatrogenní poškození, radiační terapie, a chirurgických zákroků (trokaru epitsistostomiya, TURP a hrdla močového měchýře, RPE).

Spontánní mochekishechnye píštěle jsou obvykle vytvořeny jako důsledek různých zánětlivých procesů, nádorů, cizích těles perforaci střevní stěně a v močovém měchýři. Renální střevní píštěle se obvykle vyskytují v důsledku zánětlivých, včetně zvláštních, onemocnění ledvin a perirenální tuku. Ureterovaginal střevní píštěle výhodně iatrogenní povahy a jsou vytvořeny s současném poškození močovodu a střev v průběhu operací na břišních orgánů a močových cest. Tak pochechno- ureterovaginal a střevní píštěle, typicky vznikají v důsledku zánětlivých onemocnění ledvin a močových cest se sekundárním zapojením do různých procesů střevě a Vezikovaginální střevní píštěle - vzhledem k primární onemocnění a střevní poškození šíří do močového měchýře.

Divertikulóza  a chronická kolitida jsou nejčastější příčinou vzniku enterocystické píštěle. Tato onemocnění vedou k tvorbě vnitřní komunikace mezi střevem a močovým měchýřem u 50-70% pacientů. V 10% případů jsou fistuly způsobeny Crohnovou chorobou a obvykle se tvoří mezi močovým měchýřem a ileu. Vzácněji vznikají střevní vezikulární anastomózy v důsledku Meckelian diverticulum, apendicitidy, urogenitální kokcidiomycózy a panvové aktinomykózy.

Druhý nejdůležitější (20% případů) je příčinou vzniku fistuly enterální fistuly - maligních novotvarů (nejčastěji kolorektálního karcinomu). U nádorů močového měchýře je velmi zřídka pozorována tvorba vesikouterálních píštělí, což lze vysvětlit včasnou diagnózou onemocnění.

Vzdálená radiační terapie nebo brachyterapie mohou vést k tvorbě patologických zpráv mezi střevami a močovými cestami i po několika letech. Objevil se výskyt píštěle v důsledku radiačního poškození a perforace střeva s vytvořením pánevního abscesu, který pronikl do močového měchýře. Existuje mnoho publikací věnovaných tvorbě střevní cystické píštěle kvůli přítomnosti cizích těl v těle. Ta může být ve střevě (kosti, párátka, atd ..), břišní (kamení uvězněni v něm ze žlučníku během laparoskopické cholecystektomie). Močový měchýř (prodloužená katetrizace orgánů). Příčinou urethrectektálních píštělí může být iatrogenní poškození močové trubice a střev během transuretrální manipulace.

Symptomy urolitická píštěl

Stížnosti pacientů s uro-intestinálními píštěly jsou obvykle způsobeny změnami v močovém systému. Při renální a uretericko-intestinální píštěle na pozadí urostázy se vyskytují bolesti v bederní oblasti, zvýšení tělesné teploty, zimnice. Pacienti s vesikouterálními píštěly zaznamenávají nepohodlí nebo mírnou  bolesti v dolní části břicha, časté bolestivé močení, tenesmus. Moč pacientů získává špinavý zápach. Zvýšení teploty je způsobeno akutní pyelonefritidou nebo vznikem interced absces, který předchází vzniku enterokokové píštěle.

Specifické symptomy enterální píštělové píštěle v některých případech chybí a onemocnění duodenální píštěle se vyskytuje pod maskou recidivující infekce močových cest. Fekalurie a pneumatua se mohou vyskytovat sporadicky, a proto je třeba věnovat zvláštní pozornost shromažďování anamnézy. Pneumatury se vyskytuje u 60% pacientů, ale nepovažuje se za specifický příznak onemocnění. Je také pozorován v přítomnosti mikroorganismů tvořících plyny (clostridia), houb v močovém měchýři u pacientů s diabetem mellitus, po instrumentálním vyšetření. Pneumatury se častěji objevují u divertikulózy sigmoidního tlustého střeva nebo Crohnovy nemoci než u novotvarů střev.

Při uretro-rektální fistule se pacienti stěžují na pneumatuu, vylučování střevních plynů z vnějšího otevření močové trubice mimo močení. Fekalurie je patognomonický příznak duodenální fistuly pozorovaný u 40% pacientů. Velmi charakteristickým znakem příznaků duodenální píštěle je odchod malých, beztvarých fekálních částic močí. Přenos obsahu se ve většině případů vyskytuje od střev do močového měchýře, nikoliv naopak. Pacienti zřídka zaznamenávají příměs moči ve střevním obsahu.

Při kombinaci zadní striktur močové trubice (její špatné silnice) s uretrorektalnym píštěle celé moči, nebo většina z nich může proudit do konečníku, což pacienti močit přes to, jak se to děje po transplantaci močovodů v sigmatu. Když pochechno- a močovodu-enterické píštěle v moči určit příměsí žluči a kousky potravin.

Často tam  nadýmání, průjem nebo zácpa. V některých případech se pozoruje příměs krve ve stolici. Klinický obraz velmi závisí na onemocnění, které způsobilo tvorbu píštěle. To je důvod, proč se renální a intestinální píštělka projevuje příznaky hnisavé pyelózy a paranefritidy. Průtok hnisavé moči do střev může být doprovázen průjmem, nevolností a zvracením. Při penetraci fekální látky do ledvin je možné vylučovat moč s příměsí žluči, částic potravin, plynů a výkalů.

U externí urokishechnomové píštěle se zjistí kožní otevření druhé fistuly. Přes který je moč uvolní ze střevního obsahu a nečistot plynu v břišní palpací u pacientů s divertikulóza predelyayut kolitidy a chronické bolesti podél sigmatu. Tvorba interkusního infiltrátu a jeho absces doprovází příznaky podráždění peritonea. Můžete určit objemovou tvorbu v břišní dutině, která je také charakteristická pro Crohnovou chorobu a maligní novotvary.

Formuláře

Pro lokalizaci jsou fistuly urolitiázy rozděleny do:

• ledvin a střeva;
• ureter-intestinální;
• gastrointestinální;
• uretro-rektální.

V závislosti na hlášení prostřednictvím kožní píštěle s vnějším prostředím se rozlišují otevřené a uzavřené ileální píštěle.

[2], [3], [4], [5], [6]

Diagnostika urolitická píštěl

Při studiu moči se nacházejí leukocyty, erytrocyty, bakterie a fekální příměsi. Doporučuje se provést test na detekci uhlí (po požití) v sedimente moči. V bakteriologické analýze moči se obvykle pozoruje růst několika druhů mikroorganismů s převahou E. Coli. U pacientů s onkologickými onemocněními je zaznamenána anémie, což vede ke zvýšení ESR. Leukocytóza může být důsledkem infekce močových cest známkou vznikajícího abscesu. Ujistěte se, že provedete  biochemické krevní testy  (stanovení kreatininu, elektrolytů atd.).

Instrumentální diagnostika duodenální píštěle

Ultrazvuk není dostatečně informativní, takže nebyl široce používán při diagnostice urolitiázy.

U externí uro-fistulární píštěle lze provést fistulografii, ve které je zaznamenána kontrastní fistula střeva a močového traktu.

Pomocí průzkumu a vylučovací urografie můžete najít konkrementy a cizí těla v lumenu močového traktu nebo střeva, posoudit funkci ledvin a tón horních močových cest. U renální a uretericko-střevní píštěle na straně léze se zaznamenává ektáze a deformace kalicha a pánve a funkce ledvin se snižuje. S klesající cystografií, v důsledku kontrastního média vstupujícího do sigmoidu a konečníku, je možné určit jeho obrysy (s vesikouterálními píštělemi). Při renálních a ureterálně střevních fistulech je retrográdní ureteropyelografie informativní.

Při retrográdní cystografii, která by měla být provedena ve dvou projekcích as těsným naplněním močového měchýře, je možné detekovat tok kontrastního materiálu do střeva.

Kontrastní CT je nejcitlivější metodou diagnostiky střevní píštěle, která by měla být zahrnutá do standardu pro toto onemocnění.

MPT je  účinná při diagnostice hlubokých perineálních píštělí (používá se podle indikace).

Radiopatické vyšetření střeva neumožňuje vždy detekci urokinové píštěle, ale pomáhá při diferenciální diagnostice divertikulózy a novotvaru střeva.

Zavedení barevného roztoku do močového měchýře zlepšuje vizualizaci otvorů píšťaly pomocí sigmoidoskopie a kolonoskopie. S jejich pomocí můžete určit onemocnění střeva, které způsobilo tvorbu píštěle, její lokalizaci a velikost, stupeň perifokálního zánětu a provedení cílené biopsie.

Cystoskopie je jednou z nejvíce informativních metod výzkumu, která umožňuje nejen vizuálně určit přítomnost píštěle, ale také provést biopsii k vyloučení onkologického procesu. Omezená hyperemie, papilární nebo bulózní změny sliznice, hlenu nebo fekální hmoty v močovém měchýři se objevují u 80-90% pacientů. V souvislosti s vývojem bulbárního edému sliznice není vždy možné určit fistulózní průběh. V tomto případě je vhodné pokoušet se katetrizovat a kontrastovat druhou. Je třeba si uvědomit, že píšťaly se nejčastěji nacházejí v oblasti špičky močového měchýře.

Vzhledem k tomu, že nejčastěji vznikají fistuly střevní cystitidy v důsledku primárního onemocnění střev, měl by se lékař podílet na diagnostickém procesu a určit terapeutickou taktiku.

[7], [8]

Léčba urolitická píštěl

Konzervativní léčba renální a ureterálně střevní píštěle je neúčinná. Kontinuální příjem střevního obsahu, doprovázený exacerbací pyelonefritidy, přispívá k rozvoji jeho purulentních forem a sepse, což je považováno za indikaci pro časnou chirurgickou léčbu.

V některých případech je vhodné provést konzervativní léčby pro malé Vezikovaginální střevní píštěle způsobené divertikulózy z sigmatu a Crohnovy choroby, oslabený, závažné somatické pacienty jako příprava na chirurgii. Přiřadit sulfonamidy, metronidazol, širokospektrální antibiotika, glukokortikoidy, merkaptopurin atd.

Operační zásah, jehož účelem je uzavření duodenální píštěle a eliminace onemocnění, které způsobilo jeho základní a radikální léčbu.

Operační léčba urolitické píštěle

Radikální operační léčba urolitiázy fistuly. Indikace - urolitická píštěl. Standardní metodou chirurgické léčby je zavedení jednostupňové nebo vícestupňové fistuloplastiky s odstraněním patologického zaměření, které způsobilo tvorbu píštěle.

Multistázová fistuloplastika zahrnuje předběžné odvození moči a výkalů. U ledvin a duodenálních píštělí může být potřeba sanitovat purulentní zaměření a vyčerpat retroperitoneální tkáň. Porušení urodynamiky vyžaduje zavedení nefrostomie. Vícestupňová intervence, kterou pacientům snáze toleruje, způsobuje méně pooperačních komplikací.

Jednostupňová operace se provádí mimo exacerbace zánětlivého procesu (pyelonefritida, cystitida, kolitida) a se zachovanou funkcí ledvin, močových cest a střeva. Výrazně zkracuje podmínky léčby a rehabilitace pacientů.

Jednorázová operace s renálně střevní píštělou se provádí zpravidla přes bederní přístup. Nejdříve se provádí ledvina (ve většině případů je zobrazena nefrektomie), poté se provádí důkladná excize fistulózního průběhu. Dalším stupněm je operace na střevě, jejíž objem závisí na povaze primární nemoci, stavu pacienta a lokalizaci fistulózního otevření. Dokončete operaci vypouštěním retroperitoneální tkáně.

Nejčastějším chirurgickým zákrokem s intestinálními ureterálními píštělemi s purulentním poškozením a ztrátou funkce ledvin je nefroureterektomie. Fistulózní otevření střeva je šitováno, méně často je resekováno. S dobrou funkcí ledvin provádí operace záchrany orgánů: resekce močovodu s překrytím ureterocystoanastomózy, operací Boari nebo plastickou ureterální střevou.

Jednostupňová operace s vesikouterálními píštělemi se provádí pomocí spodního mediálního periobřišního přístupu. Při revizi břišní dutiny určuje stav jeho orgánů, zvláště těch, které se podílejí na tvorbě píštěle. Hloupě a akutně mobilizují smyčky střeva, stěnu močového měchýře a oblast fistulózního průběhu. S dalším účelném izolace bypass zóny kolem druhé, a obdukce stěny močového měchýře ve vzdálenosti 1,5-2 cm od fistulous otvory a třásně štěrbiny měchýře je oddělena od konglomerátu a tlustého střeva píštěle.

Pokud je nutné určit etiologii onemocnění střev a močového měchýře, proveďte nouzovou biopsii a pak zkontrolujte močový měchýř. Při absenci jiných patologických změn vyžadujících rychlou korekci. šit ji těsně s dvouřádkovým nepřetržitě nodulárním vikrilovým švem s drenáží přes močovou trubici pomocí katétru Foley. V řadě případů (vyslovovaná cystitida, IVO, hypotonie, Detrusor urinae apod.) Se provádí epicystostomie. Dále se provádí operace na střevě, jejíž objem závisí na charakteristikách zjištěné nemoci, na stupni prevalence patologického procesu a stavu gastrointestinálního traktu.

Když močový měchýř komunikuje s přílohami, provádí se apendektomie. Způsob výběru v píštěle tenkého střeva je resekce střeva s obnovením průchodnosti střeva jako "end-to-end" nebo "side-to-side". Fistula močového měchýře způsobená divertikulózou střeva vyžaduje důkladnou revizi mobilizovaného střeva k detekci oblastí s divertikulou. Při jediném divertikulu v omezené oblasti střeva je možná excize fistulózního průběhu v zdravých tkáních, přičemž se sigmoidní defekt střeva šití v příčném směru dvouřadým vikrilovým stehem.

Při více divertikulilah, které vedou k destruktivní změny ve stěně sigmatu tvorby nádorů dolichosigma nebo orgánových lézí nezbytné odstranit sigmatu ve zdravé tkáni anastomózy „koncem ke konci“ a DIP nepřetržitě uzlu Vicryl stehem.

Břišní dutina je vypuštěna silikonovými trubkami a vrstvená.

Pro akutní nástup onemocnění, zánětlivý infiltrát, velké pánevní abscesy, radiační poranění, intoxikaci a také závažné onkologické pacienty se doporučuje provedení vícestupňové operace. V první fázi je nutné provést kolostomii a vyndat moč. Po zlepšení celkového stavu pacienta (v průměru 3-4 měsíců) může být provedena fistuloplastika.

Chirurgická léčba pacientů s vysokým rizikem spočívá v úplném odvodnění močového měchýře pomocí katétru Foley nebo epicystostomie. Ředění výkalů se provádí aplikací kolostomie.

Prevence

Může se předejít močové píštěle. Tato prevence spočívá v včasné diagnostice a léčbě zánětlivých onemocnění a novotvarů ledvin, močových cest a střev. Při provádění běžných chirurgických zákroků, jako TURP a hrdla močového měchýře, radikální prostatektomie, laparoskopické chirurgii, stejně jako rakoviny prostaty brachyterapii mělo pamatovat a vyhnout možnost souběžného poranění močové stěně, močového měchýře a střev.

[9], [10],

Předpověď

Prognóza duodenální fistuly závisí na závažnosti primární nemoci, která způsobila urolitiázu píštěle. Je třeba poznamenat, že spontánní hojení duodenální píštěle je zřídka pozorováno, takže dobrá prognóza je spojena s včasnou a kvalitní chirurgickou léčbou.

[11], [12], [13]