Lékařský expert článku
Nové publikace
Urotelové píštěle
Naposledy posuzováno: 12.07.2025
Veškerý obsah iLive je lékařsky zkontrolován nebo zkontrolován, aby byla zajištěna co největší věcná přesnost.
Máme přísné pokyny pro získávání zdrojů a pouze odkaz na seriózní mediální stránky, akademické výzkumné instituce a, kdykoli je to možné, i klinicky ověřené studie. Všimněte si, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou odkazy na tyto studie, na které lze kliknout.
Pokud máte pocit, že některý z našich obsahů je nepřesný, neaktuální nebo jinak sporný, vyberte jej a stiskněte klávesu Ctrl + Enter.
Uroenterická píštěl je patologické spojení mezi močovými cestami a střevem.
Epidemiologie
Výskyt nových případů u pacientů s divertikulózou sigmoidea ve Spojených státech dosahuje 2 %. Specializovaná lékařská centra uvádějí vyšší čísla. Zhoubné novotvary tlustého střeva jsou doprovázeny tvorbou ureterálních píštělí v 0,6 % případů.
Zároveň se v posledních desetiletích výrazně snížil počet pacientů s renálně-střevními a ureterálně-střevními píštělemi, což je spojeno s včasnou diagnostikou a účinnou léčbou hnisavě-zánětlivých onemocnění ledvin a močových cest. Podle V. S. Rjabinského a V. N. Stěpanova pouze šest (6,7 %) z devadesáti sledovaných pacientů s ureterálními píštělemi trpělo renálními a ureterálně-střevními píštělemi. Zbývajícím pacientům byly diagnostikovány vezikointestinální a uretrorektální píštěle. Ureterální píštěle jsou u žen zjištěny třikrát méně často než u mužů, což lze vysvětlit častějšími onemocněními a poraněními tlustého střeva a močového měchýře u mužů.
[ 1 ]
Příčiny urotelové píštěle
Uroenterické píštěle mohou být vrozené a získané. Vrozené vezikoenterické píštěle jsou extrémně vzácné. Obvykle se vyskytují mezi konečníkem a močovým trojúhelníkem, někdy jsou kombinovány s anální atrézií. Nejčastěji se vyskytují získané ureterální píštěle. Dělí se na posttraumatické a spontánní (v důsledku různých patologických stavů). Za příčiny první z nich se považují současná poranění močových cest a střev v důsledku iatrogenních poranění, radioterapie a chirurgických zákroků (trokarová epicystostomie, TUR prostaty a krčku močového měchýře, RPE).
Spontánní ureterální píštěle se obvykle tvoří v důsledku různých zánětlivých procesů, novotvarů, perforace střevní stěny a močového měchýře cizími tělesy. Renálně-střevní píštěle se nejčastěji vyskytují v důsledku hnisavě-zánětlivých, včetně specifických, onemocnění ledvin a perirenální tkáně. Ureterointestinální píštěle mají převážně iatrogenní povahu a vznikají při kombinovaném poškození močovodu a střeva během operací na břišních orgánech a močových cestách. Renální a ureterálně-střevní píštěle se tedy zpravidla vyskytují v důsledku zánětlivých onemocnění ledvin a močových cest se sekundárním postižením různých částí střeva a vezikointestinální píštěle - v důsledku primárních onemocnění a poranění střeva, které se šíří do močového měchýře.
Divertikulóza a chronická kolitida jsou nejčastějšími příčinami enterovezikálních píštělí. Tato onemocnění vedou k tvorbě vnitřních komunikací mezi střevem a močovým měchýřem u 50–70 % pacientů. V 10 % případů vznikají píštěle v důsledku Crohnovy choroby a obvykle se tvoří mezi močovým měchýřem a ileem. Méně často se enterovezikální píštěle tvoří v důsledku Meckelova divertiklu, apendicitidy, urogenitální kokcidioidomykózy a pánevní aktinomykózy.
Druhou nejvýznamnější (20 % případů) příčinou střevně-vezikálních píštělí jsou maligní nádory (nejčastěji kolorektální karcinom). U nádorů močového měchýře je tvorba vezikointestinálních píštělí pozorována extrémně vzácně, což lze vysvětlit včasnou diagnózou onemocnění.
Dálková radioterapie nebo brachyterapie může vést ke vzniku patologických komunikací mezi střevem a močovými cestami i po několika letech. Byl popsán výskyt píštěle v důsledku radiačního poškození a perforace střeva s tvorbou pánevního abscesu, který prorazil do močového měchýře. Existuje mnoho publikací věnovaných vzniku střevo-vezikálních píštělí v důsledku přítomnosti cizích těles v těle. Ta se mohou nacházet ve střevě (kosti, párátka atd.), břišní dutině (kameny, které se do ní dostaly ze žlučníku během laparoskopické cholecystektomie), močovém měchýři (dlouhodobá katetrizace orgánu). Příčinou uretrorektálních píštělí může být iatrogenní poškození močové trubice a střeva během transuretrálních manipulací.
Symptomy urotelové píštěle
Stížnosti pacientů s ureterálními píštělemi jsou obvykle způsobeny změnami v močovém systému. U renálních a ureterálně-střevních píštělí se na pozadí urostázy objevuje bolest v bederní oblasti, zvýšená tělesná teplota a zimnice. Pacienti s vezikointestinálními píštělemi zaznamenávají nepříjemné pocity nebo mírnou bolest v podbřišku, časté bolestivé močení a tenezmy. Moč pacientů získává nepříjemný zápach. Zvýšení teploty je způsobeno akutní pyelonefritidou nebo tvorbou interintestinálního abscesu předcházejícího vzniku vezikointestinální píštěle.
Specifické příznaky enterovezikální píštěle v některých případech chybí a onemocnění ureterální píštěle probíhá pod rouškou opakujících se infekcí močových cest. Fekalurie a pneumaturie se mohou vyskytovat epizodicky, v souvislosti s nimiž je třeba věnovat zvláštní pozornost sběru anamnézy. Pneumaturie je zjištěna u 60 % pacientů, ale není považována za specifický příznak onemocnění. Je také pozorována v přítomnosti plynotvorných mikroorganismů (klostridie), hub v močovém měchýři u pacientů s diabetes mellitus, po instrumentálním vyšetření. Pneumaturie je častěji zjištěna u divertikulózy sigmoidálního tračníku nebo Crohnovy choroby než u střevních novotvarů.
U uretrorektálních píštělí si pacienti stěžují na pneumaturii, což je uvolňování střevních plynů z vnějšího otvoru močové trubice mimo močový akt. Fekalurie je patognomonické symptom uretrorektálních píštělí, pozorované u 40 % pacientů. Velmi charakteristickými příznaky uretrorektální píštěle jsou průchod malých, beztvarých fekálních částic močí. Obsah je ve většině případů vracen zpět ze střev do močového měchýře, a nikoli naopak. Pacienti si jen zřídka všimnou přítomnosti moči ve střevním obsahu.
Pokud se striktury zadní močové trubice (její špatná průchodnost) kombinují s uretrorektální píštělí, může se veškerá nebo většina moči dostat do konečníku, což způsobuje, že pacienti močí jím, jak se stává po transplantaci močovodů do sigmoidálního tračníku. V případě renálních a ureter-tenkostřevních píštělí se v moči detekují příměsi žluči a kousků potravy.
Často se vyskytuje nadýmání, průjem nebo zácpa. V některých případech se ve stolici objevuje krev. Klinický obraz do značné míry závisí na onemocnění, které píštěl způsobilo. Proto se renálně-střevní píštěl projevuje příznaky hnisavé pyelo- a paranefritidy. Vstup hnisavé moči do střev může být doprovázen průjmem, nevolností a zvracením. Když stolice pronikne do ledvin, může se uvolnit moč smíchaná se žlučí, částicemi potravy, plyny a výkaly.
V případě zevní ureterální píštěle se detekuje kožní otvor, kterým se uvolňuje moč s příměsí střevního obsahu a plynu; při palpaci břicha u pacientů s divertikulózou a chronickou kolitidou se detekuje bolest podél sigmoidálního tračníku. Vznik interintestinálního infiltrátu a jeho abscesování jsou doprovázeny příznaky peritoneálního podráždění. V břišní dutině lze zjistit objemový útvar, který je charakteristický i pro Crohnovu chorobu a maligní novotvary.
Diagnostika urotelové píštěle
Testy moči odhalují leukocyty, erytrocyty, bakterie a příměsi ve stolici. Doporučuje se test na detekci aktivního uhlí (po perorálním podání) v močovém sedimentu. Bakteriologický rozbor moči obvykle odhalí růst několika typů mikroorganismů s převahou E. coli. Pacienti s rakovinou mají anémii a zvýšenou sedimentaci erytrocytů (ESR). Leukocytóza může být důsledkem infekce močových cest, příznakem rozvíjejícího se abscesu. Biochemický krevní test je povinný (stanovení kreatininu, elektrolytů atd.).
Instrumentální diagnostika ureterálních píštělí
Ultrazvuk není dostatečně informativní, takže se v diagnostice ureterálních píštělí široce nepoužíval.
V případě zevní ureterální píštěle lze provést fistulografii, která zaznamenává kontrast píštělového traktu střeva a močových cest.
Pomocí přehledové a vylučovací urografie je možné detekovat kameny a cizí tělesa v lumen močových cest nebo střeva, posoudit funkci ledvin a tonus horních močových cest. U renálních a ureterálně-střevních píštělí se na postižené straně pozoruje ektázie a deformace kalichů a pánviček a snížená funkce ledvin. Při sestupné cystografii je možné v důsledku vstupu kontrastní látky do sigmoidálního a konečníku určit kontury konečníku (u vezikointestinálních píštělí). U renálních a ureterálně-střevních píštělí je informativní retrográdní ureteropyelografie.
Při retrográdní cystografii, která by měla být provedena ve dvou projekcích a s pevně naplněným močovým měchýřem, je možné detekovat únik kontrastní látky do střeva.
CT s kontrastní látkou je nejcitlivější metodou pro diagnostiku enterocystických píštělí a mělo by být zahrnuto do standardního vyšetření pro toto onemocnění.
Magnetická rezonance (MRI) je účinná pro diagnostiku hlubokých perineálních píštělí (používejte dle indikace).
Rentgenové kontrastní vyšetření střeva ne vždy umožňuje detekci ureterální píštěle, ale pomáhá v diferenciální diagnostice divertikulózy a střevních novotvarů.
Zavedení barevného roztoku do močového měchýře zlepšuje vizualizaci otvoru píštěle během rektoskopie a kolonoskopie. S jejich pomocí je možné určit střevní onemocnění, které píštěl způsobilo, její umístění a velikost, stupeň perifokálního zánětu a provést cílenou biopsii.
Cystoskopie je jednou z nejinformativnějších vyšetřovacích metod, která umožňuje nejen vizuálně určit přítomnost píštěle, ale také provést biopsii k vyloučení onkologického procesu. Omezená hyperémie, papilární nebo bulózní změny sliznice, hlen nebo částice stolice v močovém měchýři se vyskytují u 80–90 % pacientů. Vzhledem k rozvoji bulózního edému sliznice není vždy možné určit průchod píštěle. V tomto případě je vhodné pokusit se o katetrizaci a kontrastní aplikaci. Je třeba si uvědomit, že píštěle se nejčastěji nacházejí v oblasti vrcholu močového měchýře.
Vzhledem k tomu, že enterovezikální píštěle (nejčastější) vznikají v důsledku primárního onemocnění střev, měl by se chirurg podílet na diagnostickém procesu a stanovení léčebné taktiky.
Co je třeba zkoumat?
Kdo kontaktovat?
Léčba urotelové píštěle
Konzervativní léčba renálních a uretero-střevních píštělí je neúčinná. Neustálý tok střevního obsahu, doprovázený exacerbací pyelonefritidy, přispívá k rozvoji jejích hnisavých forem a sepse, což je považováno za indikaci k včasné chirurgické léčbě.
V některých případech je vhodné provádět konzervativní léčbu malých vezikointestinálních píštělí způsobených divertikulózou sigmoidálního tračníku nebo Crohnovou chorobou u oslabených, těžce somatických pacientů jako přípravu na chirurgický zákrok. Předepisují se sulfonamidy, metronidazol, širokospektrální antibiotika, glukokortikoidy, merkaptopurin atd.
Chirurgický zákrok zaměřený na uzavření ureterální píštěle a odstranění onemocnění, které ji způsobilo, je hlavní a radikální metodou léčby.
Chirurgická léčba ureterálních píštělí
Radikální chirurgická léčba ureterálních píštělí. Indikace - ureterální píštěl. Za standardní metodu chirurgické léčby se považuje provedení jednostupňové nebo vícestupňové fistuloplastiky s odstraněním patologického ložiska, které způsobilo vznik píštěle.
Vícestupňová fistuloplastika zahrnuje předběžné odvádění moči a stolice. V případě renálních a ureterálních píštělí může být nutná sanace hnisavého ložiska a drenáž retroperitoneální tkáně. Porušení urodynamiky vyžaduje nefrostomii. Vícestupňový zákrok, který pacienti snáze snášejí, způsobuje méně pooperačních komplikací.
Jednostupňová operace se provádí mimo exacerbaci zánětlivého procesu (pyelonefritida, cystitida, kolitida) a při zachované funkci ledvin, močových cest a střev. Výrazně zkracuje dobu léčby a rehabilitace pacientů.
Jednostupňová operace renálně-střevních píštělí se obvykle provádí lumbálním přístupem. Nejprve se provede operace ledvin (ve většině případů je indikována nefrektomie), poté se provede důkladná excize píštěle. Další fází je operace střeva, jejíž objem závisí na povaze primárního onemocnění, stavu pacienta a umístění ústí píštěle. Operace je zakončena drenáží retroperitoneální tkáně.
Nejčastějším chirurgickým zákrokem u entero-ureterálních píštělí s hnisavými lézemi a ztrátou renálních funkcí je nefroureterektomie. Píštělový otvor střeva se zašije, méně často se provádí jeho resekce. Při dobré funkci ledvin se provádějí orgánově zachovávající operace: resekce močovodu s uložením ureterocystoanastomózy, Boariho operace nebo střevní ureteroplastika.
Jednostupňová operace vezikointestinálních píštělí se provádí transperitoneálním přístupem v dolní střední čáře. Během revize břišní dutiny se zjišťuje stav jejích orgánů, především těch, které se podílejí na tvorbě píštěle. Střevní kličky, stěna močového měchýře a oblast píštěle se tupým a ostrým způsobem mobilizují. Při další izolaci je vhodné oblast píštěle obejít, načež se stěna močového měchýře otevře ve vzdálenosti 1,5-2 cm od otvoru píštěle a močový měchýř se oddělí od konglomerátu píštěle a střeva hraničním řezem.
Pokud je nutné určit etiologii onemocnění střev a močového měchýře, provádí se urgentní biopsie a následně revize močového měchýře. Při absenci dalších patologických změn vyžadujících chirurgickou korekci se močový měchýř pevně zašije dvouřadým kontinuálním přerušovaným vikrylovým stehem s drenáží přes močovou trubici Foleyho katétrem. V některých případech (těžká cystitida, IVO, hypotenze m. detrusor urinae atd.) se provádí epicystostomie. Následně se provádí operace střeva, jejíž rozsah závisí na charakteristice zjištěného onemocnění, stupni prevalence patologického procesu a stavu gastrointestinálního traktu.
Pokud močový měchýř komunikuje s červovitým appendixem, provádí se apendektomie. Metodou volby u tenkostřevní píštěle je resekce střeva s obnovením průchodnosti střeva metodou „end-to-end“ nebo „side-to-side“. Vezikointestinální píštěl, která vzniká v důsledku střevní divertikulózy, vyžaduje pečlivou revizi mobilizovaného střeva k detekci oblastí s divertikuly. V případě izolovaných divertiklů v omezené oblasti střeva je přijatelná excize píštělového traktu v rámci zdravých tkání se sešitím defektu sigmoidálního tračníku v příčném směru dvouřadým vikrylovým stehem.
V případě mnohočetné divertikulitidy vedoucí k destruktivním změnám stěny sigmoidálního tlustého střeva, tvorbě dolichosigmy nebo nádorovým lézím orgánu je nutné odstranit sigmoidální tlusté střevo ve zdravých tkáních s použitím anastomózy typu end-to-end a dvouřadého kontinuálního přerušeného vikrylového stehu.
Břišní dutina je drenována silikonovými hadičkami a sešita vrstvu po vrstvě.
Vícestupňové operace se doporučují při akutním nástupu onemocnění, zánětlivém infiltrátu, velkých pánevních abscesech, radiačním poranění, intoxikaci a také u pacientů s těžkým onkologickým onemocněním. V první fázi je nutné provést kolostomii a odvést moč. Po zlepšení celkového stavu pacienta (v průměru po 3-4 měsících) lze provést fistuloplastiku.
Chirurgická léčba pacientů s vysokým rizikem spočívá v úplné drenáži močového měchýře pomocí Foleyho katétru nebo epicystostomie. Fekální drenáž se provádí pomocí kolostomie.
Prevence
Uroenterickým píštělím lze předcházet. Tato prevence spočívá ve včasné diagnostice a léčbě zánětlivých onemocnění a novotvarů ledvin, močových cest a střev. Při provádění takových běžných chirurgických zákroků, jako je TUR prostaty a krčku močového měchýře, RP, laparoskopické operace, stejně jako brachyterapie rakoviny prostaty, je třeba pamatovat na možnost kombinovaného poranění stěny močové trubice, močového měchýře a střev a vyvarovat se jí.