Výměnná nefropatie (hyperurikémie): příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Dysmetabolická nefropatie s poruchou metabolismu purinů neboli metabolická nefropatie je skupina vzácných dědičných onemocnění, která se vyznačují metabolickými poruchami v ledvinách a v důsledku toho rozvojem poruch funkce ledvin. Tato onemocnění jsou obvykle genetické povahy a mohou se projevit v různém věku, včetně dětství a dospělosti.

Metabolická nefropatie obvykle vyžaduje dlouhodobou lékařskou péči a léčbu, včetně diety a léčby ke kontrole symptomů a zpomalení progrese onemocnění. Léčbu a léčbu těchto stavů je nejlepší provádět pod vedením nefrologa, specialisty na onemocnění ledvin. Může být také nutné genetické poradenství k posouzení dědičného rizika a genetické testování.

V posledních desetiletích se zvýšil výskyt urikosurie a urikosémie u dětí i dospělých. Patologie ledvin způsobená poruchami metabolismu purinů lze diagnostikovat u 2,4 % dětské populace. Podle screeningových studií se zvýšená urikosurie vyskytuje u 19,2 % dospělých. Takový nárůst poruch metabolismu purinových bází je vysvětlen faktory prostředí: produkty benzínových motorů, které saturují vzduch velkých měst, významně ovlivňují metabolismus purinů. Objevil se termín „ekonefropatie“. Prakticky důležité je vzít v úvahu, že mateřská hyperurikemie je pro plod nebezpečná kvůli svému teratogennímu účinku a možnosti vzniku vrozených nefropatií – anatomických i histologických. Kyselina močová a její soli mají přímý nefrotoxický účinek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příčiny metabolická nefropatie (hyperurikémie)

Metabolická nefropatie je skupina vzácných dědičných onemocnění způsobených genetickými mutacemi, které ovlivňují metabolismus ledvin. Metabolická nefropatie je způsobena těmito genetickými mutacemi. Zde jsou některé z nejčastějších forem metabolické nefropatie a jejich genetické příčiny:

1. Cystinóza: Toto onemocnění je spojeno s mutacemi v genu CTNS, který kóduje protein zapojený do transportu cystinu přes lysozomální membránu. Mutace v tomto genu vedou k akumulaci cystinu v ledvinách a dalších tkáních.
2. Fankoniho syndrom: Fankoniho syndrom může být způsoben genetickými mutacemi ovlivňujícími různé geny zodpovědné za transport různých látek v ledvinách. Například Fankoniho syndrom, spojený s mutacemi v genu SLC34A3, způsobuje zhoršenou reabsorpci fosfátů.
3. Aminoacidurie: Tento stav může být způsoben mutacemi v genech zodpovědných za transport aminokyselin v ledvinách.
4. Onemocnění ukládání glykogenu v ledvinách: Tato vzácná onemocnění jsou spojena s mutacemi v genech zapojených do metabolismu glykogenu v ledvinách.
5. Lipurie: Mutace v genech zodpovědných za zpracování lipidů mohou způsobit lipurie.

Genetické mutace zodpovědné za metabolickou nefropatii mohou být zděděny od jednoho nebo obou rodičů. Tyto mutace vedou k nedostatku nebo dysfunkci určitých proteinů, což následně ovlivňuje funkci ledvin a metabolismus.

Patogeneze

V patogenezi hyperurikémie je důležité určit její typ: metabolický, renální nebo smíšený. Metabolický typ zahrnuje zvýšenou syntézu kyseliny močové, vysokou hladinu urikosurie s normální nebo zvýšenou clearance kyseliny močové. Renální typ je diagnostikován se zhoršeným vylučováním kyseliny močové a v důsledku toho se snížením těchto parametrů. Kombinace metabolického a renálního, neboli smíšeného typu, je stav, kdy uraturie nepřekračuje normu nebo je snížena a clearance kyseliny močové se nemění.

Vzhledem k tomu, že poruchy metabolismu purinů jsou dědičně podmíněny, lze u většiny pacientů s touto patologií nalézt hlavní markery dědičné nefropatie: přítomnost osob s onemocněním ledvin v rodokmenu; často se opakující abdominální syndrom; velké množství malých stigmat dysembryogeneze; sklon k arteriální hypo- nebo hypertenzi. Škála onemocnění v rodokmenu probanda s dysmetabolickou nefropatií podle typu poruch metabolismu purinů je široká: patologie trávicího traktu, kloubů, endokrinní poruchy. Při vývoji patologie metabolismu kyseliny močové je pozorováno staging. Metabolické poruchy bez klinických projevů mají toxický účinek na tubulointersticiální struktury ledvin, v důsledku čehož se rozvíjí intersticiální nefritida dysmetabolické geneze. Při přidání bakteriální infekce dochází k sekundární pyelonefritidě. Při spuštění mechanismů litogeneze se může vyvinout urolitiáza. Účast kyseliny močové a jejích solí v imunologické restrukturalizaci organismu je povolena. Děti s poruchami metabolismu purinů jsou často diagnostikovány s hypoimunitním stavem. Není vyloučen rozvoj glomerulonefritidy.

Symptomy metabolická nefropatie (hyperurikémie)

Střevní projevy nekomplikované formy poruchy metabolismu purinů jsou nespecifické. U mladších dětí (1-8 let) jsou nejčastějšími příznaky bolesti břicha, zácpa, dysurie, myalgie a artralgie, zvýšené pocení, noční enuréza, tiky a logoneuróza. Nejčastějšími projevy u starších dětí a dospívajících jsou nadváha, svědění v močové trubici, biliární dyskineze a bolesti v dolní části zad. Možné jsou středně silné známky intoxikace a astenie. Děti s poruchami metabolismu purinů mají obvykle velký počet vnějších stigmat dysembryogeneze (až 12) a anomálie ve struktuře vnitřních orgánů (drobné srdeční vady, tj. prolapsy chlopní, přídatné chordy; anomálie ve struktuře ledvin a žlučníku). Chronická patologie trávicího traktu je diagnostikována v 90 % případů. Známky poruch metabolismu myokardu jsou téměř stejně časté - 80-82 %. Více než polovina těchto dětí má arteriální hypotenzi, 1/4 pacientů má sklon k arteriální hypertenzi, která se s věkem dítěte zvyšuje. Většina dětí pije málo a má nízkou diurézu („opsiurie“). Pro tubulointersticiální poruchy je typický močový syndrom: krystalurie, hematurie, méně často leukocyturie (hlavně lymfocyturie) a cylindrurie, nepravidelná proteinurie. Je zřejmé, že mezi metabolismem purinů a metabolismem oxalátů existuje úzký vztah. Krystalurie může mít smíšené složení. V 80 % případů lze detekovat poruchy cirkadiánního rytmu močení - převahu noční diurézy nad denní. S progresí intersticiální nefritidy se denní vylučování amonných iontů snižuje.

Diagnostika metabolická nefropatie (hyperurikémie)

Diagnostika metabolické nefropatie zahrnuje řadu klinických, laboratorních a instrumentálních metod, které pomáhají určit typ a stupeň metabolické poruchy v ledvinách. Zde jsou hlavní kroky v diagnostice metabolické nefropatie:

1. Klinické vyšetření a anamnéza: Lékař provede obecné klinické vyšetření a shromáždí pacientovu anamnézu, včetně rodinné anamnézy a přítomnosti symptomů spojených s onemocněním ledvin.
2. Laboratorní testy:
   • Analýza moči: Analýza moči může odhalit abnormality, jako je bílkovina v moči (proteinurie), krev v moči (hematurie) nebo přítomnost aminokyselin.
   • Krevní testy: Měření hladiny kyseliny močové v krvi (uroxanthinurémie) může být užitečné při diagnostice některých forem metabolické nefropatie.
   • Elektrolytické a acidobazické testy: Měření hladin elektrolytů a acidobazické rovnováhy v krvi může pomoci identifikovat nedostatky spojené s metabolickou nefropatií.
3. Ultrazvuk ledvin: Ultrazvuk ledvin lze použít k vizualizaci struktury ledvin a k hledání abnormalit, jako jsou cysty nebo zvětšené ledviny.
4. Biopsie ledvin: V některých případech může být nutné odebrat vzorek ledvinové tkáně pro podrobnější analýzu. Biopsie ledvin může odhalit specifické změny spojené s metabolickou nefropatií.
5. Genetické testování: Pokud má váš lékař podezření, že máte dědičnou formu metabolické nefropatie, může být provedeno genetické testování k nalezení specifické mutace.

Léčba metabolická nefropatie (hyperurikémie)

Léčba pacientů s poruchami metabolismu purinů je založena na dietních omezeních produktů bohatých na puriny nebo vyvolávajících jejich zvýšenou syntézu (silný čaj, káva, tučné ryby, pokrmy obsahující želatinu) a zvýšeném příjmu tekutin. Doporučují se alkalické minerální vody (Borjomi), citrátová směs se předepisuje v 10-14denních kúrách nebo Magurlit.

V případě poruchy metabolismu purinů metabolického typu jsou indikovány látky tlumící urikózu: alopurinol v dávce 150 mg/den pro děti do 6 let, 300 mg/den pro děti ve věku 6 až 10 let a až 600 mg/den pro starší školáky. Lék se předepisuje v plné dávce po dobu 2–3 týdnů po jídle s přechodem na poloviční udržovací dávku po dlouhou dobu až 6 měsíců. Dále se předepisuje kyselina orotová (orotát draselný v dávce 10–20 mg/kg denně ve 2–3 dávkách).

U renálního typu se předepisují urikosurikum - aspirin, etamid, urodan, anturan - které inhibují reabsorpci kyseliny močové renálními tubuly.

V případě smíšeného typu je použitelná kombinace léků tlumících urikozu s urikosurickými léky. Oba léky se předepisují v poloviční dávce. Je nutné sledovat reakci moči s povinnou alkalizací.

Pro dlouhodobé užívání v ambulantním prostředí se doporučuje lék allomaron s obsahem 50 mg alopurinolu a 20 mg benzobromaronu. Starším školákům a dospělým se předepisuje 1 tableta denně.

Předpověď

Prognóza dysmetabolické nefropatie s poruchou metabolismu purinů. Ve vzácných případech jsou možné extrémní situace, kdy hyperurikémie vede k akutní okluzi tubulárního systému ledvin a močových cest s rozvojem akutního selhání ledvin („akutní krize kyseliny močové“). Glomerulonefritida na pozadí poruch metabolismu purinů obvykle probíhá podle hematurické varianty s epizodami reverzibilního snížení funkce ledvin s vyhlídkou na rozvoj chronického selhání ledvin během 5-15 let. Sekundární pyelonefritida zpravidla probíhá latentně. Úkolem lékaře je diagnostikovat poruchy metabolismu purinů v preklinické fázi, tj. identifikovat rizikové pacienty a poskytnout doporučení týkající se životního stylu a výživy, což pomůže zpomalit rozvoj patologie a předcházet komplikacím.