Meningokoková infekce u dětí

Meningokoková infekce je akutní infekční onemocnění s klinickými projevy od nazofaryngitidy a asymptomatického nosičství až po generalizované formy - hnisavou meningitidu, meningoencefalitidu a meningokokemii s poškozením různých orgánů a systémů.

Kód MKN-10

• A39.0 Meningokoková meningitida.
• A39.1 Waterhouseův-Friderichsenův syndrom (meningokoková hemoragická adrenalitida, meningokokový adrenální syndrom).
• A39.2 Akutní meningokokemie.
• A39.3 Chronická meningokokemie.
• A39.4 Meningokokemie, NS (meningokoková bakteriemie).
• A39.5 Meningokokové onemocnění srdce (meningokoková karditida, endokarditida, myokarditida, perikarditida).
• A39.8 Jiné meningokokové infekce (meningokoková artritida, zánět spojivek, encefalitida, optická neuritida, postmeningokoková artritida).
• A39.9 Meningokoková infekce, NS (meningokokové onemocnění).

Epidemiologie

Zdrojem infekce jsou nemocní a bakterionosiči. Nemocný člověk je nejvíce infekční na začátku onemocnění, zejména při výskytu katarálních jevů v nosohltanu. Zdraví nositelé bez akutních zánětlivých jevů v nosohltanu jsou méně nebezpeční, frekvence nosičství převyšuje frekvenci onemocnění 1000krát a více.

Infekce se přenáší vzdušnými kapénkami (aerosoly). Náchylnost je nízká. Index nakažlivosti je 10–15 %. Existuje rodinná predispozice k meningokokové infekci. Periodický nárůst incidence je zaznamenán každých 8–30 let, což se obvykle vysvětluje změnou patogena (většina velkých epidemií byla spojena s meningokoky skupiny A; v posledních letech je nárůst incidence často způsoben meningokoky skupiny B a C). Předzvěstí nárůstu incidence je nárůst počtu nositelů meningokoků.

Vrchol incidence se vyskytuje v únoru až květnu; 70–80 % všech případů se vyskytuje u dětí mladších 14 let a mezi nimi největší počet případů tvoří děti mladší 5 let. Děti v prvních 3 měsících života onemocní jen zřídka. Případy onemocnění byly popsány i v novorozeneckém období. Možná je intrauterinní infekce.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny meningokoková infekce

Původcem meningokokové infekce je meningokok z rodu Neisseria - Neisseria meningitidis, gramnegativní diplokok, který má endotoxin a alergenní látku. Sérologické vlastnosti jednotlivých kmenů meningokoků jsou heterogenní. Podle aglutinační reakce se meningokoky dělí do séroskupin N, X, Y a Z, 29E a W135.

Nejvirulentnější kmeny meningokoků jsou ty ze séroskupiny A, které jsou obzvláště invazivní. Byla prokázána schopnost meningokoků tvořit L-formy, které mohou způsobit vleklý průběh meningokokové meningitidy.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogeneze

V patogenezi meningokokové infekce hraje roli patogen, jeho endotoxin a alergenní látka.

Vstupní branou pro meningokoky jsou sliznice nosohltanu a orofaryngu. Ve většině případů se v místě průniku meningokoka nevyskytují žádné patologické jevy. Jedná se o tzv. zdravé nosičství. V jiných případech se objevují zánětlivé změny ve sliznici nosohltanu - meningokoková neopharyngitida. U některých pacientů meningokoky překonávají lokální bariéry a dostávají se do krve. Může se jednat o přechodnou bakteriémii, která není doprovázena klinickými projevy, nebo se vyskytuje meningokokemie (meningokoková sepse). V těchto případech je meningokok krevním řečištěm přenášen do různých orgánů a tkání: kůže, kloubů, nadledvin, cévnatky, ledvin, endokardu, plic atd. Meningokok může překonat hematoencefalickou bariéru a způsobit poškození mozkových blan a mozkové tkáně s rozvojem klinického obrazu hnisavé meningitidy nebo meningoencefalitidy.

Symptomy meningokoková infekce

Inkubační doba je od 2-4 do 10 dnů.

Akutní neosofaryngitida

Akutní neofaryngitida je nejčastější formou meningokokové infekce a představuje až 80 % všech případů meningokokové infekce. Onemocnění začíná akutně, nejčastěji zvýšením tělesné teploty na 37,5–38,0 °C. Dítě si stěžuje na bolesti hlavy, někdy závratě, bolest v krku, bolest při polykání, ucpaný nos. Je zaznamenána letargie, adynamie a bledost. Při vyšetření hltanu je zjištěna hyperémie a otok zadní stěny hltanu, jeho zrnitost – hyperplazie lymfoidních folikulů, otok postranních linií. Na zadní stěně hltanu může být přítomno malé množství hlenu.

Onemocnění často probíhá s normální tělesnou teplotou, uspokojivým celkovým stavem a velmi slabými katarálními příznaky v nosohltanu. V periferní krvi je někdy zaznamenána mírná neutrofilní leukocytóza. V polovině případů se krevní obraz nemění.

[ 11 ], [ 12 ]

Meningokokemie

Meningokokemie (meningokoková bakteriemie, meningokoková sepse) je klinická forma meningokokové infekce, při které mohou být kromě kůže postiženy i různé orgány (klouby, oči, slezina, plíce, ledviny, nadledviny).

Onemocnění začíná akutně, často náhle, zvýšením tělesné teploty na vysoké hodnoty. Může se objevit zimnice, opakované zvracení, silná bolest hlavy, která se u malých dětí projevuje pronikavým křikem. V závažnějších případech je možná ztráta vědomí, u malých dětí - křeče. Všechny klinické příznaky se stupňují během 1-2 dnů. Na konci 1. - začátku 2. dne onemocnění se na kůži objevuje hemoragická vyrážka. Objevuje se po celém těle najednou, ale hojněji na nohou a hýždích. Velikost vyrážkových elementů se pohybuje od bodových krvácení až po velká krvácení nepravidelného hvězdicovitého tvaru s nekrózou uprostřed. V místech rozsáhlých lézí dochází k následnému odmítnutí nekrózy a vzniku defektů a jizev. Ve zvláště závažných případech je možná gangréna konečků prstů, chodidel a uší. V těchto případech je hojení pomalé. Dochází ke krvácení do bělimy, spojivky a sliznic ústní dutiny. Hemoragická vyrážka se často kombinuje s růžovkou nebo růžovko-papulózní vyrážkou.

Je možné poškození kloubů ve formě synovitidy nebo artritidy.

V cévnatce oka se vyvíjí uveitida a iridocyklochoroiditida. Při uveitidě cévnatka oka hnědne (rezaví). Proces je obvykle jednostranný. Byly popsány případy panoftalmitidy. Ve vzácných případech může meningokokemie způsobit pleuritidu, pyelitidu, tromboflebitidu, hnisavé léze jater, endo-, myo- a perikarditidu. Při poškození srdce se objevuje dušnost, cyanóza, tlumené srdeční ozvy, rozšíření jeho okrajů atd.

Je také detekována renální patologie ve formě fokální glomerulonefritidy až po rozvoj selhání ledvin; hepatosplenický syndrom je jasně definován.

Změny v periferní krvi během meningokokémie se projevují vysokou leukocytózou, neutrofilním posunem k mladým a myelocytům, aneozinofilií a zvýšením sedimentace erytrocytů (ESR).

Existují mírné, středně těžké a těžké formy onemocnění. Obzvláště závažná je tzv. fulminantní forma meningokokemie (superakutní meningokoková sepse).

Meningokoková meningitida

Onemocnění začíná akutně zvýšením tělesné teploty na 39-40 °C, silnou zimnicí. Starší děti si stěžují na silnou bolest hlavy, obvykle difúzní, bez jasné lokalizace, ale bolest může být obzvláště silná v čele, spáncích, zadní části hlavy. Děti sténají, chytají se za hlavu, stávají se velmi neklidnými, křičí, jejich spánek je zcela narušen. Bolest hlavy se zesiluje při pohybu, otáčení hlavy, silných světelných a zvukových podnětech. U některých pacientů je vzrušení nahrazeno inhibicí, lhostejností k okolí. Možné jsou bolestivé pocity podél páteře, zvláště výrazné při tlaku na nervové kmene a nervové kořeny. Jakýkoli, i lehký dotyk, vyvolává u pacienta prudkou úzkost a zvýšení bolesti. Hyperestézie je jedním z hlavních příznaků hnisavé meningitidy.

Stejně charakteristickým počátečním příznakem meningitidy je zvracení. Začíná první den a není spojeno s příjmem potravy. Většina pacientů pociťuje opakované zvracení, někdy i vícenásobné, častější v prvních dnech onemocnění. Zvracení je prvním manifestním příznakem počínající meningitidy.

Důležitým příznakem meningokokové meningitidy u malých dětí jsou křeče. Obvykle jsou klonicko-tonické a často se vyskytují první den onemocnění.

Meningeální příznaky se objevují 2. až 3. den, ale mohou se lišit od 1. dne onemocnění. Nejčastěji se stanovuje ztuhlost týlních svalů, Kernigův příznak a Brudzinského horní příznak.

Šlachové reflexy jsou často zvýšené, ale při těžké intoxikaci mohou chybět, což často určuje klonus nohou, pozitivní Babinského symptom, svalovou hypotonii. Možné je rychle přecházející poškození hlavových nervů (obvykle III, VI, VII, VIII párů). Výskyt ložiskových příznaků naznačuje edém a otok mozku.

Změny v mozkomíšním moku mají pro diagnózu velký význam. První den onemocnění může být tekutina stále průhledná nebo mírně opaleskující, ale v důsledku vysokého obsahu neutrofilů se rychle zakalí a zanese hnis. Pleocytóza dosahuje několika tisíc v 1 μl. Existují však případy, kdy je pleocytóza malá, množství bílkovin je zvýšené a obsah cukru a chloridů je snížený.

Meningokoková meningoencefalitida

Meningokoková meningoencefalitida se vyskytuje převážně u malých dětí. U této formy se encefalitické příznaky objevují a převládají od prvních dnů onemocnění: motorická agitace, poruchy vědomí, křeče, poškození III., VI., V., VIII. a méně často i dalších hlavových nervů. Možná je hemi- a monoparéza. Může se objevit bulbární paralýza, mozečková ataxie, okulomotorické poruchy a další neurologické příznaky. Meningeální jevy u meningoencefalitické formy nejsou vždy jasně projeveny. Onemocnění je obzvláště těžké a často končí nepříznivě.

Meningokoková meningitida a meningokokemie

Většina pacientů má kombinovanou formu meningokokové infekce - meningitidu s meningokokemií. V klinických příznacích smíšených forem mohou dominovat projevy meningitidy a meningoencefalitidy, stejně jako meningokokemie.

Formuláře

Rozlišují se následující formy:

• lokalizovaná forma - akutní neosofaryngitida;
• generalizované formy - meningokokemie, meningitida;
• smíšená forma - meningitida kombinovaná s meningokokemie;
• vzácné formy - meningokoková endokarditida, meningokoková pneumonie, meningokoková iridocyklitida atd.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika meningokoková infekce

V typických případech nepředstavuje žádné obtíže. Meningokoková infekce se vyznačuje akutním nástupem, vysokou tělesnou teplotou, bolestí hlavy, zvracením, hyperestézií, příznaky podráždění mozkových blan, hemoragickou hvězdicovou vyrážkou.

Spinální punkce je klíčová v diagnostice meningokokové meningitidy. Tekutina však může být průhledná nebo mírně opalescentní, pleocytóza v rozmezí 50 až 200 buněk s převahou lymfocytů. Jedná se o tzv. serózní formy meningokokové meningitidy, obvykle se vyskytují při včasné léčbě. V těchto případech antibiotická terapie přeruší proces ve stádiu serózního zánětu.

Nejdůležitější je bakteriologické vyšetření mozkomíšního moku a krevních nátěrů (tlustá kapka) na přítomnost meningokoka. Ze sérologických metod jsou nejcitlivější RPGA a kontraimunoelektroosmoforéza. Tyto reakce jsou vysoce citlivé a umožňují detekovat nevýznamné hladiny specifických protilátek a minimální koncentrace meningokokového toxinu v krvi pacientů.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diferenciální diagnostika

Meningokoková infekce, která se vyskytuje jako meningokokemie, by měla být odlišena od infekčních onemocnění doprovázených vyrážkou (spalničky, spála, yersinióza), hemoragické vaskulitidy, sepse, trombopenických stavů atd.

Formy onemocnění s poškozením centrálního nervového systému se odlišují od toxické chřipky, jiných akutních respiračních virových infekcí, které se vyskytují s meningeálními a encefalitickými příznaky, a také od dalších infekčních onemocnění (těžká úplavice, salmonelóza, tyfus atd.) doprovázených meningeálními příznaky.

Léčba meningokoková infekce

Všichni pacienti s meningokokovou infekcí nebo s podezřením na ni podléhají povinné a okamžité hospitalizaci na specializovaném oddělení nebo diagnostickém boxu. Komplexní léčba se provádí s ohledem na závažnost onemocnění.

Antibakteriální léčba meningokokové infekce

V případě generalizované meningokokové infekce je stále účinná penicilinová terapie masivními dávkami. Draslík benzylpenicilinu se podává intramuskulárně v dávce 200 000–300 000 U/kg denně. U dětí do 3–6 měsíců je dávka 300 000–400 000 U/kg denně. Denní dávka se podává ve stejných částech každé 4 hodiny bez noční přestávky. U dětí v prvních 3 měsících života se doporučuje intervaly zkrátit na 3 hodiny.

Při těžké meningoencefalitidě, a zejména při ependymatitidě, je indikováno intravenózní podání benzylpenicilinu. Výrazný klinický účinek se projeví již po 10–12 hodinách od zahájení léčby penicilinem. Nedoporučuje se snižovat dávku penicilinu, dokud není dokončena celá kúra (5–8 dní). Do této doby se celkový stav zlepší, tělesná teplota se normalizuje a meningeální syndrom vymizí.

I když je uznávána účinnost léčby meningokokové infekce peniciliny, je stále nutné dát přednost cefalosporinovému antibiotiku ceftriaxonu (rocefinu), které dobře proniká do mozkomíšního moku a pomalu se vylučuje z těla. To umožňuje omezit jeho podávání na 1, maximálně 2krát denně v dávce 50-100 mg/kg denně.

Pro kontrolu účinnosti antibiotické léčby se provádí lumbální punkce. Pokud fluidní cytóza nepřesahuje 100 buněk na 1 mm3 ^a je lymfocytární, léčba se ukončí. Pokud pleocytóza zůstává neutrofilní, mělo by se v podávání antibiotik pokračovat ve stejné dávce další 2–3 dny.

Kombinace dvou antibiotik se nedoporučuje, protože nezvyšuje účinnost léčby. Kombinované užívání antibiotik lze použít pouze při výskytu bakteriální infekce (stafylokok, proteus atd.) a vzniku hnisavých komplikací - pneumonie, osteomyelitida atd.

V případě potřeby lze předepsat levomycetin ve formě sukcinátu sodného v dávce 50–100 mg/kg denně. Denní dávka se podává ve 3–4 dávkách. Léčba pokračuje po dobu 6–8 dnů.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Symptomatická léčba meningokokové infekce

Současně s etiotropní terapií meningokokové infekce se provádí soubor patogenetických opatření k potlačení toxikózy a normalizaci metabolických procesů. Za tímto účelem se pacientům poskytuje optimální množství tekutin ve formě pití a intravenózních infuzí 1,5% roztoku reamberinu, reopolygluczinu, 5-10% roztoku glukózy, plazmy, albuminu atd. Tekutina se podává intravenózně kapačkou rychlostí 50-100-200 mg/kg za den v závislosti na věku, závažnosti stavu, vodně-elektrolytické rovnováze a funkci ledvin. Indikováno je podání donorového imunoglobulinu, předepisují se probiotika (acipol atd.).

U velmi těžkých forem meningokokemie, probíhajících s akutním syndromem adrenální insuficience, by měla být souběžně s užíváním antibiotik zahájena léčba intravenózním tryskovým podáváním tekutin (hemodez, reopolyglucin, 10% roztok glukózy) do objevení se pulzu a následně podán hydrokortizon (20-50 mg). Denní dávku glukokortikoidů lze zvýšit na 5-10 mg/kg prednisolonu nebo 20-30 mg/kg hydrokortizonu. Po objevení se pulzu je nutné přejít na kapací podávání tekutin.

Prevence

V systému preventivních opatření má zásadní význam včasná izolace pacienta nebo nosiče. Pacienti s meningokokemiemi a hnisavou meningitidou jsou okamžitě hospitalizováni. O každém případě onemocnění je zasláno nouzové oznámení na SES. Skupiny, kde byly zjištěny případy onemocnění, nepřijímají nové osoby po dobu 10 dnů a zakazují přesun dětí z jedné skupiny do druhé. Bakteriologické vyšetření kontaktů se provádí dvakrát s intervalem 3 až 7 dnů.

Hospitalizace pacientů s nazofaryngitidou se provádí dle klinických a epidemiologických indikací. Tito pacienti jsou léčeni chloramfenikolem po dobu 5 dnů. Pokud pacient s nazofaryngitidou není hospitalizován, osoby, které s ním byly v kontaktu, nejsou vpuštěny do předškolních zařízení a jiných uzavřených zařízení, dokud není k dispozici negativní výsledek bakteriologického vyšetření hlenu z nosohltanu. Zdraví nositelé meningokoků nepodléhají hospitalizaci. Osoby, které byly v kontaktu s pacientem s generalizovanou formou onemocnění nebo nazofaryngitidou v rodině nebo bytě, nejsou do výše uvedených zařízení vpuštěny, dokud není k dispozici jediný negativní výsledek bakteriologického vyšetření hlenu z nosohltanu.

Propuštění rekonvalescentů po generalizované meningokokové infekci je povoleno po klinickém zotavení a dvojnásobném negativním výsledku bakteriologického vyšetření nosohltanového hlenu. Bakteriologické vyšetření se zahajuje po vymizení klinických příznaků, nejdříve 3 dny po ukončení antibiotické léčby s odstupem 1-2 dnů. Pacienti s nazofaryngitidou jsou propuštěni z nemocnice po klinickém zotavení a jednorázovém negativním výsledku bakteriologického vyšetření, provedeného nejdříve 3 dny po ukončení léčby.

Velký preventivní význam mají obecná hygienická opatření: rozdělení dětských skupin, časté větrání místností, ošetření předmětů v domácnosti roztoky obsahujícími chlór, ultrafialové ozařování místností, vyvařování hraček, nádobí atd. Otázka účinnosti profylaxe gamaglobulinem vyžaduje další studium.

Pro vytvoření aktivní imunity se navrhují usmrcené a polysacharidové vakcíny. V naší zemi jsou k použití schváleny dvě vakcíny: suchá polysacharidová vakcína proti meningokokům skupiny A a polysacharidová meningokoková vakcína A+C od společnosti Sanofi Pasteur (Francie).

Očkování proti meningokokové infekci se používá u osob starších 1 roku v ohništích infekce, stejně jako při hromadném očkování během epidemie. Očkovací kúra se skládá z 1 injekce. Výsledná imunita poskytuje spolehlivou ochranu po dobu nejméně 2 let.

Pro postexpoziční profylaxi meningokokové infekce lze u dětí mladších 7 let jednorázově podat normální lidský imunoglobulin z místa meningokokové infekce nejpozději do 7 dnů po kontaktu v dávkách 1,5 ml (pro děti do 2 let) a 3 ml (pro děti starší 2 let). Nositelé meningokoka dostávají chemoprofylaxi ampicilinem nebo rifampicinem po dobu 2–3 dnů.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Předpověď

Při včasné léčbě je prognóza meningokokové infekce příznivá. I nyní však zůstává úmrtnost vysoká a v průměru se pohybuje kolem 5 %. Prognóza závisí na věku dítěte a formě onemocnění. Čím je dítě mladší, tím je úmrtnost vyšší. Prognóza se zhoršuje u meningokokové meningoencefalitidy.

[ 32 ]