Katatonické vzrušení

Jedním z projevů akutní psychózy je agitovanost - nadměrná a nedostatečná motorická aktivita, projevující se v různé míře: od nadměrné rozmrzelost a upovídanosti až po destruktivní impulzivní jednání. V tomto případě má pacient výraznou poruchu afektu. Katatonická agitovanost je typ hyperkinetické akutní psychózy se specifickými projevy: motorický neklid se vyznačuje chaosem, nedostatkem cílevědomosti, stereotypními, někdy fantazijními pohyby, bezvýznamnou a nesouvislou řečí. V těžkých případech katatonické agitovanosti řeč chybí. Charakteristický je náhlý a nemotivovaný vztek namířený proti ostatním, autoagrese, kdy pacient představuje skutečné nebezpečí pro sebe i ostatní.

Jakýkoli projev katatonie - jak stupor, tak vzrušení - je považován za indikátor závažnosti duševní poruchy.

Epidemiologie

Statistiky o výskytu katatonie nejsou známy, protože se tento stav vyvíjí u zcela jiných onemocnění. Výzkumné údaje se značně liší.

Je známo pouze to, že v psychiatrických léčebnách připadá jeden nebo dva pacienti s katatonickým syndromem na každých 10 pacientů. U schizofreniků jsou katatonické příznaky pozorovány méně často než u každého desátého pacienta. Ačkoli je katatonie spojena se schizofrenií, tento syndrom je třikrát častější u autistů a 9–10krát častější u poruch nálady. [ 1 ]

Příčiny Katatonické vzrušení

Katatonická agitace je jedním z projevů syndromu, jehož název pochází ze starořeckého slova catatonia, což znamená napjatý, stresovaný stav. V současné době se nepovažuje za samostatné onemocnění, protože rozvoj syndromu je pozorován u různých duševních poruch, neurologických a fyzických (somatických) onemocnění, intoxikací a poranění mozku. Předpokládá se, že příznaky katatonie naznačují závažnost stavu pacienta.

Dlouhou dobu byla spojována především se schizofrenií. Moderní psychiatrie uznává, že rozvoj syndromu je možný a ještě pravděpodobnější i s jinými duševními poruchami. Již bylo zjištěno, že katatonické vzrušení se vyskytuje mnohem častěji v případech afektivních poruch, zejména mánie, a je důsledkem neurotoxického účinku některých látek: psychotropních léků - neuroleptik, antikonvulziv a dopaminergních látek, benzodiazepinů; léků jiných skupin - glukokortikosteroidů, antibiotika ciprofloxacinu, méně často - dalších. Katatonie se často projevuje intoxikací opiáty, kokainem, amfetaminy; otravou oxidem uhelnatým nebo výfukovými plyny. Nový klasifikátor MKN-11 přiřazuje samostatné kódy nejčastějším případům katatonie: způsobené duševními patologiemi, psychoaktivními látkami, včetně drog, a sekundární katatonie u těžkých forem neurologických a fyzických onemocnění.

Rizikové faktory

Rizikové faktory pro rozvoj katatonické agitace jsou uvedeny u onemocnění a stavů, u kterých byl rozvoj katatonického syndromu pozorován, tzv. „katatonické spektrum“. To neznamená, že se příznaky katatonie nemohou projevit i v jiných případech; poměrně zřídka zůstávají jejich příčiny neidentifikovány a tehdy je pacientovi diagnostikována idiopatická katatonie.

Mezi duševní poruchy, u kterých se nejčastěji rozvíjí katatonická agitace, patří: poruchy nálady (zejména manické), schizofrenní a autistického spektra; poruchy duševního stavu po traumatu a porodu; hysterie. Katatonická agitace je typická i pro děti s mentální retardací a vývojovými poruchami. [ 2 ]

Spektrum neurologických onemocnění, u kterých se tento symptomový komplex vyvíjí, zahrnuje nekontrolované tiky (Touretteův syndrom), epilepsii, následky encefalitidy, mrtvice, traumatické poranění mozku, novotvary a další léze mozkových struktur (bazální jádra, thalamus, frontální a parietální zóny mozkové kůry).

Patologie orgánů a stavy, které spouštějí patogenezi katatonické agitace, jsou rozmanité. Téměř každé somatické onemocnění probíhající v těžké formě může vést ke komplikacím - poruchám neurochemických procesů v mozkových strukturách, což vede ke zvýšené aktivitě excitačních neurotransmiterů. Seznam onemocnění katatonického spektra zahrnuje akutní a chronické poruchy mozkového oběhu, endokrinopatie a autoimunitní procesy vedoucí k metabolickým poruchám, nedostatek vitamínů, zejména kyanokobalaminu, minerálních látek, například nedostatek sodíku, nadbytek adrenalinu, hormonů štítné žlázy, vápníku. Mezi rizikové faktory, které zvyšují pravděpodobnost vzniku psychomotorické agitace, patří těžké virové a bakteriální infekce, komplikace dekompenzovaného diabetu mellitus (ketoacidóza), těžké selhání ledvin a jater, jakékoli stavy vedoucí k hypoxii, úpal. [ 3 ]

Patogeneze

Existuje mnoho teorií týkajících se mechanismu vývoje katatonické excitace, ale všechny jsou stále v oblasti spekulací. Je zřejmé, že dochází k aktivaci excitačních neurotransmiterů a potlačení inhibičních, což vede k rozvoji specifických psychomotorických symptomů. Motorické poruchy se snaží vysvětlit poruchami výměny neurotransmiterů v bazálních jádrech, zejména potlačením aktivity kyseliny γ-aminomáselné. Tento předpoklad je založen na výrazné účinnosti léků ze skupiny benzodiazepinů, které zvyšují aktivitu tohoto mediátoru. Hypoteticky může být základem katatonické excitace i hyperaktivita glutamatergního systému.

Neúčinnost neuroleptik ve stavu katatonické agitace vedla k hypotéze, že je způsobena masivní blokádou dopaminergního systému. Tyto léky, které blokují dopaminové receptory, úspěšně zastavují psychomotorickou agitaci jiného původu, nicméně v případech katatonie mohou stav pacienta zhoršit, což se vysvětluje dvojím účinkem - účinek léku se překrývá s akutním nedostatkem dopaminu způsobeným metabolickými poruchami. [ 4 ]

Katatonické vzrušení, ke kterému dochází po vysazení klozapinu, jenž blokuje cholinergní a serotoninové receptory, je pravděpodobně způsobeno prudkým zvýšením aktivity těchto systémů.

U pacientů s chronickou katatonií s mutismem tomogramy prokázaly bilaterální poruchy metabolismu neurotransmiterů v thalamické zóně a frontálních lalocích mozku.

Katatonická agitace se nepovažuje samostatně. U stejnojmenného syndromu se obvykle střídá se stavem stuporu.

Symptomy Katatonické vzrušení

Katatonická agitace se podle pozorování významných sovětských psychiatrů A. V. Sněžněvského, O. V. Kerbikova a mnoha dalších autorů vyvíjí postupně. Jeden typ přechází v jiný, složitější.

První příznaky se projevují jako zmatené a patetické vzrušení. Během tohoto období pacient provádí mnoho velmi expresivních akcí, které lze charakterizovat jako reakce na vnější podněty, a ty nedávají smysl, ale předměty jsou používány k zamýšlenému účelu. Například pacienti otevírají a zavírají dveře a okna, ale situačně je tato akce postrádá důvod; poštovní známky jsou nalepeny, ale ne na obálky, ale na zeď nebo na čelo. V této fázi pacient prakticky nezavírá ústa, jeho výroky jsou bezvýznamné, trhané, nadšeně patetické. Pacienti často zpívají nebo srdečně recitují básně, jednání připomíná „one-man show“, která značně přehání. Zároveň je pacient sám znatelně zmatený, jako by si nemohl něco vzpomenout nebo pochopit. Dokáže zkoumat a ohmatávat předměty, které mu padnou do zorného pole, házet je nebo je vytrhávat z rukou ostatních.

Pak se zvyšuje vzrušení a přidávají se příznaky hebefrenie – grimasy, nemotivovaná radost, dětinskost, hloupé, směšné chování, bezdůvodný smích, tanec. Možné jsou impulzivní jednání a exulace. V této fázi je pacient stále při vědomí, ale již může projevovat náhlý a silný vztek. [ 5 ]

S narůstajícími příznaky začíná období impulzivních činů, které jsou velmi agresivní povahy a nebezpečné pro samotného pacienta, jelikož jeho agrese je často namířena proti němu samotnému. Může se chytat předmětů v okolí, házet je do oken, na stojící lidi, vytrhávat předměty z rukou ostatních, snažit se někam utéct, někoho udeřit. Pacientova řeč se skládá z křiku, často opakuje fráze nebo jednotlivá slova po ostatních, jejich činy, gesta a pózy. V tomto okamžiku pacient také představuje vážné nebezpečí pro ostatní. Může začít rozbíjet zrcadla, sklo v oknech nebo dveřích, chytat a házet po ostatních improvizované předměty, skákat z vysokého patra atd. [ 6 ]

Pak nastává nejtěžší fáze – tiché vzrušení (nejvyšší stupeň impulzivity), kdy pacient mlčky a zuřivě páchá destruktivní, nesmyslné činy a zuřivě se brání pokusům o verbální a fyzické ovlivnění, které by ho zastavily. Charakteristická je rytmičnost pohybů pacienta, připomínající choreickou hyperkinézu nebo svatovítský tanec.

Ne všichni psychiatři s tímto syndromem kinézy souhlasí. Někteří se domnívají, že impulzivní a dokonce němá fáze může nastat bez předchozí zmateně-patetické fáze. I když možná jednoduše prošla bez povšimnutí. Katatonické vzrušení může také skončit v první nebo druhé fázi, zejména pokud je pacientovi včas poskytnuta lékařská pomoc. Může probíhat spíše mírně nebo být velmi intenzivní, ale v každém případě pacient nezůstane ani na vteřinu v klidu. Období vzrušení v jakékoli fázi mohou být nahrazena obdobími stuporu (substuporu), kdy pacient ztuhne a ztichne. [ 7 ]

Katatonická agitace je zvýšená psychomotorická aktivita s klinickými projevy charakteristickými pro katatonii: ozvěnové efekty - opakování slov a frází po sobě (echolalia), mimika (echomimie), pohyby a činy (echopraxie); negativismus - aktivní nebo pasivní odpor vůči vnějším vlivům; pasivní podřízenost; voskovitá flexibilita (kataleptické projevy); různé stereotypy - motorické, řečové atd.

Katatonické vzrušení se může objevit se zamlžením vědomí (oneiroidní forma) nebo bez něj (lucidní). Hebefrenní, extatické vzrušení se může vyskytovat ve dvou formách, impulzivní a tiché - u oneiroidní formy.

V prodromu a počáteční fázi katatonického vzrušení se pozorují zřetelné příznaky autonomních poruch - změny velikosti zornic (střídání miózy a mydriázy) a tonu kosterního svalstva, arytmie a tachykardie. Pacientův obličej zbledne a náhle zrudne, objeví se pocení - suchá kůže. Laboratorní testy mohou ukázat hyper/hypoglykémii, mírnou leukocytózu, azotemii a během bdělosti se také pozorují skoky krevního tlaku. Tento komplex somatických příznaků se nazývá kompenzační syndrom.

V klinickém obraze letální katatonie nastává nejprve stádium excitace. Samotná katatonická excitace není klasifikována jako maligní katatonie, ale může přejít do konečného stádia – stuporu. Alarmujícím příznakem je hypertermie a následující projevy: charakteristické je neustálé a nepřetržité zvyšování symptomů s působivým nárůstem fyzických schopností, které vede k destruktivním následkům, rytmickým pohybům, logoree. Paže a nohy pacienta jsou ledové a mokré, kůže na nich je namodralá. Na těle se v místech úderů a tlaku objevují rychle žloutnoucí modřiny. V okamžiku excitace pacientovi stoupá krevní tlak a tělesná teplota (na hyperpyretické hodnoty s chladnými končetinami). Když se pacient vyčerpá a krevní tlak a teplota začnou klesat, excitace přechází do stuporu. Bez léčby nastává smrt. [ 8 ] Pitvy neodhalují fyziologické změny, které by naznačovaly příčinu úmrtí pacienta. [ 9 ]

Katatonický agitovanost u dětí

Psychotické stavy v dětství se nejčastěji projevují poruchami řeči a motoriky podobnými katatonické agitovanosti. U dětí ve věku tří až čtyř let je obtížné s jistotou diagnostikovat schizofrenii s identifikací bludných myšlenek nebo halucinací. Většina studií proto uvádí, že v raném věku se katatonická agitovanost rozvíjí s organickým poškozením mozku a exogenními psychózami, stejně jako s těžkou oligofrenií. Charakteristické jsou projevy jako stereotypy, rytmické opakující se pohyby a pláč, hloupost, ozvěnové efekty, voskovitá flexibilita a mutismus.

Katatonický syndrom u dětí, zejména v raném věku, se nejčastěji projevuje vzrušením. Existují však popisy substuporózních stavů a stuporu, zejména u autistů, kdy rodiče poznamenávají, že jejich děti jsou stále pomalejší.

Ve vyšším věku (po 10 letech) katatonické vzrušení u dětí často předchází rychlé degradaci a stavu emoční otupělosti během rozvoje juvenilní maligní schizofrenie. Katatonické poruchy jsou častější než hebefrenie. Ve svém vývoji procházejí fází melancholické nálady, manického, katatonického vzrušení, zamlženého vědomí a vyústěním v konečnou defektní fázi.

Katatonický neklid se u dětí nejčastěji projevuje impulzivním během, bezcílným přesunem z jednoho objektu na druhý, stereotypními pohyby, impulzivními nutkáními, útěkem, odhazováním nebo poškozováním předmětů. Postupem času dochází k regresi dětské řeči a rozvoji hluboké duševní vady.

Katatonický syndrom je u dětí vzácný, takže vzorky obvykle zahrnují malý počet dětských pacientů. Autoři poznamenávají, že v premorbidním období se vyskytují poruchy pudů a po 4 letech - vyčerpání emocí, monotónní hry a katatonická agitovanost. Akinetické poruchy (stupor) nejsou pro děti typické. Ačkoli obecné příznaky u dětí a dospělých jsou téměř stejné. Malé děti provádějí převážně monotónní opakující se pohyby: běhají v kruzích, bouchají hlavou o podlahu nebo zeď, hrají si s oblečením, okusují si nehty. Ve vyšším věku se objevují příznaky choreické hyperkinézy, manýrismu, grimasy, negativismu a mutismu. [ 10 ]

Obecně je v současné době nedostatek informací o katatonickém syndromu u dětí; neexistují jasné popisy charakteristik poruch řečové motoriky s ohledem na věk, tj. jsou velmi nejednoznačné.

Komplikace a důsledky

Katatonická agitace je známkou těžkého průběhu různých chorobných stavů, které vyžadují zvláštní opatření pro péči a léčbu. Může ohrozit zdraví a život jak pacienta, tak i osob s ním v přímém kontaktu. Obzvláště nebezpeční jsou pacienti se zamlženým vědomím, s nimiž je obtížný kontakt. Jejich impulzivní jednání je téměř nemožné předvídat. [ 11 ]

Při prvních příznacích jeho rozvoje je nutné vyhledat neodkladnou specializovanou psychiatrickou pomoc. Pacienti ve stavu katatonického agitování jsou obvykle hospitalizováni.

Diagnostika Katatonické vzrušení

Tým, který přijíždí na místo, musí posoudit stádium katatonické agitace a stupeň agresivity pacienta. Dále je nutné se snažit vyhnout agresi namířené přímo na ostatní i na sebe sama. Pacienti obvykle nejsou společenští, proto se přednemocniční diagnostika provádí vizuálně na základě klinických projevů.

Příbuzní mohou pomoci objasnit situaci a ukázat cestu k pátrání tím, že sdělí, zda pacient měl projevy katatonie již dříve, zda má psychiatrické nebo neurologické onemocnění, závislost, co bezprostředně předcházelo výskytu příznaků katatonické agitace (užívání drog, jiných psychoaktivních látek, přijímání zranění, možnost otravy atd.).

Kromě zjištění, že se pacient nachází v katatonickém vzrušení, se hlavní diagnostika - typ a určení příčiny vzniku tohoto stavu - provádí během pozorování pacienta v nemocnici a po provedení vyšetření - laboratorních a hardwarových. Jsou předepsány klinické a biochemické krevní testy, vyšetřuje se funkce ledvin, jater a štítné žlázy, hladina glukózy, autoprotilátek a CO2, těžkých kovů v krvi, kreatinfosfokinázy a omamných látek v moči. Mohou být předepsány krevní a močové kultivační testy, pacient je testován na HIV infekci a syfilis. [ 12 ]

Elektroencefalogram se používá k posouzení aktivity určitých oblastí mozku, elektrokardiogram je předepsán k posouzení práce srdce, ultrazvuk vnitřních orgánů, CT a MRI a mohou být předepsány další studie nezbytné k identifikaci příčiny katatonické agitace.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí mezi příčinami, které způsobily rozvoj syndromu, což je důležité pro volbu léčebné taktiky a umístění pacienta na psychiatrické nebo somatické oddělení.

V první řadě se vylučuje katatonická schizofrenie a autismus, stejně jako afektivní poruchy v manické fázi. Unipolární poruchy se dále odlišují od intermitentních manických a depresivních epizod ( bipolární porucha ). Poststresový stav je také třeba odlišit od duševních onemocnění a závažnost reakce na stresový faktor naznačuje, jaká opatření je třeba přijmout. [ 13 ]

Exogenní delirium způsobené požitím psychoaktivních látek a vyžadující neutralizaci jejich účinku se odlišuje od stavu způsobeného jinými příčinami - traumatem, neuroinfekcemi, epilepsií, nádory. Magnetická rezonance umožňuje vyloučit nebo potvrdit mozkové nádory, následky jeho traumatických poranění, neurochemické poruchy. Laboratorní vyšetření - intoxikace, hormonální a metabolické poruchy.

Diferenciální diagnóza se provádí s epileptickými záchvaty (podle údajů elektroencefalografie) a dalšími projevy hyperkinetických syndromů u duševních poruch.

Katatonická agitace se na rozdíl od jiných typů psychomotorické agitace (afektivní, bludná, halucinační, manická) vyznačuje bezvýznamností jednání a naprostým nedostatkem motivace.

Pacient automaticky provádí nesouvisející, bezcílné a nejednotné činnosti. Mohou být zaměřeny na vnější objekty nebo na samotného pacienta. Je obtížné určit, zda si zachovává sebeuvědomění, nebo vnímá své tělo jako vnější objekt.

Lucidní katatonie se odlišuje od oneiroidního stavu. Je obtížné rozlišit mezi katatonicko-hebefrenní fází a hebefrenním vzrušením, při kterém se pacient také chová afektovaně, hraje si na blázny, projevuje dětinskost a emoční labilitu.

Po komplexním vyšetření je pacientovi předepsána léčebná kúra v souladu se zjištěnou patologií. Stává se, že příčina katatonie zůstává neznámá (idiopatická katatonická agitace).

Léčba Katatonické vzrušení

Obecná taktika záchranného týmu přivolaného k pacientovi s katatonickou agitací se omezuje na preventivní opatření k zajištění bezpečnosti pacienta, jeho okolí a zdravotnického personálu. Ve velkých městech na výzvu dorazí specializovaný psychiatrický tým, v malých městech a venkovských oblastech - častěji lineární tým.

Hlavním úkolem v přednemocniční fázi je bezpečně dopravit pacienta k psychiatrovi ke konzultaci. Přístup je symptomatický. Katatonická agitace má řadu specifických příznaků - monotónnost pohybů a výroků, jejich bezvýznamnost, automatické opakování. Neodkladná péče zahrnuje fyzické znehybnění pacienta, v případě potřeby fixaci a farmakoterapii. Navíc by měly být upřednostňovány fyzické účinky, protože farmakoterapie může "rozmazat" příznaky a zkomplikovat další diagnostiku na pohotovosti nemocnice. [ 14 ]

Akutní katatonická agitace a její závažnost se detekují během pokusů o navázání prvního kontaktu a budování důvěry s pacientem, během nichž se určuje taktika dalších kroků, což někdy umožňuje nahradit lékovou pomoc nebo pacienta trochu uklidnit a umožnit to. Zdravotnický personál, který dorazí na výzvu k pacientovi ve stavu akutní psychózy, by však neměl ani na vteřinu ztratit „psychiatrickou ostražitost“, protože chování pacienta se může kdykoli diametrálně změnit.

Postup sestry v případě katatonického vzrušení by měl plně odpovídat postupu lékaře. Je nutné zajistit, aby se v bezprostřední blízkosti pacienta nenacházely žádné předměty vhodné k útoku nebo sebepoškozování. Pokud je pacient agresivní, je lepší být blíže ke dveřím, které by neměly být zamčené, a pacientovi by se nemělo dovolit přiblížit se k oknu. Je vhodné požádat o podporu příbuzné, policisty, sanitky, řidiče sanitek atd.

Při podávání léků sestra aplikuje intramuskulární injekci nebo, pokud je to možné, podává lék perorálně a dbá na to, aby jej pacient spolkl.

V případě katatonického agitovanosti je vhodnější použít trankvilizéry ze skupiny benzodiazepinů. Léky se používají ve formě intramuskulárních injekcí 0,25% roztoku lorazepamu v jednorázové dávce 2 až 8 ml nebo 0,5% roztoku diazepamu - od 2 do 6 ml. Pokud pacient spolupracuje, můžete mu podat léky v tabletách k polykání: lorazepam od 5 do 20 mg nebo diazepam od 10 do 30 mg. [ 15 ]

Stejné léky se používají v nízkých dávkách k další léčbě katatonie v nemocnici. Někdy katatonické projevy zmizí již po užití jedné dávky. [ 16 ]

Pacientům, kteří nereagují na benzodiazepinové léky, je předepsána elektrokonvulzivní terapie.

V nemocnici je po úplném vyšetření pacienta předepsána další léčba na základě diagnózy.

Prevence

Katatonické vzrušení je způsobeno různými patologickými stavy těla, takže preventivní opatření jsou obecná. V první řadě se jedná o zodpovědný přístup k vašemu zdraví, psychickému i fyzickému: vymýcení zlozvyků, zvýšení odolnosti vůči stresu a pozitivismu, závazek k aktivnímu životnímu stylu, optimalizace denního jídelníčku. To lze provést samostatně, ale pokud to nefunguje, pak je k dispozici široká síť psychoterapeutické pomoci, stejně jako zdravotní skupiny, nutriční poradci, psychosomatici. Taková opatření výrazně sníží riziko duševních i fyzických onemocnění.

Lidé z rizikové skupiny, tj. ti, kteří trpí onemocněními katatonického spektra, potřebují pravidelně podstupovat vyšetření ošetřujícím lékařem a řídit se jeho doporučeními pro udržení stavu remise. Jak ukazuje praxe, akutní katatonické vzrušení se velmi rychle odstraňuje, někdy i jednou dávkou příslušných léků, proto je při prvních příznacích potíží nutné vyhledat odbornou pomoc.

Předpověď

Celkově má většina pacientů, kteří zažili katatonickou agitaci, dobrou prognózu, zejména pokud je odstraněna základní příčina.

Akutní klinické stadium lze poměrně rychle zastavit. U pacientů s chronickými onemocněními - schizofrenií, epilepsií, těžkou klinickou depresí - však existuje riziko relapsů katatonických epizod a rozvoje kognitivního deficitu v budoucnu. Dlouhodobá prognóza závisí na patologii, která katatonii způsobila.