Katatonické vzrušení

Jedním z projevů akutní psychózy je vzrušení - nadměrná a nepřiměřená fyzická aktivita, vyjádřená v různé míře: od nadměrného rozruchu a otevřenosti až po ničivé impulzivní činy. V tomto případě má pacient výrazné narušení afektu. Katatonická agitace je druh hyperkinetické akutní psychózy se specifickými projevy: motorický neklid se vyznačuje chaosem, nedostatkem účelnosti, stereotypní, někdy domýšlivou, pohyby, nesmyslnou a nesoudržnou řečí. V závažných případech katatonického vzrušení chybí řeč. Vyznačuje se náhlým a nemotivovaným vztekem namířeným na ostatní, autoagresí, kdy pacient představuje skutečné nebezpečí pro sebe i ostatní.

Jakýkoli projev katatonie - strnulost i neklid jsou považovány za indikátor závažnosti duševní poruchy.

Epidemiologie

Statistiky případů vývoje katatonie nejsou známy, protože tento stav se vyvíjí s úplně jinými nemocemi. Údaje z výzkumu se velmi liší.

Je známo pouze to, že v psychiatrických léčebnách připadá na 10 pacientů jeden nebo dva pacienti s katatonickým syndromem. Mezi schizofreniky jsou katatonické příznaky méně časté než jeden z deseti. Ačkoli je katatonie spojena se schizofrenií, syndrom je třikrát častější u autistů a 9–10krát častější u poruch nálady. [1]

Příčiny katatonické vzrušení

Katatonická agitace je jedním z projevů syndromu, jehož název pochází ze starořeckého slova catatonia, což znamená napjatý a napjatý stav. V současné době se nepovažuje za nezávislé onemocnění, protože vývoj syndromu je pozorován u různých duševních poruch, neurologických a tělesných (somatických) onemocnění, intoxikací a poranění mozku. Předpokládá se, že příznaky katatonie naznačují závažnost stavu pacienta.

Po dlouhou dobu to bylo spojeno hlavně se schizofrenií. Moderní psychiatrie uznává, že vývoj syndromu je možný a ještě pravděpodobnější u jiných duševních poruch. Již bylo zjištěno, že katatonické vzrušení se vyskytuje mnohem častěji při porušení afektu, zejména mánie, a je důsledkem neurotoxického účinku určitých látek: psychotropní léky - neuroleptika, antikonvulziva a dopaminergní léky, benzodiazepiny; léky jiných skupin - glukokortikosteroidy, antibiotikum ciprofloxacin, méně často jiné. Katatonie se často projevuje narkotickou intoxikací opiáty, kokainem, amfetaminy; otrava oxidem uhelnatým nebo výfukovými plyny. V novém klasifikátoru ICD-11 byly přiřazeny samostatné kódy nejčastějším případům katatonie: způsobené duševními patologiemi, psychoaktivními látkami, včetně léčivých, a sekundární katatonií u těžkých forem neurologických a tělesných onemocnění.

Rizikové faktory

Rizikové faktory pro rozvoj katatonického vzrušení jsou shrnuty v seznamu chorob a stavů, ve kterých byl vývoj katatonického syndromu pozorován, v tzv. „Katatonickém spektru“. To neznamená, že se příznaky katatonie nemohou objevit v jiných případech, spíše zřídka zůstávají jejich příčiny nezjištěny, pak je pacientovi diagnostikována idiopatická katatonie.

Mezi duševní poruchy, u nichž se nejčastěji rozvíjí katatonická agitace, patří: poruchy nálady (zejména manické), schizofrenní poruchy a poruchy autistického spektra; duševní poruchy po traumatu a porodu; hysterie. Také katatonické vzrušení je charakteristické pro děti s mentální retardací a vývojovými poruchami. [2]

Spektrum neurologických onemocnění, u nichž se tento komplex příznaků vyvíjí, zahrnuje nekontrolované tiky (Turrettův syndrom), epilepsii, následky encefalitidy, cévní mozkové příhody, traumatické poranění mozku, novotvary a další léze mozkových struktur (bazální jádra, zrakové pahorky, čelní a temenní kůra) ) mozek). 

Orgánové patologie a stavy, které spouštějí patogenezi katatonického vzrušení, jsou různé. Téměř jakékoli somatické onemocnění, které se vyskytuje v těžké formě, může vést ke komplikacím - poruchám neurochemických procesů ve strukturách mozku, což vede ke zvýšené aktivitě neurotransmiterů excitace. Seznam chorob katatonického spektra zahrnuje akutní a chronické poruchy cerebrálního oběhu, endokrinopatie a autoimunitní procesy vedoucí k metabolickým poruchám, nedostatek vitamínů, zejména kyanokobalaminu, minerálů, například nedostatek sodíku, adrenalin, hormony štítné žlázy, vápník. Mezi rizikové faktory, které zvyšují pravděpodobnost vzniku psychomotorické agitace, patří závažné virové a bakteriální infekce, komplikace dekompenzovaného diabetes mellitus (ketoacidóza), závažné selhání ledvin a jater, jakékoli stavy vedoucí k hypoxii, úžeh. [3]

Patogeneze

Existuje mnoho teorií týkajících se mechanismu vývoje katatonického vzrušení, ale všechny jsou stále v oblasti předpokladů. Je zřejmé, že jsou aktivovány excitační neurotransmitery a inhibovány neurotransmitery, což vede k rozvoji specifických psychomotorických symptomů. Snaží se vysvětlit motorické poruchy poruchami metabolismu neurotransmiterů v bazálních jádrech, zejména inhibicí aktivity y-aminomáselné kyseliny. Tento předpoklad je založen na výrazné účinnosti léků ze skupiny benzodiazepinů, které zvyšují aktivitu tohoto mediátoru. Hypoteticky může být základem katatonického vzrušení také hyperaktivita glutamatergického systému.

Neúčinnost neuroleptik ve stavu katatonického vzrušení vedla k hypotéze, že je způsobena masivní blokádou dopaminergního systému. Tyto léky, které blokují dopaminové receptory, úspěšně zastavují psychomotorickou agitaci jiné geneze, avšak v případě katatonie mohou zhoršit stav pacienta, což je vysvětleno dvojitým účinkem - účinek léku je navrstven na akutní dopamin nedostatek způsobený metabolickými poruchami. [4]

Katatonické vzrušení, ke kterému dochází po vysazení klozapinu, který blokuje cholinergní receptory a serotoninové receptory, je považováno za důsledek nárůstu aktivity těchto systémů.

U pacientů s chronickou katatonií s mutismem tomogram ukázal bilaterální poruchy metabolismu neurotransmiterů v thalamické zóně a čelních lalocích mozku.

Katatonické vzrušení není uvažováno samostatně. U syndromu stejného jména se obvykle střídá se stavem strnulosti.

Symptomy katatonické vzrušení

Katatonická agitace, podle pozorování vynikajících sovětských psychiatrů A.V. Snezhnevsky, O.V. Kerbikov a mnoho dalších autorů se vyvíjí postupně. Jeden typ se změní na jiný, složitější.

První příznaky vypadají jako zmatené ubohé vzrušení. Během tohoto období pacient provádí mnoho velmi expresivních akcí, které lze charakterizovat jako reakce na vnější podněty, a nedávají smysl, ale předměty se používají k zamýšlenému účelu. Například pacienti otevírají a zavírají dveře a okna, ale situačně je tato akce nepřiměřená; poštovní známky se lepí, ale ne na obálky, ale na zeď nebo na čelo. V této fázi pacient prakticky nezavírá ústa, jeho výroky jsou nesmyslné, roztrhané, nadšené a patetické. Pacienti často zpívají nebo recitují básně oduševněle, akce připomínají „divadlo jednoho herce“, což značně přeceňuje. Samotný pacient je zároveň znatelně zmatený, jako by si nemohl něco pamatovat a rozumět. Může kontrolovat a cítit předměty, které spadají do jeho zorného pole, házet je nebo je vytrhávat z rukou ostatních.

Dále vzrušení roste a přidávají se k němu příznaky hebephrenia - šaškování, nemotivovaná zábava, dětinství, hloupé, směšné činy, bezohledný smích, tanec. Jsou možné impulzivní akce, oslavení. V této fázi je pacient stále při vědomí, ale již může vykazovat náhlý a intenzivní vztek. [5]

S nárůstem příznaků začíná období impulzivních akcí, které mají velmi agresivní povahu a jsou nebezpečné pro samotného pacienta, protože jeho agresivita je často zaměřena na sebe. Může chytit předměty, které jsou poblíž, házet je na okna, na stojící lidi, vytáhnout předměty z rukou ostatních, zkusit někam utéct, někoho udeřit. Řeč pacienta sestává z výkřiků, často opakuje fráze nebo jednotlivá slova za ostatními, jejich činy, gesta a postoje. V tomto okamžiku je pacient také vážným nebezpečím pro ostatní. Může začít rozbíjet zrcadla, sklo v oknech nebo dveřích, chytat a házet improvizované předměty do okolí, skákat z vysokého patra atd. [6]

Poté přichází nejtěžší fáze - ztlumení vzrušení (nejvyšší stupeň impulzivity), kdy pacient tiše a násilně provádí ničivé nesmyslné akce, divoce odolává slovním i fyzickým pokusům ho zastavit. Rytmika pohybů pacienta je charakteristická, připomíná choreickou hyperkinézu nebo tanec sv. Víta.

Ne všichni psychiatři s tímto syndromem souhlasí. Někteří věří, že impulzivní a dokonce hloupá fáze může přijít bez předchozí zmatené-patetické fáze. I když možná prošla bez povšimnutí. Katatonické míchání může také skončit v první nebo druhé fázi, zvláště pokud je pacientovi poskytnuta včasná medikace. Může postupovat poměrně mírně nebo velmi intenzivně, v každém případě však pacient nezůstane v klidu ani vteřinu. Období vzrušení v jakékoli fázi lze nahradit obdobím stuporu (sub-stuporu), kdy pacient zamrzne a ztichne. [7]

Katatonická agitace je zvýšení psychomotorické aktivity s klinickými projevy charakteristickými pro katatonii: echo efekty - opakování slov a frází za okolím (echolalia), mimika (echomimia), pohyby a akce (echopraxia); negativismus - poskytující aktivní nebo pasivní odpor vůči vnějším vlivům; pasivní poslušnost; vosková pružnost (kataleptické projevy); různé stereotypy - motor, řeč atd.

Katatonické vzrušení může probíhat se ztlumením vědomí (forma oneroidu) nebo bez něj (lucidní). Hebephrenic, extatické vzrušení může nastat ve dvou formách, impulzivní a němý - v oneiric.

V prodromu a počátečním stadiu katatonického vzrušení existují jasné příznaky autonomních poruch - změny velikosti zornice (střídání miózy a mydriázy) a tonusu kosterního svalstva, arytmie a tachykardie. Bledost obličeje pacienta nahrazuje jeho ostré zarudnutí, pocení - suchá kůže. Laboratorní testy mohou prokázat přítomnost hyper / hypoglykemie, menší leukocytózy, azotemie a během bdělosti. Vyskytují se také skoky krevního tlaku. Tento komplex somatických symptomů se nazývá kompenzační syndrom.

V klinickém obrazu smrtící katatonie začíná nejprve fáze vzrušení. Katatonické vzrušení samo o sobě není klasifikováno jako maligní katatonie, ale může přejít do závěrečné fáze - strnulosti. Alarmujícím příznakem je hypertermie a následující projevy: charakterizované neustálým a nepřetržitým nárůstem příznaků s působivým nárůstem fyzických schopností, což vede k destruktivním důsledkům, rytmu pohybů, logorii. Ruce a nohy pacienta jsou studené a vlhké a kůže na nich je cyanotická. V místech nárazů a tlaku se na těle objevují rychle zažloutlé modřiny. V okamžiku vzrušení se zvyšuje krevní tlak a tělesná teplota pacienta (až na hyperpyretické hodnoty u studených končetin). Když pacient zeslábne a tlak a teplota se začnou snižovat, vzrušení se změní v otupělost. Bez léčby nastává smrt. [8] Posmrtná vyšetření neodhalí fyziologické změny naznačující příčinu úmrtí pacienta. [9]

Katatonické vzrušení u dětí

Psychotické stavy v dětství se nejčastěji projevují poruchami řeči a motorikou, podobně jako katatonická agitace. Pro děti ve věku od tří do čtyř let je obtížné s jistotou diagnostikovat schizofrenii identifikací klamných představ nebo halucinací. Ve většině studií je proto třeba poznamenat, že v raném věku se katatonické vzrušení vyvíjí při organickém poškození mozku a exogenní psychóze, stejně jako při těžké oligofrenii. Vyznačují se takovými projevy, jako jsou stereotypy, rytmické opakující se pohyby a výkřiky, pošetilost, efekty ozvěny, vosková flexibilita, mutismus.

Katatonický syndrom u dětí, zejména u malých dětí, se nejčastěji projevuje agitací. Ačkoli existují popisy sub-stuporových stavů a stuporů, zejména u autistů, když rodiče zaznamenají, že jejich děti jsou stále pomalejší a pomalejší.

Ve vyšším věku (po 10 letech) katatonické vzrušení u dětí často předchází rychlé degradaci a stavu emoční otupělosti ve vývoji juvenilní maligní schizofrenie. Katatonické poruchy jsou častější u hebephrenia. Ve svém vývoji procházejí fázemi fáze melancholické nálady, manického, katatonického vzrušení, zatemněného vědomí a výsledku v závěrečné vadné fázi.

Katatonické vzrušení u dětí se nejčastěji projevuje impulzivním během, bezcílným pohybem od jednoho objektu k druhému, stereotypními pohyby, impulzivními jízdami, letem, odhodením nebo poškozením předmětů. V průběhu času se u dětí projevy zhoršují a dochází k hluboké mentální vadě.

U dětí je katatonický syndrom pozorován zřídka, proto je do vzorků obvykle zahrnut malý počet pediatrických pacientů. Autoři poznamenávají, že impulzní poruchy jsou pozorovány v premorbidním období a po 4 letech - ochuzování emocí, monotónní hry a katatonické vzrušení. Akinetické poruchy (stupor) nejsou pro děti typické. Přestože jsou obecné příznaky u dětí a dospělých prakticky stejné. Malé děti obecně dělají monotónní opakující se pohyby: běhají v kruzích, bouchají si hlavu o podlahu nebo zeď, hrají si s oblečením a kousají si nehty. Ve vyšším věku se objevují příznaky choreické hyperkinézy, manýry, grimasy, negativismus a mutismus. [10]

Obecně v současné době není k dispozici dostatek informací o katatonickém syndromu u dětí, neexistují jasné popisy charakteristik řeči a motorických poruch z hlediska věku, to znamená, že jsou velmi nejednoznačné.

Komplikace a důsledky

Katatonické rozrušení je známkou těžkého průběhu různých bolestivých stavů, které vyžadují zvláštní péči a léčbu. Může ohrozit zdraví a život samotného pacienta i lidí, kteří jsou s ním v přímém kontaktu. Zvláště nebezpeční jsou pacienti s tlumeným vědomím, s nimiž je kontakt obtížný. Jejich impulzivní akce je téměř nemožné předvídat. [11]

Při prvních známkách jejího vývoje je nutné vyhledat pohotovostní odbornou psychiatrickou pomoc. Pacienti ve stavu katatonického vzrušení jsou obvykle hospitalizováni.

Diagnostika katatonické vzrušení

Tým, který dorazil k hovoru, musí posoudit stupeň katatonického vzrušení a stupeň agresivity pacienta. Kromě toho se musíte pokusit vyhnout agresi namířené přímo na ostatní a na sebe. Pacienti obvykle nejsou v kontaktu, proto se přednemocniční diagnostika provádí vizuálně podle klinických projevů.

Příbuzní mohou pomoci objasnit situaci a naznačit směr hledání tím, že řeknou, zda pacient již dříve měl projevy katatonie, zda má psychiatrické nebo neurologické onemocnění, závislost, která bezprostředně předcházela nástupu symptomů katatonické agitace (užívání jiné psychoaktivní látky, zranění, možnost otravy atd.).

Kromě stanovení skutečnosti, že pacient je v katatonickém vzrušení, se hlavní diagnóza - typ a určení příčiny vývoje tohoto stavu provádí při sledování pacienta v nemocnici a po provedení výzkumu - laboratoře a hardwaru. Předepisuje se klinický a biochemický krevní test, vyšetřuje se funkce ledvin, jater a štítné žlázy, hladina glukózy, autoprotilátek a CO₂, těžkých kovů v krvi, kreatinfosfokinázy a léků v moči. Mohou být objednány testy na kultivaci krve a moči a pacient je vyšetřen na HIV a syfilis. [12]

Pomocí elektroencefalogramu se hodnotí aktivita určitých oblastí mozku, předepisuje se elektrokardiogram k hodnocení práce srdce, ultrazvuku vnitřních orgánů, CT a MRI a dalších studií nezbytných k identifikaci příčiny katatonického vzrušení lze předepsat.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí mezi důvody, které způsobily vznik syndromu, což je důležité pro volbu taktiky léčby a stanovení pacienta na psychiatrickém nebo somatickém oddělení.

Nejprve jsou vyloučeny katatonická schizofrenie a autismus , stejně jako afektivní poruchy v manické fázi. Monopolární epizody se navíc liší od intermitentních manických a depresivních epizod ( bipolární porucha ). Poststresový stav je také třeba odlišovat od duševních chorob a závažnost reakce na stresor naznačuje, jaká opatření by měla být přijata. [13]

Exogenní delirium způsobené požitím psychoaktivních látek a vyžadující neutralizaci jejich působení se liší od stavu způsobeného jinými příčinami - trauma, neuroinfekce, epilepsie, nádory. Magnetická rezonance umožňuje vyloučit nebo potvrdit mozkové nádory, následky traumatických poranění, neurochemické poruchy. Laboratorní výzkum - intoxikace, hormonální a metabolické poruchy.

Diferenciální diagnostika se provádí se záchvaty epilepsie (podle údajů elektroencefalografie), dalšími projevy hyperkinetických syndromů u duševních poruch.

Katatonické vzrušení, na rozdíl od jiných typů psychomotorické agitace (afektivní, klamné , halucinační, manické), se vyznačuje nesmyslností akcí a úplným nedostatkem motivace. 

Pacient automaticky provádí nesouvisející, bezcílné a různorodé akce. Mohou být namířeny na vnější předměty nebo na samotného pacienta. Zároveň je obtížné určit, zda si zachovává povědomí o sobě, nebo zda vnímá své tělo jako vnější objekt.

Lucidní katatonie se liší od oneirického stavu. Představuje určité obtíže rozlišovat mezi katatonicko-hebefrenickou fází a hebefrenickým vzrušením, ve kterých se pacientovi podaří hrát i blázna, projevuje dětinství a emoční labilitu.

Po komplexním vyšetření je pacientovi předepsán průběh léčby v souladu s identifikovanou patologií. Stává se, že příčina katatonie zůstává neznámá (idiopatická katatonická agitace).

Léčba katatonické vzrušení

Obecná taktika zásahů týmu záchranné služby přivolaná pacientovi s katatonickým rozruchem se omezuje na preventivní opatření k zajištění bezpečnosti jeho, ostatních a zdravotnického personálu. Ve velkých městech přichází na řadu specializovaný psychiatrický tým, v malých a venkovských oblastech - častěji lineární.

Hlavní úkol v přednemocniční fázi je omezen na bezpečný porod pacienta ke konzultaci s psychiatrem. Přístup je symptomatický. Katatonické vzrušení má řadu specifických rysů - monotónnost pohybů a výroků, jejich nesmyslnost, automatické opakování. Nouzová péče zahrnuje fyzické omezení pacienta, je-li to nutné, fixaci a farmakoterapii. Kromě toho by měly být upřednostňovány fyzické vlivy, protože farmakoterapie může „namazat“ příznaky a zkomplikovat další diagnostiku na pohotovosti v nemocnici. [14]

Akutní katatonické vzrušení a jeho závažnost jsou detekovány při pokusu o navázání počátečního kontaktu a navázání důvěryhodného vztahu s pacientem, během kterého jsou stanoveny taktiky dalšího postupu, což někdy umožňuje nahradit léky nebo pacienta trochu uklidnit a umožnit. Zdravotnický personál, který přivolal pacienta ve stavu akutní psychózy, by však na okamžik neměl ztratit „psychiatrickou bdělost“, protože chování pacienta lze kdykoli diametrálně změnit.

Činnost sestry s katatonickým vzrušením musí plně odpovídat činnosti lékaře. Je nutné zajistit, aby v bezprostřední blízkosti pacienta nebyly žádné předměty vhodné k útoku nebo sebepoškozování. Pokud je pacient agresivní, je lepší být blíže ke dveřím, které by neměly být zamčené, a pacientovi by nemělo být umožněno přiblížit se k oknu. Je vhodné získat podporu příbuzných, policistů, sanitáře, řidiče sanitky atd.

Při poskytování léků podává sestra intramuskulární injekci nebo, pokud je to možné, podává orální lék, přičemž se ujistí, že je pacient spolkl.

Při katatonickém míchání je výhodné použít trankvilizéry benzodiazepinové skupiny. Léky se používají ve formě intramuskulárních injekcí 0,25% roztoku lorazepamu v jedné dávce od 2 do 8 ml nebo 0,5% roztoku diazepamu - od 2 do 6 ml. Pokud pacient přijde do styku, můžete mu dát lék v tabletách ke spolknutí: lorazepam od 5 do 20 mg nebo diazepam od 10 do 30 mg. [15]

Stejné léky v nízkých dávkách se používají při další léčbě katatonie v nemocnici. Katatonické projevy někdy vymizí už po podání jediné dávky. [16]

Pacientům, kteří nereagují na léky benzodiazepinové skupiny, je předepsána elektrokonvulzivní léčba.

V nemocnici je po úplném vyšetření pacienta předepsána další léčba na základě diagnózy.

Prevence

Katatonické vzrušení je způsobeno řadou patologických stavů těla, proto mají preventivní opatření obecnou povahu. Především je to odpovědný přístup k lidskému zdraví, duševním a fyzickým: odstranění špatných návyků, zvýšení odolnosti proti stresu a pozitivismu, dodržování aktivního životního stylu a optimalizace každodenní stravy. Je možné to udělat sami, ale pokud to nefunguje, pak existuje široká síť psychoterapeutické pomoci, stejně jako zdravotní skupiny, odborníci na výživu, psychosomatika. Taková opatření významně sníží riziko duševních i fyzických onemocnění.

Lidé z rizikové skupiny, to znamená lidé trpící chorobami katatonického spektra, musí pravidelně podstupovat vyšetření ošetřujícím lékařem a dodržovat jeho doporučení pro udržení stavu remise. Jak ukazuje praxe, akutní katatonické vzrušení je odstraněno velmi rychle, někdy jednou dávkou vhodných léků, proto je při prvních příznacích potíží nutné vyhledat odbornou pomoc.

Předpověď

Prognóza je obecně příznivá pro většinu pacientů, kteří zažili katatonické vzrušení. Zvláště pokud byla příčina odstraněna.

Akutní klinické stádium lze zastavit dostatečně rychle. U pacientů s chronickými onemocněními - schizofrenií, epilepsií, těžkou klinickou depresí však v budoucnu existuje nebezpečí recidivy katatonických epizod a rozvoje kognitivních deficitů. Dlouhodobá prognóza závisí na patologii, která způsobila výskyt katatonie.