Kandidóza

Kandidóza je onemocnění kůže, nehtů a sliznic, někdy i vnitřních orgánů, způsobené kvasinkovými houbami rodu Candida.

Nejvýznamnější roli v lidské patologii hraje houba Candida albicans. Mnohem méně často mohou být patologické změny způsobeny jinými houbami tohoto rodu (Candida tropicalis, Candida krtisei atd.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčina kandidózy

Kvasinkovité houby rodu Candida jsou oportunní, sporu netvořící dimorfní houby, které jsou fakultativními anaeroby. Dobře snášejí sušení a mrazení. Ve fázi kvasinkového vývoje, charakteristické pro saprofytickou existenci, se jedná o jednobuněčné, oválné mikroorganismy o velikosti od 1,5 μm (mladé buňky) do 14 μm (zralé buňky). Rozmnožují se multipolárním pučením. Při invazi do tkání se houby rodu Candida často transformují do tenkých vláknitých forem, které v důsledku neúplného pučení protáhlých kvasinkových buněk tvoří pseudomycelium. V tomto případě si vytvořená dceřiná buňka udržuje spojení s mateřskou buňkou díky úzké šíji.

Houby rodu Candida se nacházejí ve vzduchu, půdě, zelenině, ovoci a cukrovinkách. Jsou zástupci normální mikroflóry střeva, ústní sliznice, zevních genitálií a oblasti přiléhající k přirozeným otvorům, které jsou spojeny s přirozenými rezervoáry hub rodu Candida. Asi 50 % klinicky zdravých jedinců je tedy nositeli hub rodu Candida na ústní sliznici. U klinicky zdravých jedinců se nachází malé množství kvasinkových buněk ve stolici (od 100 do 1000 na 1 g stolice). Na jiných oblastech kůže a v průduškách zdravých jedinců se vyskytují zřídka a v malém množství. Ostatní zástupci normální mikroflóry jsou v konkurenčním vztahu s houbami rodu Candida.

Patogeneze kandidózy

Kolonizace sliznic a kůže kvasinkovými houbami rodu Candida, stejně jako manifestní kandidóza, je projevem oslabené obranyschopnosti „hostitele“. Dlouhodobě je známo, že k tomuto onemocnění způsobenému oportunními kvasinkovými houbami jsou nejnáchylnější velmi mladí (kojenci), velmi staří nebo velmi nemocní. Kandidóza je v první řadě „nemoc nemocných“. Mezi endokrinní faktory predisponující k této mykóze patří endokrinní onemocnění (hyperkorticismus, diabetes mellitus, obezita, hypotyreóza a hypoparatyreóza), závažná celková onemocnění (lymfom, leukémie, HIV infekce atd.), patologické těhotenství. V současné době jsou nejčastějšími příčinami kandidózy užívání antibiotik se širokým spektrem antibakteriálního účinku, glukokortikosteroidů, cytostatik, hormonální antikoncepce. K rozvoji kandidózy přispívá i řada exogenních faktorů. Patří mezi ně zvýšená teplota a nadměrná vlhkost, vedoucí k maceraci kůže, mikrotraumata, poškození kůže chemikáliemi atd. Současný vliv několika predisponujících faktorů (endogenních i exogenních) významně zvyšuje riziko vzniku kandidózy. K infekci obvykle dochází v porodních cestách, ale byla prokázána i možnost transplacentární infekce (vrozená kandidóza). Výskyt kandidózy u dospělých nejčastěji vzniká v důsledku autogenní superinfekce, i když se může vyskytnout i exogenní superinfekce (genitální, perigenitální oblasti). Dysbakterióza a narušení ochranného systému sliznice a povrchu kůže usnadňují přichycení (adhezi) houby k epitelovým buňkám a její průnik epiteliální bariérou.

Příznaky kandidózy

Rozlišují se následující typy kandidózy:

1. Povrchová kandidóza (ústa, genitálie, kůže, nehtové záhyby a nehty).
2. Chronická generalizovaná (granulomatózní) kandidóza u dětí a dospívajících (chronická mukokutánní kandidóza).
3. Viscerální kandidóza (poškození různých vnitřních orgánů a systémů): kandidóza hltanu, jícnu a střev, kandidóza průdušek a plic, kandidózní sepse atd.

Dermatovenerologové a dermatokosmetologové se ve své každodenní praxi často setkávají s projevy povrchové kandidózy. Podle lokalizace lézí rozlišují:

1. Kandidóza sliznic a kůže: kandidózní stomatitida, kandidózní glositida, kandidózní cheilitida ústních koutků (angulární cheilitida), kandidózní cheilitida, kandidózní vulvovaginitida, kandidózní balanoposthitida.
2. Kandidóza kůže a nehtů: kandidóza velkých záhybů, kandidóza malých záhybů, kandidózní paronychie a onychie (onychomykóza).

Nejčastější formou povrchové kandidózy sliznic je kandidózní stomatitida. Nejčastější klinickou formou akutní kandidózní stomatitidy je „moučnivka“ neboli pseudomembranózní kandidóza. Často se vyskytuje u novorozenců v prvních 2–3 týdnech života a u dospělých s výše uvedenými predisponujícími faktory. Léze se obvykle nacházejí na sliznici tváří, patra a dásní. V těchto oblastech se objevují bělavě krémové drobivé plaky. Někdy připomínají sražené mléko a mohou se na velké ploše slévat do souvislých bělavých lesklých oblastí. Pod nimi se často nachází hyperemický, méně často erodovaný povrch. Při dlouhodobé kandidózní stomatitidě získává hnědohnědou nebo krémovou barvu a pevněji se drží na postižené sliznici.

Přetrvávající kandidózní stomatitida a glositida by měly být léčeny lékařem, protože mohou být jedním z prvních projevů získané imunodeficience (u HIV-infikovaných osob).

U pacientů s lézemi ústní sliznice se mykóza často šíří do koutků úst - rozvíjí se kandidóza koutků úst (kvasinková neboli kandidózní angulární cheilitida). Může se vyskytovat i izolovaně a obvykle trvá dlouhodobě. V koutcích úst se objevují omezené eroze - praskliny na mírně infiltrované bázi, obklopené okrajem mírně vyvýšené zbělené epidermis. Vzhled kvasinkové angulární cheilitidy je usnadněn macerací koutků úst, ke které dochází při malokluzi. Klinické projevy kandidózy a streptodermy koutků úst jsou podobné.

Kandidózní cheilitida je zánět červeného okraje rtů. Je charakterizována mírným otokem a cyanózou červeného okraje rtů, tenkými šedavými lamelárními šupinami se zvýšenými okraji, ztenčením kůže rtů, radiálními rýhami, prasklinami. Subjektivně je znepokojivá suchost, mírné pálení a někdy i bolest. Při makrocheilitidě rty výrazně ztlušťují, na jejich povrchu se objevují silné krusty a krvácející praskliny. Podobné klinické projevy se vyskytují u atopické cheilitidy a streptokokových lézí červeného okraje rtů.

Kandidózní vulvovaginitida je charakterizována tvorbou bělavého povlaku (podobného kvasinkovému zánětu) na hyperemické sliznici vulvy a pochvy. Objevuje se charakteristický drobivý bílý výtok. Pacientky obtěžuje nesnesitelné svědění a pálení. Léze je obtížně léčitelná a je náchylná k relapsu. Kvasinková vulvovaginitida se obvykle rozvíjí při přetrvávající léčbě antibakteriálními antibiotiky, u pacientek s dekompenzovaným diabetem mellitus a těhotných žen, při „skrytých“ infekcích a při dlouhodobém užívání hormonální antikoncepce. Onemocnění se může přenášet z manželky na manžela, u kterého se vyvine kvasinková balanoposthitida. Kandidózní uretritida je vzácná.

Kandidózní balanoposthitida se často vyskytuje na pozadí obezity, dekompenzace diabetu mellitus, u mužů s chronickou gonoreální a negonoreální uretritidou a u jedinců s úzkou předkožkou. Na hlavici a vnitřním listu předkožky se na pozadí hyperémie objevují četné drobné pustuly, které se transformují do erozí různých velikostí s bělavým plakem. Tyto projevy jsou doprovázeny svěděním a pálením. Při absenci adekvátní terapie mohou vést k zánětlivé fimóze a existuje riziko kandidózní uretritidy.

Kandidóza velkých záhybů (kůže pod mléčnými žlázami, axilární jamka, tříselné záhyby, intergluteální záhyb a břišní záhyby) se obvykle rozvíjí u obézních jedinců, u jedinců trpících diabetes mellitus a užívajících glukokortikosteroidní hormony. Při kandidóze malých záhybů (kůže interdigitálních záhybů nohou a rukou) na rukou, nejčastěji mezi III. a IV. prsty, dochází v důsledku prodloužené macerace k interdigitální kvasinkové erozi. Ve velkých a malých záhybech na hyperemické kůži se objevují tenkostěnné, často splývající pustuly. Dále se tvoří tmavě třešňově zbarvené eroze s lesklým, „lakovaným“ povrchem. Okraje erozí jsou polycyklické, s okrajem olupující se bílé epidermis, vyvýšené po obvodu ve tvaru „límce“. Kolem léze se nacházejí malé pustuly (satelitní pustuly) a eroze. Charakterizováno silným svěděním a pálením, odlišení onemocnění od streptokokové opruzeniny je často obtížné.

U jedinců s endokrinními poruchami (obvykle při přítomnosti několika predisponujících faktorů) se může objevit rozsáhlá povrchová kandidóza kůže a sliznic.

V přítomnosti primárního ložiska kandidózy se mohou objevit alergické vyrážky - levuridy (z francouzského levures - kvasinky). Projevují se jako svědivé omezené nebo rozšířené vezikulární, papulární nebo erytematoskvamózní vyrážky.

Diagnóza kandidózy

Přítomnost kvasinkovitých hub v lézích pacientů se stanoví mikroskopickými a kultivačními studiemi. Mikroskopie nativních nebo anilinem barvených preparátů pro kandidózu odhaluje velké množství pučících buněk, pseudomycelia nebo pravého mycelia. Je však nutné si uvědomit, že jediný nález jednotlivých kvasinkových buněk ve studovaném preparátu nebo získání jednotlivých kolonií houby Candida během výsevu není důkazem kandidózní povahy onemocnění. Velký význam mají odpovídající klinické projevy, kvantitativní počítání kolonií a nárůst jejich počtu s postupem onemocnění.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Léčba kandidózy

Pro určení racionální léčby pacienta je nutné vzít v úvahu klinickou formu kandidózy, její prevalenci a zjištěné predisponující faktory (obecné a lokální). V případě povrchové kandidózy ústní sliznice, genitálií a perigenitální oblasti je nutné stanovit stupeň kontaminace gastrointestinálního traktu kvasinkami Candida. V případě masivní kolonizace gastrointestinálního traktu houbami Candida je vhodné předepsat léky potlačující jejich růst (například natamycin - Pimafucin).

V případě lokálních lézí kůže a sliznic způsobených kandidózou je léčba obvykle omezena na vnější použití antikandidálních léků v racionálních formách.