Kandidová stomatitida

Kandidózní stomatitida je zánětlivý proces v ústní dutině houbové etiologie.

Kandidózu způsobují kvasinkovité, oportunní houby rodu Candida albicans (bílá), proto se toto onemocnění nazývá také soor (moučnivka).

Typy kandidózní stomatitidy:

• Orální kandidóza obvykle začíná glositidou – zánětem jazyka, který v důsledku patologické atrofie papil linguales – receptorových papil nabývá charakteristického lesklého vzhledu (leštěný jazyk).

Po několika dnech se na jazyku tvoří bílé skvrny tvarohovité konzistence, které splývají do plaků, pod nimiž se nachází erodovaná tkáň jazyka.

• Existuje typ kandidózní stomatitidy, u které papily neatrofují, ale naopak se zanítí a hypertrofují, což je diagnostikováno jako granulomatózní glositida.
• Kandidóza, postihující povrch jazyka, se může projevit jako rýhy, záhyby s plakem uvnitř - šourek jazyka.
• Kandida se může rozšířit na rty a projevit se jako angulus ipfectiosus – praskliny v koutcích úst, cheilitida.

Kandidózní stomatitida je typické „dětské“ onemocnění, které nejčastěji postihuje kojence a malé děti, ale často postihuje i dospělé. Onemocnění se může vyvinout samostatně nebo být klinickým příznakem chronické patologie vnitřních orgánů, snížené imunitní aktivity.

V mezinárodní klasifikaci nemocí ICD-10 je orální kandidóza popsána v rámci A00-B99 v části „Některá infekční a parazitární onemocnění“:

• B35-B49 – Mykózy.
• B37 – Kandidóza.
• B37.0 – kandidózní stomatitida neboli kandidózní stomatitida.

[ 1 ], [ 2 ]

Příčiny kandidózní stomatitidy

Předpokládá se, že hlavní příčiny kandidózní stomatitidy jsou způsobeny sníženou imunitou, která následně ztrácí aktivitu pod vlivem různých faktorů. Hlavním původcem orální kandidózy jsou mikroorganismy druhu Candida albicans, méně často ji vyvolávají Candida krusei, Candida tropicalis, Candida glabrata a Candida parapsilosis. Candida je považována za podmíněně patogenní, protože je neustále přítomna v ústní sliznici, aniž by způsobovala jakékoli poruchy nebo nepohodlí. Pod vlivem nepříznivých faktorů se houba aktivněji, atypicky množí a infikuje okolní tkáně, obchází ochranné bariéry vytvořené k ochraně před houbou.

Faktory, které vyvolávají proliferaci Candidy, příčiny kandidózní stomatitidy mohou být následující:

• Oslabení, snížená aktivita imunitního systému. Tento stav je typický pro novorozence, kojence s nevytvořenou imunitou (první 2 týdny po narození, méně často do 2-3 měsíců).
• Nevytvořená sliznice střevního traktu, ústní dutina u novorozenců, v důsledku čehož dochází k nedostatku bakteriální rovnováhy a nízké hladině kyselého prostředí.
• Střevní dysbakterióza.
• Infekce dítěte kandidózou při průchodu infikovanými porodními cestami nemocné matky.
• 90 % pacientů infikovaných HIV trpí kandidózní stomatitidou v důsledku systémové imunodeficience.
• Diabetes, protože vysoké hladiny glukózy v krvi jsou příznivým prostředím pro růst plísní.
• Nadměrné, nekontrolované užívání léčivých výplachů a elixírů, které vyvolává xerostomii (suchost sliznic) a v důsledku toho stomatitidu.
• Vzácnou autoimunitní patologií je Sjögrenův syndrom, což je kombinace xerostomie a keratokonjunktivitidy.
• Těhotenství, protože v těle ženy dochází ke změnám v metabolických procesech a hormonálním systému. To vše ovlivňuje bakteriální rovnováhu v ústní dutině a může vyvolat přechodnou kandidózní stomatitidu.
• Porušení pravidel ústní hygieny a péče o zuby.
• Nedodržování hygienických pravidel při nošení zubní protézy.
• Drozd může být důsledkem dlouhodobého užívání antibiotik a glukokortikosteroidů.
• Dlouhodobé nekontrolované užívání perorální antikoncepce.
• Škodlivé návyky – kouření.
• Neustálé vystavení ústní dutiny chemickým, toxickým látkám (pesticidy, benzen).
• Nedodržování hygienických pravidel, hygienické ošetření předmětů, nádobí.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příznaky kandidózní stomatitidy

Kandidóza v ústech může vypadat jako samotná stomatitida, ale může se projevit jako glositida (zánět jazyka), cheilitida nebo kandidózní angulární cheilitida. Příznaky závisí na prevalenci procesu, zdravotním stavu pacienta a jeho věku.

Příznaky kandidózní stomatitidy:

1. Malé děti:

• Bílé, sýrové plaky v ústech, na jazyku. U novorozenců se první příznaky drozdů často přehlížejí, protože jsou podobné zbytkům mléčných výrobků. Pokud se rodiče pokusí bílý plak odstranit sami, na ústní sliznici se objeví vředy a eroze.
• Dítě pláče, protože ho jídlo bolí.
• Otok sliznice způsobuje potíže s polykáním jídla.
• Dítě ztrácí chuť k jídlu a jeho váha se snižuje.
• Candida se může dostat do střev ústy a způsobit dyspepsii a bolesti břicha.
• Dítě nakažené kvasinkovou infekcí může nakazit matku během kojení. U žen kandida postihuje bradavky prsu.

2. Dospělí:

• Pálení v ústech, nejprve v hrtanu.
• Charakteristický bělavě žlutý povlak na ústní sliznici.
• Zčervenání ústní dutiny.
• Krvácení sliznice během odstraňování plaku.
• Atypická chuť (kovová).
• Ztráta chuti při jídle.
• Chronická kvasinková infekce způsobuje suchost ústní sliznice a bolest při polykání jídla.

3. Mezi komplikace, které může ústní kvasinka způsobit, patří:

• Hubnutí.
• Infekce střev, jícnu.
• Dyspepsie, porucha střev.
• Zánětlivý proces hrtanu.

Příznaky kandidózní stomatitidy závisí na formě onemocnění - akutní nebo chronické. Akutní drozd je rychlá tvorba viditelného sýrovitého plaku v celé ústní dutině (vředy, sliznice, dásně, hrtan, tváře). Pod plakem je sliznice postižena vředy, zanícená, hyperemická. U chronické formy orální kandidózy jsou příznaky méně výrazné a lokalizované na jazyku nebo dásních, periodicky se šířící po celé dutině.

Kandidózní stomatitida u dětí

Sliznice úst dětí je zranitelnější, zranitelnější a navíc kvůli nezralosti mnoha imunitních funkcí není plně vyvinuta ani oportunní mikroflóra. Vzhledem k věkově podmíněné nedokonalosti lokální imunitní ochrany tento faktor přispívá k tomu, že kandidózní stomatitida u dětí je častým onemocněním.

Kromě nedostatečné imunitní ochrany je faktorem, který podporuje množení plísní, mléčná výživa – jak mateřské mléko, tak i umělé výživy.

Mléčné prostředí je nejpříznivějším prostředím pro výživu a šíření Candidy, což je kvasinkový mikroorganismus.

Příznaky drozdů v ústech u dítěte jsou jasně viditelné - jedná se o červenou sliznici dutiny, sýrový, bílý lokální plak. Dítě se stává rozmarným, pláče, odmítá jíst, hubne, prakticky nespí.

Kandidózní stomatitida u dětí je zpravidla velmi akutní, chronická forma kandidózy je typičtější u dospělých. Diagnóza kandidózy není obtížná, protože příznaky jsou viditelné již při prvním vyšetření. Pro mikroskopické objasnění původce onemocnění však může být nutný stěr z dutiny nebo hltanu. Další testy nebo postupy jsou možné, pokud dítě trpí souběžnými patologiemi, protože kandidóza není vždy primárním onemocněním, může se připojit k existujícím zánětlivým procesům.

Léčba kandidózy v ústech u dětí je primárně spojena s posílením imunitního systému a eliminací možné bakteriální příčiny - infekce nebo viru. Léčba ústní dutiny se provádí podle schématu doporučeného lékařem, obvykle se předepisují alkalické výplachy, u malých dětí se ústa promazávají slabým roztokem jodinolu. Léčba by měla pokračovat i po neutralizaci příznaků, tj. po zmizení plaku. Konsolidační kúra netrvá déle než týden, pomáhá minimalizovat riziko relapsu a je povinná. Použití antimykotik a antimikrobiálních látek u dětí je nežádoucí, předepisují se pouze v případě akutních příznaků a systémového kandidózního procesu. Hlavní léčbou jsou látky posilující imunitu, vitamínové přípravky a správná výživa.

Rodiče jsou povinni sledovat ústní hygienu dítěte, hračky, nádobí, jedním slovem, vše, co si dítě může vložit do úst nebo se čeho dotknout rukama, musí být pečlivě ošetřeno. Pravidla dezinfekce a hygieny se také přímo týkají všech dospělých, kteří přicházejí do kontaktu s dítětem. Domácí mazlíčci, bez ohledu na to, jak obtížné to je, musí být z místnosti, kde se dítě nachází, odstraněni.

[ 7 ], [ 8 ]

Kandidózní stomatitida u novorozenců

U kojenců je kandidóza obzvláště intenzivní a akutní. Kandidózní stomatitida u novorozenců může být způsobena infekcí během porodu, kdy dítě prochází infikovanými porodními cestami, ale mezi faktory může patřit i snížená imunitní ochrana, porušování základních hygienických pravidel v domácnosti, kde se novorozenec nachází. Vzácně je příčinou kandidózy u kojence užívání antibiotik, obvykle se taková léčba provádí u závažných vrozených patologií v nemocničních podmínkách pod dohledem zdravotnického personálu. Kandidóza je tedy prakticky vyloučena nebo jsou její příznaky rychle rozpoznány a onemocnění je zastaveno.

Pediatri poznamenávají, že předčasně narozené děti a děti s nízkou porodní hmotností trpí kvasinkovou infekcí dvakrát častěji než zdravé děti.

Kandidózní stomatitida u novorozenců se projevuje totálně, v celé ústní dutině - na dásních, jazyku, hrtanu, tvářích. Prvním příznakem je zarudnutí sliznice, doslova ve stejný den se objeví plak charakteristický pro drozd, který může krvácet a způsobovat bolest. Dítě odmítá jíst, neustále pláče, hubne, nespí. Při systémovém procesu se může vyvinout akutní forma kandidózy, tělesná teplota, intoxikace a velmi závažný stav vyžadující okamžitou hospitalizaci. Kromě toho jsou nebezpečné vředy skryté pod plakem, což je otevřená cesta k infekci nejen ústní dutiny, ale i celého těla dítěte.

Léčba kvasinkové infekce u kojenců se provádí doma, méně často v nemocnici. Rodiče jsou povinni pečlivě dodržovat hygienická pravidla, tj. systematicky ošetřovat bradavky prsu během kojení, lahvičku a bradavku během umělého krmení. Postižené oblasti úst se mažou roztoky antiseptik a antimykotů předepsaných lékařem. Samoléčba, používání lidových prostředků při léčbě kvasinkové infekce u novorozenců, je nejen nepřijatelná, ale také plná nebezpečných, někdy i nevratných následků.

Kromě léčby dítěte může terapii podstoupit i matka, která je často zdrojem onemocnění.

Léčba orální kandidózy u kojence trvá nejméně měsíc, všechna doporučení lékaře by měla být dodržována v plném rozsahu, i když příznaky drozdu vymizí.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kandidózní stomatitida u dospělých

Dříve se věřilo, že drozd v ústech je čistě dětské onemocnění, které se vyvíjí na pozadí snížené imunity. V současné době zubaři a terapeuti tuto verzi přehodnocují, protože aktivita a frekvence, s jakou se kandidózní stomatitida u dospělých začala objevovat, se několikrát zvyšuje.

Pokud kojenci nemají prakticky žádnou lokální imunitu, pak u dospělých je stav ústní dutiny řízen slinami obsahujícími mikrobakterie, aby se udržela rovnováha mikroflóry. Jakmile se složení slin změní pod vlivem antibiotik, hormonálních léků, v důsledku onemocnění vnitřních orgánů, systémů, virů nebo infekcí, má Candida vynikající příležitost k nekontrolovatelnému množení.

Orální kandidóza u dospělých se zřídka vyskytuje v akutní formě, častěji se projevuje ve formě chronických ložisek ve formě bílého plaku na dásních, jazyku, tvářích nebo hrtanu. Pod ložisky bílého plaku je erodovaný povrch, odstranění bílého výtoku může způsobit krvácení a bolest. Akutní kandidóza se vyznačuje silným pocitem pálení v ústech, bolestí v krku, neschopností polykat potravu, ztrátou chuti. Chronická kandidóza je typická pro stomatitidu, která se vyvíjí jako doplňkové, doprovodné onemocnění k hlavní patologii - cukrovce, hepatitidě, žaludečním vředům nebo nejzávažnějšímu onemocnění - HIV. Kandidózní stomatitida u dospělých je diagnostikována bez obtíží, stejně jako jiné typy stomatitidy, protože příznaky onemocnění jsou vizuálně určeny.

Léčba kvasinkové infekce v ústech u dospělých trvá nejméně měsíc kombinací léků, a to jak lokálních, tak i interních. Mírné formy lze léčit doma, ambulantně, akutní stomatitida jako následek nebo komplikace základní patologie se léčí v nemocnici, což je vzácné.

K léčbě stomatitidy způsobené houbami se obvykle používají imunostimulanty a vitamíny. Kromě toho se předepisují lokální ústní vody pro šetrné odstranění plaku a sanitaci. Účinek mohou mít i bylinné odvary, jako je šalvěj, heřmánek a dubová kůra, ale jako pomocný prostředek nenahrazují hlavní léčbu. Výplach roztokem sody může přinést dočasnou úlevu, ale v současné době je tato metoda považována za neúčinnou a zastaralou. Bakteriální flóru ústní dutiny neutralizují moderní farmaceutické léky předepsané zubním lékařem nebo terapeutem (Geksoral, Mikosist, Stomatofit, Orungal a další). Antimikrobiální léky, jako je Flukonazol a jeho analogy, se používají zřídka, pouze v případě těžké formy stomatitidy, která postihuje celou ústní dutinu, včetně dolních částí hrtanu. Kandidózní stomatitida u dospělých se zpravidla léčí lokálními prostředky, správnou výživou, vitamínovou terapií a osobní hygienou. Posilování imunitního systému, čistota a pravidelná péče o zuby a ústní dutinu jsou klíčem k prevenci a snížení rizika vzniku kvasinkové infekce.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnóza kandidózní stomatitidy

Diagnostika kandidózy v ústech je poměrně jednoduchá díky jejímu vizuálnímu symptomatickému projevu. Každý lékař však ve své praxi používá obecně uznávané normy a klasifikaci onemocnění. Diagnóza se zpravidla stanoví podle MKN-10, ale existuje i specifická systematizace, která podrobně popisuje kandidózní stomatitidu ve všech jejích projevech. Zubaři používají Arievichův klasifikátor:

1. Kvasinková stomatitida u dětí – drozd.
2. Kvasinková stomatitida a glositida.
3. Kandidózní cheilitida.
4. Kandidózní eroze koutků úst.

Podle průběhu procesu určuje diagnóza kandidózní stomatitidy následující formy:

1. Akutní forma kandidózy.
2. Pseudomembranózní kandidóza je kvasinková infekci.
3. Atrofická kandidóza.
4. Chronická kandidózní stomatitida.
5. Hyperplastická kandidóza.

Kandidóza se také liší stupněm poškození a může být následující:

• Povrchová kandidózní stomatitida.
• Hluboká kandidózní stomatitida.

Podle prevalence, lokalizace:

• Fokální kandidóza.
• Generalizovaná kandidóza.

Pro přesnější určení typu a průběhu kandidózy v ústech někdy stačí shromáždit anamnézu a provést primární vizuální vyšetření. V praxi však lékaři poměrně často používají následující diagnostické metody:

• Mikroskopické vyšetření stěru z ústní dutiny.
• Charakteristika plaku: skvrna, plak, samotný plak, papule, otevřená eroze.
• Kvantitativní analýza stupně kontaminace ústní dutiny.
• Identifikace kultur získaných v důsledku studie.
• Intradermální testování alergie na antigen Candida se provádí zřídka.
• Vzácně – sérologické testování a histologie, zejména u dospělých s komplikovanou anamnézou – HIV, AIDS, tuberkulóza.

[ 20 ], [ 21 ]

Jaký lékař léčí kandidózní stomatitidu?

Pokud rodiče novorozeného dítěte zjistí první příznaky drozdů, otázka, který lékař léčí kandidózní stomatitidu, samozřejmě nevzniká u ošetřujícího pediatra. U starších dětí provádí první vyšetření také okresní lékař, pediatr, který dítě s největší pravděpodobností odkáže k zubnímu lékaři a imunologovi, protože vnější projevy stomatitidy jsou výsadou stomatologie a vnitřní příčiny jsou nejčastěji spojeny se sníženou imunitou. Léčba stomatitidy může také zahrnovat konzultaci s infekčním specialistou, alergologem a méně často dermatologem.

Orální kandidózu zpravidla léčí zubní lékař, terapeut a imunolog. To platí jak pro dospělé, tak pro děti, s výjimkou novorozenců, které léčí neonatolog.

Léčba kandidózní stomatitidy u dospělých

Léčba kandidózy v ústech závisí na typu, formě a rozsahu plísňového onemocnění. Podmínkou pro zajištění účinné léčby kandidózní stomatitidy u dospělých je přesné stanovení příčiny a patogenu, protože dospělí pacienti mohou být nositeli nejen Candida albicans, která je pro kandidózu typická, ale i jiných druhů mikroorganismů. Kromě toho mohou souběžná onemocnění trávicího systému, endokrinní patologie (diabetes) snižovat a zpomalovat účinnost antimykotické terapie. Proto je léčba kandidózy vždy komplexní, s předepisováním léků pro zevní i vnitřní použití.

Léčba kandidózní stomatitidy u dospělých zahrnuje následující opatření, metody a techniky:

• Snížení dávky nebo vysazení léků, které mohou vyvolat kandidózu. Pokud zdravotní stav pacienta nepředstavuje hrozbu, lze vysadit antibiotika, cytostatika a glukokortikoidy jako faktor vyvolávající kandidózní stomatitidu.
• Povinná léčba chronických onemocnění vnitřních orgánů a systémů, a to jak jako primárních faktorů vyvolávajících kandidózu, tak i jako doprovodných onemocnění.
• Antimikrobiální léčba, která zahrnuje podávání léků Lamisil, Nystatin, Nizoral, Levorin, Diflucan, Orungal nebo jiných podobných léků, a to jak pro vnitřní, tak i vnější použití.
• Preventivní oplachování slabým roztokem furacilinu, Oraseptu a dalších roztoků. Je možné použít bylinné odvary - z dubové kůry, odvar z heřmánku, měsíčku lékařského, šalvěje.
• Dietní strava je povinná, vylučuje škrobnaté potraviny a sladké pokrmy. Je také nutné snížit konzumaci sacharidů - brambor, obilovin, chleba, cukrovinek a pečiva.
• Předepisují se vitamíny skupiny B, kyselina askorbová a rutin.
• Jako doplňková léčba mohou být předepsána antihistaminika.
• Jako opatření na podporu účinnosti léčby je nutně předepsána léčba kazu, parodontózy a dalších zubních onemocnění.

Neexistuje jednotné schéma léčby kandidózy v ústech, které by bylo univerzální a zaručovalo spolehlivý výsledek. To je dáno poměrně složitým a variabilním mechanismem vývoje kandidózní stomatitidy a její tendencí k recidivě.

Etiotropní léky a jejich dávkování se vybírají individuálně s přihlédnutím k formě kandidózy, věku pacienta a stupni poškození ústní dutiny.

Léčba kandidózní stomatitidy u dětí

Léčba kandidózní stomatitidy u dětí může trvat od dvou týdnů do několika měsíců, v závislosti na stupni poškození ústní dutiny a prevalenci plísňového onemocnění.

Terapie kvasinkové infekce u novorozenců a dětí mladších jednoho a půl roku spočívá v systematické léčbě ústní dutiny, která se často, až 6-8krát denně, dezinfikuje roztokem pimafucinu, antimykotiky, včetně mastí, pro perorální podání. Lék, dávkování a způsob podání předepisuje lékař, samoléčba u malých dětí i u dospělých nejenže nepřinese výhody, ale může vyvolat závažné komplikace nebo přenést kandidózní stomatitidu do chronické formy. Starším dětem je předepsána resorpci tablet, které snižují bakteriální pozadí normalizací mikroflóry ústní dutiny a posilují imunitní systém. Mezi takové prostředky patří polyvalentní lék Imudon, který je schopen aktivovat procesy fagocytózy a zvyšovat hladinu lysozymu a ochranných imunoglobulinů ve slinách.

Snaží se nepředepisovat dětem antimykotika k vnitřnímu užití (perorální), nicméně v akutním stádiu kandidózy, v těžkých stavech, je lze použít, a to i injekčně.

Léčba kandidózní stomatitidy u dětí je nemožná bez účasti rodičů, kteří musí sami dezinfikovat ústa novorozence nebo kontrolovat vyplachování úst u starších dětí. Děti starší 5-7 let mohou dezinfikovat ústa roztokem furacilinu, přípravky Miramistin, Rivanol, Stomatidin, Orasept. Dětem od 3 let je předepsána resorpce Imudonu, Faringospetu v dávkování a režimu předepsaném lékařem.

Lokální léčba aftů v ústech zahrnuje také mazání bílých skvrn (aft) oxolinovou mastí nebo jiným lékem doporučeným pediatrem.

Z dětské stravy se vylučují kořeněné a kyselé pokrmy, které mohou dráždit sliznici. Omezují se sladkosti, škrobové potraviny, mouka a cukrářské výrobky, jídelníček by měl být obohacen o vitamíny a pokrmy bohaté na bílkoviny (maso, ryby).

Všechny předměty, které si dítě může přinést k ústům – hračky, dudlíky, lžičky atd. – by měly být pravidelně ošetřovány (myty, vařeny).

Prevence kandidózní stomatitidy

Stejně jako u jakéhokoli jiného onemocnění je i kandidóze v ústech snazší předcházet než ji později léčit. Kandidózní stomatitida má navíc tendenci se za určitých podmínek, které je třeba eliminovat, opakovat.

Prevence kandidózní stomatitidy je následující:

• Ústní dutina vyžaduje pravidelnou péči a hygienu. Kromě každodenního čištění zubů je třeba si ústa vyplachovat, nejlépe po každém jídle. Měli byste používat speciální ústní vody, zubní nit a bylinné odvary.
• Pacienti se stomatitidou by si po diagnóze onemocnění (nejlépe při prvních příznacích) měli vyměnit zubní kartáček a pečlivě si čistit osobní potřeby. Zubní protézy, které je v každém případě třeba dezinfikovat, vyžadují v případě stomatitidy obzvláště pečlivou péči, zpravidla se na noc umisťují do roztoku chlorhexidinu nebo se používají přípravky Polident, Efferodent.
• Každý, nejen ti, kteří trpí kandidózní stomatitidou, by měli používat pouze individuální hygienické potřeby – zubní kartáček, hrnek, vidličku, lžíci, kosmetiku (rtěnku) atd.

Prevence kandidózní stomatitidy u novorozenců by měla začít již v děloze:

• Těhotná žena by měla léčit jakoukoli vaginální zánětlivou patologii, zejména infekční, protože dítě se může během porodu (průchodu porodními cestami) nakazit kandidou.
• Po narození dítěte musí matka pečlivě čistit lahvičky, dudlíky, vše, co dítěti jde do úst, včetně vlastního prsu (bradavek).
• Stejnou lahvičku nelze použít, aniž byste ji 1–1,5 hodiny nezpracovali. Nádoba s mléčnou směsí, respektive její víčko – savička, stojící na vzduchu se může stát živnou půdou pro bakterie, které mléčné prostředí „milují“.
• Dítě kojené trpí stomatitidou 3krát méně často než dítě krmené umělou výživou.

Stručně řečeno, prevence orální kandidózy se skládá ze dvou základních pravidel:

• Aktivní imunita.
• Dodržování pravidel osobní a obecné hygieny.

Tato standardní pravidla platí pro mnoho onemocnění, včetně kandidózní stomatitidy, která se vyvíjí poměrně rychle a její léčba trvá mnohem déle.