Horúčka dengue

Horúčka dengue je akutní zooantroponotická infekční choroba arboviru s přenosným mechanismem přenosu patogenu, běžným v zemích tropického a subtropického pásma.

[1], [2], [3]

Epidemiologie

Zdrojem infekčního agens je nemocná osoba a opice, jejichž nemoc může být latentní.

V endemických oblastech existují přirozené ohniska choroby, v níž virus cirkuluje mezi opicemi, lemury, veverkami, netopýři a možná i jinými savci. Vektorů - komáři druhu Aedes (A. Aegypti, A. Albopictus, A. Cutellaris, A. Polinesiensis), může mít určitou roli komáry rodů Anopheles a Sileh.

Komáří rodu Aedes po krvácení se stanou infekčními v 8-12 dnech v závislosti na teplotních podmínkách. Jejich schopnost infikovat je udržována po celý život, tj. 1-3 měsíce, ale při teplotě vzduchu pod 22 ° C, replikace viru v komára nenastane, tak menší oblast dengue komár vektor rozsah je omezen na 42 ° C a na severu a jihu 40 ° délky.

Infekce člověka v endemických oblastech vedla k tvorbě přetrvávajících antropurgických ložisek infekce bez ohledu na přírodní podmínky. Při těchto ohniscích je zdrojem patogenu nemocná osoba, která se stává infekční téměř den před nástupem onemocnění a zůstává infekční během prvních 3-5 dnů onemocnění.

Hlavním nosičem patogenu v lidské populaci je komár A. Aeguti, který žije v lidském obydlí. Kocour komár kousne člověka odpoledne. Komár je nejaktivnější při teplotě 25-28 ° C, při téže teplotě dosahuje maximální množství a načasování infekčnosti po podání krve je minimální. Osoba je vysoce citlivá na horečku dengue. Infekce nastane i při jediném kousnutí komárem. U lidí může každý ze čtyř typů viru způsobit klasickou formu horečky dengue a hemoragické horečky dengue. Imunita po přenášeném onemocnění je krátkodobá, trvá několik let, typově specifická, takže po přenesené nemoci je člověk náchylný k dalším sérotypům viru. Velké epidemie jsou vždy spojeny s unášením typu viru, který není pro tuto oblast charakteristický nebo v oblastech (zemích), kde neexistuje endemická morbidita. Klasická horúčka dengue a hemoragická horečka dengue jsou výrazně odlišné. Klasická dengue je pozorována u místních obyvatel, většinou dětí a návštěvníků jakéhokoliv věku, a hemoragické horečky dengue jsou způsobeny hlavně dětmi. Špičky morbidity spadají na dvě věkové skupiny: do 1 roku, mají pasivní imunitu proti jinému typu viru a děti ve věku 3 let, které se zotavily z klasické dengue. V první skupině je imunitní odpověď tvořena typem primární, druhou skupinou je druh sekundární. Dengue hemoragické horečky v těžké formy - dengue šoku syndrom nejčastěji se vyvíjí po infekci s druhým typem virové infekce u dětí, kteří podstoupili v minulosti dengue způsobené virem I, III nebo typu IV. Během epidemie na Kubě v roce 1981 bylo zjištěno, že u více než 98% pacientů byl syndrom dystrofie závažného onemocnění a šoku spojen s infekcí virem typu II v přítomnosti protilátek proti viru typu I.

[4], [5], [6], [7]

Příčiny dengue horečka

Příčinou horečky dengue je arbovirus, který patří do rodu Flavivirus, rodiny Feaviviridae. Genom je reprezentován jednovláknovou RNA. Velikost virionu je 40 až 45 nm. Má další super kapsidovou skořápku, která je spojena s antigenními a hemaglutinačními vlastnostmi. Stabilita složky životního prostředí, drží dobře při nízkých teplotách (-70 ° C) a ve vysušeném stavu, a citlivé na formalinem ether, inaktivovaného působením proteolytických enzymů, a zahřívání na 60 ° C, Existují čtyři antigenní sérotypy viru dengue: DEN I, DEN II, DEN III, DEN IV. Virus dengue se přenáší na člověka skrze komáre, a proto patří do ekologické skupiny arbovirů. Vyslovená závislost klinického obrazu na sérotypu viru není stanovena. Virus má slabou cytopatickou aktivitu. Jeho replikace se vyskytuje v cytoplazmě postižených buněk. U opic způsobuje asymptomatickou infekci tvorbou trvalé imunity. Tento virus je patogenní pro novorozené bílé myši, pokud jsou infikovány v mozku nebo intraperitoneálně. Virus se replikuje v tkáňových kulturách opičích ledvin, křeček, opičích varlat, jakož i buněčné linie HeLa, KB a lidské kůže.

[8], [9], [10], [11]

Patogeneze

K infekci dochází, když kousne infikovaný komár. Primární replikace viru se vyskytuje v regionálních lymfatických uzlinách a vaskulárních endotelových buňkách. Na konci inkubační periody se viremie rozvíjí spolu s horečkou a intoxikací. V důsledku viremie jsou ovlivněny různé orgány a tkáně. Při poškození orgánů je spojena opakovaná vlna horečky. Obnova je spojena s akumulací v krvi vazebných komplementů a virových neutralizujících protilátek, které přetrvávají již několik let.

Podobný typ patogeneze je charakteristický pro klasickou dengue, která se vyvíjí v nepřítomnosti předchozí aktivní nebo pasivní imunity.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Symptomy dengue horečka

Symptomy horečky dengue mohou být nepřítomné nebo se vyskytnou jako nediferencovaná horečka, horečka dengue nebo hemoragická horečka dengue.

V klinicky vyjádřených případech trvá inkubační doba horečky dengue od 3 do 15 dnů, častěji 5-8 dní. Existuje klasická, atypická hemoragická horečka Dengue (bez syndromu šoku džigy a doprovázející ho).

Klasická horúčka dengue začíná krátkou prodromální dobou. Během toho zaznamenávejte malátnost, konjunktivitidu a rinitidu. Častěji však prodromální období chybí. Příznaky horúčky dengue začínají chladem, rychlým zvýšením teploty na 38-41 ° C, přetrvávající po dobu 3-4 dní (počáteční období onemocnění). Pacienti se stěžují na těžkou bolest hlavy, bolest v očních bulvách, zejména při pohybu, svaly, velké klouby, páteř, dolní končetiny. To vede k obtížným pohybům, imobilizuje pacienta (jméno onemocnění pochází z anglického "dandy" - zdravotní nosítka). Při závažném onemocnění spolu s těžkou bolestí hlavy, zvracením, nesmysly a ztrátou vědomí jsou možná. Spánek je narušený, chuť k jídlu se zhoršuje, v ústech se objevuje hořkost, vyslovuje se slabost a celková malátnost.

Již od prvního dne onemocnění se změní vzhled pacienta: obličej je zjevně hyperemický, injekce cév sklery a hyperémie spojivky jsou vyjádřeny. Často se na měkkém patře objevuje enanthema. Jazyk je uložen. Oči jsou pokryty z důvodu fotofobie. Játra jsou zvětšená, ale není pozorována žloutenka. Charakteristické zvýšení periferních lymfatických uzlin. Po uplynutí 3 dnů nebo 4. Dne klesne teplota na normální hodnotu. Doba trvání apyrexie trvá obvykle 1-3 dny, pak teplota opět stoupá na vysoké hodnoty. U některých pacientů nebyla pozorována apyrexie ve výšce onemocnění. Charakteristickým příznakem je exantém. Vyrážka se obvykle objevuje 5. Až 6. Den onemocnění, někdy dříve, nejdříve na hrudi, na vnitřní straně ramen, pak se šíří do kmene a končetin. Charakteristická bodě-papulární vyrážka, která je často doprovázena svěděním, po sobě zanechává peeling.

Celková doba trvání horečky je 5-9 dní. V hemogramu v počátečním období - mírná leukocytóza a neutrofilie. Později - leukopenie, lymfocytóza. Možná proteinurie.

Při atypické horečce je dengue pozorována horečka, anorexie. Bolest hlavy, myalgie, efemérní vyrážka, polyadenopatie chybí. Doba trvání onemocnění nepřesáhne 3 dny.

Dengue hemorrhagic fever má typické příznaky, z nichž čtyři hlavní příznaky jsou rozlišovány: vysoká teplota, hemoragie, hepatomegalie a oběhové nedostatečnosti.

Hemoragická horečka dengue začíná náhlým zvýšením tělesné teploty na 39-40 ° C, silnými zimnicemi, bolestmi hlavy, kašláním, faryngitidou. Na rozdíl od klasické dengue jsou myalgie a artralgie zřídka pozorovány. Ve vážných případech dochází k rychlému rozvoji. Charakterizována výraznou hyperemií a otokem obličeje, třpytem očí, hyperemií všech viditelných membrán. Často je zaznamenáno šarlatinové zčervenání celého těla, proti němuž dochází k přesné vyrážce, zejména na extenzních plochách loktů a kolenních kloubů. V příštích 3-5 dnech onemocnění se objeví korepodobnaya patchy-papulární nebo šarlatový-podobná vyrážka na těle, a pak - na končetinách a tváři. Označte bolest v epigastrické oblasti nebo v břiše, doprovázená opakovaným zvracením. Játra jsou bolestivá, zvětšená.

Po 2-7 dnech se tělesná teplota často snižuje na normální nebo nízké hladiny, příznaky horečky dengue mohou regrese, obnovení přichází. V těžkých podmínkách se stav pacienta zhoršuje. Nejčastějším hemorrhagickým znakem je pozitivní test s turniquet (většina pacientů má modřiny na místech vpichu). Na pokožce se vyskytují petechie, subkutánní krvácení, krvácení. Výrazně snížil počet krevních destiček, hematokrit se zvyšuje o 20% nebo více. Charakteristický vývoj hypovolemického šoku.

[18], [19], [20],

Etapy

Stupeň			Klinické vlastnosti
Vystřelil		I	Horečka doprovázená nespecifickými příznaky Jediným projevem krvácení je pozitivní výsledek testu s turniketovou zkouškou (turniketový test)
		II	Symptomy spontánního krvácení stupně III + (intradermální, gastrointestinální, gastrointestinální)
	Syndrom šokového dengue	III	Symptomy 2. Stupně + cirkulační nedostatečnost vyjádřená častým a slabým pulsem, pokles pulzního tlaku nebo hypotenze, studená a vlhká kůže a buzení
		IV	Symptomy III stupně + hluboký šok, u kterých není možné stanovit krevní tlak (AD - 0),

V těžkých případech, po několika dnech vysoké teploty, se pacientův stav náhle zhorší. Během poklesu teploty (mezi třetím a sedmým dnem onemocnění) se objevují známky poruchy oběhu: kůže se zchladí, nafoukne, zafarbí, často se vyznačuje cyanózou kůže kolem úst a zvýšenou srdeční frekvencí.

Pulz je častý, pacienti jsou neklidní, stěžují si na bolest v břiše. Někteří pacienti jsou inhibováni, ale pak rozvíjejí vzrušení, po kterém nastane kritická fáze šoku. Stav se postupně zhoršuje. V oblasti čela a distálních koncích objeví petechiální vyrážka, krevní tlak prudce klesá, jeho amplituda klesá, nitkovitý tep, zesílený tachykardie a dušnost. Kůže je studená, vlhká, cyanóza roste. 5. - 6. Den se objevuje krvavé zvracení, melena, křeče. Doba trvání šoku není velká. Pacient může zemřít během 12-24 hodin nebo se rychle zotavit po odpovídajících opatřeních proti šoku. Obnova s hemoragickou horečkou Dengue se šokem nebo bez šoku přichází rychle a pokračuje bez komplikací. Příznivým prognostickým znakem je obnovení chuti k jídlu.

Studie krevního zjištěných trombocytopenie, vysoká hematokritu, protrombinový protažení (jedna třetina pacientů) a tromboplastinový čas (u poloviny pacientů), gemofibrinogenemiyu, vzhledu v krvi fibrinu degradačních produktů, metabolické acidózy. Téměř vždy říci hemoconcentration (což svědčí o ztrátě plazmy), a to iu pacientů bez šoku. Počet bílých krvinek se pohybuje od leukopenie do malého leukocytózou. Často ukazuje lymfocytóza s atypickými lymfocyty.

Někteří pacienti pozorují příznaky horečky dengue, jako je poškození CNS, a to: křeče, křeče a prodloužené (více než 8 hodinové) poškození vědomí.

Horúčka dengue může být komplikována šokem, pneumonií, encefalitidou, meningitidou, psychózou, polyneuritidou.

[21], [22]

Formuláře

Existují dvě klinické formy onemocnění: klasická a hemoragická (syndrom šoku dengue).

Klasická horúčka dengue (synonyma - dengue, pobřežní horečka) je charakterizována dvěma vlnami, artralgií, myalgií, exantémem. Polyadenitida, leukopenie a benigní průběh onemocnění.

Hemorrhagická horečka dengue ( ferbis hemorragka dengue, synonyma s syndromem dengue shock) je charakterizována vývojem trombohemoragického syndromu, šoku a vysokou letalitou.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Diagnostika dengue horečka

Diagnostika horečky dengue podle kritérií WHO je založena na následujících příkladech:

• rychlé zvýšení teploty na 39-40 ° C, přetrvávající po dobu 2-7 dnů;
• výskyt příznaků trombohemoragického syndromu (petechie, purpura, krvácení, krvácení):
• zvětšení jater;
• trombocytopenie (méně než 100x10 ⁹ / l), zvýšení hematokritu na 20% nebo více;
• vývoj šoku.

První dvě klinická kritéria v kombinaci s trombocytopenií a hemokoncentrací nebo zvýšením hematokritu jsou dostatečné k diagnostice hemoragické horečky dengue.

Je také nutné vzít v úvahu epidemiologickou historii (pobyt v endemické oblasti).

Diagnostika Dengue (klasickém provedení) na základě přítomnosti charakteristických symptomů: bolesti kloubů a svalů, dvou vln horečka, vyrážka, lymfadenopatie, okoloorbitalnaya a bolesti hlavy.

U klasické horečky dengue se nemusí objevit mírné projevy hemoragické diatézy, které nesplňují kritéria WHO. V těchto případech je diagnostikována horúčka dengue s hemoragickým syndromem, nikoliv však hemoragická horečka dengue.

Diagnostika horečky dengue je založena na virologických a sérologických studiích. Existují dva hlavní způsoby pro diagnózu dengue: Izolace viru a detekce zvýšení titru protilátek proti viru dengue (v párových sér k RNC, HI, RN-viry). Izolace viru přináší přesnější výsledky, ale pro tento typ výzkumu je zapotřebí speciálně vybavená laboratoř. Sérologické testy jsou mnohem jednodušší a trvají méně času. Křížové reakce s jinými viry jsou však možné. To může být příčinou falešně pozitivních výsledků.

[29], [30], [31], [32],

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika horečky dengue (klasická forma) se provádí u chřipky, spalniček, flebotomální horečky.

Horečka dengue (hemoragická forma) se odchyluje od meningokokemie, sepse, tropické malárie, horečky Chikungunya a dalších hemoragických horeček.

Indikace pro konzultace s dalšími specialisty

S rozvojem šok-konzultační resuscitátor, neurologické komplikace (poruchy vědomí, křeče) - neurolog.

Léčba dengue horečka

Neexistuje etiotropní léčba horúčky dengue. Vysoká horečka a zvracení způsobují žízeň a dehydratace, takže pacienti by měli pít co nejvíce tekutin. Při hemoragické horečce Dengue bez šoku se provádí rehydratační terapie, hlavně perorální. Pacienti by měli být pečlivě sledováni, aby identifikovali počáteční příznaky šoku.

Pacienti by měli být okamžitě hospitalizováni, jestliže jsou přítomny některé z následujících příznaků a příznaků šoku:

• vzrušení nebo inhibice;
• studené končetiny a cyanóza kolem úst;
• poslouchal slabý puls;
• snížený pulsní tlak nebo hypotenze;
• prudký nárůst hematokritu.

Zvýšený hematokrit, rozvoj acidózy - indikace pro parenterální podávání alkalických a polyionických roztoků. V šoku je indikována injekce plasmatických nebo plazmových substituentů. Ve většině případů je nutné podat injekci maximálně 20-30 ml plazmy na 1 kg tělesné hmotnosti. Zavedení kapaliny by mělo pokračovat konstantní rychlostí (10-20 ml / kg / h), dokud se nezjistí zřetelné zlepšení dýchání, pulzu a teploty. Jako náhrada za plazmu je účinný dextran 40. Je indikována oxygenoterapie. Účinnost glukokortikoidů, heparinu, je sporná. Substituční léčba horúčky dengue se zastaví, když se hematokrit sníží na 40%. Transfúze krve není indikována. Antibiotika jsou předepsána v případě připojení bakteriálních komplikací. Za příznivých podmínek dochází k úplnému zotavení.

Přibližné podmínky pracovní neschopnosti

Stanovte individuálně podle klinického obrazu přítomnost komplikací.

[33], [34],

Klinické vyšetření

Horečka dengue nevyžaduje dispenzární sledování nemocných.

[35], [36], [37], [38], [39]

Prevence

Horečkou dengue je zabráněno pomocí činností, které zahrnují zničení komárů a neutralizaci lokalizačních míst pro jejich potomky. Používejte individuální ochranné prostředky proti komárům. Otvory oken a dveří. Naléhavá prevence horečky dengue se podílí na použití specifického imunoglobulinu nebo imunoglobulinu z plazmy dárců žijících v endemických oblastech.

[40], [41], [42],

Předpověď

Klasická horúčka dengue obvykle vykazuje příznivou prognózu, letalitu s hemoragickou horečkou Dengue - až 40%, s odpovídající terapií - 5-10%. Nejvyšší mortalita u dětí do 1 roku.

[43], [44], [45], [46], [47]