Dysplazie ledvin

Renální dysplazie zaujímá významné místo mezi vývojovými vadami močového systému. Renální dysplazie je heterogenní skupina onemocnění spojených s poruchou vývoje ledvinové tkáně. Morfologicky je dysplazie založena na poruše diferenciace nefrogenního blastému a větví ureterálního klíčku s přítomností embryonálních struktur ve formě ložisek nediferencovaného mezenchymu, stejně jako primitivních vývodů a tubulů. Mezenchym, reprezentovaný pluripotentními kambiálními buňkami a kolagenními vlákny, může tvořit dysontogenetické deriváty hyalinní chrupavky a vláken hladkého svalstva.

[ 1 ]

Příčiny dysplazie ledvin

Hlavní roli ve vzniku renální dysplazie hrají genetické poruchy (57 %), podíl teratogenního vlivu je výrazně menší (16 %) a u téměř třetiny pacientů nejsou faktory, které vedly k dysplazii, známy.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogeneze

Morfologické vyšetření hypoplastické dysplazie odhaluje určité snížení hmotnosti ledvin, laločnatý povrch, ne vždy jasně definované rozdělení do vrstev, někdy určité rozšíření nebo hypoplazii močovodů. Mikroskopicky jsou detekovány primitivní struktury: mnoho glomerulů je zmenšených, cévní kličky jsou atrofické, pouzdro je ztluštělé. Tvar glomerulů může být esovitý nebo prstencovitý, mnoho z nich je hyalinizovaných a sklerotizovaných. Glomeruly jsou uspořádány hroznovitě, obklopeny řídkou pojivovou tkání s ložiskovými akumulacemi lymfoidních a histiocytárních buněk. V dřeni se nachází mnoho primitivních vývodů a tubulů, což jsou nezralé útvary v různých stádiích embryonálního vývoje. Primitivní vývody se nacházejí hlavně v juxtamedulární zóně a jsou pozůstatky mezonefrogenního vývodu. Charakteristickým rysem je přítomnost stínů buněk hladkého svalstva a vláken pojivové tkáně kolem nich. Přítomnost primitivních struktur odráží zpoždění ve zrání nefronu.

Morfologické vyšetření jednoduché fokální dysplazie neodhaluje žádné významné změny v hmotě ledvin. V některých případech je pozorován pokles tloušťky kůry. Tato nefropatie je diagnostikována na základě histologických změn zjištěných mikroskopií. Jednoduchá fokální dysplazie je charakterizována přítomností shluků primitivních glomerulů a tubulů, obklopených vlákny pojivové tkáně a buňkami hladkého svalstva, zejména v kůře ledvin; někdy se nachází i chrupavčitá tkáň. Charakteristickým znakem je polymorfismus epitelu spletitých tubulů, kde se sousední buňky liší velikostí, konfigurací, souborem a počtem intracelulárních organel. Některé děti mohou mít v ledvinách rozšířené tubulární lumeny. Mohou být také detekovány glomerulární cysty, ale jejich počet je nevýznamný. Ve stromatu jsou stanoveny mezenchymální mononukleární buňky.

Jednoduchá segmentální dysplazie (ledvina Ask-Upmark) je poměrně vzácná (0,02 % všech pitev). U tohoto typu dysplazie je ledvina zmenšená, na vnějším povrchu v místě hypoplastického segmentu je jasně viditelná příčná rýha a počet pyramid je snížen. Morfologické změny jsou způsobeny dysembryogenezí cév v jednotlivých segmentech ledviny s následným narušením diferenciace tkáňových struktur v důsledku změn v krevním zásobení těchto oblastí. Obvykle je zjištěn nedostatečný vývoj odpovídajících arteriálních větví. Charakteristickým rysem je přítomnost primitivních mezonefrogenních vývodů v hypoplastickém segmentu, obklopených buňkami hladkého svalstva a ložisky hyalinní chrupavky. Kromě toho se vyvíjí skleróza, glomerulární hyalinóza, atrofie tubulárního epitelu s rozšířením jejich lumen, známky fibrózy a buněčné infiltrace a intersticium.

Aplastická cystická dysplazie (multicystická rudimentární ledvina) představuje 3,5 % všech vrozených vad močového systému a 19 % všech forem cystické dysplazie. Ledviny jsou výrazně zmenšené, jedná se o beztvaré útvary cyst o průměru 2–5 mm, ledvinový parenchym téměř úplně chybí, močovod chybí nebo je přítomna atrézie. Mikroskopicky je detekováno velké množství cyst, glomerulárních i tubulárních, dále primitivní vývody a ložiska chrupavčité tkáně. Bilaterální poškození je neslučitelné se životem. Jednostranná rudimentární ledvina je často detekována při náhodném vyšetření a druhá ledvina je často abnormální.

Hypoplastická cystická dysplazie (multicystická hypoplastická ledvina) představuje 3,9 % všech vad močového systému a 21,2 % cystických dysplazií. Ledviny jsou zmenšené co do velikosti a hmotnosti. Glomerulární cysty se obvykle nacházejí v subkapsulární zóně, jejich průměr se liší a může dosáhnout 3-5 mm. Tubulární cysty se nacházejí jak v kůře, tak v dřeni. V dřeni je výraznější fibróza pojivové tkáně a přítomnost primitivních kanálků. Cysty jsou velké a představují cysticky rozšířené sběrné trubice. Ledvinový parenchym je částečně zachován. Mezi patologicky změněnými oblastmi se nacházejí sběrné trubice normální struktury. Ledvinná pánvička může být nezměněna, častěji hypoplastická, stejně jako močovod. Hypoplastická cystická dysplazie je často spojena s vadami dolních močových cest, gastrointestinálního traktu, kardiovaskulárního systému a dalších orgánů.

Bilaterální poškození vede brzy k rozvoji chronického selhání ledvin. U jednostranné varianty této dysplazie má zpravidla druhá ledvina některé projevy dysembryogeneze.

Hyperplastická cystická dysplazie často doprovází Patauův syndrom. Proces je bilaterální. Ledviny jsou zvětšené, pokryté mnohočetnými cystami. Mikroskopické vyšetření odhaluje primitivní vývody, cysty ve velkém množství v kůře a dřeni. K úmrtí obvykle dochází v raném věku.

Multicystická dysplazie (multicystická ledvina) je vývojová vada, při které jsou ledviny zvětšené, nachází se velké množství cyst různých tvarů a velikostí (od 5 mm do 5 cm), mezi nimiž parenchym prakticky chybí.

Mikroskopie odhaluje primitivní vývody a glomeruly mezi cystami a lze se setkat i s oblastmi s chrupavčitou tkání. V případě bilaterálních lézí dochází k úmrtí v prvních dnech života. V případě jednostranných lézí je diagnóza stanovena náhodně při palpaci tuberózního nádorovitého útvaru nebo na základě výsledků ultrazvuku. V případě jednostranného multicystického onemocnění se mohou vyskytnout malformace na straně druhé ledviny (často hydronefróza), srdeční vady, vady gastrointestinálního traktu atd.

U medulární dysplazie (cystická dysplazie meduly, medulární cystická choroba, Fanconiho nefronoftiza) jsou ledviny obvykle zmenšené, často si zachovávají embryonální laloky. Kůra je ztenčená, dřeň je rozšířená v důsledku velkého počtu cyst o průměru až 1 cm, včetně charakteristického cystické expanze sběrných kanálků. Mikroskopie odhaluje zmenšení velikosti mnoha glomerulů, některé z nich jsou hyalinizované a sklerotické, intersticium je také sklerotické a ve stromatu je přítomna lymfoidní infiltrace.

Zvláštní místo mezi cystickými dysplaziemi zaujímá polycystické onemocnění ledvin. Výskyt polycystických onemocnění ledvin je spojen s porušením embryonálního vývoje ledvin, nejčastěji v podobě nedostatečného spojení primárních sběrných tubulů s částí nefronu vyvíjející se z metanefrogenního blastomu. Slepé tubuly vytvořené v tomto případě se dále vyvíjejí, hromadí se v nich primární moč, která je natahuje a způsobuje epiteliální atrofii. Současně dochází k růstu pojivové tkáně obklopující tubuly.

Velikost cyst se značně liší: kromě malých, viditelných pouze lupou nebo dokonce mikroskopem, existují i velké, až do průměru několika centimetrů. Velké množství tenkostěnných cyst v kůře a dřeni ledvin jim při řezu dodává vzhled plástve. Histologicky jsou cysty reprezentovány rozšířenými tubuly s kubickým epitelem nebo mají vzhled dutin se silnou stěnou pojivové tkáně a ostře zploštělým epitelem. E. Potter (1971) popsal cysty spojené s rozšířením dutiny Bowmanova pouzdra glomerulů, aniž by se tubuly změnily. Cysty mohou být prázdné nebo obsahovat serózní, proteinovou tekutinu, někdy obarvenou krevními pigmenty, krystaly kyseliny močové. Stroma ledvin u polycystické choroby je sklerotické, často s fokální infiltrací lymfoidních buněk, a u dětí mladších 1 roku - s ložisky extramedulární hematopoézy. Někdy se ve stromatu nacházejí ostrůvky chrupavky nebo vláken hladkého svalstva. Počet a typ glomerulů a tubulů umístěných mezi cystami se může lišit.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomy dysplazie ledvin

Jednoduchá totální dysplazie je v literatuře často popisována jako hypoplastická dysplazie. Mezi všemi vrozenými vadami močového systému tvoří 2,7 %.

Rozlišuje se mezi aplastickou a hypoplastickou variantou. V případě aplastické renální dysplazie, v případě bilaterálních lézí, dochází k úmrtí v prvních hodinách nebo dnech života.

Hypoplastická varianta se vyznačuje časným projevem močového syndromu, charakterizovaným mozaikou, a časným rozvojem chronického selhání ledvin.

Jednoduchá fokální dysplazie je obvykle diagnostikována nefrobiopsí nebo pitvou. Neexistují žádné klinické projevy onemocnění.

U jednoduché segmentální dysplazie je dominantním příznakem rozvoj perzistující arteriální hypertenze již v raném věku, která je častější u dívek. Děti si stěžují na bolesti hlavy, mohou se objevit křeče a brzy se vyvíjejí změny v cévách fundusu.

Jedním z hlavních klinických příznaků je syndrom bolesti v podobě bolesti břicha, polyurie a polydipsie se objevují poměrně brzy jako projevy tubulointersticiálního syndromu. V některých případech dochází u dětí k opoždění v tělesné hmotnosti a růstu. Močový syndrom se projevuje převládající proteinurií na pozadí mikrohematurie a mírné leukocyturie.

Klinické příznaky polycystické choroby ledvin se objevují v dospívání: bolest v dolní části zad, palpace nádorovitého útvaru v břišní dutině, arteriální hypertenze. Močový syndrom se projevuje hematurií. Často se připojuje pyelonefritida. Funkčně jsou ledviny po mnoho let zachovány, poté se objevuje hypostenurie, snížená glomerulární filtrace a azotémie.

Multilokulární cysta (fokální cystická dysplazie ledviny) je fokální forma cystické dysplazie ledviny a je charakterizována přítomností vícekomorové cysty v jednom z jejích pólů, ohraničené pouzdrem z normální ledvinové tkáně a uvnitř oddělené septy.

Klinický obraz multilokulární cysty je charakterizován výskytem syndromu bolesti různé intenzity v břiše a v bederní oblasti v důsledku narušení odtoku moči v důsledku komprese ledvinové pánvičky nebo močovodu velkou cystou. Kromě toho se v důsledku možné komprese břišních orgánů objevují příznaky simulující jejich onemocnění.

Klinické projevy medulární dysplazie se obvykle vyvíjejí po dosažení věku 3 let, častěji ve věku 5-6 let se objevuje „Fanconiho symptomový komplex“ – polyurie, polydipsie, zvýšená tělesná teplota, opožděný fyzický vývoj, opakované zvracení, dehydratace, acidóza, anémie, rychlá progrese urémie.

Klinický obraz aplastické cystické dysplazie je určen stavem druhé ledviny, u které se pyelonefritida často vyvíjí v důsledku přítomnosti dysplazie v ní.

Multicystická dysplazie se může projevit tupou nebo paroxysmální bolestí v břiše a také v bederní oblasti. Může být zjištěna arteriální hypertenze.

U kortikální dysplazie (mikrocystické onemocnění ledvin, vrozený nefrotický syndrom „finského“ typu) se velikost ledvin nezmění, laločnatost může být zachována. Jsou detekovány malé glomerulární a tubulární cysty o průměru 2-3 mm. Obraz nefrotického syndromu je pozorován od narození. Vrozený nefrotický syndrom „finského“ typu je hormonálně rezistentní s nepříznivou prognózou. Je zaznamenán časný rozvoj chronického selhání ledvin.

Klinický obraz hypoplastické cystické dysplazie je způsoben pyelonefritidou, rozvojem chronického selhání ledvin, jehož rychlost progrese závisí nejen na množství zachovaného parenchymu hypoplastické ledviny, ale také na stupni poškození druhé nehypoplastické ledviny, která však zpravidla obsahuje dysplastické prvky.

Hypoplastická dysplazie může být detekována na pozadí interkurentního onemocnění, zatímco extrarenální syndromy mohou chybět nebo být slabě vyjádřeny. Močový syndrom se projevuje hematurií se středně silnou proteinurií. Projevy tohoto onemocnění jsou velmi heterogenní. Často se může vyskytnout proteinurická varianta s významnou ztrátou bílkovin, ale edematózní syndrom je relativně vzácný, a to i s významnou proteinurií, a nefrotický syndrom je charakterizován jako neúplný. Dynamické pozorování dítěte ukazuje, že klinický obraz je následně charakterizován nefrotickým syndromem, přítomností tubulointersticiálních změn, často s vrstvením infekce močových cest.

U dětí s hypoplastickou dysplazií se obvykle vyvíjejí hypoimunitní nebo imunodeficientní stavy, což vysvětluje přidání závažných a častých interkurentních onemocnění s progresí patologického procesu v ledvinách. Důležitým rysem této nefropatie je absence vysokého krevního tlaku, častěji se vyskytuje hypotenze. Ke zvýšení krevního tlaku dochází již s rozvojem chronického selhání ledvin.

Průběh hypoplastické dysplazie je torpidní, chybí cykličnost ani vlnovost projevů, farmakoterapie je obvykle neúčinná.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Formuláře

V současné době neexistuje obecně uznávaná klasifikace renální dysplazie. Většina autorů na základě morfologických projevů rozlišuje mezi jednoduchými a cystickými dysplaziemi a podle lokalizace kortikálními, medulárními a kortikomedulárními. V závislosti na prevalenci se rozlišují fokální, segmentální a totální dysplazie.

V závislosti na prevalenci se rozlišuje totální, fokální a segmentální forma cystické dysplazie.

Mezi celkovými formami cystické dysplazie se rozlišují aplastické, hypoplastické, hyperplastické a multicystické varianty.

Polycystická choroba se projevuje ve dvou hlavních formách, které se liší povahou dědičnosti, klinickými projevy a morfologickým obrazem - „infantilní“ a „dospělý“ typ.

Polycystická choroba „infantilního“ typu (malá cystická ledvina) má autozomálně recesivní typ dědičnosti. Ledviny jsou výrazně zvětšené co do velikosti a hmotnosti. V kůře a dřeni se určují četné válcovité a vřetenovité cysty. Cysty jsou ohraničeny řídkými vrstvami pojivové tkáně. Cysty se nacházejí také v játrech a dalších orgánech. Klinické projevy závisí na počtu postižených tubulů. Při poškození 60 % tubulů dochází k úmrtí na progresivní urémii v prvních 6 měsících. Výsledky O. V. Čumakové (1999) nepotvrzují klasické koncepty časné úmrtnosti u dětí s autozomálně recesivní polycystickou chorobou a ukazují, že jejich délka života může být poměrně dlouhá, a to i při včasném odhalení klinických příznaků. Chronické selhání ledvin se u nich však rozvíjí dříve než u autozomálně dominantní formy polycystické choroby. U těchto pacientů hrají hlavní roli v klinickém obraze příznaky poškození jater. V klinice se často pozoruje mikro-, makrohematurie a zvýšený krevní tlak. Polycystická choroba je často komplikována pyelonefritidou s torpidním průběhem.

U polycystické choroby „dospělého“ typu (velká cystická ledvina) jsou ledviny téměř vždy zvětšené, jejich hmotnost u dospělých dosahuje až 1,5 kg nebo více. V kůře a dřeni se nachází četné cysty o průměru až 4-5 cm.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostika dysplazie ledvin

Diagnóza polycystické choroby ledvin je založena na rodinné anamnéze, ultrazvukových datech, vylučovací urografii, které ukazují zvětšení kontur ledvin, zploštění ledvinové pánvičky s prodloužením, protažením a stlačením kalichů.

V diagnostice multilokulárních cyst mají rozhodující význam radiologické vyšetřovací metody, včetně nefrotomografie a angiografie.

Mezi laboratorními příznaky medulární dysplazie je charakteristická hypoproteinémie, močový syndrom se obvykle projevuje mírnou proteinurií. V důsledku zvýšené ztráty solí se rozvíjí hyponatrémie, hypokalemie a hypokalcemie. Acidóza se rozvíjí v důsledku významné bikarbonaturie, porušení acido- a amoniogeneze.

Diagnóza aplastické cystické dysplazie je založena na ultrazvukových datech, vylučovací urografii, reno- a scintigrafii. Během cystoskopie je močovodový otvor na straně rudimentární ledviny obvykle chybějící nebo stenotický.

Pro diagnózu hypoplastické dysplazie má velký význam náhodná detekce onemocnění, přítomnost vícečetných stigmat dysembryogeneze a určité zpoždění fyzického vývoje.

[ 18 ], [ 19 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika hypoplastické dysplazie se provádí s hereditární nefritidou, intersticiální nefritidou a různými formami glomerulonefritidy. Pro stanovení konečné diagnózy je indikována biopsie ledvin.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Léčba dysplazie ledvin

Léčba hypoplastické dysplazie je symptomatická.

Pokud je zjištěna multicystická choroba, provádí se nefrektomie kvůli riziku vzniku malignity.

Léčba medulární dysplazie je symptomatická. Při rozvoji chronického selhání ledvin je indikována hemodialýza nebo peritoneální dialýza a transplantace ledvin.

Předpověď

Prognóza hypoplastické dysplazie je závažná, s časným rozvojem chronického selhání ledvin a nutností substituční terapie - hemodialýzy nebo peritoneální dialýzy, transplantace ledvin.

[ 28 ]