Dysplazie ledvin

Renální dysplazie zaujímá významné místo mezi malformacemi močového systému. Renální dysplazie je heterogenní skupina nemocí spojených se zhoršeným vývojem renální tkáně. Morfologicky je dysplazie založena na zhoršené diferenciaci nefrogenního blastému a větví ureterického výhonku s přítomností embryonálních struktur ve formě ložisek nediferencovaného mesenchymu, jakož i primitivních kanálků a tubulů. Mesenchyme, reprezentovaný polypotentními kambiálními buňkami a kolagenovými vlákny, může tvořit dystontogenetické deriváty hyalinních chrupavek a vláken hladkých svalů.

[1]

Příčiny dysplazie ledvin

Genetické poruchy mají primární význam ve vývoji dysplazie ledvin (57%), podíl teratogenního vlivu je významně nižší (16%) a u téměř třetiny pacientů nejsou faktory vedoucí k dysplazii známy.

[2], [3], [4], [5], [6], [7]

Patogeneze

Při morfologickém studiu hypoplastické dysplazie dochází k mírnému poklesu hmotnosti ledvin, je zde lalokový povrch, rozdělení do vrstev není vždy jasně vyjádřeno, někdy dochází k určité expanzi nebo hypoplazii močovodů. Primitivní struktury jsou mikroskopicky detekovány: mnoho glomerulů je zmenšeno, vaskulární smyčky jsou atrofické, kapsle je zahuštěná. Tvar glomerulů může být ve tvaru písmene S nebo kruhového tvaru, mnoho z nich je hyalinizovaných a sklerózovaných. Glomeruly jsou umístěny svazky, ale jsou obklopeny volnou pojivovou tkání s fokální akumulací lymfoidních a histiocytárních buněk. V medulle je mnoho primitivních kanálků a tubulů, což jsou nezralé útvary různých stadií embryonálního vývoje. Primitivní kanály, zejména detekované v juxtamedulární zóně, jsou zbytky mesonefrogenního kanálu. Charakteristickým rysem je přítomnost stínů buněk hladkého svalstva a vláken pojivové tkáně kolem nich. Přítomnost primitivních struktur odráží zpoždění dozrávání nefronu.

Při morfologickém zkoumání jednoduché fokální dysplazie nejsou pozorovány významné změny v hmotnosti ledvin. V některých případech je pozorován pokles tloušťky kůry. Tato nefropatie je agnostická na základě histologických změn detekovaných mikroskopií. Jednoduchá fokální dysplazie, charakterizovaná přítomností shluků primitivních glomerulů a tubulů, převážně v kůře ledvin, obklopená vlákny pojivové tkáně a buňkami hladkého svalstva, je někdy zjištěna jako tkáň chrupavky. Polymorfismus epitelu spletitých tubulů je charakteristický tam, kde se sousední buňky liší velikostí, konfigurací, množstvím a počtem intracelulárních organel. Některé děti v ledvinách mohou mít zvětšené lumeny tubulů. Možná detekce a glomerulární cysty, ale jejich počet je zanedbatelný. V stromatu jsou stanoveny mononukleární buňky mesenchymálního typu.

Jednoduchá segmentální dysplazie (ledvina Ask-Upmark) je poměrně vzácná (0,02% všech pitev). S tímto typem dysplazie se zmenší velikost ledvin, příčná drážka je jasně viditelná na vnějším povrchu v místě hypoplastického segmentu a počet pyramid je snížen. Morfologické změny jsou způsobeny cévní diembriogenezí v jednotlivých segmentech ledvin, po níž následuje zhoršení diferenciace tkáňových struktur v důsledku změn v krevním zásobení těchto oblastí. Obvykle se zjistí nedostatečné rozvinutí odpovídajících větví tepen. Charakteristickým rysem je přítomnost primitivních mesonefrogenních kanálků v hypoplastickém segmentu, obklopených buňkami hladkého svalstva a ložisky hyalinní chrupavky. Kromě toho se rozvíjí skleróza, glomerulární hyalinóza, atrofie epitelu tubulů s expanzí lumenu, známky fibrózy a infiltrace buněk, intersticium.

Aplastická cystická dysplazie (rudimentární multikistosa ledvin) je 3,5% u všech vrozených malformací močového systému a 19% u všech forem cystické dysplazie. Ledviny jsou výrazně zmenšeny, tvoří beztvarou tvorbu cyst s průměrem 2-5 mm, ledvinový parenchymus je téměř zcela nepřítomný. Neexistuje ureter nebo atresie. Mikroskopicky bylo zjištěno velké množství cyst, jak glomerulárních, tak tubulárních, jakož i primitivních kanálků a ložisek tkáně chrupavky. Bilaterální porážka je neslučitelná se životem. Jednostranná ledvina je často detekována náhodným vyšetřením, zatímco druhá ledvina je často abnormální.

Hypoplastická cystická dysplazie (multicystická hypoplastická ledvina) je 3,9% u všech defektů močového systému au cystické dysplazie 21,2%. Ledviny jsou zmenšeny velikostí a hmotností. Glomerulární cysty jsou obvykle umístěny v subkapsulární zóně, jejich průměr je odlišný a může dosáhnout 3-5 mm. Tubulární cysty se nacházejí jak v kortexu, tak v medulle. Fibróza pojivové tkáně a přítomnost primitivních kanálků jsou významnější u medully. Cysty velkých velikostí a cysticky rozšířené sběrací tubuly. Parenchyma ledviny je částečně zachována. Mezi patologicky pozměněnými plochami se nacházejí sběrné kanály normální struktury. Panvu nelze měnit, častěji hypoplastickou, jako je ureter. Hypoplastická cystická dysplazie je často kombinována s malformacemi dolních močových cest, gastrointestinálním traktem, kardiovaskulárním systémem a dalšími orgány.

Bilaterální poškození brzy vede k rozvoji chronického selhání ledvin. S jednostrannou variantou této dysplazie má druhá ledvina zpravidla některé nebo jiné projevy disembryogeneze.

Hyperplastická cystická dysplazie často doprovází syndrom Patau. Proces je oboustranný. Ledviny jsou rozšířené, pokryté více cystami. Mikroskopie odhaluje primitivní kanály, velké cysty v kortexu a dřeň. Smrtelný výsledek se obvykle vyskytuje v raném věku.

Multicyklická dysplazie (multicystická ledvina) je malformace, při které jsou ledviny rozšířeny, existuje velký počet cyst (5 mm až 5 cm) různých tvarů a velikostí, mezi nimiž prakticky neexistuje parenchyma.

Mikroskopické vyšetření mezi cystami odhaluje primitivní kanály a glomeruly a lze nalézt oblasti s chrupavkovou tkání. S bilaterální lézí dochází k úmrtí v prvních dnech života. V případě unilaterální léze je diagnóza prováděna náhodně palpací tuberózního nádoru nebo ultrazvukem. S jednostranným multicyklickým onemocněním mohou být malformace druhé ledviny (často hydronefróza), srdečních vad, gastrointestinálního traktu atd.

V medulární dysplazii (cystická dysplazie medulární substance, medulární cystická choroba, Fankoni nephronoftiz), ledviny jsou obvykle redukované ve velikosti, často embryonální lobulation. Kortikální látka se zředí, dřeň se zvětší díky velkému počtu cyst až do průměru 1 cm, včetně cystické expanze sběrných tubulů. Mikroskopie ukazuje pokles velikosti mnoha glomerulů, některé z nich jsou hyalinizované a sklerosované, intersticium je také sklerózováno a ve stromální lymfoidní infiltraci.

Mezi cystickou dysplazií zaujímá zvláštní místo polycystická choroba ledvin. Výskyt polycystických je spojen s porušením embryonálního vývoje ledvin, nejčastěji ve formě nedostatečného spojení primárních sběrných tubulů s částí nefronu, která se vyvíjí z methanefrogenního blastomu. Výsledné slepé tubuly se nadále vyvíjejí, hromadí primární moč, který je natahuje, což způsobuje atrofii epitelu. Současně roste okolní pojivová tkáň.

Velikost cyst se velmi liší: spolu s malými, viditelnými pouze lupou nebo dokonce mikroskopem, jsou velké, až několik centimetrů v průměru. Velké množství tenkostěnných cyst v kortexu a dřeň ledvin připojené k nim v části formy voštiny. Histologicky jsou cysty reprezentovány dilatovanými tubuly s kubickým epitelem nebo mají vzhled dutin se silnou stěnou pojivové tkáně a ostře zploštělým epitelem. E. Potter (1971) popsal cysty spojené s expanzí kapslí glomerulů, bez změny tubulu. Cysty mohou být prázdné nebo obsahují serózní, proteinovou tekutinu, někdy natřenou krevními pigmenty, krystaly kyseliny močové. Struktura ledvin při polycystické skleróze, často s fokální infiltrací lymfoidních buněk au dětí mladších 1 roku - s ložisky extramedulární hematopoézy. Někdy jsou ve stromatu detekovány ostrůvky chrupavky nebo vlákna hladkého svalstva. Počet a typ glomerulů a tubulů umístěných mezi cystami může být odlišný

[8], [9], [10], [11], [12]

Symptomy dysplazie ledvin

Jednoduchá celková dysplazie v literatuře je často popisována jako hypoplastická dysplazie. Ze všech vrozených vad močového systému je to 2,7%.

Existují aplastické a hypoplastické varianty. V aplastické variantě renální dysplazie v případě bilaterálních lézí dochází k úmrtí v prvních hodinách nebo dnech života.

Hypoplastická varianta je charakterizována časným projevem urinárního syndromu charakterizovaného mozaikou a časným rozvojem chronického selhání ledvin.

Jednoduchá fokální dysplazie je zpravidla diagnostikována při nefrobiopsii nebo pitvě. Klinické projevy onemocnění chybí.

V jednoduché segmentální dysplazii je dominantním příznakem rozvoj rezistentní arteriální hypertenze již v raném věku, což je častější u dívek. Děti si stěžují na bolest hlavy, mohou být křeče a vyvíjejí se včasné změny v fundusových cévách.

Jedním z hlavních klinických příznaků je bolest ve formě bolesti břicha, polyúrie a polydipsie, které se objevují poměrně brzy jako projevy tubulo-intersticiálního syndromu. V některých případech dochází ke zpoždění tělesné hmotnosti a výšky dětí. Močový syndrom se projevuje převážně proteinurií na pozadí mikrohematurie a mírné leukocyturie.

Klinické příznaky polycystického onemocnění ledvin se objevují v adolescenci: bolesti zad, palpace vzniku nádoru v břišní dutině, arteriální hypertenze. Močový syndrom se projevuje hematurií. Často se připojuje k pyelonefritidě. Funkčně se ledviny uchovávají po mnoho let, pak se objeví hyposthenurie, snížení glomerulární filtrace a azotémie.

Multilokulární cysta (fokální cystická dysplazie ledvin) je fokální formou cystické dysplazie ledviny a je charakterizována přítomností vícekomorové cysty v jednom z jejích pólů, ohraničené kapslí z normální tkáně ledvin a rozdělenou uvnitř oddílů.

Klinický obraz multilokulární cysty je charakterizován výskytem bolestivého syndromu s různou závažností v břiše av bederní oblasti v důsledku zhoršeného odtoku moči způsobeného kompresí velké cysty pánve nebo ureteru. Kromě toho se v souvislosti s možnou kompresí břišních orgánů objevují příznaky, které simulují jejich onemocnění.

Klinické projevy medulární dysplazie se obvykle vyvíjejí po dosažení věku 3 let, častěji se ve věku 5-6 let objevuje komplex příznaků Fankoni - polyúrie, polydipsie, horečka, zpoždění ve fyzickém vývoji, opakované zvracení, dehydratace, acidóza, anémie, rychlá progrese urémie.

Klinický obraz aplastické cystické dysplazie je dán stavem druhé ledviny, ve které se pyelonefritida často vyvíjí v důsledku přítomnosti dysplazie.

Multicyklická dysplazie se může projevit přítomností tupé nebo paroxyzmální bolesti břicha, stejně jako v bederní oblasti. Možná detekce arteriální hypertenze.

U kortikální dysplazie (renální mikrocystická choroba, vrozený nefrotický syndrom "finského" typu) se ledviny nemění ve velikosti, loulace může být zachována. Byly nalezeny malé glomerulární a tubulární cysty o průměru 2-3 mm. Od narození byl pozorován obraz nefrotického syndromu. Vrozený nefrotický syndrom "finského" typu je rezistentní na hormony se špatnou prognózou. Je zaznamenán časný vývoj chronického selhání ledvin.

Klinický obraz hypoplastické cystické dysplazie je způsoben pyelonefritidou, rozvojem chronického selhání ledvin, jehož rychlost progrese závisí nejen na počtu intaktních hypoplazmatických parenchymů ledvin, ale také na rozsahu poškození druhé hypoplaplastické ledviny, ale zpravidla s dysplastickými prvky.

Hypoplastická dysplazie může být detekována na pozadí interkurentního onemocnění, zatímco extrarenální syndromy mohou být nepřítomné nebo slabě exprimované. Močový syndrom se projevuje hematurií se střední proteinurií. Projevy tohoto onemocnění jsou velmi heterogenní. Často může být proteinurická varianta s významnou ztrátou proteinu, ale edematózní syndrom je poměrně vzácný, a to i při významné proteinurii, a nefrotický syndrom je charakterizován jako neúplný. Dynamické pozorování dítěte ukazuje, že klinický obraz je následně charakterizován nefrotickým syndromem, přítomností tubulo-intersticiálních změn, často s vrstvením infekce močových cest.

Pro děti s hypoplastickou dysplazií je charakteristický vývoj hypoimunitních nebo imunodeficitních stavů, což vysvětluje přidávání závažných a častých interkurentních onemocnění s progresí patologického procesu v ledvinách. Důležitým rysem této nefropatie je absence vysokého krevního tlaku, častější je hypotenze. Zvýšený krevní tlak nastává již s rozvojem chronického selhání ledvin.

Průběh hypoplastické dysplazie je torpidní, není zde žádná cyklická nebo vlnový charakter projevů a léčba léky je obvykle neúčinná.

[13], [14], [15]

Formuláře

V současné době neexistuje obecně uznávaná klasifikace dysplazie ledvin. Většina autorů na základě morfologických projevů rozlišuje mezi jednoduchou a cystickou dysplazií, lokalizací - kortikální, medulární, kortiko-medulární. V závislosti na prevalenci, fokální, segmentální, se rozlišují celkové dysplazie.

V závislosti na prevalenci se rozlišují celkové, fokální a segmentální formy cystické dysplazie.

Aplastické, hypoplastické, hyperplastické a multicyklické varianty se odlišují od celkových forem cystické dysplazie.

Polycystika se projevuje ve dvou hlavních formách, které se liší vzorem dědičnosti, klinickými projevy, morfologickým obrazem - „infantilní“ a „dospělé“.

Polycystický "infantilní" typ (malá cystická ledvina) má autosomálně recesivní způsob dědičnosti. Ledviny jsou významně zvětšeny ve velikosti a hmotnosti. V kortexu a medulle jsou četné cysty válcovité a ve tvaru vřetena. Cysty jsou ohraničeny omezenými vrstvami pojivové tkáně. Cysty jsou také nalezené v játrech a jiných orgánech. Klinické projevy závisí na počtu postižených tubulů. S porážkou až 60% tubulů dochází v prvních 6 měsících k úmrtí na progresivní urémii. Výsledky OV Chumákova (1999) nepotvrzují klasické představy o časné mortalitě dětí s autosomálně recesivní formou polycystózy a ukazují, že jejich životnost může být poměrně dlouhá, a to i při včasném zjištění klinických symptomů. Chronické selhání ledvin se u nich vyvíjí dříve než u autosomálně dominantní formy polycystického onemocnění. U těchto pacientů hrají v klinickém obraze hlavní roli příznaky poškození jater. Klinika je často označena mikro-, hrubou hematurií a zvýšeným krevním tlakem. Polycystický je často komplikován torpidní pyelonefritidou.

V případě polycystického "dospělého" typu (velká cystická ledvina) jsou ledviny téměř vždy zvětšeny, jejich hmotnost u dospělých dosahuje až 1,5 kg a více. V kortexu a medulle jsou četné cysty do průměru 4-5 cm.

[16], [17], [18]

Diagnostika dysplazie ledvin

Diagnóza polycystického onemocnění ledvin je založena na rodinné anamnéze, ultrazvukových datech, exkreční urografii, kde dochází ke zvýšení kontur ledvin, zploštění pánve s prodloužením, prodloužením a kompresí kalichů.

V diagnostice multilokulární cysty mají zásadní význam radiologické metody vyšetření, včetně nefrotography a angiografie.

Mezi laboratorní příznaky medulární dysplazie je charakteristická hypoproteinémie a močový syndrom se obvykle projevuje malou proteinurií. V souvislosti se zvýšenou ztrátou solí se vyvíjí hyponatrémie, hypokalemie a hypokalcémie. Acidóza se vyvíjí v důsledku významné bikarbonaturie, zhoršené acido-a amoniogeneze.

Diagnóza aplastické cystické dysplazie je založena na ultrazvukových datech, exkreční urografii, reno- a scintigrafii. Když cystoskopie, ústa ureter na straně rudimentární ledviny, zpravidla je nepřítomný nebo stenotic.

Pro diagnózu hypoplastické dysplazie je důležitá náhodná detekce onemocnění, přítomnost mnohočetných stigmat disembryogeneze a mírné zpoždění fyzického vývoje.

[19], [20]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika hypoplastické dysplazie se provádí s dědičnou nefritidou, intersticiální nefritidou, různými formami glomerulonefritidy. Pro stanovení konečné diagnózy je indikována biopsie ledvin.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Léčba dysplazie ledvin

Symptomatická léčba hypoplastické dysplazie.

V případě detekce multicystózy se provádí nefrektomie s rizikem vzniku malignity.

Léčba medulární dysplazie je symptomatická. S rozvojem chronického selhání ledvin je indikována hemodialýza nebo peritoneální dialýza a transplantace ledvin.

Předpověď

Prognóza hypoplastické dysplazie je závažná, s časným rozvojem chronického selhání ledvin a potřebou organizovat substituční terapii - hemodialýzu nebo peritoneální dialýzu, transplantaci ledvin.

[29]