Diferenciální diagnostika psoriázy

V klinické dermatologii má diferenciální diagnostika psoriázy – navzdory poměrně specifickým morfologickým znakům její klasické formy (psoriasis vulgaris) – zásadní význam, protože existuje řada kožních onemocnění s velmi podobnými příznaky.

Zásady diferenciální diagnostiky psoriázy

U klasické formy psoriázy jsou léze obvykle bilaterální a symetrické, a proto je důležité provést kompletní kožní vyšetření – i když si pacient těchto lézí nevšiml.

Z histologického hlediska je lupénka charakterizována třemi hlavními znaky: hyperkeratózou (v důsledku lokálně omezených změn v diferenciaci keratinocytů), infiltrací (v důsledku nadměrné proliferace keratinocytů s tvorbou zánětlivého infiltrátu) a erytémem (v důsledku vazodilatace, neovaskularizace a zánětu). Více informací viz - Psoriasis vulgaris

Mezi první příznaky běžné lupénky patří výskyt uzlíkové vyrážky na kůži, která má červenou nebo růžovou barvu. Taková vyrážka se nazývá papuly - jedná se o omezené, husté uzlíky, na jejichž vrcholu se nacházejí šedobílé šupiny. Tyto šupiny - známka zrychlené keratinizace (rohovatění) horní vrstvy kůže - se začínají odlupovat nejprve na samém vrcholu ztluštělého místa (plaku) a poté z celého povrchu vyrážky.

Je důležité vzít v úvahu stádia lupénky, protože v každém z nich se vyrážka mění.

Odborníci poznamenávají, že diagnostické potíže se vyskytují v případech inverzní psoriázy (kde nedochází k olupování), pustulární psoriázy (kde se objevují sterilní pustuly a infiltrace může být mírná) a psoriatické erytrodermie (kde nejsou žádné plaky).

Diferenciální diagnostika psoriázy s jinými papulo-skvamózními a ekzémovými kožními onemocněními doprovázenými hyperkeratózou je obzvláště obtížná, protože jejich klasifikace může způsobit určité nozologické problémy a jejich etiologie a patogeneze jsou často neznámé.

Pro správnou diagnózu proto dermatoskopie často nestačí a je nutná biopsie kůže, která poskytuje histologické informace, jež musí být korelovány s klinickými projevy a případnými laboratorními údaji.

Rozdíly mezi ekzémem a lupénkou

Co dermatologové berou v úvahu při klinické diagnostice kožních patologií a jaké rozdíly mezi ekzémem a psoriázou poskytují základ pro stanovení správné diagnózy? Příčiny jejich výskytu a příznaky. Ale s etiologií ekzému, stejně jako u mnoha dermatologických patologií, není všechno tak jednoduché: nikdo nepojmenuje jeho přesnou příčinu a mezi verzemi jsou genetické a environmentální faktory.

Specifické příznaky zůstávají: lokalizace a počet vyrážek, jejich struktura (morfologie) a barva, trvání a intenzita procesu atd.

Ekzém se obvykle projevuje jako intenzivní svědění kůže; otok a zarudnutí kůže s malými puchýři nebo vyvýšenými červenými skvrnami. Vyrážka se vyskytuje na obličeji, v kůži v záhybech loktů a kolenních kloubů (tj. uvnitř loktů a pod koleny), na horních a dolních končetinách. Na rozdíl od lupénky vede u ekzému svědění k atakám nekontrolovatelných exkoriací (škrábání), komplikovaných krvácením a sekundárními bakteriálními infekcemi.

Mezi další příznaky patří ztmavnutí kůže očních víček a další kožní záhyby pod dolními víčky (Denny-Morganovy záhyby) nebo na dlaních.

To se vůbec nepodobá malým červeným skvrnám lupénky, které se postupně zvětšují a pokrývají částicemi odumřelých buněk stratum corneum. A když se odstraní voskovité šupinky, objeví se krev.

Bez diferenciální diagnostiky však není možné rozhodnout, zda má pacient ekzém nebo lupénku u následujících dvou forem ekzému. U diskoidního exsudativního ekzému (tzv. mincovitého), který se vyznačuje kulatými nebo oválnými skvrnami (suchými nebo mokrými) s jasnými hranicemi. Skvrny mohou postihnout jakoukoli část těla, ale nejtypičtějšími místy jsou nohy a hýždě. Patologie je chronická s relapsy a propuknutími v zimě a častěji jsou postiženi starší lidé.

A u dyshidrotického ekzému, známého také jako dyshidroza, s puchýřnatými vyrážkami na chodidlech a dlaních by měla diferenciální diagnóza vyloučit lokalizovanou pustulózní psoriázu s exsudativní vyrážkou (ve stejných oblastech) s postupným zachycením velké plochy kůže.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Rozdíly mezi neurodermatitidou a psoriázou

Chronická kožní patologie – neurodermatitida, psychogenní dermatitida nebo prostý chronický lichen – jako psoriáza, není spojena s exogenní infekcí a je nemožné se jí nakazit.

Mimochodem, kvůli absenci jednotného systému pro klasifikaci hlavních kožních onemocnění se jak lékaři, tak i pacienti potýkají s velkým množstvím synonym používaných k popisu stejných symptomů...

Podle odborníků z Americké akademie dermatologie jsou lupénka a neurodermatitida onemocnění, která spolu velmi úzce souvisí, nicméně na rozdíl od lupénky mohou alergické faktory hrát v patogenezi neurodermatitidy další roli.

A symptomatické rozdíly mezi neurodermatitidou a lupénkou spočívají v tom, že neurodermatitida začíná svěděním a je častější u dospělých žen. V tomto případě se svědění (nejintenzivnější v noci) může objevit kdekoli na povrchu těla, ale za nejtypičtější místa pro výskyt zarudlých svědivých skvrn se považují oblasti kůže na zápěstích a předloktí, na zadní straně krku, na kotnících a stehnech a mohou se nacházet i v anogenitální oblasti.

Kromě svědění se mezi příznaky neurodermatitidy řadí kožní změny v postižené oblasti, které vznikají v důsledku exkoriace. Při škrábání svědivé oblasti se objeví vyvýšená, drsná (šupinatá) skvrna všech odstínů červenofialové barvy. Uprostřed postižené oblasti kůže ztlušťuje a vypadá jako kožovitá vrstva šedavého nebo hnědého odstínu (v dermatologii se tomu říká lichenifikace). Po okrajích je kůže tmavší. Zpravidla se jedná o jedno takové ložisko, ale může jich být i více.

Pravděpodobnost chybné diagnózy je poměrně vysoká, protože příznaky neurodermatitidy mohou být podobné jako u psoriázy nebo herpes zoster. Diferenciální diagnostika psoriázy a difúzní neurodermatitidy (jiné názvy: prurigo vulgaris Darier, prurigo diatéza Besnier, atopická alergická dermatóza) je také nutná - s výraznějším zánětem kůže, svěděním a větší plochou poškození.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Jiné stavy podobné psoriáze

Nyní bychom měli vyjmenovat některá další onemocnění podobná lupénce.

Diferenciální diagnostika psoriázy by měla být prováděna se všemi zánětlivými (plísňovými, virovými nebo bakteriálními) kožními onemocněními, stejně jako s neoplastickými patologiemi, které mají řadu stejných charakteristik.

Jak poznamenávají onkologové, Bowenova choroba (lokální forma dlaždicobuněčného karcinomu kůže) je podobná mírným formám běžné psoriázy s jednotlivými vyrážkami. A psoriatická erytrodermie (nejméně častý typ psoriázy, častěji postihující muže) může být zaměněna za toxikodermii, seboroickou dermatitidu, versicolor lichen, stejně jako za formu T-buněčného lymfomu nebo Sezaryho syndrom.

Diagnóza inverzní psoriázy vytváří problémy, protože je obvykle lokalizována v podpaží, tříslech, pod koleny v záhybu mezi hýžděmi. V těchto případech nelze vyloučit kandidózní opruzeninu s pustulami, ale pro potvrzení diagnózy se odebírají stěry na Candida alb. A správná diagnóza v těchto případech umožňuje vyhnout se chybám v léčbě, protože použití mastí s kortikosteroidy je u plísňových infekcí kontraindikováno.

Mezi dalšími onemocněními podobnými lupénce dermatologové doporučují nezanedbávat lichen planus, běžné zánětlivé onemocnění s průměrným věkem projevu kolem 50 let. Typickou lokalizací kožních lézí (ve formě fialovočervených plochých papulí nebo plaků, které silně svědí) jsou flexorové plochy zápěstí a kotníků, dolní část zad, krk a genitální oblast. Na povrchu papulí jsou viditelné malé bílé rýhy; stejně jako u lupénky je zaznamenán Koebnerův fenomén. Diferenciální diagnostika zahrnuje lupénku, růžový lichen, reakce na farmakologické látky a sekundární syfilis. Pro potvrzení diagnózy je tedy nutné provést kožní biopsii a sérologické testy na syfilis.

Pokud lupénka postihuje pouze pokožku hlavy (což je extrémně vzácné), je někdy velmi obtížné ji odlišit od seboroické dermatitidy. Na rozdíl od lupénky mají u seboroické dermatitidy odpadávající částice zrohovatělé kůže jasně nažloutlý vzhled a jsou mastné na dotek.

Generalizovaná pustulární psoriáza je závažná forma onemocnění, v jejíž diferenciální diagnostice je třeba zvážit alergickou reakci na léky (s přítomností nefolikulárních pustul na zarudlé a oteklé kůži obličeje a ve velkých záhybech těla).

Diferenciální diagnostika psoriázy nehtů mykologickým vyšetřením nehtových plotének a kutikuly se provádí s plísňovými onemocněními nehtů - onychomykózou a paronychií.