Chronická lymfocytární leukémie (chronická lymfocytární leukémie)

Jako nejčastější typ leukémie na západě, chronická lymfocytární leukémie se projevuje abnormální neoplastických zralých lymfocytů s abnormálně dlouhou životností. V kostní dřeni, slezině a lymfatických uzlinách dochází k infiltraci leukemie.

Tyto příznaky mohou být nepřítomen nebo zahrnují lymfadenopatie, splenomegalie, hepatomegalie, a nespecifické symptomy kvůli anémie (únava, malátnost). Tato diagnóza je založena na studii o skvrnu periferní krve a aspirátu kostní dřeně. Léčba nezačne, dokud se příznaky onemocnění nevyvinou a jeho cílem je prodloužit život a snížit příznaky onemocnění. Léčba zahrnuje chlorambucil nebo fludarabin, prednisolon, cyklofosfamid a / nebo doxorubicin. Monoklonální protilátky, jako je alemtuzumab a rituximab, se stále častěji používají. Paliativní radioterapie se používá u pacientů, u nichž lymfadenopatie nebo splenomegalie narušují funkci jiných orgánů.

Výskyt chronické lymfocytární leukémie se s věkem zvyšuje; 75% všech případů je diagnostikováno u pacientů starších 60 let. Tato onemocnění se objevuje dvakrát častěji u mužů. Přestože příčina onemocnění není známa, v některých případech se vyskytuje rodinná anamnéza onemocnění. Chronická lymfocytární leukémie je v Japonsku a Číně vzácná a zdá se, že výskyt v zahraničí se v zahraničí nezvyšuje, což naznačuje genetický faktor. Chronická lymfocytární leukémie je rozšířena mezi Židy z východní Evropy.

[1], [2], [3], [4], [5]

Patofyziologie chronické lymfocytární leukémie

Přibližně 98% z maligní transformace dochází CD4 ⁺ B buňky s počáteční akumulaci lymfocytů v kostní dřeni a následné proliferace lymfatických uzlin, jiných lymfoidních tkání, nakonec vedoucí k věnec přípravku nomegalii a hepatomegalie. S progresí onemocnění abnormální krvetvorbu vede k anémii, neutropenie, trombocytopenie a snížení syntézy imunoglobulinů. Mnoho pacientů vyvinout hypogamaglobulinémie a porušení tvorbě protilátek, které mohou být z důvodu zvýšení aktivity T-supresorů. U pacientů se zvýšenou citlivostí na autoimunitních onemocnění, jako je například autoimunní hemolytická anémie (obvykle Coombs-pozitivní) nebo trombocytopenie, a mírně zvýšené riziko vzniku jiné typy rakoviny.

V 2-3% případů vyvinout typ T-buněk klonální expanze, a to i v této skupině je několik podtypů (např, velké granulární lymfocyty s cytopenií). Kromě toho, chronické lymfocytární leukémie a jiných chronických zahrnuje leukemoid patologie: prolymfocytární leukémie, leukemických fáze kožní T-buněčný lymfom (Sezaryho syndrom), leukémie z vlasatých buněk a leukémie lymfomatoidní (leukemických změny v pokročilém maligní lymfom). Diferenciace těchto podtypů typických pro chronické limfoleikoza obvykle nečiní žádné potíže.

Symptomy chronické lymfocytární leukémie

Nástup onemocnění je obvykle asymptomatický; Chronická lymfocytární leukémie je často diagnostikován náhodou při provádění rutinní krevní test nebo vyšetření asymptomatického lymfadenopatie. Specifické symptomy jsou obvykle chybí, pacienti stěžují na únavu, nechutenství, úbytek tělesné hmotnosti, dušnost při námaze, pocit plnosti žaludku (s nárůstem ve slezině). Obvykle se při vyšetření objevuje generalizovaná lymfadenopatie, mírná nebo středně těžká hepatomegalie a splenomegalie. S progresí onemocnění se projevuje bledost v důsledku vývoje anémie. Kůže infiltrace, makulopapulární nebo difuzní přírodě, obvykle projevuje jako T-buněčné chronické lymfocytární leukémie. Hypogamaglobulinémie a granulocytopenie v pozdějších fázích chronické limfoleikoza predisponují k rozvoji bakteriálních, virových nebo houbových infekcí, zejména plic. Obvykle se rozvíjí herpes zoster, jehož rozšíření je obvykle dermatomické.

Klinické stanovení chronické lymfocytární leukémie

Klasifikace a fáze

Popis

Rai

Stupeň 0	Absolutní lymfocytóza v krvi> 10 000 / μl a 30% v kostní dřeni (nezbytné pro stupně I-IV)
Stupeň I	Plus rozšířené lymfatické uzliny
II fáze	Plus hepatomegalie nebo splenomegalie
III. Stupně	Plus anémie s hemoglobinem <110 g / l
IV stupeň	Plus trombocytopenie s počtem krevních destiček <100 000 / μL

Binet

Stupeň A	Absolutní lymfocytóza v krvi> 10 000 / μl a 30% v kostní dřeni; hemoglobin 100 g / l, destičky> 100 000 / μL, <2 postižené oblasti
Stupeň B	Stejně jako v případě stupně A, ale 3-5 postižených lézí
Krok C	Pokud jde o stupeň A nebo B, ale krevní destičky <100 000 / μL

Postižené oblasti: cervikální, axilární, inguinální, jaterní, slezinné, lymfatické uzliny.

Diagnostika chronické lymfocytární leukémie

Chronická lymfatická leukémie je potvrzena ve studii o rozměrech periferní krve a kostní dřeně; Kritéria pro diagnózu jsou dlouhodobá absolutní lymfocytóza periferní krve (> 5000 / μl) a nárůst počtu lymfocytů v kostní dřeni (> 30%). Diferenciální diagnóza se provádí pomocí imunofenotypizace. Dalšími diagnostickými příznaky jsou hypogamaglobulinémie (<15% případů), nižší hladina laktátdehydrogenázy. V 10% případů je zaznamenána středně závažná anémie (obvykle imunohemolytická) a / nebo trombocytopenie. V 2 až 4% případů na povrchu leukemických buněk může být přítomno monoklonální imunoglobulinové sérum.

Pro prognózu a léčbu se používá klinické staging. Nejčastějšími stagingovými systémy jsou systémy Rai a Binet, primárně založené na hematologických změnách a objemu lézí.

[6], [7], [8]

Léčba chronické lymfocytární leukémie

Specifická léčba zahrnuje chemoterapii, glukokortikoidy, monoklonální protilátky a radioterapii. Tyto léky mohou zmírnit příznaky onemocnění, ale zvýšení míry přežití u pacientů s jejich užíváním není prokázáno. Nadměrná léčba je nebezpečnější než nedostatečná léčba.

Chemoterapie

Chemoterapie je podávána v reakci na rozvoj symptomů choroby, včetně celkových příznaků (horečka, noční pocení, označeného slabost, snížení tělesné hmotnosti), významné hepatomegalie, splenomegalie a / nebo lymfadenopatie; lymfocytóza vyšší než 100 000 / mkl; infekce, která je doprovázena anemií, neutropenií a / nebo trombocytopenií. Alkylační činidla, zvláště chlorambucil jako jediné činidlo nebo v kombinaci s glukokortikoidy po dlouhou dobu byla základem léčbě B-buněčné chronické lymfocytární leukémie, fludarabin, ale je účinný lék. Doba remisí při užívání je delší než u léčby jinými léky, i když nebylo zjištěno žádné zvýšení doby přežití u pacientů. U leukémie vlasatých buněk byla prokázána vysoká účinnost interferonu-α, deoxy-coformylinu a 2-chlorodeoxyadenosinu. Pacienti s prolympiocytickou leukémií a lymfomatózní leukemií obvykle potřebují kombinované chemoterapeutické režimy a často mají pouze částečnou odpověď na léčbu.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Léčba glukokortikoidy

Imunohemolytická anémie a trombocytopenie jsou indikace léčby glukokortikoidy. Použití prednisolonu 1 mg / kg perorálně jednou denně u pacientů s pokročilou chronickou lymfocytární leukémií vede někdy k úžasnému rychlému zlepšení, i když doba trvání účinku je často malá. Metabolické komplikace a zvýšení frekvence a závažnosti infekcí vyžadují opatření s prodlouženým užíváním prednisolonu. Použití prednisolonu s fludarabinem zvyšuje riziko infekcí způsobených Pneumocystis jiroveci (dříve P. Carinii) a Listeria.

Léčba monoklonální protilátkou

Rituximab je první monoklonální protilátka, která se úspěšně používá k léčbě lymfoidních malignit. Podíl částečné odezvy u standardních dávek u pacientů s chronickou lymfocytární leukémií je 10-15%. U dříve neléčených pacientů byla odpověď 75% s úplnou remisi u 20% pacientů. Míra odpovědi pro alemtuzumab u dříve léčených pacientů refrakterních na fludarabin je 75% a u dříve neléčených pacientů 75-80%. Problémy spojené s imunosupresí jsou častější při užívání alemtuzumabu než rituximab. Rituximab se používá v kombinaci s fludarabinem nebo s fludarabinem a cyklofosfamidem; tyto kombinace významně zvyšují frekvenci dosažení úplné remise u dříve přijatých i neléčených pacientů. V současné době se alemtuzumab v kombinaci s rituximabem a chemoterapií používá k léčbě minimálního zbytkového onemocnění, což vede k účinnému odstranění infiltrace kostní dřeně leukemickými buňkami. Při použití alemtuzumabu dochází k reaktivaci cytomegaloviru a dalších oportunních infekcí.

Radiační terapie

Krátkodobou úlevu od symptomů onemocnění, lymfadenopatie, jater a sleziny mohou být ovlivněny lokální radioterapií. Někdy je účinné provádět celkové ozařování těla v malých dávkách.

Prognóza chronické lymfocytární leukémie

Střední délka života pacientů s chronickou lymfocytovou leukemií B-buněk nebo jejími komplikacemi je přibližně 7-10 let. Přežití bez léčby u pacientů s stavy 0 a II v době diagnózy je 5 až 20 let. Pacienti se stupněm III nebo IV uhynou během 3-4 let od data diagnózy. Progrese s vývojem deficitu kostní dřeně je obvykle doprovázena krátkou délkou života. U pacientů s chronickou lymfocytovou leukémií existuje vysoká pravděpodobnost vzniku sekundárních rakovin, zejména rakoviny kůže.

Navzdory progresi chronické lymfocytární leukémie u některých pacientů klinické příznaky chyběly již několik let; léčba není indikována, dokud onemocnění neprochází nebo se její příznaky nevyskytnou. Léčba je zpravidla nedosažitelná a léčba poskytuje zmírnění příznaků a prodloužení života pacienta. Podpůrná léčba zahrnuje transfúzi hmoty erytrocytů nebo použití erythropoietinu při anémii; transfúze trombocytů s krvácením způsobeným trombocytopenií; antimikrobiální činidla pro bakteriální, plísňové nebo virové infekce. Vzhledem k tomu, že neutropenie a agammaglobulinémie snižují obranyschopnost těla před bakteriemi, antibiotická terapie musí být baktericidní. U pacientů s hypogamaglobulinemie a recidivující nebo refrakterní infekce nebo profylakticky ve vývoji více než dvou těžkých infekcí do 6 měsíců by měl vzít v úvahu, že je třeba pro terapeutické imunoglobulinu infuzí.