Chronická faryngitida

Chronická faryngitida je skupina onemocnění sliznice hltanu a difúzně umístěných slizničních žláz a lymfadenoidních granulí v něm. V závislosti na hloubce poškození prvků sliznice a její prevalenci ji lze definovat jako difúzní, omezenou, katarální, granulární, hypertrofickou, atrofickou a kombinovanou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Co způsobuje chronickou faryngitidu?

Chronická faryngitida je způsobena řadou bakterií, které hnízdí v kryptách a parenchymu lymfadenoidních útvarů nosohltanu a hltanu, aktivovaných po adenovirové infekci, což prudce oslabuje lokální tkáňovou imunitu.

Patogeneze chronické faryngitidy

Patogeneze chronické faryngitidy do značné míry závisí na příčinách onemocnění a řadě přispívajících faktorů. Příčiny chronické faryngitidy mohou být lokální a celkové. Mezi nejčastější lokální příčiny, které hrají důležitou patogenetickou roli ve vývoji chronické faryngitidy, patří chronická rýma a sinusitida, chronická adenoiditida a tonzilitida. Mezi celkové příčiny a přispívající faktory patří metabolická onemocnění, konstituční predispozice k onemocněním sliznice horních cest dýchacích a lymfadenoidního aparátu hltanu, hemodynamické poruchy v horních cestách dýchacích (ucpání vedoucí k hypoxii a hyponutrii jejich struktur) způsobené odpovídajícími onemocněními kardiovaskulárního systému, jater, ledvin a plic. V nebezpečných výrobních podmínkách hrají hlavní roli v poškození tkání horních cest dýchacích prudké teplotní výkyvy, suchý horký vzduch, atmosférická prašnost (cement, hlína při výrobě porcelánu, mouka v mlynářském průmyslu) a výpary různých látek s volnými radikály, výraznými oxidačními, alkalizačními a určitými toxickými vlastnostmi. Domácí rizika (kouření, zneužívání silných alkoholických nápojů, zejména náhražek, konzumace kořeněných teplých pokrmů) hrají hlavní roli ve vývoji chronických onemocnění horních cest dýchacích a zejména chronické faryngitidy.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Difúzní katarální chronická faryngitida

Ve skutečnosti je tato chronická faryngitida celkovým katarálním zánětem hltanu, včetně sliznice nosohltanu, často zvukovodu a zejména vývodných kanálků předních vedlejších nosních dutin. Chronická faryngitida je častější v dětství kvůli výraznějšímu rozvoji lymfadenoidního aparátu - hnízda chronické infekce, a méně častá u dospělých, u kterých je tento aparát výrazně atrofován.

V patogenezi onemocnění hraje důležitou roli infekce nosní dutiny a zhoršené nosní dýchání, které vylučuje ochranné funkce nosní sliznice z dýchání a způsobuje kontakt vzduchu vstupujícího do dýchacích cest se sliznicí hltanu. Orální dýchání je významný afyziologický faktor, který negativně ovlivňuje mnoho tkáňových procesů v hltanu, což v konečném důsledku vede k poruchám lokálního metabolismu, hypoxii, vysychání ochranné vrstvy hlenu obsahujícího biologicky aktivní látky, které chrání sliznice hltanu před škodlivými atmosférickými faktory, a nakonec to vše dohromady vede k narušení buněčné homeostázy a deficitu lokální imunity. Všechny tyto faktory, působící na různé výhonky sliznice, vedou k různým patomorfologickým změnám, které se odrážejí v klinických názvech různých forem faryngitidy.

Příznaky chronické faryngitidy

Příznaky chronické faryngitidy se odvíjejí od stížností pacienta, jeho celkového a lokálního objektivního stavu. Subjektivní příznaky chronické difúzní katarální faryngitidy mimo exacerbaci u dětí chybí, u dospělých se projevují mírnými stížnostmi na bolest v krku, vazký, obtížně vykašlatelný sekret, zvýšený dávivý reflex s hromaděním krust, kašel. Pacienti se často uchylují ke kloktání v noci. V ranních hodinách jsou výše uvedené příznaky výraznější.

[ 8 ], [ 9 ]

Jak rozpoznat chronickou faryngitidu?

Během faryngoskopie se na pozadí obecné, ne příliš výrazné hyperémie sliznice na zadní stěně hltanu, měkkém patře, určují viskózní hlenové usazeniny, které je obtížné odstranit pinzetou. V chladném období se hyperémie sliznice zvyšuje, zvyšuje se množství hlenové sekrece a ta se stává tekutější.

Pokud je hltan infikován adenoviry nebo bakteriemi (jejich vlastní oportunní mikrobiotou), hlenový výtok se stává hlenohnisavým a zánět získává klinické příznaky akutní nebo subakutní bakteriální difúzní faryngitidy. Objevuje se bolest hlavy, subfebrilní tělesná teplota a všechny známky středně těžké intoxikace.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Léčba difúzní katarální chronické faryngitidy

Léčba chronické difúzní katarální faryngitidy spočívá především v odstranění základní příčiny onemocnění - chronické sinusitidy nebo chronické adenoiditidy, a také patologicky změněných zbytků patrových mandlí, pokud po jejich odstranění v minulosti nějaké zůstaly. V případě exacerbace zánětlivého procesu se používá stejná léčba jako u akutní katarální faryngitidy.

Hypertrofická chronická faryngitida

Chronická hypertrofická faryngitida nejčastěji slouží jako další fáze vývoje chronické difúzní katarální faryngitidy, způsobené výše popsanými důvody. Nejčastěji je hypertrofie lymfadenoidních útvarů hltanu interpretována jako kompenzační (ochranná) reakce, která zvyšuje objem lokálních struktur buněčné imunity.

Příznaky chronické faryngitidy

Klinicky je chronická hypertrofická faryngitida považována za adenofaryngitidu způsobenou a udržovanou stejnou chronickou infekcí rhinosinu nebo adenoidů. Dlouhodobý, po mnoho měsíců a let, kontakt sliznice hltanu s hlenohnisavými sekrety obsahujícími produkty rozpadu krevních buněk, hlenu a intersticiální tkáně, které mají toxicko-alergické vlastnosti ve vztahu ke sliznici, vede nejen k hypertrofii povrchových tkání hltanu, ale i podkladové svalové a intersticiální tkáně, v důsledku čehož se nosohltanová dutina jeví zúžená, sliznice ztluštělá a nosohltanové otvory „pohřbené“ v edematózní a hypertrofované tkáni. Tyto změny negativně ovlivňují funkci sluchové trubice, proto si mnoho lidí trpících chronickou hypertrofickou faryngitidou stěžuje také na ztrátu sluchu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Jak rozpoznat hypertrofickou chronickou faryngitidu?

Během faryngoskopie je sliznice hltanu, měkkého patra a patrových oblouků hyperemická, pokrytá řídkým hlenohnisavým výtokem vytékajícím z nosohltanu, patrové oblouky a boční hřebeny hltanu jsou ztluštělé, pod výtokem je zjištěna hyperemická sliznice, která po určité době v určitých malých oblastech začíná blednout a ztenčovat, což v podstatě značí přechod do další fáze chronické faryngitidy - atrofické. Na cestě do této fáze se u poloviny pacientů vyskytuje tzv. granulární chronická faryngitida, která je u atrofické faryngitidy rozšířená.

[ 18 ], [ 19 ]

Granulární chronická faryngitida

Granulární chronická faryngitida se projevuje hypertrofií lymfoidních granulí pokrývajících zadní stěnu hltanu. Proces hypertrofie granulí začíná změnou hlenohnisavých sekretů stékajících po zadní stěně hltanu; s dalším rozvojem procesu se stávají viskózními, hustými, zasychají do krust, které se obtížně odstraňují. V této fázi sliznice zadní stěny hltanu zbledne, granule se zvětší a zčervenají. Tyto granule tvoří na zadní stěně hltanu malé ostrůvky lymfoidní tkáně, které jsou v podstatě analogy infikovaných granulí patrových mandlí, pouze v dispergovaném stavu, a způsobují stejné lokální a celkové patologické jevy jako chronická tonzilitida.

Na bočních stěnách hltanu, za zadními oblouky měkkého patra, se folikuly sjednocují do bočních lymfoidních záhybů hltanu, které se také infikují a hypertrofují, čímž vzniká dojem dalších zadních patrových oblouků. Jejich zánět a hypertrofie se definují jako boční faryngitida, která je ve skutečnosti pouze jedním z příznaků chronické hypertrofické faryngitidy.

Hlenohnisavé výtoky stékající po zadní stěně hltanu dosahují hrtanové části hltanu a zejména interarytenoidálního prostoru. Zde macerují sliznici vstupu do hrtanu, mají na ni stejný patologický účinek jako na zbytek sliznice hltanu, vysychají, mění se v krusty a dráždí nervová zakončení horního hrtanového nervu, vyvolávají kašel a způsobují chrapot hlasu.

Později chronická faryngitida postupuje do stádia s výraznými tkáňovými dystrofickými procesy.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Chronická epifaryngitida

Chronická epifaryngitida, která je příčinou akutních a chronických zánětlivých procesů v dolních částech hltanu, se může vyskytovat jako samostatné onemocnění s adenoidními vegetacemi jako „živným“ zdrojem infekce (chronická adenoiditida), nebo může být způsobena chronickou infekcí nosních dutin. Sliznice nosohltanu je na rozdíl od sliznice hltanu pokryta respiračním epitelem, který je citlivější na infekční agens a vždy reaguje na infekci silněji než vícevrstvý (plochý) epitel pokrývající sliznici orofaryngu.

Chronická epifaryngitida se v první fázi projevuje jako chronický katarální zánět sliznice, která je hyperemická a pokrytá hlenohnisavým výtokem. Pacient si stěžuje na suchost a pocit cizího tělesa za měkkým patrem, zejména ráno. Tyto pocity vznikají v důsledku tvorby suchých krust v nosohltanu během noci, které je obtížné odstranit i při značném úsilí pacienta. Změkčit a odstranit je pomáhá vkapávání alkalických nebo olejových kapek do nosu. Chronická epifaryngitida velmi často vyvolává bolesti hlavy hluboké lokalizace, připomínající bolesti při chronickém zánětu zadních vedlejších nosních dutin.

Ve druhém stádiu dochází k ztluštění sliznice, zejména v oblasti vejcovodních mandlí, v důsledku čehož se nosohltanová dutina jeví zúžená a vyplněná hlenohnisavým výtokem stékajícím po zadní stěně hltanu. Zánět hltanových mandlí a chronická tubootitida u chronické epifaryngitidy je častým jevem, který zhoršuje klinický obraz celkového onemocnění ztrátou sluchu, bolestí v nosohltanu a periodickými exacerbacemi chronické adenoiditidy. Toto stádium chronické epifaryngitidy je obvykle kombinováno s chronickou hypertrofickou rýmou.

Třetí stádium chronické epifaryngitidy je charakterizováno nárůstem atrofických jevů, které se objevují po mnoha letech a nejčastěji se vyskytují u starších lidí, stejně jako u pracovníků v škodlivých profesích, u lidí hlasových profesí, u mladých lidí se syndromem slabosti, v pretuberkulózním stádiu, po spále a záškrtu. Chronická epifaryngitida se však může vyskytnout primárně jako konstituční onemocnění. Sliznice v atrofickém stádiu se jeví bledá, plochá, pokrytá suchými krustami, připomínajícími krusty v ozeně, ale liší se od nich absencí specifického zápachu.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Chronická faryngitida kuřáka

Chronická faryngitida kuřáků se vyskytuje u lidí, kteří začali s kouřením brzy a v tomto škodlivém zlozvyku pokračují prakticky po celý život. Kouření tabáku (nikotinismus) je jedním z nejčastějších typů domácí drogové závislosti způsobené závislostí organismu na nikotinu. Při kouření dochází k suché destilaci tabáku za vzniku značného množství různých produktů: nikotinu, sirovodíku, kyseliny octové, mravenčí, kyanovodíkové a máselné, pyridinu, oxidu uhelnatého atd. Tyto látky jsou svým chemickým složením toxiny, jsou pro tělo přirozeně cizí a když se do něj dostanou, způsobují mu poškození, ovlivňují různé orgány a systémy.

Kouření tabáku není fyziologickou potřebou těla. Jak poznamenává LV Brusilovský (1960), jedná se spíše o patologický akt, způsobený nejprve napodobováním a poté dalším kouřením chronicky ničícím tělo. Aniž bychom se pouštěli do podrobností o škodách, které nikotin tělu způsobuje, pouze poznamenáme, že jeho negativní dopad se týká téměř všech životně důležitých orgánů a systémů (centrální nervový systém, kardiovaskulární systém, endokrinní a bronchopulmonální systém, reprodukční systém, gastrointestinální trakt, játra, ledviny, slinivka břišní, intersticiální tkáň), přičemž jsou do té či oné míry narušeny všechny typy metabolismu, adaptivně-trofická funkce autonomního nervového systému, imunita, dochází k dystrofickým procesům v horních cestách dýchacích, hltanu, jícnu atd.

Nikotin působí přímo na sliznici úst, nosu, hltanu a hrtanu a má na ni výrazný škodlivý účinek. Zuby jsou obvykle pokryty specifickým žlutým plakem a rychle se kazí. Kouření často způsobuje slinění a zápach z úst. U kuřáků dýmky podráždění rtů náustkem často způsobuje rakovinu spodního rtu. Kuřáci často trpí různými onemocněními sliznice ústní dutiny. Poškození hltanu nikotinem se projevuje výraznou hyperémií a suchostí sliznice (kuřácký hltan), která vyvolává neustálý kašel a viskózní šedý výtok ve formě obtížně vykašlávaného sputa, zejména ráno. Odvykání kouření normalizuje sliznici hltanu během 3–4 týdnů.

Nikotin přímo ovlivňuje sliznici jícnu, žaludku a střev, v důsledku čehož se u těchto jedinců rozvíjí chronický katarální zánět těchto orgánů a u jedinců obzvláště citlivých na nikotin se mohou vyvinout žaludeční vředy nebo dokonce rakovina. Podle řady výzkumníků způsobuje dlouhodobé vdechování tabákového kouře u pokusných zvířat destruktivní změny v míše a periferním nervovém systému. U pracovníků zaměstnaných po mnoho let v tabákovém průmyslu se kromě poškození dýchacích a trávicích cest rozvíjí neurologický komplex, který se podobá tabes dorsalis (podle A. Strumpella „nikotinové tabes“).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Chronická faryngitida z povolání

Profesionální chronická faryngitida se vyskytuje téměř u všech pracovníků v odvětvích spojených s emisemi prachových částic a par agresivních látek do ovzduší. První fáze - katarální zánět u nově příchozího do výroby, trvá nejdéle 3-5 měsíců, poté přichází fáze atrofického procesu s tvorbou krust a výskytem periodického nosního a faryngeálního krvácení z malých cév. Často se u pracovníků, kteří mají idiosynkrázi k určitým pracovním rizikům, vyvine tzv. intolerance faryngitida.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Chronická faryngitida idiosynkratického původu

Chronická faryngitida idiosynkratického původu je charakterizována difúzním zarudnutím sliznice hltanu, pocity suchosti a pálení, nepříjemnými pocity při polykání. Tato chronická faryngitida vzniká několik minut po přímém kontaktu sliznice s reaktogenní látkou (lék, určité koření nebo nápoj obsahující určitý konzervant atd.) nebo hematogenně absorpcí látky horními cestami dýchacími nebo gastrointestinálním traktem. V tomto případě se reakce může projevit během 10-15 minut. Chronická faryngitida idiosynkratického původu je klasifikována jako alergická nebo toxická. Nejčastějším typem toxické faryngeální léze je chronická faryngitida alkoholiků, způsobená nikoliv ani tak lokálním pálením a dehydratačním účinkem silných alkoholických nápojů, ale spíše přítomností těžké alkoholové avitaminózy (A, B6, PP a C) u této kategorie pacientů.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Senilní chronická faryngitida

Senilní chronická faryngitida způsobená věkem podmíněnými involučními procesy je jedním ze syndromů systémového stárnutí organismu, což je obecný biologický vzorec, který je vlastní všem živým organismům. Podle definice Ju. N. Dobrovolského (1963) je „Stáří konečnou fází vývoje procesu stárnutí, konečným obdobím ontogeneze, které předchází dokončení životního cyklu – smrti.“ Senilní chronická faryngitida se zpravidla nevyskytuje ve výrazné formě během fyziologického stárnutí, které by mělo být chápáno jako přirozeně se vyskytující a postupně se vyvíjející proces změn souvisejících s věkem, doprovázený snížením úrovně (ale nikoli narušením!) metabolismu, změnou adaptačních schopností organismu, což vede ke snížení tolerance organismu vůči faktorům prostředí, lékům atd., jakož i převahou přirozeného rozpadu tkání nad jejich reprodukcí. SP Botkin poukázal na potřebu rozlišovat mezi pojmem fyziologické stárnutí a předčasné stárnutí. Tato koncepce získala široké uznání od předních osobností ruské biologické vědy (I. I. Mečnikov, IP Pavlov, A. A. Bogomolec, A. V. Nagorný atd.), kteří ve svých dílech byli průkopníky světové vědy o stáří. Předčasné stárnutí by mělo být klasifikováno jako patologický jev, který vzniká v důsledku působení řady škodlivých faktorů na organismus, jejichž původ je dán buď životním stylem jedince, nebo získanými nemocemi, úrazy, intoxikacemi, či dědičnou predispozicí k urychlení fyziologických procesů stárnutí. Právě při předčasném (patologickém) stárnutí se pozorují charakteristické příznaky subatrofické a atrofické faryngitidy (rinitida, laryngitida, ezofagitida, tracheitida atd.), které jsou součástí obecných morfologických změn ve všech tkáních stárnoucího organismu.

Charakteristickým rysem involučních procesů probíhajících ve sliznici horních cest dýchacích je selektivní atrofie elementů sliznice, při které si slizniční žlázy zachovávají svou funkci a zvyšují svou aktivitu pod vlivem noční aktivace bloudivého nervu (stížnosti starších lidí na nadbytek hlenu v nose, hltanu, hrtanu v noci), zároveň dochází k atrofii řasinkového epitelu, intersticiální tkáně, submukózní vrstvy a lymfoidních elementů. Ve dne se sliznice jeví suchá, bledá s viditelnými cévami. Granule na zadní stěně hltanu chybí, patrové mandle a boční hřebeny se prakticky nedefinují. V důsledku atrofie svalových vrstev hltanu, měkkého patra, patrových oblouků, hltanu a hltanové dutiny jsou zvětšeny. Reflexy senzorických nervů jsou sníženy nebo chybí.

[ 43 ]

Léčba chronické faryngitidy

Léčba chronické faryngitidy je určena klinickou formou patologického procesu a stadiem, ve kterém se tato klinická forma nachází.

Léčba chronické difúzní katarální a hypertrofické faryngitidy, stejně jako u jakéhokoli jiného onemocnění, bez ohledu na etiologii a patogenezi, by měla být komplexní, pokud možno etiotropní, ve většině případů patogenetická a vždy symptomatická. Vzhledem k tomu, že příčinou chronické difúzní katarální faryngitidy jsou v drtivé většině případů zánětlivá onemocnění nosní dutiny, je třeba veškerou pozornost věnovat především sanaci nosu a vedlejších nosních dutin (odstranění hnisavé infekce, odstranění příčin zhoršeného nosního dýchání, sanace lymfadenoidních útvarů a především hltanových mandlí). Kromě toho je třeba věnovat pozornost celkovému stavu organismu, vyloučit onemocnění jiných orgánů a systémů, přítomnost alergií, idiosynkrazií, některých geneticky podmíněných dysmorfií nosní dutiny, ústní dutiny a hltanu. Tato obecná ustanovení platí i pro léčbu jiných forem chronické faryngitidy.

Léčba chronické difúzní katarální faryngitidy by měla být prováděna s ohledem na přítomnost katarálního zánětu způsobeného vulgární patogenní mikrobiotou hnízdící ve vrstvách sliznice, jejíž virulence je podpořena zhoršenou trofismem a snížením lokální buněčné a humorální imunity. Na základě toho by etiotropní léčba chronické faryngitidy měla být zaměřena na identifikaci patogenní mikrobioty a její cílené působení vhodnými baktericidními látkami. Tento účinek by měl být primárně zaměřen na patogenní ložisko infekce a teprve sekundárně na sliznici hltanu. Nejúčinnějším lékem je v tomto případě makrolidový klarithromycin (Binoclar, Klabax, Claricin, Klacid, Fromilid), používaný perorálně. Tento lék je účinný proti mnoha intracelulárním mikroorganismům, grampozitivním i gramnegativním bakteriím.

Velký význam při léčbě chronické difúzní katarální faryngitidy mají metody zvyšující celkovou odolnost organismu, užívání antialergických, desenzibilizačních a sedativních léků, léků normalizujících metabolické procesy, vitamínová terapie, doplňování nedostatku mikroelementů, které hrají zásadní roli při udržování homeostázy sliznice těla.

Lokální léčba chronické faryngitidy

Lokální léčbu chronické faryngitidy lze považovat za patogenetickou pouze částečně, a to v případech, kdy jsou na sliznici hltanu stimulovány imunitní, metabolické, trofické a reparativní procesy pomocí léčivých a fyzioterapeutických prostředků. Úplný soubor uvedených metod je uveden v předchozích částech; zkušený lékař stačí, aby sestavil jejich adekvátní a účinnou kompozici s přihlédnutím k individuálním vlastnostem celého organismu a lokálnímu patologickému procesu. Vzhledem k tomu, že difúzní katarální chronická faryngitida a chronická hypertrofická faryngitida jsou v podstatě kombinovanými fázemi stejného zánětlivého procesu, jsou metody používané k jejich léčbě prakticky identické, s výjimkou hypertrofické faryngitidy, která je radikálnější a invazivnější. Při chronické katarální a hypertrofické faryngitidě se používají adstringentní a protizánětlivé látky ke snížení exsudace a otoku sliznice a při hypertrofické formě chronické faryngitidy se používají kauterizační látky (10% roztok dusičnanu stříbrného, krystalická kyselina trichloroctová po anestezii 1% roztokem dikainu), aplikované na jednotlivé hypertrofované oblasti lymfadenoidní tkáně (granule na zadní stěně hltanu, boční brázdy). Je však třeba si dávat pozor na nadměrné nadšení pro kauterizaci těchto ložisek v boji proti infekci a centrům trofické regulace sliznice, jinak existuje riziko přechodu chronické difúzní katarální faryngitidy a chronické hypertrofické faryngitidy do stadia atrofického procesu, který ve většině případů zůstává nevratný.

Mezi léky volby pro lokální léčbu chronické difúzní katarální faryngitidy a chronické hypertrofické faryngitidy patří Burowův roztok, roztok resorcinolu (0,25-0,5 %), alkoholový roztok propolisu (30 %), eukalyptová tinktura (10-15 kapek na sklenici vody k výplachu 3krát denně) atd. Jako adstringentní a dezinfekční prostředky se používají: 0,5-1% jod-glycerinový roztok (Lugolův roztok), 1-2% roztok dusičnanu stříbrného, 2-3% roztok protargolu nebo kolargilu, tanin smíchaný s glycerinem, mentol v broskvovém oleji, 0,5% roztok síranu zinečnatého.

Při včasné, adekvátní a účinné léčbě, s ohledem na eliminaci ložisek infekce v horních cestách dýchacích, sanitaci (pokud je to nutné) dalších orgánů a systémů, eliminaci domácích a profesních rizik, dodržování pracovního a odpočinkového režimu, osobní hygieny a pravidelné lázeňské léčby „u vody“, chronická faryngitida ve velké většině případů ustupuje a zcela mizí během 2–3 měsíců. I přes nejintenzivnější léčbu však konzumace alkoholu a kouření ruší veškeré úsilí lékaře i pacienta, přičemž dosažený efekt je dočasný a nevýznamný a chronická faryngitida dále postupuje a přechází do stádia chronické subatrofické a atrofické faryngitidy.