Chlamydiová infekce (chlamydie)

Chlamydiová genitální infekce je ve Spojených státech běžná u dospívajících a mladých dospělých. Asymptomatická infekce se vyskytuje u mužů i žen. I bez příznaků by sexuálně aktivní dospívající dívky měly být každoročně vyšetřeny na chlamydiovou infekci během rutinního vyšetření pánve.

Navrhuje se také provést screening mladých žen ve věku 20–24 let na chlamydiovou infekci, zejména těch, které mají nové nebo více sexuálních partnerů a které nepoužívají pravidelně bariérovou antikoncepci.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Chlamydiové infekce u dospívajících a dospělých

Chlamydiová infekce u žen může vést k řadě komplikací, z nichž nejzávažnější jsou PID, mimoděložní těhotenství a neplodnost. Některé ženy s nekomplikovanou infekcí děložního čípku mají pravděpodobně subklinické onemocnění horních reprodukčních cest. Nedávné klinické studie ukázaly, že screening a léčba infekce děložního čípku mohou snížit výskyt PID.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Chlamydiová infekce u kojenců

Prenatální screening těhotných žen může zabránit chlamydiové infekci u dětí. Screening se doporučuje zejména těhotným ženám mladším 25 let s novými nebo vícenásobnými partnery. Pro potvrzení platnosti těchto doporučení v konkrétních klinických podmínkách jsou nutné pravidelné studie prevalence chlamydií.

Infekce C. trachomatis u novorozenců je důsledkem perinatálního přenosu z děložního čípku matky. Prevalence chlamydiové infekce u těhotných žen je obecně vyšší než 5 %, bez ohledu na rasu, etnický původ nebo socioekonomický status. Roztoky dusičnanu stříbrného nebo antibiotické masti nejsou účinné v prevenci neonatální konjunktivitidy způsobené perinatálním přenosem chlamydiové infekce z matky na dítě. Tato opatření však zabraňují rozvoji gonokokové oftalmie a měla by být používána (viz Prevence oftalmie u novorozenců).

Chlamydiová infekce zpočátku postihuje sliznice očí, orofaryngu, urogenitálního traktu a konečníku. Infekce C. trachomatis u novorozenců je často rozpoznána na základě příznaků zánětu spojivek, které se rozvíjejí 5 až 12 dní po narození. Chlamydie jsou nejčastější příčinou ophthalmia neonatorum. C. trachomatis je také nejčastější příčinou subakutní pneumonie bez horečky, která se rozvíjí v prvním až třetím měsíci života. Novorozenci mohou mít také asymptomatické infekce orofaryngu, genitálního traktu a konečníku.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ophthalmia neonatorum způsobená C. trachomatis

Všechna kojence se zánětem spojivek mladší 30 dnů by měla být testována na chlamydie.

Poznámky k diagnóze chlamydií

Mezi citlivé a specifické metody pro diagnostiku chlamydiové ophthalmie neonatorum patří: izolace C. trachomatis pomocí tkáňových kultur a nekultivačních testů - PIF a imunotestů. Giemsovo barvení nátěrů je specifická, ale ne citlivá metoda pro identifikaci C. trachomatis. Vzorky pro analýzu by měly obsahovat nejen konjunktivální exsudát, ale i konjunktivální buňky. Vzorky pro kultivační a nekultivační vyšetření by měly být odebrány z evertovaného víčka tamponem s dakronovou špičkou nebo tamponem z komerční soupravy. Specifická diagnóza chlamydiové infekce potvrzuje potřebu antichlamydiové léčby nejen u novorozenců, ale i u matek a jejich sexuálních partnerů. Oční exsudát získaný od dětí, který je testován na C. trachomatis, by měl být testován také na N. gonorrhoeae.

Doporučené schéma

Erytromycin 50 mg/kg/den perorálně, rozděleně do 4 dávek, po dobu 10-14 dnů.

Lokální antibiotika sama o sobě nejsou dostatečnou léčbou chlamydiové infekce a nejsou nutná, pokud je předepsána systémová léčba.

Následné pozorování

Míra vyléčení erythromycinem je přibližně 80 %; může být nutná druhá léčebná kúra. Doporučuje se následné sledování dětí až do jejich vyléčení. Je třeba mít na paměti možnost chlamydiové pneumonie.

Péče o matky a jejich sexuální partnery

Matky dětí s chlamydiovou infekcí a jejich sexuální partneři by měli být vyšetřeni a léčeni (viz Chlamydiová infekce u dospívajících a dospělých).

[ 18 ], [ 19 ]

Pneumonie u kojenců způsobená C. trachomatis

Mezi charakteristické rysy chlamydiové pneumonie u dětí patří časté záchvaty halucinogenního kašle, expanze plic a bilaterální difúzní infiltráty na rentgenovém snímku hrudníku. Sípání je vzácné a horečka obvykle není přítomna. Děti s chlamydiovou pneumonií mají občas eozinofilii v periferní krvi. Vzhledem k tomu, že klinické projevy tohoto onemocnění se často liší od výše popsaných, měli by všichni kojenci s pneumonií ve věku 1 až 3 měsíců podstoupit počáteční léčbu a diagnostické testy, které zahrnují možnou infekci C. trachomatis.

Diagnostické poznámky

Testování na chlamydie vyžaduje výtěr z nosohltanu. Standardní metodou pro diagnostiku chlamydiové pneumonie zůstává tkáňová kultura; lze použít i nekultivační testy, ale jejich senzitivita a specificita je u vzorků z nosohltanu nižší než u vzorků spojivek. Pokud se odeberou tracheální aspiráty a plicní biopsie, měly by být testovány na C. trachomatis.

Mikroimunofluorescence pro detekci protilátek proti C. trachomatis je užitečná, ale pro většinu laboratoří nedostupná metoda. Zvýšení titru IgM > 1:32 jasně indikuje přítomnost chlamydiové pneumonie.

Vzhledem ke zpoždění v získávání výsledků testů na chlamydie musí být zařazení antichlamydiových léků do léčebného režimu často rozhodnuto na základě klinických a radiografických údajů. Výsledky testů pomáhají zvládat nemocné dítě a naznačují potřebu léčby matky a jejího sexuálního partnera.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Doporučený léčebný režim

Erytromycin báze 50 mg/kg/den perorálně, rozděleně do 4 dávek, po dobu 10-14 dnů.

Následné pozorování

Erytromycin je účinný přibližně z 80 %; může být nutná druhá léčebná kúra. Je nutné následné sledování, aby se zajistilo, že příznaky pneumonie odezněly. Některé děti, které prodělaly chlamydiovou pneumonii, mají následné změny v testech plicních funkcí.

Péče o matky a jejich sexuální partnery

Matky dětí s chlamydiovou infekcí a jejich sexuální partneři by měli být vyšetřeni a léčeni podle režimů doporučených pro dospělé (viz Chlamydiová infekce u dospívajících a dospělých).

[ 27 ], [ 28 ]

Děti narozené matkám s chlamydiovou infekcí

Kojenci narození matkám s neléčenou chlamydiovou infekcí jsou považováni za vysoce rizikovou skupinu pro toto onemocnění, ale preventivní léčba by neměla být podávána, protože její účinnost není známa. Pokud se objeví příznaky infekce, kojenci by měli být vyšetřeni a léčeni.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Chlamydiová infekce u dětí

Sexuální zneužívání by mělo být považováno za příčinu chlamydiové infekce u prepubertálních dětí, ačkoli C. trachomatis může přetrvávat v nosohltanu, urogenitálním traktu a konečníku déle než 1 rok po perinatální infekci (viz Sexuální zneužívání a znásilnění dětí). Vzhledem k možnému trestnímu stíhání a stíhání sexuálního zneužívání je k diagnostice chlamydiové infekce u prepubertálních dětí zapotřebí vysoce specifická kultivační metoda. Výsledky kultivace by měly být potvrzeny mikroskopickou identifikací charakteristických cytoplazmatických inkluzí, nejlépe s fluoresceinem konjugovanými monoklonálními protilátkami proti C. trachomatis.

Diagnostické poznámky

Nekultivační testy na chlamydie by se neměly používat kvůli možnému falešně pozitivnímu výsledku. Při testování vzorků z dýchacích cest mohou být falešně pozitivní výsledky důsledkem zkřížených reakcí s C. pneumoniae; při testování vzorků z genitálií a konečníku mohou být falešně pozitivní výsledky důsledkem zkřížených reakcí s fekální flórou.

[ 35 ]

Doporučené léčebné režimy

Děti s hmotností nižší než 45 kg

Erytromycin báze 50 mg/kg/den perorálně, rozděleně do 4 dávek po dobu 10-14 dnů.

POZNÁMKA: Léčba erythromycinem je účinná přibližně z 80 %; může být nutná druhá léčebná kúra.

Děti s hmotností 45 kg nebo více a mladší 8 let

Azithromycin 1 g perorálně jednou denně Děti od 8 let

Azithromycin 1 g perorálně jednou nebo

Doxycyklin 100 mg perorálně 2krát denně po dobu 7 dnů

Další aspekty péče o pacienta

Viz Sexuální zneužívání a znásilnění dětí.

Následné pozorování

Následná péče je nezbytná pro zajištění účinnosti léčby.

[ 36 ]

Léčba chlamydiové infekce (chlamydie)

Léčba infikovaných pacientů zabraňuje riziku přenosu na sexuální partnery a u infikovaných těhotných žen i infekci plodu bakterií C. trachomatis během porodu. Léčba sexuálních partnerů pomáhá předcházet reinfekci u indexové pacientky a infekci dalších partnerů.

Vzhledem k vysoké prevalenci smíšené infekce vyvolané C. trachomatis a N. gonorrhoeae by měla být pacientům léčeným na kapavku podávána preventivní léčba chlamydií.

Úplného vyléčení a odeznění symptomů je obvykle dosaženo po podání následujících doporučených nebo alternativních léčebných režimů.

Doporučené schémata

Azithromycin 1 g perorálně v jedné dávce,

Nebo doxycyklin 100 mg perorálně 2krát denně po dobu 7 dnů,

Alternativní schémata

Erytromycin báze 500 mg perorálně 4krát denně po dobu 7 dnů

Nebo erythromycin-ethylsukcinát 800 mg perorálně 4krát denně po dobu 7 dnů

Nebo ofloxacin 300 mg perorálně 2krát denně po dobu 7 dnů

Studie prokázaly, že doxycyklin a azithromycin jsou stejně účinné. Klinické studie byly zpočátku provedeny v populacích, u kterých bylo důrazně doporučeno následné sledování vyléčení po 7denním léčebném režimu. Azithromycin by měl být podáván alespoň těm pacientům, u kterých je dodržování léčby sporné.

V populacích s nízkou mírou využívání zdravotní péče, špatnou adherencí nebo špatným následným sledováním může být azithromycin vhodnější, protože jej lze podávat v jednorázové dávce pod dohledem lékaře. Azithromycin je schválen pro použití u osob mladších 15 let. Doxycyklin má delší historii intenzivního užívání a má výhodu v tom, že je levnější. Erythromycin je méně účinný než azithromycin nebo doxycyklin a jeho gastrointestinální vedlejší účinky často pacientům brání v užívání tohoto léku. Ofloxacin má podobnou účinnost jako doxycyklin a azithromycin, ale je dražší a nemá žádné výhody v dávkování. Jiné chinolony nemají spolehlivou účinnost proti chlamydiové infekci nebo jejich použití v léčbě chlamydií nebylo dostatečně studováno.

Aby bylo zajištěno dodržování doporučeného léčebného režimu, měly by být léky na chlamydiovou infekci podávány v ambulanci a první dávka by měla být podána pod dohledem zdravotnického pracovníka. Aby se snížilo riziko dalšího přenosu, pacienti léčení na chlamydii by měli být poučeni, aby se zdrželi pohlavního styku po dobu 7 dnů po podání jednorázové dávky nebo po dokončení 7denní léčebné kúry. Pacientům by mělo být také doporučeno, aby se zdrželi pohlavního styku, dokud nebudou všichni partneři vyléčeni, aby se snížilo riziko reinfekce.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Následné pozorování

Vzhledem k vysoké účinnosti těchto léků není nutné po absolvování celé kúry doxycyklinu nebo azithromycinu podrobovat opakovanému testu na chlamydie, pokud příznaky nepřetrvávají nebo neexistuje podezření na reinfekci. Test vyléčení lze doporučit 3 týdny po ukončení léčby erythromycinem. Spolehlivost kultivací chlamydií provedených dříve než 3 týdny po ukončení léčby nebyla stanovena. Falešně negativní výsledky se mohou vyskytnout, protože počet chlamydií může být malý a nemusí být detekován. Kromě toho, neprovedení kultivací dříve než 3 týdny po ukončení léčby u úspěšně léčených pacientů může vést k falešně pozitivním výsledkům z důvodu pokračujícího uvolňování mrtvých bakterií.

Několik studií zjistilo vysokou míru infekce u žen několik měsíců po léčbě, pravděpodobně v důsledku reinfekce. Opakované vyšetření žen několik měsíců po léčbě může být účinnou strategií pro detekci onemocnění u některých populací, například u dospívajících.

[ 44 ], [ 45 ]

Zvládání sexuálních partnerů

Pacienti by měli být poučeni, aby nechali své sexuální partnery vyšetřit a léčit. Vzhledem k omezeným údajům o načasování infekce jsou další doporučení kontroverzní. Sexuální partneři, jejichž poslední sexuální kontakt s pacientem proběhl do 60 dnů od nástupu příznaků nebo diagnózy, by měli být vyšetřeni a léčeni. Pokud k poslednímu sexuálnímu kontaktu došlo před touto dobou, měl by být sexuální partner léčen.

Pacientům by mělo být doporučeno, aby se zdrželi pohlavního styku, dokud nebudou oni i jejich partneři zcela vyléčeni. Vzhledem k tomu, že mikrobiologické ověření vyléčení se obecně nedoporučuje, měla by být abstinence doporučována až do ukončení léčby (tj. 7 dní po jednorázové dávce nebo po dokončení 7denního režimu). Pro snížení rizika reinfekce u pacienta je nezbytná rychlá léčba partnerů.

Zvláštní poznámky

Těhotenství

Doxycyklin a ofloxacin jsou u těhotných žen kontraindikovány. Bezpečnost a účinnost azithromycinu u těhotných a kojících žen nebyla stanovena. Opakované testování, nejlépe kultivací, se doporučuje 3 týdny po ukončení léčby níže popsanými režimy, protože žádný z těchto režimů není nijak zvlášť účinný a časté gastrointestinální nežádoucí účinky erythromycinu mohou pacientku donutit k ukončení léčby.

Doporučené režimy pro těhotné ženy

Erytromycin báze 500 mg perorálně 4krát denně po dobu 7 dnů.

Nebo amoxicilin 500 mg perorálně 3krát denně po dobu 7-10 dnů.

Alternativní režimy pro těhotné ženy

Erytromycin báze 250 mg perorálně 4krát denně po dobu 14 dnů,

Nebo erythromycin-ethylsukcinát 800 mg perorálně 4krát denně po dobu 7 dnů,

Nebo erythromycin-ethylsukcinát 400 mg perorálně 4krát denně po dobu 14 dnů,

Nebo azithromycin 1 g perorálně v jedné dávce

POZNÁMKA: Erythromycin-estolát je v těhotenství kontraindikován kvůli své hepatotoxicitě. Předběžné údaje naznačují, že azithromycin může být bezpečný a účinný. Nejsou však dostatečné údaje k doporučení jeho rutinního užívání u těhotných žen.

HIV infekce

Pacienti s HIV infekcí a chlamydiovou infekcí by měli dostávat stejnou léčbu jako pacienti bez HIV infekce.