Nezhoubné nádory spojivky a rohovky

Nádory spojivky a rohovky jsou posuzovány společně, protože epitel rohovky je topograficky pokračováním epitelu spojivky. Bohatá pojivová tkáňová báze spojivky predisponuje k výskytu široké škály nádorů.

Benigní nádory (dermoidy, dermolipomy, pigmentované nádory) převažují ve spojivce a rohovce a v dětství tvoří více než 99 % všech nádorů v této lokalizaci.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Dermoid spojivky

Dermoid spojivky je vývojová vada (choristom); tvoří asi 22 % všech benigních nádorů spojivky u dětí. Nádor je zjištěn v prvních měsících života. Často je kombinován s vývojovými vadami očních víček a může být bilaterální. Mikroskopické vyšetření nádoru odhaluje prvky potních žláz, tukových lalůčků a vlasů. Dermoid je bělavě žlutý útvar, často lokalizovaný v blízkosti zevního nebo dolno-vnějšího limbu. Při takové lokalizaci se nádor brzy šíří do rohovky a může růst do jejích hlubokých vrstev. K nádoru se přibližují rozšířené cévy. Povrch dermoidu na rohovce je hladký, lesklý a bílý. Dermolipom je dermoid s vysokým obsahem tukové tkáně, často lokalizovaný v oblasti spojivkových fornixů. Léčba dermoidu spojivky je chirurgická.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Papilom spojivky

Konjunktivální papilom se nejčastěji vyvíjí v prvních dvou desetiletích života a může být zastoupen dvěma typy. První typ nádoru se pozoruje u dětí; projevuje se jako mnohočetné uzlíky, nejčastěji lokalizované na dolním fornixu spojivky. Jednotlivé uzlíky lze pozorovat ve spojivce oční bulvy nebo na semilunárním záhybu. Uzlíky jsou průsvitné s hladkým povrchem, skládají se z jednotlivých lalůčků prostoupených vlastními cévami, což jim dodává červenorůžovou barvu. Měkká konzistence a tenká základna ve tvaru stopky činí uzlíky pohyblivými a snadno poranitelnými: jejich povrch krvácí i při lehkém dotyku skleněné tyčinky. U starších pacientů je keratinizující papilom (druhý typ) obvykle lokalizován v blízkosti limbu ve formě jediného nepohyblivého útvaru šedavě bílé barvy. Jeho povrch je drsný, lalůčky jsou špatně rozeznatelné. Při takové lokalizaci se papilom šíří do rohovky, kde vypadá jako průsvitný útvar se šedavým odstínem. První typ papilomu je mikroskopicky reprezentován nerohovatějícími papilárními výrůstky, v jejichž středu se nacházejí cévní smyčky. Takové papilomy mohou spontánně regredovat. Vzhledem k multifokální povaze léze je jejich chirurgická léčba často neúčinná; indikováno je laserové odpařování nebo aplikace 0,04% roztoku mitomycinu C na postiženou oblast. Rohovatějící papilom (druhý typ) je charakterizován papilární hyperplazií epitelu s výraznou para- a hyperkeratózou. Takový papilom podléhá laserové excizi, protože byly popsány případy jeho malignity. Při úplném odstranění nádoru je prognóza dobrá.

Bowenův epiteliom

Bowenův epiteliom je obvykle diagnostikován v páté dekádě života a později, častěji u mužů. Obvykle je proces jednostranný, monofokální. Mezi etiologické faktory patří ultrafialové záření, dlouhodobý kontakt s ropnými produkty, přítomnost viru lidské papilomatózy. Nádor je plochý nebo mírně vyčnívající plak nad povrchem spojivky s jasnými hranicemi šedé barvy, s výraznou vaskularizací může mít načervenalý odstín. Bowenův epiteliom se vyskytuje v epitelu, může pronikat do hlubokých vrstev spojivky, ale bazální membrána zůstává vždy neporušená. Nádor se šíří do rohovky, neprorůstá Bowmanovou membránou (přední hraniční ploténka). Léčba je chirurgická nebo kombinovaná, zahrnující léčbu nádoru 0,04% roztokem mitomycinu C 2-3 dny před operací, excizi nádoru a léčbu operační rány roztokem mitomycinu C na operačním stole a v následujících 2-3 dnech. Účinná je krátkodobá radioterapie.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Cévní nádory spojivky

Cévní nádory spojivky jsou reprezentovány kapilárním hemangiomem a lymfangiomem; patří do skupiny hamartomů, jsou pozorovány od narození nebo se objevují v prvních měsících života. Kapilární hemangiom je nejčastěji lokalizován ve vnitřním koutku oční štěrbiny, skládá se z ostře klikatých cyanotických cév malého kalibru, které infiltrují semilunární rýhu a spojivku oční bulvy. Cévy se šíří do forniků a mohou proniknout do očnice. Jsou možná spontánní krvácení. Léčba spočívá v dávkované imerzní elektrokoagulaci. V rané fázi je účinná laserová koagulace.

Lymfangiom spojivky

Spojivkový lymfangiom je mnohem méně častý než hemangiomy a je reprezentován rozšířenými tenkostěnnými cévními kanálky nepravidelného tvaru, jejichž vnitřní povrch je vystlán endotelem. Tyto kanálky obsahují serózní tekutinu s příměsí erytrocytů. Nádor je lokalizován ve spojivce oční bulvy nebo jejích fornixech. Do procesu je zapojen semilunární záhyb a slzný karunkul. Nádor vypadá jako průsvitné nažloutlé ztluštění spojivky, skládá se z malých lalůčků naplněných průhlednou tekutinou, někdy s příměsí krve. Na povrchu lymfangiomu jsou často viditelné drobné krvácení. V lalůčcích a mezi nimi jsou cévy naplněné krví. Nádor infiltruje měkké tkáně očnice. Malé, méně časté lymfangiomy lze vyléčit CO2 laserem _. U rozšířenějších nádorů lze doporučit brachyterapii s použitím stronciového aplikátoru s rohovkou odstraněnou z ozařovací zóny.

Névy spojivky

Konjunktivální névus je pigmentovaný nádor spojivky, který tvoří 21–23 % jejích benigních novotvarů. Poprvé je zjištěn v dětství, méně často ve druhé nebo třetí dekádě života. Podle klinického průběhu se névy dělí na stacionární a progresivní, modré névy a primárně získané melanózy.

Stacionární spojivkový névus se vyskytuje u malých dětí. Jeho oblíbenou lokalizací je spojivka oční bulvy v oblasti oční štěrbiny, nikdy se nevyskytuje ve sliznici očních víček. Barva névu se pohybuje od světle žluté nebo růžové až po světle hnědou s dobře vyvinutou cévní sítí. Obvykle se nádor nachází v blízkosti limbu. Až 1/3 stacionárních névů je nepigmentovaných. Během puberty se barva névu může měnit. Povrch nádoru je hladký nebo mírně drsný v důsledku tvorby malých světlých cyst, hranice jsou jasné. Při lokalizaci ve spojivce oční bulvy se névy snadno pohybují po bělimě, v blízkosti limbu jsou nepohyblivé. Névy lokalizované v oblasti semilunárního záhybu a slzného karunkulu se obvykle vyskytují u dospělých. Často jsou intenzivněji pigmentované (barva od světle po intenzivně hnědou). Časté jsou případy fokální pigmentace, zejména névů umístěných v oblasti slzného karunkulu. Semilunární rýha je ztluštěná névem a v oblasti slzného karunkulu nádor mírně vyčnívá. Jeho okraje jsou jasné.

Progresivní névus se vyznačuje zvětšením velikosti a změnou barvy. Povrch névu vypadá skvrnitě: spolu s nepigmentovanými nebo slabě pigmentovanými oblastmi se objevují zóny intenzivní pigmentace, okraje nádoru se stávají méně zřetelnými v důsledku disperze pigmentu. Hromadění pigmentu lze pozorovat i mimo viditelné okraje nádoru. Vlastní cévy nádoru se výrazně rozšiřují, jejich počet se zvyšuje. Přítomnost triády příznaků - zvýšená pigmentace, vaskularizace névu a rozmazané okraje - umožňuje odlišit skutečnou profesi nádoru od jeho zvětšení v důsledku reaktivní hyperplazie epitelu. Omezení posunutí névu ve vztahu k bělimě je pozdním příznakem indikujícím rozvoj melanomu. Hraniční névus je častěji diagnostikován u dětí, smíšený névus, zejména lokalizovaný v oblasti slzného karunkulu, u dospělých. Léčba - excize névu - je indikována, když se objeví známky jeho růstu. Podle nejnovějších údajů dosahuje incidence maligní transformace spojivkových névů 2,7 %.

Modrý (buněčný) névus spojivky je vrozený útvar, který je extrémně vzácný. Je považován za jeden z příznaků systémových kožních lézí okulodermální oblasti. U modrého névu je spojivka oční bulvy, na rozdíl od kůže, zbarvena do hněda. Útvar je plochý, dosahuje velkých rozměrů, nemá jasný tvar, ale jeho okraje jsou dobře definované. Modrý névus může být kombinován s melanózou. Léčba není nutná, protože maligní varianty modrého névu ve spojivce nebyly popsány.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Primární získaná melanóza spojivek

Primárně získaná melanóza (PAM) spojivky je obvykle jednostranná. Nádor se vyskytuje ve středním věku; může být lokalizován v jakékoli části spojivky, včetně fornixů a palpebrální části. S růstem primárně získané melanózy se obvykle objevují nové pigmentační zóny. Ložiska primárně získané melanózy jsou plochá, s poměrně jasnými hranicemi a mají intenzivně tmavou barvu. Po dosažení limbu se nádor snadno šíří do rohovky. Léčba zahrnuje širokou laserovou koagulaci nebo elektroexcizi nádoru s předchozí aplikací 0,04% roztoku mitomycinu C. Kryodestrukce dává dobré výsledky při malém rozšíření primárně získané melanózy. Brachyterapie je účinnější v případech poškození fornixů a tarzální spojivky. Prognóza je nepříznivá, protože ve 2/3 případů primárně získaná melanóza malignizuje.