Akutní laryngotracheobronchitida malých dětí

Akutní laryngotracheobronchitida u malých dětí (1-2 roky) patří k nejzávažnějším onemocněním, která komplikují chřipkovou infekci a často končí smrtí i přes veškerá přijatá opatření. U starších dětí se toto onemocnění vyskytuje méně často. Akutní laryngotracheobronchitida se může vyskytovat sporadicky, ale je zvláště častá během chřipkových epidemií. Etiologickým faktorem nejčastěji působí skupina myxovirů parainfluenzy ve spojení s kokovou infekcí. Nejzávažnější je akutní laryngotracheobronchitida způsobená hemolytickým streptokokem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patologická anatomie

Sliznice dýchacích cest je hyperemická, jasně červená, pokrytá hojným hnisavým exsudátem, na začátku onemocnění tekutá, poté ztlušťuje a tvoří pseudomembranózní fibrinózní filmy srostlé s podkladovou tkání. V jiných případech se u zelenajících streptokoků a stafylokoků tvoří žlutozelené krusty, které vyplňují dýchací cesty a způsobují obstrukci. Uvedené patologické změny často zahrnují více či méně rozsáhlý plicní edém a atelektázu.

Příznaky a klinický průběh akutní laryngotracheobronchitidy u dětí

Onemocnění začíná zvýšením tělesné teploty na 38-39 °C, doprovázeným zimnicí a známkami těžké endogenní intoxikace. Současně dochází k progresi respiračního selhání. Tyto jevy se projevují popelavou pletí, zrychleným dýcháním a rozšiřováním nosních křídel v rytmu dýchacích pohybů hrudníku. Dýchací zvuky slyšitelné nad, na a pod hrudní kostí naznačují, že stenóza postihuje jak hrtan, tak i pod ním ležící dýchací cesty. Hlavní příčinou obstrukce dýchacích cest je hojná exsudace a obtíže s expektorací (vydechováním), což přispívá k hromadění patologického obsahu v lumen hrtanu, průdušnice a průdušek a k nemožnosti jeho vykašlávání a expektorace. Během laryngotracheoskopie se trubice laryngoskopu „topí“ v hojném hlenohnisavém výtoku a její konec se pokryje hnisavými krustami, což ztěžuje vyšetření. Počáteční fáze excitace rychle přechází do stavu vyčerpanosti a dítě často umírá mezi 24 a 48 hodinami po nástupu onemocnění. Příčinami úmrtí jsou bronchopneumonie, hypoxie a toxická myokarditida.

Diagnóza se stanoví na základě akutního nástupu, rychle se zvyšujících symptomů apnoe, hypoxie, známek srdeční dysfunkce a závažného celkového stavu.

Akutní laryngotracheobronchitidu je třeba odlišit od subglotické laryngitidy, záškrtu, banální bronchopneumonie, astmatických stavů a zejména od rentgenkontrastních cizích těles rostlinného původu, která jsou často komplikována akutní tracheobronchitidou.

Léčba akutní laryngotracheobronchitidy u dětí

Léčba akutní laryngotracheobronchitidy u dětí se provádí na specializovaném dětském oddělení a na jednotce intenzivní péče. Od samého začátku se na základě výše popsaného klinického obrazu předepisují masivní dávky širokospektrých antibiotik s přechodem po obdržení antibiogramu na „cílené“ užívání vhodných antibiotických léků. Antibiotická léčba se doplňuje předepisováním zvýšených dávek kortikosteroidů v injekcích a per os. Pod „krytím“ inhalace kyslíku nebo karbogenu se také předepisují aerosolové inhalace mukolytik ve směsi s hydrokortizonem a antibiotiky. Současně se používají léky k normalizaci srdeční a respirační činnosti, stejně jako antihistaminika, dekongestanty a další léky zaměřené na boj s toxikózou. V tomto ohledu se uplatňují principy intenzivní a detoxikační terapie.

Intenzivní péče je druh specializované léčby pacientů a obětí, u kterých se v důsledku závažného onemocnění, úrazu, chirurgického zákroku nebo intoxikace rozvinou nebo mohou rozvinout život ohrožující funkční nebo metabolické poruchy kardiovaskulárního, dýchacího, vylučovacího a dalších tělesných systémů. Jedním z úkolů péče o pacienty na jednotce intenzivní péče je prevence komplikací, které se mohou u těžce nemocného člověka vyvinout v důsledku nehybné polohy (proleženiny, hypostáza), neschopnosti samostatně jíst, vyprazdňovat se a močit, přítomnosti píštělí atd. Intenzivní péče zahrnuje intenzivní pozorování a použití souboru terapeutických opatření dle indikací. Intenzivní pozorování spočívá v neustálém sledování vědomí pacienta, nejdůležitějších hemodynamických parametrů, počtu dechů, rychlosti intravenózních infuzí, dodržování pořadí terapeutických schůzek a dalších procesů, které jsou důležité pro provádění intenzivní péče. Intenzivní monitorování je účinnější při použití monitorů, které zajišťují automatický vizuální a signálně-akustický záznam vitálních parametrů pacienta. Mezi samotná terapeutická opatření intenzivní terapie patří intravenózní infuze, včetně punkční katetrizace žil, například podklíčkových, dlouhodobá umělá plicní ventilace, metody obnovení a udržení průchodnosti dýchacích cest (tracheální intubace), kyslíková terapie a baroterapie.

HBO, kyslíková terapie, peritoneální a extrakorporální dialýza, použití umělé ledviny, hemosorpce, srdeční stimulátory, podávání různých léků, parenterální výživa. V procesu intenzivního pozorování může být nutné oživit tělo v případě náhlé klinické smrti, charakterizované reverzibilní fází umírání, ve které i přes absenci krevního oběhu v těle a zastavení přísunu kyslíku do jeho tkání je životaschopnost všech tkání a orgánů, především mozku a jeho kůry, po určitou dobu zachována. Díky tomu zůstává možnost obnovení životních funkcí těla pomocí resuscitačních opatření a následné intenzivní péče. Délka klinické smrti u lidí závisí na příčině terminálního stavu, délce umírání, věku atd. Za normálních teplotních podmínek trvá klinická smrt 3–5 minut, po kterých není možné obnovit normální činnost CNS.

Detoxikační terapie - terapeutická opatření zaměřená na zastavení nebo snížení účinku toxických látek na organismus. Rozsah a metody detoxikační terapie jsou určeny příčinami, závažností a trváním intoxikace. V případě exogenních intoxikací závisí detoxikační terapie na cestě vstupu do těla, povaze účinku a fyzikálně-chemických vlastnostech toxinu, jakož i na rychlosti jeho neutralizace v těle a vylučování z něj. V případě endogenních intoxikací, typických pro všechna infekční onemocnění, a také při akumulaci toxických látek (katabolitů) v těle v důsledku selhání jater nebo ledvin, je detoxikační terapie nezbytná jako doplněk k léčbě základního onemocnění. Snížení koncentrace toxinů v krvi se dosahuje podáváním velkého množství tekutin (1,5 litru a více) formou pití, intravenózní infuze izotonického roztoku chloridu sodného, 5% roztoku glukózy. Současně se podávají rychle působící diuretika (lasix 80-100 mg intravenózně). Aby se zabránilo ztrátě draselných iontů a dalších látek nezbytných pro normální metabolické procesy v těle a funkci životně důležitých orgánů močí, je nutné po podání diuretik podat roztok elektrolytů (laktasol, 400-500 ml). Hemodeza a reopolyglucin, podávané intravenózně, mají významné antitoxické vlastnosti. Účinné je perorální podání enterodezy (1 čajová lžička na 100 ml vody 3-4krát denně). K detoxikaci - odstraňování nízkomolekulárních a středněmolekulárních toxických sloučenin difuzí přes speciální membrány - se také používají výměnné krevní transfuze a dialýza.

V některých případech se dítěti k prevenci asfyxie aplikuje tracheostomie, která v následujících dnech slouží k zavedení různých léků (mukolytika a fibrinolytika, hydrokortizon, antibiotické roztoky) tracheostomickou trubicí. Před tracheotomií je vhodné provést bronchoskopii k odsátí patologického obsahu z průdušnice a průdušek a zavedení vhodných léků do dolních cest dýchacích, po které se za víceméně klidných podmínek provede dolní tracheotomie. Dekanulace pacienta se provádí po určité době po normalizaci dýchání a vymizení zánětlivých jevů v celém dýchacím systému. Při komplexní léčbě by se nemělo zapomínat na použití imunoprotektorů, protože akutní laryngotracheobronchitida se zpravidla vyskytuje u oslabených dětí, často se známkami vrozené imunodeficience.

Prognóza akutní laryngotracheobronchitidy u dětí

Prognóza, a to i při použití nejmodernějších léčebných metod, zůstává extrémně závažná, protože děti ve věku 1-2 let, které trpí tímto onemocněním, nejčastěji nemají získanou imunitu, ale pouze vrozenou imunitu, jejíž intenzita je nedostatečná k tomu, aby odolala tak závažnému onemocnění, jako je akutní laryngotracheobronchitida. Podle známého francouzského pediatra a otorinolaryngologa J. Lemarieho prognózu výrazně zhoršují komplikace, které vznikají při urgentních zákrocích prováděných v případech asfyxie, a také v důsledku sekundárních komplikací z plic a jizevnaté stenózy hrtanu. Podle autorových statistik dosahuje úmrtnost na toto onemocnění u dětí mladších 2 let 50 %.