Adenokarcinom prostaty

Adenokarcinom prostaty je nejčastějším maligním nádorem tohoto orgánu (přes 95 % všech případů rakoviny prostaty), u kterého dochází k patologické proliferaci žlázových epiteliálních buněk. Epitelový nádor může být omezen na pouzdro žlázy nebo může prorůstat do blízkých struktur. Atypické nádorové buňky se dostávají do lymfy a postihují iliakální a retroperitoneální lymfatické uzliny a hematogenně se šíří metastázy do kostní tkáně.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příčiny adenokarcinomu prostaty

Četné studie prokázaly, že příčiny adenokarcinomu prostaty, stejně jako jeho benigní hyperplazie, jsou zakořeněny v hormonální nerovnováze a narušení jejich interakce v mužském těle.

Ve většině případů je nerovnováha pohlavních hormonů vysvětlována přirozeným stárnutím - andropauzou. Až donedávna se věřilo, že se jedná o pokles hladiny testosteronu. Při veškerém významu tohoto hlavního androgenu je však třeba poznamenat, že na vzniku adenokarcinomu prostaty se podílí produkt metabolismu testosteronu, dihydrotestosteron (DHT), který se má hromadit v buňkách žlázové tkáně a aktivovat jejich dělení. Vědci navíc zjistili, že zvýšení hladiny některých hormonů je do značné míry spojeno se snížením rychlosti jejich inaktivace a katabolismu, stejně jako se zvýšením aktivity enzymu 5-alfa-reduktázy, který přeměňuje testosteron na DHT.

Jak je ale známo, i muži mají ženské hormony (progesteron a estrogen), které musí být vyváženy jejich antagonistou testosteronem. S věkem související hormonální nerovnováhou začíná mít zvýšená hladina estrogenu karcinogenní účinek na estrogenové alfa receptory tkáně prostaty. Proto kategorie mužů po 60-65 letech představuje dvě třetiny klinických případů rakoviny prostaty.

Adenokarcinom prostaty se však může objevit i v mladším věku. Lékaři spojují důvody jeho vzniku s:

• s adrenální insuficiencí (v důsledku čehož je narušena syntéza enzymu aromatázy, který vylučuje transformaci testosteronu na estrogen, což vede ke snížení androgenů);
• s obezitou (tuková tkáň obsahuje aromatázu, pod jejímž vlivem se estrogen syntetizuje z cholesterolu, a proto nadbytek tuku vede k jeho nadbytku u mužů);
• s nadbytkem nebo nedostatkem hormonů štítné žlázy;
• s poruchou funkce jater, která se podílí na metabolismu většiny pohlavních hormonů;
• s nadměrným užíváním alkoholu a kouřením;
• s nadměrnou konzumací potravin, které mají negativní vliv na hladinu hormonů;
• s dědičnými faktory a genetickou predispozicí;
• s vlivem škodlivých faktorů prostředí a výrobních podmínek.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Příznaky adenokarcinomu prostaty

Mnoho problémů s včasnou lékařskou pomocí souvisí se skutečností, že zpočátku příznaky adenokarcinomu prostaty jednoduše chybí.

V tomto případě je patologický proces latentní a jeho rozvoj v pozdějších stádiích onemocnění, kdy nádor začíná tlačit na močovou trubici, se projevuje stížnostmi na zvýšené nutkání k močení (močení) nebo jejich snížení, častější nebo naopak vzácné močení s oslabením proudu. Mnoho pacientů si stěžuje na nedostatek pocitu úplného vyprázdnění močového měchýře a bolestivé močení. Možná je i inkontinence - mimovolní močení neboli močová inkontinence, která je spojena s tím, že adenokarcinom pronikl do krčku močového měchýře.

S růstem neoplazie, která postihuje struktury a orgány nacházející se v blízkosti prostaty, se přidávají příznaky adenokarcinomu prostaty, jako je krev v moči (hematurie) a ve spermiích (hemospermie); nedostatek erektilní funkce; nudná bolest různé intenzity v oblasti konečníku, třísel, podbřišku, vyzařující zpět do sakrální oblasti. Pokud otékají nohy, bolí pánevní kosti, spodní část páteře a žebra, je to známka metastáz. Stížnosti pacientů na nechutenství, úbytek hmotnosti, pocit neustálé slabosti a únavy, stejně jako snížení hladiny červených krvinek v celkovém krevním testu, naznačují lékařům celkovou intoxikaci těla.

Počáteční problémy s močením mohou být spojeny jak se zánětem prostaty - prostatitidou, tak s adenomem (benigní nádor prostaty), takže pouze komplexní vyšetření umožňuje stanovit správnou diagnózu.

Typy adenokarcinomu prostaty

V závislosti na umístění, stupni vývoje a histologických vlastnostech novotvaru se rozlišují:

• acinární adenokarcinom (malý acinární a velký acinární);
• špatně diferencovaný adenokarcinom;
• středně diferencovaný adenokarcinom;
• vysoce diferencovaný adenokarcinom;
• adenokarcinom světlých buněk;
• papilární adenokarcinom;
• solidní trabekulární adenokarcinom;
• glandulární cystický adenokarcinom atd.

Například acinární adenokarcinom prostaty se vyskytuje v četných acinech – lalůčcích oddělených pojivo-svalovými přepážkami (stroma); sekret žlázy se hromadí v acinech a jsou zde tubulární vývodné kanálky obklopené žlázovou tkání. Nejčastěji diagnostikovaný malý acinární adenokarcinom prostaty se od velkého acinárního adenokarcinomu liší velikostí útvarů: obvykle jsou bodové a biochemická analýza obsahu postižených buněk ukazuje zvýšenou hladinu mukoproteinů v cytoplazmě.

Adenokarcinom prostaty ze světlé buňky se vyznačuje tím, že postižené buňky (při histologickém vyšetření) jsou barveny méně intenzivně než normální buňky. A u glandulární-cystické formy se v glandulárním epitelu prostaty nacházejí inkluze podobné cystám.

Je třeba poznamenat, že kromě mezinárodní klasifikace stadií rakovinných nádorů (TNM klasifikace maligních nádorů) se v klinické onkourologii v posledním půlstoletí používá systém prognostického hodnocení adenokarcinomu prostaty založený na jeho histologické specifičnosti - Gleasonova klasifikace (vyvinutá Donaldem F. Gleasonem, patologem v americké nemocnici pro válečné veterány v Minneapolis).

Dobře diferencovaný adenokarcinom prostaty GI (1-4 body): malé nádory obsahují dostatečný počet nezměněných buněk; takový adenokarcinom je nejčastěji detekován v močové trubici během operace benigního zvětšení prostaty. Vývoj patologie odpovídá stadiu T1 podle TNM; při včasné diagnóze je úspěšně léčen.

Středně diferencovaný adenokarcinom prostaty GII (5-7 bodů) odpovídá stadiu T2 dle TNM: je obvykle lokalizován v zadní části žlázy a je zjištěn buď při digitálním rektálním vyšetření pacientů, nebo na základě výsledků testu prostatického specifického antigenu (PSA). Ve většině případů je takový nádor léčitelný.

Nízkodiferencovaný adenokarcinom prostaty GIII (8-10 bodů): všechny nádorové buňky jsou patologicky změněny (polymorfní neoplazie); nelze určit původně postižené buňky; nádor postihuje přilehlé struktury urogenitálního systému a metastázuje do dalších orgánů. Odpovídá stadiím T3 a T4 dle TNM; prognóza je nepříznivá.

V roce 2005 byl Gleasonův systém díky úsilí předních specialistů Mezinárodní společnosti urologické patologie (ISUP) mírně upraven a kritéria hodnocení byla upřesněna na základě nových klinických a patologických dat: GI ≤ 6 bodů, GII ≤ 7-8 bodů, GIII 9-10 bodů. A specialisté na onkologickou urologii v Německu klasifikují adenokarcinom prostaty v závislosti na stádiu onemocnění a hlavním kritériem pro posouzení vývoje patologie je velikost nádoru, jeho šíření nebo nešíření za hranice prostaty, jakož i přítomnost a lokalizace metastáz.

Diagnóza adenokarcinomu prostaty

V praktické onkologické urologii se diagnostika adenokarcinomu prostaty provádí pomocí:

• shromažďování anamnézy pacienta (včetně rodinné anamnézy);
• rektální vyšetření prostaty palpací;
• klinická analýza krve a moči;
• testy krevního séra na PSA (prostatický specifický antigen - specifický protein syntetizovaný nádorovými buňkami vylučovacích kanálků žlázy);
• průzkumná a vylučovací urografie;
• uroflowmetrie (měření rychlosti močení);
• TRUS (transrektální ultrazvukové vyšetření prostaty);
• Ultrazvuk břišní dutiny;
• MRI (magnetická rezonance, včetně dynamické MRI s kontrastem, MR spektroskopie a difuzně vážené MRI);
• radioizotopová studie struktury novotvarů v žláze;
• lymfografie;
• laparoskopická lymfadenektomie;
• histologické vyšetření biopsie prostaty a lymfatických uzlin.

Odborníci zdůrazňují, že vzhledem k poměrně dlouhému vývoji patologického procesu v prostatě a praktické absenci specifických symptomů je včasná diagnostika adenokarcinomů spojena s velkými obtížemi a v některých případech může vést k nesprávné diagnóze.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Léčba adenokarcinomu prostaty

Léčba adenokarcinomu prostaty se dnes provádí pomocí různých metod, jejichž volba závisí na typu nádoru a stádiu patologického procesu, stejně jako na věku pacientů a jejich stavu.

Onkologové-urologové používají chirurgické metody, radioterapii, destrukci nádoru (ablaci) ultrazvukem (HIFU terapie) nebo zmrazením (kryoterapie), stejně jako medikamentózní léčbu zaměřenou na androgenní blokádu buněk prostaty. Chemoterapie se používá jako poslední možnost v boji proti adenokarcinomu a jeho metastázám, pokud jsou jiné metody neúčinné.

Chirurgická léčba adenokarcinomu je otevřená nebo laparoskopická prostatektomie (úplné odstranění prostaty), která se provádí pouze v případě, že se neoplazie nerozšířila mimo žlázu. Operace břicha k odstranění prostaty se provádí v celkovém znecitlivění, endoskopické odstranění - v epidurální (spinální) anestezii.

Operace k odstranění varlat nebo jejich části (bilaterální orchiektomie nebo subkapsulární orchiektomie) se používá, když onkologové rozhodnou o vhodnosti úplné blokády produkce testosteronu. Pro tyto účely však lze použít hormonální léky se stejným terapeutickým účinkem (viz níže Léčba adenokarcinomu prostaty hormonálními látkami), takže se tato operace provádí ve vzácných případech.

Radioterapie také poskytuje maximální účinek pouze v raných stádiích onemocnění (T1-T2 nebo GI). Při dálkové radioterapii je samotná prostata a sousední lymfatické uzliny vystaveny rentgenovému záření. Intratkáňová kontaktní radioterapie (brachyterapie) se provádí zavedením mikrokapsule s radioaktivní složkou (izotopy I125 nebo Ir192) do tkáně žlázy pomocí aplikační jehly. Podle odborníků má brachyterapie ve srovnání se dálkovým ozářením mnohem méně vedlejších účinků. Navíc při dálkové radioterapii není vždy možné neutralizovat všechny atypické buňky.

Léčba lokalizovaného adenokarcinomu prostaty ultrazvukovou ablací (HIFU) se provádí v epidurální anestezii transrektálně, tj. přes konečník. Při vystavení nádoru jasně zaostřenému ultrazvuku vysoké intenzity dochází ke zničení postižených tkání. A při kryoablaci, kdy je nádor vystaven zkapalněnému argonu, dochází ke krystalizaci intracelulární tekutiny, což vede k nekróze nádorové tkáně. Zároveň nedochází k poškození zdravých tkání díky speciálnímu katétru.

Vzhledem k tomu, že většina pacientů po takové léčbě přežije a nádor téměř nikdy nerelabuje, onkourologové z Evropské urologické asociace doporučili kryoterapii u všech nádorů rakoviny prostaty, i když jako alternativní metodu.

Léčba hormonálními látkami

Léčba adenokarcinomu prostaty zahrnuje chemoterapii (zmíněnou v předchozí části) a užívání hormonálních léků, které ovlivňují syntézu endogenního testosteronu za účelem jejího potlačení. Nepoužívají se však u hormonálně rezistentních adenokarcinomů. A aby se ujistil, že je hormonální terapie nezbytná, je třeba provést krevní testy na hladinu testosteronu a dihydrotestosteronu.

V případě adenokarcinomů, které přesahují pouzdro prostaty a metastázují do lymfatických uzlin, se jako protinádorová léčiva, zaměřená na blokování gonadotropin uvolňujícího hormonu hypofýzy (který aktivuje syntézu pohlavních hormonů), používají léky s antiestrogenními a antiandrogenními účinky: Triptorelin (Trelstar, Decapeptyl, Diphereline Depot), Goselerin (Zoladex), Degarelix (Firmagon), Leuprorelin (Lupron Depot). Tyto léky se podávají intramuskulárně nebo subkutánně jednou měsíčně nebo každé tři měsíce (v závislosti na konkrétním léku) po dobu 1-1,5 roku. Pacienti by měli být připraveni na nežádoucí účinky, včetně svědění kůže, bolestí hlavy, bolestí kloubů, dyspepsie, impotence, zvýšené hladiny cukru v krvi, změn krevního tlaku, zvýšeného pocení, změn nálad, vypadávání vlasů atd.

Antiandrogeny se předepisují souběžně nebo odděleně od jiných léků, které blokují účinek dihydrotestosteronu (DHT) na receptory buněk prostaty. Nejčastěji se jedná o Flutamid (Flucinom, Flutacan, Cebatrol atd.), Bicalutamid (Androblok, Balutar, Bikaprost atd.) nebo Cyproteron (Androcur). Tyto léky mají také mnoho vedlejších účinků, zejména zastavení produkce spermií a zvětšení mléčných žláz, útlum a zhoršení funkce jater. Dávkování a délku podávání určuje pouze ošetřující lékař v závislosti na konkrétní diagnóze.

Ke snížení aktivity aromatázového enzymu (viz Příčiny adenokarcinomu prostaty) lze použít jeho inhibitory aminoglutethimid, anastrozol nebo exemestan. Tyto léky se používají ve stádiích onemocnění T2 podle TNM, stejně jako v případech recidivy nádoru po orchiektomii.

Léčivý přípravek Proscar (dutasterid, finasterid) je inhibitor 5-alfa-reduktázy, enzymu, který přeměňuje testosteron na DHT. Jeho podávání pacientům s adenokarcinomem prostaty vede ke zmenšení velikosti prostaty a hladiny PSA (prostatický specifický antigen). Mezi nežádoucí účinky tohoto léku patří snížené libido, snížený objem spermií, erektilní dysfunkce a zvětšení prsou.

Podle četných studií hormonální léčba adenokarcinomu prostaty ve stádiích T3-T4 (tj. za přítomnosti metastáz) inhibuje proliferaci rakovinných buněk po poměrně dlouhou dobu s minimálními možnými komplikacemi.

Prevence adenokarcinomu prostaty

Prevence adenokarcinomu prostaty, která je dostupná pro každého, do značné míry souvisí s výživou. Pokud máte nadváhu, jíte hodně červeného masa, máte rádi tučná a sladká jídla, pravidelně a ve velkém množství pijete pivo (které obsahuje chmelový fytoestrogen), pak vězte: riziko této patologie se několikanásobně zvyšuje!

Odborníci z Americké onkologické společnosti na základě studie různých kazuistik a klinických případů maligních nádorů prostaty doporučují vyváženou stravu s důrazem na rostlinné potraviny: zeleninu, ovoce, celozrnné výrobky, ořechy, semena (dýňová, slunečnicová, sezamová), fazole a hrášek. Červené maso jako zdroj živočišných bílkovin je nejlepší nahradit rybami, bílým masem drůbeže a vejci. Aby tělesná hmotnost nepřekročila normu, měla by být výživa kaloricky vyvážená a srovnatelná s úrovní fyzické aktivity. Zároveň by bílkoviny v denní stravě neměly tvořit více než 30 % kalorií, sacharidy 50 % a tuky pouze 20 %.

Ze zeleniny jsou obzvláště užitečná rajčata, sladké červené papriky, mrkev a červené zelí; z ovoce a bobulovin růžový grapefruit, vodní meloun, rakytník a šípky. Všechny obsahují hodně karotenoidního pigmentu lykopenu (neboli lykopenu), který je silným antioxidantem. Podle výsledků některých předběžných studií může konzumace rajčat (včetně šťáv a rajských omáček) snížit riziko vzniku rakoviny prostaty. FDA však zatím neviděla přesvědčivé argumenty potvrzující vliv lykopenu na mechanismy vzniku rakoviny prostaty, zejména adenokarcinomu prostaty. Ale v každém případě je sklenice rajčatové šťávy zdravější než sklenice piva…

Ale role leptinu, syntetizovaného buňkami tukové tkáně, v produkci pohlavních hormonů již není pochybná; více informací naleznete v článku Co je leptin a jak ovlivňuje hmotnost?

V závislosti na stádiu onemocnění a diferenciaci nádoru je prognóza adenokarcinomu prostaty následující. Po léčbě špatně diferencovaného adenokarcinomu ve stádiu T1 žije 50 % pacientů alespoň pět let, ve stádiu T2 25–45 %, ve stádiu T3 20–25 %. Adenokarcinom prostaty v posledním stádiu (T4) vede k rychlé smrti a pouze 4–5 pacientů ze 100 může nějakou dobu přežít.