Zneužívající bolest hlavy

Bolest hlavy z nadužívání nebo tzv. „rebound“ bolest hlavy, léková bolest hlavy, je jednou ze sekundárních forem cefalgie, úzce související s migrénou. V posledních letech nabývá v naší zemi stále většího významu. To je dáno širokým používáním a dostupností různých léků proti bolesti.

[ 1 ]

Epidemiologie bolesti hlavy způsobené nadměrným užíváním léků

Zneužívání, neboli abuse, závisí na tom, kolik dní v měsíci pacient lék užívá. Důležitými faktory jsou frekvence a pravidelnost užívání léku/léků. Pokud tedy diagnostická kritéria uvádějí užívání léku alespoň 10 dní v měsíci, znamená to 2–3 dny léčby týdně.

Bolest hlavy z nadměrného používání je třetí nejčastější bolestí hlavy po migréně, její prevalence mezi pacienty ve specializovaných centrech pro cefalgii dosahuje 10 % a v populaci 1 %.

Abuzivní bolest hlavy se projevuje bilaterální cefalgií tlakové nebo stlačující povahy, mírné nebo střední intenzity. Bolestivé pocity, když pacient zneužívá léky proti bolesti (nejméně 15 dní v měsíci po dobu 3 měsíců nebo déle), trvají 15 dní nebo déle, až denně.

Co způsobuje bolesti hlavy z nadměrného užívání léků?

Bolest hlavy z přetížení je nejčastěji způsobena léky jako: analgetika a NSAID, kombinovaná analgetika, deriváty ergotaminu, agonisté serotoninu, triptany, opioidy. Při studiu anamnézy pacientů s bolestí hlavy z přetížení bylo zjištěno, že pacienti měli v minulosti typické formy primární cefalgie: 70 % - epizodické záchvaty migrény.

Příčinou abusivní bolesti hlavy je zneužívání drog, hlavním rizikovým faktorem je pravidelné užívání léků proti bolesti. Střídání období častého užívání drog s relativně dlouhými obdobími bez léčby vede mnohem méně často ke vzniku abusivní bolesti hlavy. Zneužívání drog je hlavním faktorem transformace epizodické cefalgie do chronické. Mechanismus takového paradoxního účinku léků proti bolesti nebyl dosud studován. Základem abusivní bolesti hlavy je přítomnost migrény. Je zajímavé, že chronické zneužívání analgetik z důvodů nesouvisejících s bolestí hlavy (například v důsledku artritidy) nezpůsobuje abusivní bolest hlavy.

Spolu se zneužíváním drog jsou afektivní poruchy – deprese a úzkost, které přispívají k rozvoji psychické závislosti na drogách, považovány za patogenetické faktory takového stavu, jako je bolest hlavy z nadužívání léků. Bylo prokázáno, že depresivní poruchy způsobují, že pacienti zneužívají drogy: je to zaznamenáno u 48 % lidí s depresí (oproti 38,6 % u pacientů bez deprese). Mnoho pacientů s bolestí hlavy z nadužívání léků má dědičnou predispozici k alkoholismu, depresi a nadužívání léků.

Příznaky bolestí hlavy při nadměrném užívání léků

Jak již bylo zmíněno, bolesti hlavy z nadužívání léků se vyskytují u pacientů, kteří dlouhodobě trpí primárními formami cefalgie. Proto se v raných stádiích bolesti hlavy z nadužívání léků projevují víceméně typickým obrazem epizodické migrény, která se časem, s rostoucím faktorem nadužívání léků (zvýšená frekvence užívání léků a/nebo jejich dávka), transformuje do chronické. V pokročilém stádiu se bolesti hlavy z nadužívání léků vyskytují denně, obvykle přetrvávají po celý den a liší se intenzitou. Jsou přítomny již v okamžiku probuzení, pacienti je popisují jako slabé, střední, tupé, bilaterální, čelně-okcipitální nebo difúzní. Významné zvýšení bolesti se může objevit při sebemenším fyzickém nebo intelektuálním stresu, stejně jako v případech, kdy je příjem léků přerušen. Léky proti bolesti způsobují přechodnou a obvykle neúplnou úlevu od cefalgie, což nutí pacienty užívat léky znovu a znovu. Cefalgie v kombinaci se zneužíváním léků navíc může poměrně prudce změnit své charakteristiky, někdy během jednoho dne.

Ukázalo se, že zneužívání je nejčastější příčinou zvýšené frekvence migrén až na 15 dní v měsíci nebo déle, stejně jako rozvoje smíšené cefalgie, charakterizované jak migrénovými rysy, tak klinickými příznaky cefalgie, vyskytující se také s frekvencí více než 15 dní v měsíci.

Bolest hlavy z přetížení: klasifikace

Cefalgie způsobená nadměrným užíváním léků je jednou z podsekcí ICHD-2. Kromě bolesti hlavy z nadměrného užívání léků tato sekce zahrnuje následující podsekce: „8.1. Cefalgie způsobená akutní nebo prodlouženou expozicí látkám“; „8.3. Cefalgie jako vedlejší účinek dlouhodobého užívání léků“; „8.4. Cefalgie spojená s vysazením léků“.

• 8.2. Bolest hlavy z nadužívání léků.
  • 8.2.1. v případě nadměrného užívání ergotaminu.
  • 8.2.2. v případě nadměrného užívání triptanů.
  • 8.2.3. v případě nadměrného užívání analgetik.
  • 8.2.4. v případě nadměrného užívání opiátů.
  • 8.2.5. v případě nadměrného užívání kombinovaných léků.
  • 8.2.6. způsobené nadměrným užíváním jiných drog.
  • 8.2.7. pravděpodobně způsobeno nadměrným užíváním léků.

Mezi všemi typy bolestí hlavy z nadužívání léků je klinicky nejvýznamnější na světě cefalgie spojená se zneužíváním analgetik nebo kombinovaných léků (tj. kombinací analgetik s jinými léky: kodeinem, kofeinem atd.). Předpokládá se, že jakákoli složka kombinovaných léků může způsobit bolesti hlavy z nadužívání léků, ale největší „podíl odpovědnosti“ (až 75 %) leží na analgetikách. Zároveň se tento typ bolesti hlavy z nadužívání léků vyznačuje významnou terapeutickou rezistencí.

Jak se pozná bolest hlavy z nadměrného užívání léků?

Jednou z hlavních otázek, kterým lékař čelí při podezření na nadužívání léků u pacienta s cefalalgií, je míra pravděpodobnosti diagnózy (existuje jednoznačná nebo jediná možná souvislost mezi cefalalgií a účinkem látky). V mnoha případech se diagnóza „bolesti hlavy z nadužívání“ stává zřejmou až po ústupu syndromu bolesti po ukončení účinku látky. Pokud cefalalgie neustane nebo se znatelně nezlepší do 2 měsíců po ukončení užívání „vinného“ léku, lze diagnózu „bolesti hlavy z nadužívání“ považovat za nejistou. V takovém případě je nutné hledat jiné příčiny chronické cefalalgie (především emoční poruchy).

8.2.3. Cefalgie způsobená nadměrným užíváním analgetik

• A. Cefalgie trvající více než 15 dní v měsíci, splňující kritéria C a D a mající alespoň jednu z následujících charakteristik:
  • oboustranný;
  • lisovací/mačkací (nepulzující) charakter;
  • mírná nebo střední intenzita.
• B. Užívání jednoduchých analgetik alespoň 15 dní v měsíci po dobu 3 měsíců nebo déle.
• C. Cefalgie se vyvinula nebo významně zhoršila během nadměrného užívání analgetik.
• D. Cefalgie ustoupí nebo se vrátí k předchozímu vzorci do 2 měsíců po vysazení analgetik.

Je třeba zdůraznit, že pacientům s primárními cefalalgiemi, u kterých se rozvine nový typ cefalalgie nebo u kterých se migréna významně zhorší v důsledku nadužívání léků, by měla být stanovena nejen diagnóza základní primární cefalalgie, ale také diagnóza „bolesti hlavy z nadužívání“. Příkladem diagnózy je „Cefalgie s napětím perikraniálních svalů. Bolest hlavy z nadužívání“. Mnoho pacientů, kteří splňují kritéria pro možnou bolest hlavy z nadužívání, splňuje také kritéria pro možnou chronickou migrénu. Dokud není po ukončení nadužívání léků zjištěna skutečná příčina, měly by být těmto pacientům stanoveny obě diagnózy.

K diagnostice bolestí hlavy z nadužívání léků nejsou potřeba žádné další testy. Nejinformativnější metodou pro potvrzení přítomnosti nadužívání léků je deník bolestí hlavy, který si pacient vede a do kterého zaznamenává čas záchvatů bolesti hlavy a počet užitých léků proti bolesti.

Léčba bolestí hlavy při nadměrném užívání léků

Léčba bolestí hlavy z nadužívání léků zahrnuje vysvětlení mechanismu vzniku bolesti pacientovi, postupné úplné vysazení „viníka“ léku, úlevu od abstinenčních příznaků a specifickou terapii reziduální cefalgie. Aby se zabránilo nadužívání léků, měl by lékař pacientům (zejména s častými atakami cefalgie) vysvětlit nebezpečí zneužívání analgetik. Nadužívání léků výrazně komplikuje léčbu pacientů s chronickými formami migrény. Proto nejdůležitější podmínkou zajišťující účinnost preventivní terapie migrény je vysazení léku, který nadužívání způsobil. Pokud je zjištěno nadužívání léků, je nutné pacienta přesvědčit, aby snížil dávku léků proti bolesti, a to až po úplné vysazení analgetik. Úplné vysazení léků (za předpokladu, že se jedná o nenarkotické analgetikum) je jedinou účinnou léčbou. V závažných případech pacienti podstupují detoxikaci v nemocničním prostředí. Bylo prokázáno, že počet dnů s bolestí hlavy z nadužívání za měsíc klesá o 50 % 14 dní po vysazení „viníka“ léku. V případě úspěšné léčby se cefalgie transformuje do své původní formy.

Souběžně s vysazením „viníka“ by pacientovi měla být předepsána tradiční léčba migrény.

Jedním z nejúčinnějších přístupů k léčbě bolestí hlavy z nadměrného užívání léků je předepisování antidepresiv. Navzdory známým vedlejším účinkům zůstává jedním z nejúčinnějších léků tricyklické antidepresivum amitriptylin. Pozitivní účinek při předepisování amitriptylinu je zaznamenán u 72 % pacientů, na rozdíl od 43 % při vysazení analgetik bez současné antidepresivní terapie. U některých pacientů mají dobrý účinek antidepresiva ze skupiny selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (paroxetin, sertralin, fluoxetin) a selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu (duloxetin, venlafaxin, milnacipran). Pokud jsou bolesti hlavy z nadměrného užívání léků kombinovány s chronickou migrénou, jsou léky volby antikonvulziva (například topiramát).

Vzhledem k významné míře recidivy (více než 30 %) po ukončení nadužívání léků je důležité pacienta varovat před možností návratu bolesti hlavy způsobené nadužíváním léků a vysvětlit mu nutnost přísně kontrolovat množství léků proti bolesti.

[ 2 ], [ 3 ]