Příčiny hnisavých gynekologických onemocnění

Základem vývoje a tvorby zánětlivých onemocnění je soubor vzájemně provázaných procesů, od akutního zánětu až po komplexní destruktivní změny tkáně.

Hlavním spouštěčem rozvoje zánětu je samozřejmě mikrobiální invaze (mikrobiální faktor).

Na druhé straně v etiologii hnisavého procesu hrají významnou a někdy rozhodující roli tzv. Provokativní faktory. Tento koncept zahrnuje fyziologické (menstruace, porod) nebo iatrogenní (potraty, IUD, hysteroskopie, hysterosalpingografie, chirurgie, IVF) oslabení nebo poškození bariérových mechanismů, což přispívá k tvorbě vstupní brány pro patogenní mikroflóru a její další šíření.

Kromě toho je nutné zdůraznit úlohu nemocí na pozadí a dalších rizikových faktorů (extragenitální onemocnění, některé špatné návyky, určité sexuální sklony, sociálně determinované podmínky).

Analýza výsledků četných bakteriologických studií v gynekologii provedených za posledních 50 let odhalila změnu mikrobů - původců těchto onemocnění v průběhu let.

V 30. A 40. Letech byl jedním z hlavních původců zánětlivých procesů ve vejcovodech gonococci. Vedoucí gynekologové té doby poskytují údaje o uvolňování gonokoků u více než 80% pacientů se zánětlivými onemocněními genitálií.

V roce 1946, V.A. Polubinsky poznamenal, že četnost detekce gonokoků se snížila na 30% a asociace staphylococcus a streptokoků začala být detekována stále častěji (23%).

V následujících letech gonokoky postupně začaly ztrácet svou vedoucí pozici mezi předními pyogenními patogeny a v 40-60 letech toto místo zaujímá streptokoky (31,4%), zatímco stafylokoky byly zjištěny pouze u 9,6% pacientů. I pak byl zaznamenán význam E. Coli jako jednoho z původců zánětlivého procesu děložních přírůstků.

V pozdních 60. A na počátku 70. Let se zvýšila role stafylokoků jako původce různých infekčních onemocnění u lidí, zejména po porodu a potratu. Podle I.R. Zack (1968) a Yu.I. Novikov (1960), při výsevu odděleném od pochvy, byl stafylokok nalezen u 65,9% žen (v čisté kultuře byl izolován pouze v 7,9%, ve zbytku převažovaly jeho asociace se streptokoky a Escherichia coli). Jak poznamenal T.V. Borim et al. (1972), při akutním a subakutním zánětu vnitřních pohlavních orgánů, stafylokoky byly původcem onemocnění u 54,5% pacientů.

V 70. Letech stafylokoky hrály významnou roli a význam gram-negativní flóry, zejména E. Coli a anaerobní flóry, vzrostl.

V sedmdesátých a osmdesátých letech byl gonokokem původce 21–30% pacientů s HDVDF a onemocnění se často stalo chronickým s tvorbou tubo-ovariálních abscesů vyžadujících chirurgickou léčbu. Obdobné informace o četnosti kapavky u pacientů se zánětlivými procesy u děložních přírůstků činí 19,4%.

Od osmdesátých let je většina výzkumníků téměř jednohlasná ve svém názoru, že vedoucí iniciátor hnisavých onemocnění vnitřních pohlavních orgánů jsou asociace gram-negativních a gram-pozitivních anaerobních mikroorganismů, které nejsou spóry, gram-negativní aerobní a méně často grampozitivní aerobní mikrobiální flóra.

Příčiny hnisavých zánětlivých onemocnění vnitřních pohlavních orgánů

Pravděpodobné patogeny
Volitelné (aerobní)			Anaerobní
Gram +	Gram -	Sexuálně přenosné infekce	Gram +	Gram
Streptococcus (grupo B) Enterococcus Staph, aureus Staph.epidermidis	E. Coli, Klebsiella, Proteus, Etiterobacter, Pseudomonas	N. Gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, M. Man U. Urealyticum, Gardnerella vaginalis	Clostridium Pepto-streptokoky	Вacteroides fragilis, Prevotella druh, Prevotella bivia, Prevotella disiens, Prevotella melani-nogenica, Fusobacterium

Asociace patogenních hnisavých patogenů zahrnují:

• gramnegativní, nesporogenní anaerobní bakterie, jako je skupina bakteroides fragilis, druh Prevotella, Prevotella bivia, Prevotella disiens a Prevotella melaninogenica;
• Gram-pozitivní anaerobní streptokoky Peptostreptococcus spp. A gram-pozitivní anaerobní tyčinky vytvářející spory rodu Clostridium a tento podíl nepřesahuje 5%;
• aerobní gramnegativní bakterie čeledi Enterobacteriacea, jako je E. Coli, Proteus;
• aerobní grampozitivní kokky (entero-, strepto- a stafylokoky).

Častou složkou ve struktuře patogenů zánětlivých onemocnění vnitřních pohlavních orgánů je také přenosná infekce, především gonokoky, chlamydie a viry a úloha chlamydií a virů při tvorbě abscesů nebyla dosud dostatečně hodnocena.

Vědci, kteří studovali mikroflóru u pacientů s akutním zánětem pánevních orgánů, získali následující výsledky: Peptostreptococcus sp. V 33,1% případů, Prevotella sp. - 29,1%, Prevotella melaninogenica - 12,7%, V. Fragilis - 11,1%, Enterococcus - 21,4%, skupina streptokoků B - 8,7%, Escherichia coli - 10,4%, Neisseria gonorrhoeae - 16,4% a Chlamydia trachomatis - 6,4%.

Bakteriologie zánětlivých onemocnění je komplexní a polymikrobiální, s nejčastěji izolovanými mikroorganismy - gramnegativní fakultativní aerobní, anaerobní, Chlamydia trachomatis a Neisseria gonorrhoeae, v kombinaci s oportunními bakteriemi, které obvykle kolonizují pochvu a děložní čípek.

Md Walter a kol. (1990) u pacientů s hnisavým zánětem u 95% pacientů izolované aerobní bakterie nebo jejich asociace, 38% - anaerobní mikroorganismy, 35% - N. Gonorrhoeae a 16% - C. Trachomatis. Pouze 2% žen byly sterilní plodiny.

R.Chaudhry a R. Thakur (1996) studovali mikrobiální spektrum abdominálního aspirátu u pacientů s akutním hnisavým zánětem pánevních orgánů. Převládala polymikrobiální flóra. V průměru bylo izolováno od jednoho pacienta 2,3 aerobních a 0,23 anaerobních mikroorganismů. Aerobní mikroflóra zahrnovala koagulázově negativní stafylokoky (izolované v 65,1% případů), Escherichia coli (v 53,5%), Streptococcus faecalis (v 32,6%). Mezi anaerobní flórou převažovaly mikroorganismy typu Peptostreptococci a odrůdy Vasteroides. Symbióza anaerobních a aerobních bakterií byla pozorována pouze u 11,6% pacientů.

Argumentuje se tím, že etiologie zánětlivých onemocnění pánevních orgánů je nepochybně polymikrobiální, ale v některých případech je obtížné odlišit specifický patogen vzhledem k povaze kultivace, dokonce i během laparoskopie. Všichni vědci se shodují ve svém názoru, že Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, aerobní a fakultativní anaerobní bakterie by měly být pokryty spektrem antibakteriální terapie podle klinických a bakteriologických projevů každého jednotlivého případu.

Předpokládá se, že při výskytu OBZPM v moderních podmínkách je významnější asociace mikroorganismů (anaerobů, stafylokoků, streptokoků, chřipkových virů, chlamydií, gonokoků) (67,4%) než monokultur.

Podle výzkumných dat jsou aerobní, gramnegativní a grampozitivní mikroorganismy častěji definovány jako mikrobiální asociace různého složení a vzácněji monokultury; volitelné a závazné anaerobní bakterie jsou přítomny v izolaci nebo v kombinaci s aerobními patogeny.

Podle některých lékařů převažující roli (73,3%) patřily oportunistické mikroorganismy (Escherichia coli, enterokoky, epidermální stafylokoky) a anaerobamové bakteroidy byly nalezeny u 96,7% pacientů s HBMD. Z dalších mikroorganismů (26,7%) byly zjištěny chlamydie (12,1%), mykoplazma (9,2%), ureaplasma (11,6%), gardnerella (19,3%), HSV (6%). V perzistenci a chronizaci procesu patří určitá role mezi bakteriální mikroorganismy a viry. U pacientů s chronickým zánětem byly izolovány následující patogeny: stafylokoky - 15%, stafylokoky ve spojení s E. Coli - 11,7%, enterokoky - 7,2%, HSV - 20,5%, chlamydie - 15%, mykoplazmy - 6,1%, ureaplasmas - 6,6%, gardnerella - 12,2%.

Vývoj akutní hnisavé salpingitidy je zpravidla spojován s přítomností pohlavně přenosných infekcí a především s Neisseria gonorrhoeae.

F. Plummer a kol. (1994) považují akutní salpingitidu za komplikaci cervikální gonokokové infekce a hlavní příčinu neplodnosti.

DESoper a kol. (1992) se pokusili stanovit mikrobiologické vlastnosti akutní salpingitidy: Neisseria gonorrhoeae byla izolována z 69,4%, Chlamydia trachomatis byla získána z endocervixu a / nebo endometria v 16,7% případů. 11,1% mělo kombinaci Neisseria gonorrhoeae a Chlamydia trachomatis. Polymikrobiální infekce byla identifikována pouze v jednom případě.

SEThompson et al. (1980) ve studii mikroflóry cervikálního kanálu a exsudátu získaného z dutiny konečníku dělohy u 34 pacientů s akutními ženami adnexitidy, u 24 z nich, v dutině břišní v 10, bylo nalezeno gonokoky v děložním kanálu.

RLPleasant a kol. (1995) izolovali anaerobní a aerobní bakterie u 78% pacientů se zánětlivými onemocněními vnitřních pohlavních orgánů, zatímco C. Trachomatis byl izolován v 10% a N. Gonorrhoeae v 71% případů.

V současné době se četnost infekce gonokoků zvýšila, ale většina výzkumníků uvádí, že Neisseria gonorrhoeae se často nenachází v izolaci, ale v kombinaci s jinou infekcí přenášenou vektorem (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis).

C.Stacey et al. (1993) nalezli Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, nebo kombinaci těchto mikroorganismů nejčastěji v děložním kanálu, méně často v endometriu a méně často v zkumavkách, ale C. Trachomatis je izolován hlavně z zkumavek. Existovaly jasné důkazy o tom, že N. Gonorrhoeae a C. Trachomatis jsou patogeny.

Zajímavá data J.Henry-Suehet et al. (1980), který při provádění laparoskopie u 27 žen s akutní adnexitidou zkoumal mikrobiální flóru získanou z distální trubice. Současně se u 20 pacientů ukázalo, že patogenem onemocnění je gonokoko v monokultuře, zbytek - aerobně-anaerobní flóra.

Akutní zánět pánevních orgánů je spojen s gonokokovou, chlamydiální a anaerobní bakteriální infekcí.

U pacientů s akutním zánětem pánevních orgánů se častěji izoluje Neisseria gonorrhoeae (33%) než Chlamydia trachomatis (12%), ale žádný z těchto mikroorganismů převažoval v případech komplikovaného onemocnění.

MGDodson (1990) se domnívá, že Neisseria gonorrhoeae je zodpovědná za 1 / 2-1 / 3 všech případů akutní vzestupné infekce u žen a zároveň nezmenšuje úlohu Chlamydia trachomatis, která je také důležitým etiologickým činidlem. Autorka zároveň dospěla k závěru, že akutní zánět je stále polymikrobiální, protože spolu s N. Gonorrhoeae a / nebo C. Trachomatis se často rozlišují anaerobní druhy jako Bacteroides fragilis, Peptococcus a Peptostreptococcus a aerobes, zejména druhu E. Coli typu Enterobacteriaceae. Bakteriální synergie, koinfekce a přítomnost kmenů rezistentních na antibiotika ztěžují adekvátní léčbu.

Tam je přirozená odolnost, která chrání horní genitální trakt u žen.

T. Aral, JNNesserheit (1998) věří, že k rozvoji akutní vzestupné infekce u žen přispívají dva hlavní faktory: chronická chlamydiová infekce cervikálního kanálu a kritická zpoždění při určování povahy a léčby cervikální infekce.

Pokud je rozvoj akutní hnisavé salpingitidy obvykle spojován s přítomností pohlavně přenosné infekce, a zejména s Neisseria gonorrhoeae, pak je vývoj hnisavých destruktivních procesů v končetinách (komplikované formy zánětlivého zánětu) spojen se asociacemi gram-negativních anaerobních a aerobních bakterií. U těchto pacientů nemá použití antibiotik téměř žádný účinek a progresivní zánět, destrukce hlubokých tkání a rozvoj hnisavé infekce vedou k tvorbě zánětlivých nádorů v končetinách.

Stávající pozorování ukazují, že 2/3 kmeny anaerobních bakterií, zejména Prevotella, produkují beta-laktamázu, což je činí extrémně odolnými vůči terapii.

Patogeneze hnisavých zánětlivých onemocnění nám umožnila pochopit model intraabdominální sepse Vennstein. V experimentálním modelu intraabdominální sepsy Weinsteina nehrála hlavní úlohu patogenů přenosné infekce, ale gramnegativní bakterie a především E. Coli, které jsou jednou z hlavních příčin vysoké mortality.

Důležitá role v asociaci bakterií patří anaerobům, a proto musí mít předepsaná terapie vysokou antiaerobní aktivitu.

Mezi anaerobními bakteriemi jsou nejčastějšími patogeny B. Fragilis, P. Bivia, P. Diisiens a peptostreptokokki. B. Fragilis, stejně jako jiné anaerobní organismy, je zodpovědný za tvorbu abscesu a je prakticky univerzální etiologickou příčinou abscesu.

Jednostranný tubo-ovariální absces u 15leté dívky, způsobený Morganella morganii a vyžadující adnexektomii, popsal A. Pomeranz, Z. Korzets (1997).

Nejzávažnější formy zánětu jsou způsobeny Enterobacteriaceae (gramnegativní aerobní tyčinky) a B. Fragilis (gramnegativní anaerobní nesteroidní tyčinky).

Anaerobi mohou nejen způsobit zánětlivý proces děložních přírůstků v izolaci, ale také superinfektovat pánevní orgány.

Aerobní streptokoky, jako jsou streptokoky skupiny B, jsou také častou etiologickou příčinou gynekologických infekcí.

Analýzou úlohy dalších patogenů hnisavého zánětlivého procesu lze poznamenat, že Streptococcus pneumoniae byl považován za jediného původce hnisavého zánětu na počátku devatenáctého století. Je známo, že je často příčinou pneumonie, sepse, meningitidy a otitis media u dětí. Existují 3 případy peritonitidy s tvorbou tubo-ovariálních abscesů u tří dívek, z nichž byla následně izolována S. Pneumoniae.

Enterokoky se vylučují u 5-10% žen s hnisavým zánětlivým onemocněním pohlavních orgánů. Otázka účasti enterokoků (grampozitivních aerobních streptokoků jako je E. Faecalis) na vývoji smíšené anaerobně-aerobní infekce hnisavých zánětlivých onemocnění pohlavních orgánů zůstává kontroverzní.

Data z posledních let naznačují možnou úlohu enterokoků při udržování smíšeného aerobního anaerobního zánětu, což zvyšuje pravděpodobnost bakteriémie. Existují fakta potvrzující synergický účinek mezi Efaecalis a B. Fragilis. Experimentální data také ukazují, že enterokoky se podílejí na zánětlivém procesu jako copathogen s E. Coli.

Někteří autoři spojují vývoj enterokokové infekce s předoperační profylaxí antibiotiky nebo dlouhodobou léčbou cefalosporiny.

Další studie provedené u pacientů s intraabdominální infekcí naznačují, že detekci enterokoků v kultuře izolátu lze považovat za faktor, který indikuje nedostatečnou účinnost léčby antibiotiky.

Jak bylo zmíněno výše, role těchto bakterií je stále kontroverzní, i když před 5–10 lety začali o tomto patogenu mluvit jako o hrozícím vážném problému. Pokud se však dnes někteří autoři domnívají, že enterokoky nejsou iniciační příčinou a nemají nezávislý význam ve smíšené infekci, podle názoru ostatních zůstává úloha enterokoků podceňována: pokud byly tyto mikroorganismy snadno ignorovány před 10 lety, nyní by měly být považovány za jeden z hlavních patogenů hnisavého zánětu.

V moderních podmínkách, podmíněně patogenní flóra se špatně vyjádřenou imunogenicitou, tendence k perzistenci v těle, hraje stejně etiologický faktor.

Převážná většina hnisavých zánětlivých onemocnění děložních končetin je způsobena vlastní podmíněně patogenní mikroflórou, mezi nimiž převažují převážně závazné anaerobní mikroorganismy.

Analýzou role jednotlivých účastníků hnisavého procesu není možné se zabývat chlamydiovou infekcí.

Pokud v mnoha vyspělých zemích dochází v současné době ke snížení četnosti infekcí kapavky, je úroveň zánětlivých onemocnění pánevních orgánů chlamydiové etiologie podle mnoha autorů stále vysoká.

V USA jsou každoročně detekovány nejméně 4 miliony nakažených Chlamydia trachomatis a v Evropě nejméně 3 miliony, protože 50–70% těchto nakažených žen nemá žádné klinické projevy, onemocnění je výjimečným problémem pro programy veřejného zdraví, s V tomto případě jsou ženy s infekcí děložního hrdla vystaveny riziku vzniku zánětlivých onemocnění pánve.

Chlamydie je mikroorganismus patogenní pro člověka, který má intracelulární životní cyklus. Stejně jako mnoho povinných intracelulárních parazitů mohou chlamydie měnit normální obranné mechanismy hostitelské buňky. Perzistence je dlouhodobá asociace chlamydií s hostitelskou buňkou, kdy je chlamydie v ní v životaschopném stavu, ale není kultivována. Termín "perzistentní infekce" znamená absenci zjevného růstu chlamydií, což naznačuje jejich existenci ve změněném stavu, odlišném od jejich typických intracelulárních morfologických forem. Souběžně lze vyvodit souvislost mezi přetrváváním chlamydiové infekce a latentním stavem viru.

Důkazem perzistence jsou následující skutečnosti: přibližně 20% žen s cervikální infekcí způsobených Ch. Trachomatis, mají jen malé známky nemoci nebo je vůbec nemají. Takzvané „tiché infekce“ jsou nejčastější příčinou tubální neplodnosti a pouze 1/3 neplodných žen má v anamnéze zánětlivé onemocnění pánve.

Asymptomatická perzistence bakterií může sloužit jako zdroj antigenní stimulace a vést k imunopatologickým změnám v tubách a vaječnících. Je možné, že v procesu prodloužené nebo opakované infekce chlamydií přetrvávající změněné chlamydiové antigeny „spouštějí“ imunitní reakci organismu se zpožděnou hypersenzitivní reakcí i v případech, kdy patogen není detekován kultivačními metodami.

V současné době převažující většina zahraničních výzkumníků považuje Chlamydia trachomatis za patogen a významného účastníka ve vývoji zánětu vnitřních pohlavních orgánů.

Byl vytvořen jasný přímý vztah mezi chlamydií, zánětlivými onemocněními pánevních orgánů a neplodností.

C. Trachomatis má slabou vnitřní cytotoxicitu a často způsobuje onemocnění s benignějšími klinickými příznaky, které se projevují v pozdějších stadiích onemocnění.

L. Westxom (1995) uvádí, že ve vyspělých zemích je Chlamydia trachomatis v současné době nejčastějším původcem pohlavně přenosných onemocnění u mladých žen. To způsobuje asi 60% zánětlivých onemocnění pánev u žen mladších 25 let. Účinky infekce Chlamydia trachomatis potvrzené laparoskopickými studiemi u 1282 pacientů byly: \ t

• neplodnost způsobená okluzí trubice - 12,1% (oproti 0,9% v kontrolní skupině);
• mimoděložní těhotenství - 7,8% (proti 1,3% v kontrolní skupině).

Studie ukazují, že hlavní lokus chlamydiové infekce, vejcovod, je nejzranitelnější mezi ostatními (cervikální kanál, endometrium) pohlavních orgánů.

APLea, HMLamb (1997) zjistil, že i při asymptomatických chlamydiích má 10 až 40% pacientů s lézemi uretry a cervikálního kanálu následně akutní zánětlivá onemocnění pánevních orgánů. Chlamydie zvyšuje riziko mimoděložního těhotenství o 3,2krát a je doprovázeno neplodností u 17% pacientů.

Když jsme však studovali světovou literaturu, nebyli jsme schopni najít známky toho, že chlamydie mohou přímo vést k tvorbě abscesů.

Experimenty na potkanech ukázaly, že N. Gonorrhoeae a C. Trachomatis způsobují, že se absces vyskytuje pouze v synergii s fakultativními nebo anaerobními bakteriemi. Nepřímým důkazem sekundární role chlamydií v abscesu je skutečnost, že zahrnutí nebo nezařazení do léčebných režimů léčiv proti chlamydií neovlivňuje vyléčení pacientů, zatímco schémata, která zahrnují použití léků ovlivňujících anaerobní flóru, mají významné výhody.

Úloha ve vývoji zánětlivého procesu Mycoplasma genitalium není definována. Mykoplazmy jsou oportunistické patogeny urogenitálního traktu. Liší se od bakterií a virů, i když se blíží druhé. Mykoplazmy se nacházejí mezi zástupci normální mikroflóry, častěji však se změnami biocenózy.

D.Taylor-Robinson a PMFurr (1997) popsali šest druhů tropických mykoplazmatů do urogenitálního traktu (Mycoplasma hominis, M.fermentans, M. Pivum, M. Primatum, M. Penetrans, M. Spermatophilum). Některé druhy mykoplazmatů kolonizují orofarynx, jiné - respirační trakt (M. Pneumoniae). Vzhledem k orogenitálním kontaktům mohou mykoplazmatické kmeny míchat a zvyšovat patogenní vlastnosti.

Existují důkazy o etiologické úloze Ureaplasma urealyticum ve vývoji akutní a zejména chronické non-gonokokové uretritidy. Určitá je také schopnost ureaplasmatů vyvolat specifickou artritidu a snížení imunity (hypogamaglobulinémie). Tyto stavy lze také přičíst komplikacím STI.

Mezi lékaři existuje silná tendence léčit mykoplazmy jako patogeny řady onemocnění, jako je vaginitida, cervicitida, endometritida, salpingitida, neplodnost, chorioamnionitida, spontánní potraty a zánětlivá onemocnění pánevních buněk, u nichž jsou mykoplazmy významně častější než u zdravých žen. Takový model, kdy jsou výsledky mikrobiologických studií interpretovány jednoznačně (jsou zvýrazněny gonokoky - pacient má kapavku, mykoplazma znamená mykoplazmózu), nebere v úvahu komplexní přechody od kolonizace k infekci. Stejní vědci se domnívají, že důkaz pro specifický infekční proces by měl být považován pouze za masivní růst kolonií mykoplazmat (více než 10-10 CFU / ml) nebo alespoň čtyřnásobný nárůst titru protilátek v dynamice onemocnění. To se děje v případě poporodní bakterémie, sepse, komplikací po potratu, která byla dokumentována ve studiích krevní kultury v 60. Až 70. Letech.

Většina praktiků, navzdory pochybné etiologické úloze mykoplazmat a nejednoznačnosti jejich patogenetického působení, v případech detekce těchto mikroorganismů ve výtoku z cervikálního kanálu doporučuje použití antibiotik, která působí na myko-a ureaplasmy. Musíme přiznat, že v některých případech taková terapie vede k úspěchu, protože je možné, že použití širokospektrých antibiotik dezinfikuje ohniska infekce způsobené jinými patogeny.

JTNunez-Troconis (1999) neodhalil přímý vliv mykoplazmy na neplodnost, spontánní potraty a vývoj intraepiteliálního karcinomu děložního hrdla, ale zároveň zjistil přímou korelační souvislost mezi touto infekcí a akutními zánětlivými onemocněními pánevních orgánů. Závěrečný závěr o úloze Mycoplasma genitalium ve vývoji akutních zánětlivých onemocnění pánev lze provést až po jeho zjištění polymerázovou řetězovou reakcí v horním genitálním traktu.

Genitální herpes je běžné onemocnění. Podle L.N. Khakhalina (1999), 20-50% dospělých pacientů navštěvujících pohlavní kliniky má protilátky proti viru. Poškození pohlavních orgánů je způsobeno virem herpes simplex druhého, méně často prvního (s orogenitálním kontaktem). Nejčastěji jsou postiženy vnější pohlavní orgány a perianální oblast, ale cervicitida je diagnostikována v 70-90% případů.

Úloha virů při hnisavém zánětu vnitřních pohlavních orgánů je zprostředkována. Jejich působení zatím není dostatečně jasné a je spojeno hlavně s imunodeficiencí a je to s nedostatkem interferonu.

V tomto případě A.A. Evseev a kol. (1998) naznačují, že bakteriální flóra hraje hlavní roli ve vývoji deficitu interferonového systému s kombinovanou lézí.

LN Khakhalin (1999) věří, že všichni lidé, kteří trpí opakovanými herpetickými virovými chorobami, mají izolovanou nebo kombinovanou vadu ve složkách specifické antiherpetické imunity - specifické imunodeficience, která omezuje imunostimulační účinky všech imunomodulátorů. Autor se domnívá, že stimulace defektního imunitního systému pacientů s rekurentními virovými chorobami herpesu je nevhodná.

Vzhledem k rozsáhlému používání antibiotik a dlouhému nošení IUD byla zaznamenána rostoucí úloha hub při vývoji hnisavého procesu. Actinomycetes jsou anaerobní vyzařující houby, které způsobují chronickou infekci různých orgánů a tkání (hrudní a abdominální aktinomykóza, aktinomykóza močových orgánů). Aktinomycety způsobují nejtěžší průběh procesu s tvorbou píštělí a perforací různých lokalizací.

Plíseň se velmi obtížně kultivuje a je obvykle spojena s jinými aerobními a anaerobními mikroorganismy, zatímco přesná úloha aktinomycet při tvorbě abscesu zůstává nejasná.

O.Bannura (1994) se domnívá, že aktinomykóza v 51% případů postihuje orgány břišní dutiny, 25,5% pánevních orgánů a 18,5% plic. Autor popisuje dva případy komplexních hnisavých nádorů břišní dutiny gigantických velikostí (tubo-ovariální abscesy s perforací, infiltrativní léze, striktura tlustého střeva a tvorba píštěle).

J.Jensovsky a kol. (1992) popisují případ abdominální formy aktinomykózy u 40letého pacienta, který dlouhodobě trpěl nesrozumitelnou horečkou a který opakovaně podstoupil laparotomii v důsledku vzniku abdominálních abscesů.

N.Sukcharoen a kol. (1992) uvádějí případ aktinomykózy během 40 týdnů těhotenství u ženy, která měla IUD po dobu 2 let. Operace odhalila pravostrannou purulentní tubo-ovariální formaci o rozměrech 10x4x4 cm, klíčenou do zadního fornixu.

Kvalita života, která se v posledních letech zhoršila pro většinu obyvatel Ukrajiny (špatná výživa, podvýživa, stres) vedla k téměř epidemii tuberkulózy. V tomto ohledu musí lékaři, včetně gynekologů, neustále pamatovat na možnost tuberkulózního poškození vnitřních genitálií.

Y. Yang a kol. (1996) zkoumali velkou skupinu (1120) neplodných pacientů. U pacientů s tuberkulotickou neplodností se tuberkulóza vyskytla v 63,6% případů, zatímco nespecifický zánět - pouze u 36,4%. Autoři popsali čtyři typy poranění tuberkulózy: mililitrová tuberkulóza v 9,4%, tvorba tubo-ovarií v 35,8%, adheze a petrifikace u 43,1%, nodulární skleróza v 11,7%. U 81,2% pacientů s tuberkulózou genitálií a 70,7% pacientů s nespecifickým zánětem byla pozorována úplná okluze.

J.Goldiszewicz, W.Skrzypczak (1998) popisují tubo-ovariální absces tuberkulózy s lézí regionálních lymfatických uzlin u 37letého pacienta, který měl v minulosti "mírnou" plicní tuberkulózu.

Jedním z hlavních bodů patogeneze zánětlivého procesu je symbióza patogenů. Dříve se věřilo, že vztah anaerobů k aerobům je založen na principech antagonismu. Dnes existuje diametrálně opačný pohled, a to: bakteriální synergismus je vedoucí etiologickou formou nekastridiální anaerobní infekce. Četné studie a analýza literatury naznačují, že synergie není náhodná mechanická, ale fyziologicky determinovaná kombinace bakterií.

Identifikace patogenů je tedy mimořádně důležitá pro výběr antibakteriální terapie, ale výsledky bakteriologických studií ovlivňují různé faktory, a to:

• trvání onemocnění;
• vlastnosti odběru vzorků: technika, důkladnost, doba odběru vzorků (před zahájením léčby antibiotiky čerstvým procesem, během nebo po ní, během exacerbace nebo remise);
• trvání a povaha léčby antibiotiky;
• laboratorní vybavení.

Měly by být vyšetřeny pouze kultury izolované z abdominální tekutiny nebo obsahu abscesu, což jsou jediné spolehlivé mikrobiologické ukazatele infekce. Při předoperační přípravě jsme proto použili materiál pro bakteriologické studie nejen z děložního čípku, pochvy, uretry, ale také přímo z abscesu jeho jednorázovou punkcí přes zadní vaginální fornix nebo během laparoskopie.

Při porovnání mikroflóry jsme zjistili velmi zajímavá data: patogeny získané z hnisavého ohniska a dělohy byly u 60% pacientů identické a co se týče hnisavého ohniska, cervikálního kanálu a uretry, podobná mikroflóra byla pozorována pouze u 7-12%. To opět potvrzuje, že zahájení nedobrovolného procesu přívěsků pochází z dělohy, a také ukazuje nespolehlivost bakteriologického obrazu při odebírání materiálu z typických míst.

Podle těchto údajů 80,1% pacientů s hnisavými zánětlivými onemocněními vnitřních pohlavních orgánů, komplikovaných tvorbou fistuálií genitálií, izolovalo různé asociace mikrobiální flóry av 36% z nich bylo aerobně anaerobní s převahou gram-negativních.

Hnisavá onemocnění, bez ohledu na etiologii, jsou doprovázena výraznými symptomy dysbakteriózy, která je zhoršena použitím antibakteriálních léčiv a každý druhý pacient je alergizován na tělo, což omezuje použití antibakteriálních léčiv.

Kromě mikrobiálního faktoru ve vývoji zánětlivého procesu a závažnosti jeho klinických projevů hrají důležitou roli provokativní faktory. Jsou hlavním mechanismem invaze nebo aktivace infekčního agens.

První místo mezi faktory vyvolávajícími hnisavý zánět, zabírají IUD a potraty

Četné studie naznačují negativní dopad konkrétní metody antikoncepce, zejména IUD, na vývoj zánětlivého procesu vnitřních genitálií.

Pouze malá skupina autorů se domnívá, že při pečlivém výběru pacientů pro zavedení IUD je riziko zánětlivých onemocnění pánev nízké.

Frekvence zánětlivých komplikací při použití intrauterinní antikoncepce se podle různých autorů značně liší - od 0,2 do 29,9% případů.

Podle některých lékařů se zánětlivá onemocnění dělohy a přívalů vyskytují u 29,9% nositelů IUD, menstruační dysfunkce - u 15%, vyloučení - 8%, těhotenství - u 3% žen, zatímco autor považuje zánětlivé nemoci za nejnebezpečnější komplikaci využití IUD, a to jak v době jejich vzniku, tak i v souvislosti s dlouhodobými důsledky pro reprodukční funkci žen.

Ve struktuře zánětlivých komplikací na pozadí IUD převažují endomyometritida (31,8%) a kombinované léze dělohy a přívěsky (30,9%).

Léčba pánevní infekce u ženského nosiče IUD je trojnásobná a pro ženy, které nedaly porod, je sedminásobná.

Antikoncepční účinek IUD spočívá ve změně povahy nitroděložního prostředí, což negativně ovlivňuje průchod spermií dělohou - vznik v „děloze“ „biologické pěny“ obsahující fibrinová vlákna, fagocyty a enzymy štěpící proteiny v děloze. IUD stimulují tvorbu prostaglandinů v děloze, což způsobuje zánět a permanentní kontrakci dělohy. Endometriální elektronová mikroskopie u nosičů IUD ukazuje zánětlivé změny v jeho povrchových oblastech.

Známý je také "knotový" efekt nití IUD - přispívající k přetrvávající proliferaci mikroorganismů z pochvy a děložního čípku na nadložní oddělení.

Někteří autoři se domnívají, že výskyt zánětlivých onemocnění u nosičů IUD je spojen s exacerbací již existujícího chronického zánětlivého procesu v děloze a v končetinách.

Podle Mezinárodní federace plánování rodiny by ženy s chronickým zánětlivým onemocněním děložních přírůstků v anamnéze, stejně jako pacienti s perzistentním mikroorganismem při bakterioskopii, měli být považováni za rizikové pro výskyt zánětlivých komplikací v pozadí IUD.

Předpokládá se, že zánětlivá onemocnění pánevních orgánů při nošení IUD jsou spojena s infekcí kapavky nebo chlamydií, a proto by neměly být IUD používány u žen s příznaky endocervicitidy. Podle údajů autorů byly chlamydie zjištěny u 5,8% nosičů IUD, 0,6% z nich následně vyvinulo vzestupnou infekci.

Různé typy IUD se liší ve stupni možného rizika zánětlivých onemocnění pánevních orgánů. Takže nejnebezpečnější v tomto ohledu VSK typ Dalkon přestal. U IUD obsahujících progesteron se zvyšuje riziko zánětlivých onemocnění pánevních orgánů o 2,2 krát, u IUD obsahujících měď - 1,9krát u přípravku Saf-T-Coil - 1,3krát a 1,2krát u smyčky Lippes.

Předpokládá se, že IUD zvyšují riziko PID v průměru třikrát, zatímco inertní plastové modely ho zvyšují o 3,3krát a IUD obsahující měď - o 1,8násobek.

Není prokázáno, že periodická náhrada antikoncepce snižuje riziko hnisavých komplikací.

Podle některých lékařů je největší počet zánětlivých komplikací pozorován v prvních třech měsících po zavedení antikoncepce, a to v prvních 20 dnech.

Výskyt PID je snížen z 9,66 na 1000 žen během prvních 20 dnů po podání na 1,38 na 1000 žen v pozdějším období.

Existuje jasná korelace mezi závažností zánětu a délkou nošení IUD. Ve struktuře zánětlivých onemocnění v prvním roce užívání antikoncepce byla tedy salpingooporitida 38,5% případů, nebyly identifikovány žádné pacienty s onemocněním tubo-ovarií. S délkou nošení IUD od jednoho do tří let byla u 21,8% pacientů pozorována salpingooporitida, u 16,3% u pacientů s tubo-ovariálním onemocněním. S trváním antikoncepčního nošení od 5 do 7 let byly salpingooporitis a tubo-ovariální onemocnění 14,3 resp. 37,1%.

Existují četné zprávy o vývoji zánětu, tvorbě tubo-ovariálních nádorů a tvorbě abscesů při použití nitroděložních prostředků.

Vědci poukazují na to, že IUD mohou kolonizovat různé mikroby na sobě, z nichž E. Coli, anaerobi a někdy i aktinomycety jsou zvláště nebezpečné pro abscesy. V důsledku použití nitroděložních antikoncepčních prostředků byl zaznamenán vývoj závažných forem infekce pánve, včetně sepse.

Smith (1983) popsal celou sérii úmrtí ve Spojeném království spojených s použitím IUD, kdy příčinou smrti byla pánevní sepse.

Prodloužené opotřebení IUD může mít za následek tubo-ovariální av některých případech i mnohonásobné extragenitální abscesy způsobené Actinomycetis izraelskými a anaerobními, s extrémně nepříznivým klinickým průběhem.

Je popsáno 6 případů pánevní aktinomykózy přímo spojené s IUD. Vzhledem k závažnosti léze byla ve všech případech provedena hysterektomie bilaterální nebo jednostrannou salpingoovorektomií. Autoři nezjistili závislost výskytu pánevní aktinomykózy na typu IUD, ale zaznamenali přímou korelaci mezi onemocněním a délkou užívání antikoncepce.

Je známo, že těžký hnisavý zánět vnitřních pohlavních orgánů se často vyvíjí po spontánních a zejména kriminálních potratech. Navzdory tomu, že výskyt potratů získaných komunitou se nyní snížil, nejzávažnější komplikace hnisavého procesu, jako jsou tubo-ovariální abscesy, parametritida a sepse, způsobují mateřskou úmrtnost a až 30% její struktury.

Zánětlivá onemocnění vnitřních pohlavních orgánů jsou považovány za běžné komplikace uměle ukončeného těhotenství a přítomnost STI zvyšuje riziko komplikací ukončení těhotenství.

Spontánní a umělé ukončení těhotenství, vyžadující kyretáž dělohy, jsou často počátečním stupněm závažných infekčních komplikací: salpingoophoritis, parametritis, peritonitida.

Bylo zjištěno, že intrauterinní intervence předcházela rozvoji PID u 30% pacientů, 15% pacientů mělo předchozí epizody zánětlivých onemocnění pánve.

Druhou nejčastější (20,3%) příčinou hnisavého zánětu v pánvi je komplikace předchozích operací. Současně může být spouštěcím faktorem jakákoliv abdominální nebo laparoskopická gynekologická intervence, a zejména paliativní a neradikální operace pro hnisavé nemoci děložních přírůstků. Vývoj hnisavých komplikací je bezpochyby způsoben chybami v průběhu operace (levé ubrousky v břišní dutině, odtoky nebo jejich fragmenty), jakož i nízká technická výkonnost někdy nejběžnějších operací (nedostatečná hemostáza a tvorba hematomů, re-ligace ad. Dlouhé hedvábné nebo nylonové ligatury ve formě "spleti", stejně jako dlouhé operace s velkou ztrátou krve.

Rozebírá se analýza možných příčin hnisání v malé pánvi po gynekologických operacích, použití nedostatečného šicího materiálu a nadměrné tkáňové diatermokoagulace a Crohnova choroba a tuberkulóza jsou považovány za rizikové faktory.

Podle výzkumníků „infekce malých pánevních dutin“ - infiltráty a abscesy paravaginálních vláken a infekce močových cest - komplikovaly pooperační období u 25% pacientů, kteří podstoupili extruzi dělohy.

Uvádí se, že četnost infekčních komplikací po operaci, hysterektomie (analýza 1060 případů) je 23%. Z toho 9,4% je na infekci rány a infekci chirurgické oblasti, 13% na infekci močových cest a 4% na infekce, které nesouvisejí s chirurgickou oblastí (tromboflebitida dolních končetin apod.). Zvýšené riziko pooperačních komplikací bylo významně spojeno s výkonem operace Wertheim, ztrátou krve přes 1000 ml a přítomností bakteriální vaginózy.

Podle některých lékařů v rozvojových zemích, zejména v Ugandě, je úroveň pooperačních hnisavých infekčních komplikací mnohem vyšší:

• 10,7% - po operaci mimoděložního těhotenství;
• 20,0% - po extirpaci dělohy;
• 38,2% - po císařském řezu.

Zvláštní místo je v současné době obsazeno zánětlivými komplikacemi laparoskopických operací. Úvod do klinické praxe endoskopických metod léčby s liberalizací indikací pro ně, často nedostatečné vyšetření pacientů s chronickými zánětlivými procesy a neplodností (např. Nedostatek studií o STI), použití chromohydrotubace v procesu laparoskopie a často s cílem hemostázy masivní diatermokoagulace vedlo k růstu zánětlivých onemocnění mírná až středně závažná závažnost, při které jsou pacienti léčeni ambulantně, včetně silných antibakteriálních látek a Také těžké hnisavé nemoci vedoucí k hospitalizaci a reoperaci.

Povaha těchto komplikací je velmi různorodá - od exacerbace existujících chronických zánětlivých onemocnění nebo vývoje vzestupné infekce v důsledku poškození cervikální bariéry (hromohydrotubace nebo hysteroskopie) až po hnisání rozsáhlých hematomů v pánevní dutině (hemostatické defekty) a rozvoj fekální nebo močové peritonitidy v důsledku nerozpoznaného poranění střeva, močového močového měchýře nebo ureteru v rozporu s technikou nebo technologií operace (nekróza koagulace nebo poškození tkáně během separace cf. ).

Použití masivní koagulace s hysteroresectoskopií a pronikání reaktivních nekrotických embolů do cévního lůžka dělohy může vést k rozvoji akutního septického šoku se všemi následnými důsledky.

Bohužel, v současné době není spolehlivé vyúčtování těchto komplikací, mnohé z nich jsou prostě tiché; řada pacientů je převezena nebo po propuštění jsou přijata do chirurgických, gynekologických nebo urologických nemocnic. Nedostatek statistických dat vede k nedostatku řádné ostražitosti ohledně možných hnisavých septických komplikací u pacientů užívajících endoskopické metody léčby a jejich pozdní diagnostiku.

V posledních desetiletích byla in vitro fertilizace (IVF) široce rozvinuta a rozšířena po celém světě. Rozšíření indikací této metody bez adekvátního vyšetření pacientů a sanitace (zejména přenosných infekcí) vedlo k nedávnému výskytu závažných hnisavých komplikací.

Takže, AJ. Peter a kol. (1993), hlášení případu pyosalpinxu, potvrzeného laparoskopií po IVF-ET, seznam možných příčin vzniku abscesu:

• aktivace perzistentní infekce u pacientů s subakutní nebo chronickou salpingitidou;
• propíchnutí střeva během operace;
• cervicovaginální flóry do této oblasti.

Autoři se domnívají, že hrozba infekce po IVF-ET vyžaduje profylaktické podávání antibiotika.

SJ.Wennett a kol. (1995), analyzující účinky 2670 vpichů zadní klenby pro sběr oocytů pro IVF, poznamenal, že každá desátá žena měla spíše závažné komplikace: 9% pacientů mělo hematomy ve vaječníku nebo malé pánvi, což ve dvou případech vyžadovalo nouzovou laparotomii (označeno také v případě tvorby pánevního hematomu v důsledku poškození iliakálních cév) se u 18 pacientů (0,6% případů) vyvinula infekce, z nichž polovina měla pánevní abscesy. Nejpravděpodobnější cestou infekce je podle autorů smyk během vpichu vaginální flóry.

SDMarlowe et al. (1996) dospěli k závěru, že všichni lékaři, kteří se podílejí na léčbě neplodnosti, by si měli být vědomi možnosti tvorby tubo-ovariálních abscesů po transvaginální funkci, aby se v programu IVF shromáždili oocyty. Vzácné příčiny abscesu po invazivních intervencích zahrnují potenciální komplikace po inseminaci. S.Friedler a kol. (1996) se domnívají, že závažný zánětlivý proces, včetně tubo-ovariálního abscesu, by měl být považován za potenciální komplikaci po inseminaci i bez transvaginální extrakce oocytů.

Purulentní komplikace se objevují po císařském řezu. V důsledku těchto operací se navíc vyskytují 8-10krát častěji než po spontánní porodnici, která zaujímá jedno z prvních míst ve struktuře mateřské morbidity a mortality. Úmrtnost přímo související s operací je 0,05% (Scheller A., Terinde R., 1992). D. V. Petitti (1985) věří, že míra úmrtnosti matek po operaci je v současné době velmi nízká, ale císařský řez je stále 5,5krát nebezpečnější než porod vagíny. F. Borruto (1989) hovoří o výskytu infekčních komplikací po císařském řezu ve 25% případů.

Podobná data vede SARasmussen (1990). Podle něj mělo 29,3% žen jednu nebo více komplikací po CS (8,5% po operaci a 23,1% po operaci). Nejčastější komplikace byly infekční (22,3%).

P.Litta a P. Vita (1995) uvádějí, že 13,2% pacientů mělo po císařském řezu infekční komplikace (1,3% infekce ran, 0,6% endometritida, 7,2% horečka) etiologie, 4,1% - infekce močových cest). Rizikové faktory pro rozvoj infekčních komplikací a především endometritidy, vědci považují věk šestinedělí, dobu trvání porodu, předčasné ruptury membrán anestézie a anémie (ale méně než 9 g / l).

A.Scheller a R.Terinde (1992) pro 3799 případů plánovaných, nouzových a „kritických“ císařských řezů zaznamenali závažné intraoperační komplikace s poškozením přilehlých orgánů (1,6% případů s plánovaným a nouzovým CS a 4,7% případů s "Kritické" COP). Infekční komplikace byly 8,6; 11,5 a 9,9%, což lze vysvětlit častějším profylaktickým použitím antibiotik v „kritické“ skupině.

Poškození močového měchýře (7,27% pacientů) je považováno za nejčastější intraoperační komplikaci, infekci ran (20,0%), infekci močových cest (5,45%) a peritonitidu (1,82%) jako pooperační.

Třetí místo mezi provokativními faktory je spontánní práce. Významné snížení počtu spontánních porodů, stejně jako vznik účinných antibakteriálních léčiv, nevedlo k významnému snížení poporodních hnisavých komplikací, neboť nepříznivé sociální faktory prudce vzrostly.

Kromě výše uvedených mikrobiálních a provokujících faktorů („vstupní brána pro infekci“) existuje v současné době značný počet rizikových faktorů pro rozvoj zánětlivých onemocnění vnitřních pohlavních orgánů, které mohou být jakýmsi kolektorem přetrvávající infekce. Mezi nimi je třeba vyjmenovat: genitální, extragenitální, sociální a behaviorální faktory (návyky).

K faktorům genitálií patří přítomnost následujících gynekologických onemocnění:

• chronická onemocnění dělohy a končetin: 70,4% pacientů s akutními zánětlivými onemocněními děložních přírůstků trpí chronickým zánětem. 58% pacientů s hnisavým zánětlivým onemocněním pánevních orgánů bylo dříve léčeno na zánět dělohy a přívěsky;
• pohlavně přenosné infekce: až 60% potvrzených případů zánětlivých onemocnění pánve je spojeno s přítomností STI;
• bakteriální vaginóza: komplikace bakteriální vaginózy zahrnují předčasný porod, poporodní endometritidu, zánětlivá onemocnění pánve a pooperační infekční komplikace v gynekologii, které považují anaerobní fakultativní bakterie ve vaginální flóře pacientů s bakteriální vaginózou za důležitou příčinu zánětu;
• přítomnost urogenitálních onemocnění u manžela (partnera);
• anamnéza porodu, potratů nebo jakékoli intrauterinní manipulace se zánětlivými komplikacemi, stejně jako potrat a narození dětí se známkami intrauterinní infekce.

Extragenitální faktory znamenají přítomnost následujících onemocnění a stavů: diabetes, poruchy metabolismu tuků, anémie, zánětlivá onemocnění ledvin a močového systému, stavy imunodeficience (AIDS, rakovina, dlouhodobá léčba antibakteriálními a cytotoxickými léky), dysbakterióza a onemocnění vyžadující použití antacid a glukokortikoidy. V nespecifické etiologii onemocnění je spojena s přítomností extragenitálních zánětlivých ložisek.

Sociální faktory zahrnují:

• chronické stresové situace;
• nízká životní úroveň vč. Nedostatečná a špatná výživa;
• chronický alkoholismus a drogová závislost.

Behaviorální faktory (zvyky) zahrnují některé rysy sexuálního života:

• časný nástup sexuální aktivity;
• vysoká četnost sexuálních kontaktů;
• velký počet sexuálních partnerů;
• nekonvenční formy pohlavního styku - orogenitální, anální;
• sexuální vztahy během menstruace, stejně jako užívání hormonální, nikoli bariérové antikoncepce. U žen, které používaly bariérové metody antikoncepce po dobu dvou nebo více let, jsou zánětlivá onemocnění pánevních orgánů o 23% méně častá.

Předpokládá se, že použití perorálních kontraceptiv vede k eradikované endometritidě.

Předpokládá se, že při použití perorálních kontraceptiv je mírný nebo středně závažný zánět způsoben rozmazaným klinickým projevem.

Bylo navrženo, že douching pro antikoncepci a hygienu může být rizikovým faktorem pro rozvoj akutních zánětlivých onemocnění pánevních orgánů. Je prokázáno, že anální sex přispívá k výskytu genitálního herpesu, bradavic, hepatitidy a kapavky; hygienické douching zvyšuje riziko zánětlivých onemocnění. Předpokládá se, že časté douching zvyšuje riziko zánětlivých onemocnění pánve o 73%, riziko ektopického těhotenství se zvyšuje o 76% a může přispět k rozvoji rakoviny děložního čípku.

Tyto faktory samozřejmě nejen vytvářejí pozadí, proti kterému dochází k zánětlivému procesu, ale také určují vlastnosti jeho vývoje a průběhu v důsledku změn v obraně těla.

[1], [2], [3], [4], [5]