Toxermie

Léková reakce (toksikodermiya) - celkový toxické a alergické onemocnění výhodných projevy na kůži a sliznice vyplývajících z hematogenní šíření chemických (dávkování, méně často - bílkovinné alergeny zachycené v těle požití nebo podávání parenterálně, inhalací nebo masivní resorpce kůže a sliznice.

Poprvé byl termín "toxicoderma" zaveden G Yadassonem (18%). Který zaznamenal převážně léčivý původ této choroby. Mnoho autorů, domácích i zahraničních, považuje léčivou toxikodermii za nejčastější projev léčivého onemocnění.

Příčiny toxery

Hlavní etiologií toxikermózy jsou:

• léčivé přípravky (antibiotika, sulfanilamidy, analgetika, barbituráty, vitaminy skupiny B, novokain, furacilin, rivanol atd.);
• chemické látky (chrom, nikl, kobalt, molybden, arsen, rtuť atd.);
• potraviny (konzervační látky, exotické ovoce, vejce, čokoláda, káva, houby, ryby, ořechy atd.).

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Rizikové faktory

Rizikové faktory jsou: genetická predispozice, neuroendokrinní poruchy, onemocnění trávicího ústrojí, dysbakterióza, rychlý úbytek mikrobů, které způsobují specifickou endotoxickou reakci.

[7], [8], [9], [10]

Patogeneze

Nežádoucí účinky a komplikace farmakoterapie na základě etiologických příznaků mohou být rozděleny na toxicko-metabolické, alergické, infekční, neurogenní a způsobené přerušením léčby.

Toxiko-metabolické komplikace jsou obvykle spojeny s chemickými a farmakologickými vlastnostmi léku, jeho predávkováním, trvání aplikace, kumulací, synergismem. Toxické komplikace často mají specifický charakter, typický pro určitou drogu nebo skupinu podobných chemických struktur (rtuť, arsen, halogeny).

Alergické reakce na chemické (léčivé) nebo proteinové látky zpravidla souvisí s individuální přecitlivělostí pacienta. Penetrace a tělo chemických nebo bílkovinných alergenů stimuluje jeho ochranu pomocí imunitního systému. Imunologické reakce probíhající s poškozením tkáně kůže pod lékové reakce, povaha a mechanismus toku je rozdělen do bezprostřední hypersenzitivní reakce (GNT) a hypersenzitivita pozdního typu (DTH) imunitní odpověď typu cytotoxické.

Pro spuštění reakce okamžitého typu koncentraci alergická látek specifických protilátek produkovaných buňkami imunitního systému (B-lymfocyty, plazmatické buňky), částka protilátka upevněny na membránách žírných buněk, stejně jako určité vztahy mezi pevnými protilátkami a antigeny. To potvrzují výsledky kožních testů s penicilinem a streptomycinem.

Příklad lékové reakce, vyvíjející se výhradně nebo převážně na vnitřním typu v prvních několika hodinách po požití sulfonamidů, pyrazolonové deriváty (aminopyrin, analgin) a kyseliny barbiturové (luminální, barbamil) je toksikodermiya, kopřivka, erythema multiforme exsudativní erytém a pevné.

Alergické reakce zpožděného typu jsou způsobeny buňkami, zejména T-lymfocyty a makrofágy, stejně jako lymfokiny (přenosový faktor) a hormony thymu.

Při vývoji DTH opět v podání antigenu těla (chemická proteinu) způsobuje migraci lymfocytů senzibilizovaných v regionu, kde je antigen pevné kůže protein. Výsledkem je, že reaguje s pevným antigenem, senzibilizované lymfocyty vylučují lymfokiny buněčných mediátorů vlastnící zánětlivé a regulační vlastnosti. Regulační lymfokin (přenosový faktor) aktivuje funkce T- a B-buněk. Zánětlivé lymfokiny zahrnují cytotoxiny, přičemž senzibilizovaných lymfocytů (specifické efektorové T) přímo zapojené do imunitní lyži buněk a humorální zánětlivé faktorem, který zvyšuje propustnost kapilárních stěn, který podporuje migraci buněk z krevního řečiště do alergického zánětu. Nejčastěji toxické a alergické reakce na typu HRT objeví makulopapulární a vesikulární prvky skvrnité s převahou hemoragické komponenty

Imunitní reakce na dodávku chemické látky může proudit k poškození kůže tkáňového typu T-cytotoxické reakci, která se provádí pomocí citlivé lymfocyty (T-efektoru) společně s makrofágy, lyži buněk. Destrukce buněk nastává přímým kontaktem s agresory buněk a vylučováním cytotoxinů - kyselými hydrolázy. Cytotoxický účinek je zvláště jasně vysledován v patogenezi bulózní toxikémie a Lyellova syndromu, v němž epidermolýza je hlavním pathomorfologickým rysem.

Poškození buněk a mezibuněčných struktur v důsledku toxických účinků léků nebo alergických reakcí je informuje o autoantigenní vlastnosti, která způsobuje tvorbu autoprotilátek. Za vhodných podmínek komplexy "autoantigen-autoimunitní-imunitní komplexy" zlepšují proces poškození buněk, orgánů, tkání a cév.

Autologní reakce hrají důležitou roli v patogenezi lékových reakcí, jako je vaskulitida, systémový lupus erythematodes, eczematoidní léze.

Při vývoji některých forem toxemie je třeba vzít v úvahu škodlivou a senzibilizující kůži mikrobiálního faktoru. Expozice kůže příprav brom a jod, změny chemického složení mazu podporuje aktivaci stafylokokové infekce, zahrnující toxidermias patogeneze, jako je bromoderma a yododerma.

[11], [12], [13], [14], [15], [16],

Symptomy toxery

Symptomy toxikomery jsou charakterizovány častěji polymorfními, méně často monomorfními erupcemi zánětlivého charakteru, které se projevují na pozadí obecné stavové poruchy.

Makulopapulární vyrážka často pozorovány po podání antibiotika (penicilin, streptomycin, oleegetrin, griseofulvin, Lamido) analgetika, vitaminy, novokain, rivanol, furatsilina. Skvrny zánětlivého charakteru, obvykle hyperemické velikosti od bodu k vypouštění erytém obvykle umístěn přes kůži, často se směrem dolů nebo postihující převážně kůži záhyby nebo oblasti, jež procházejí další fyzické aktivity.

Zbarvená nodulární vyrážka se obvykle rozšiřuje, někdy má tendenci se soustředit a sloučit a je obvykle reprezentována lymfatickými papulemi kulatého tvaru, světlé růžové barvy. Jak se onemocnění vyvíjí, obvykle 4. Až 5. Den se na povrchu skvrn a papule objevuje loupání, nejčastěji v podobě jemných průsvitných měřítek, které pokrývají celý povrch vysypnyh prvků.

Pod vlivem účinné terapie dochází k vyřešení vyrážky, která ve vzácných případech ponechává nestabilní pigmentaci hemosiderinu.

Výpotek na kůži je často doprovázena svěděním, horečkou až 38 ° C, celkovou malátností, zimnicí, bolestí hlavy. V krvi se vyskytuje mírná leukocytóza, eozinofilie.

Fixovaný (sulfanilamidový) erytém

V roce 1894 poprvé navrhl francouzský dermatolog L. Brocq výraz "pevné vyrážky". V současné době synonymem pro „pevná erytému“ se používá pro označení léčivého skvrnitou nerovnoměrný, skvrnité cystická kopřivky nebo vyrážky, recidivující ve stejných oblastech a zanechávají stabilní pigmentace.

U drtivé většiny pacientů je příčinou tohoto typu toxikémie přídavek sulfonamidů, méně často jiných léků (barbituráty, analgetika, antipyretika).

Kožní léze s pevným erytémem je charakterizována vzhledem prvního jediného a následně - několika ložisky. Primární zaměření se lokalizuje častěji na sliznici úst, kufru, v záhybech, na zadní straně rukou, na nohou, na pohlavních orgánech.

Nejprve je jedno nebo více skvrn o velikosti 2-5 cm hnědavě kyanotické nebo s tmavým odstínem a obvodová zóna je jasnější než centrální. Bodové kulaté, ostře vymezené ze zdravé kůže. V budoucnu centrum skvrna mírně klesá, dostat šedivý odstín, nebo z centra na periferii začíná regrese lézí a jejich barva hnědne, prvky podobu polokroužky, vyjetých kolejí a girlandami. Někdy se ve středu skvrnitých prvků může vytvořit bublina.

Rashes jsou doprovázeny pocity svědění a pálení. Prvky na kůži existují až 3 týdny. S běžnou formou fixního erytému dochází ke zvýšení tělesné teploty, bolesti svalů a kloubů. V akutním období onemocnění se v krvi pozoruje leukocytóza, eozinofilie a zvýšená ESR.

[17], [18], [19]

Toxikémie podle typu kopřivky

Kopřivka je běžná reakce na různých léků :. Penitsilllin, tetracyklin, erythromycin, analgetika, Trichopolum, prokain apod lidasa vyrážka dochází v prvních dnech podávání léku a vzhled pokožky, vyznačující se tím, puchýře a svěděním. Urtikariální velikost erupce se liší od čočky do dlaně hranice prvku jsou odlišné, pevně elastické konzistence (testovatoy) tvoří zaoblené nebo fantaskních tvarů. Dermografismus urticaria je často znám. Barva prvků je od jasně červené až po perlou bílou.

Typicky je výtok z kopřivky v přírodě bohatý, pokrývající celou pokožku obličeje, kmene a končetin. V těžkých případech je tento proces doprovázen otokem sliznic úst a laryngu, což se změní v Quinckeho edém.

Při zobecnění kožního procesu je možná celková slabost, malátnost, bolest hlavy, zvýšení tělesné teploty na 38-38,5 ° C, artralgie a myalgie. V krvi dochází k neustálému zvyšování počtu eozinofilů.

Bromoderma a jododerma

Relativně vzácné a obtížně diagnostikované jsou toxické dermální příhody způsobené příjmem bromidových a jodidových přípravků, bromodermu a jododermu.

Bromodermy jsou charakterizovány různými erupcemi: erytematózní, kopřivka, puchulární, vezikulární, bulózní, bradaví a akné.

Bromid akné, je nejběžnější a typická forma bromoderma, které se projevují v podobě folikulárních puchýřky ve velikosti od špendlíkové hlavičky na čočky a hojné narůžověle purpurové tvárné prvků vyskytujících se na obličeji, zádech a končetin. Po uzdravení mohou zůstat malé povrchní jizvy hnědavě fialové barvy.

Bromoderma tuberous (vegetativní) se vyskytuje častěji u mladých žen. Výbuchy mít formu několika omezený tvárné a nádorových plaků purpurově červené barvy, tyčící se nad kůži 0,5-1,5centimetry uzly velikost -. Z hrachu do holubí vejce, vztahuje se saniopurulent dostatečně tlusté kůry. Po vyjmutí vystaven kůra vřed hrbolatý povrch, na kterém se může vyvinout Warty, papilární výrůstky. Při stlačení léze na rostoucím povrchu je hnis hojný. Celý "otok" připomíná měkkou houbu namočenou v hnisu. Viditelné sliznice jsou zřídka postiženy. Onemocnění postupuje příznivě opouštět po sobě atrofické jizvy a pigmentaci.

Iododerma se nejčastěji projevuje v bulózní a hlízovité formě. Hnojivá forma může být komplikována vegetací. U bulózní iodermy obvykle vyrážky začínají intenzivními puchýři o průměru 1 až 5 cm, naplněnými hemoragickým obsahem. Po otevření bublin je dno vystaveno, pokryté výraznou vegetací.

Tuberoenaya yododerma začíná s uzlem, který je pak převeden do pustuly a nádorových tvorbu rozměry 5 cm. Obvodová hrana krbu mírně zvýšených a sestává z malých bublinek s obsahem tekutých seropurulent. Konzistence zaměření je pastace, s tlakem na povrchu, hnis s příměsí krve se snadno vylučuje. Nejčastěji je jododerm lokalizován na obličeji, méně často na kufru a končetinách.

Klinicky existuje velká podobnost tuberkulózního iododermu s bromodermem, který je spojen se stejným mechanismem vzniku jako výsledek užívání léčiv patřících do jedné chemické skupiny.

[20], [21], [22]

Lyellův syndrom

První popis toxické epidermální nekrolýzy provedl anglický lékař A. Lyell v roce 1956 na základě klinického pozorování čtyř pacientů. V roce 1967 zveřejnil své pozorování 128 případů této nemoci poté, co analyzoval vlastní výsledky a údaje dalších lékařů z Anglie. Až dosud v literatuře se tento syndrom říká jinak: epidermolýza nekrotická polymorfní: syndrom "vařené kůže"; popálení podobná nekrotická epidermolýza; toxická alergická epidermální nekrolýza

A. Lyell charakterizuje syndrom jako polyethologické onemocnění, jehož vývoj, v závislosti na hlavní příčině, dokáže identifikovat 4 etiologické skupiny:

• 1. Skupina je alergická reakce na infekční, především stafylokokový proces, který je častěji pozorován v dětství;
• Druhá skupina je nejběžnější alergická reakce s léčbou drogami;
• 3. Skupina - idiopatická s nevysvětlitelnou příčinou vývoje;
• 4. Skupina - se rozvíjí častěji v důsledku kombinace infekčního procesu a farmakoterapie na pozadí změněné imunologické reaktivity s přímou účastí alergických mechanismů.

Podle většiny autorů, Lyellův syndrom se vyvíjí jako nespecifická reakce na účinky léčiva podávaná v různých onemocnění nejčastěji způsobuje u pacientů onemocněním léčených sulfonamidy, antibiotika a antipyretika, deriváty kyseliny barbiturové.

Je třeba poznamenat, větší frekvenci výskytu toxická epidermální nekrolýza tím, že současně obdrží dlouhodobě působící sulfa léky, antibiotika, antipyretika, z nichž nejčastěji používané, jako je aspirin, Analgin, aminopyrin.

Léky užívané s různými nemocemi (ARI, pneumonie, exacerbace chronické tonzilitidy, onemocnění kardiovaskulárního systému, ledviny atd.) Mohou mít alergický účinek.

Při zkoumání patogeneze Lyellova syndromu raději autoři upřednostňují alergickou teorii. Důkazem této hypotézy je historie převážné většiny pacientů zkoumaných různých alergických onemocnění (alergická dermatitida, polynosis, senná rýma, průduškové astma, kopřivka atd.). Pacientům, kteří zlepšení fibrinolytickou aktivitu a zvýšenou dobu srážení, což potvrzuje hlavní roli ve vývoji vaskulárních lézí Lyellova syndromu. Imunofluorescence nezjistila v epidermis antinukleární a antimitochondriální protilátky, nebyly zjištěny žádné změny v obsahu imunoglobulinů v krvi. Tyto údaje umožnily potvrdit, že Lyellův syndrom nelze interpretovat jako fenomén imunodeficience - je založen na akutním poškození buněk způsobeném uvolněním lysosomálních struktur.

Vývoj Lyellova syndromu, bez ohledu na příčiny tohoto onemocnění, začíná náhle, doprovázena zvýšením tělesné teploty 38 až 40 ° C, výrazné zhoršení zdraví, slabost, často bolesti hlavy a bolest kloubů. Kožní projevy se vyskytují ve 2. - 3. Den, nejčastěji ve formě erytematózních skvrn s výrazným edémem, které se podobají erupcím polymorfního erytému. Pak se rychle, během jednoho dne připojí hemoragickou složka vzniká, zpravidla ve střední části prvku, což zarudnutí s „duhovky“ typu, znázorněným proliferující obvodu. Postupně se středním pásmu prvky stává šedavý popelavé zbarvení - dochází epidermální exfoliace.

Podle některých autorů je jediná spolehlivá objektivní kritérium, kterým Lyell syndrom diagnóza je epidermální nekrolýza. Důkaz Ta je typické příznaky: na léze a vnější, v oblastech „zdravé“ kůže epidermis sloupne spontánně a při sebemenším dotyku (příznak „mokrého teploměru prádla“) odmítl tvorbu rozsáhlých velmi bolestivé erozivní povrchy, které produkují hojné serózní nebo serózní-hemoragickou exsudát ,

S progresí bublin stále objevují, plněné serózní obsahem, rychle roste v objemu a velikosti při sebemenším tlaku na jejich povrchu, a to i se změnou držení těla nemocného symptomu výrazně pozitivní Nikolskij (hrany a ven změněné oblasti). Bolestivost celé pokožky je zaznamenána při dotyku. Současně s procesem kožních projevů v mogut zapojen červený lem ret sliznice úst a nosu a pohlavních orgánů. Často ovlivněna sliznice očí, což může vést k zakalení rohovky a snížení zrakové ostrosti, atonie slzných kanálků a slzné žlázy hypersekrece.

Mezi příměsi kůže jsou zvláště často postiženy nehty a méně vzácně i vlasy. Při závažném Lyellově syndromu může dojít k odmítnutí nehtů.

Rozsáhlé erozní povrch kůže a sliznic nebo serózní hojný oddělí serosanguineous exsudát vysychá v oddíly k vytvoření krusty. V případě sekundární infekce se povaha výtoku stává hnisavá, vzniká specifický zápach "hnilobného proteinu". Stimulované poloha pacienta zezadu ostré bolesti na povrchu kůže a erozivní vředů často vede ke vzniku tlakových míst převážně - v lopatek, kolena, kosti křížové a paty. Zvláštností těchto vředů je pomalé uzdravení.

Porážka sliznice dutiny ústní je doprovázena slinováním, protože je těžká bolest, polykání a stravování jsou obtížné. Eroze sliznice močové trubice vede k porušení močení.

U pacientů s toxickou epidermální nekrolýzu, může dojít k poškození vnitřních orgánů (hypostatická pneumonie, toxická, alergická myokarditida, dehydratace, hemoragické glomerulonsfrit, anurie. Aktivace fokální infekce ohnisek) na pozadí prudkého poklesu obranyschopnost organismu.

Etapy

Podle závažnosti rozlišit mírné, středně těžké a těžké toxidermias. Mezi plicních lézí (I Stupeň) svědivá, mírně vyjádřené kopřivku, erytém upevněných jednoho ohniska makulopapulární tvoří exsudativní erytém omezené formy zobrazené papulární typu vyrážka planus. Celkový stav pacienta se nemění nebo mění jen nepatrně. Eosinofilie může dojít v krvi.

Tím toksidermii střední intenzity (II) zahrnují studia úly s mnoha puchýře zásobník Quinckeho distribuci erytematózní vyrážka skvrn, erytematózní papuly a vezikulární bulózní povahu, hemoragickou vaskulitida prostým typu, revmatoidní nebo břišní purpura. S tímto stupněm onemocnění označený zvýšení tělesné teploty, změny v krvi, někdy i poškození vnitřních orgánů.

Závažné léze (stupeň III) jsou toxická epidermální nekrolýza a Stevens - Johnson, erytrodermie, nodulární, nekrotizující vaskulitidu, yododerma, bromoderma a další vyrážky drogami alergií, v kombinaci s anafylaktický šok příznak sérové nemoci, systémového lupus erythematodes, periarteritis nodosa.

Závažné formy toxemie zpravidla doprovázejí porážku vnitřních orgánů a mohou vést k usmrcení pacienta, zejména s pozdní diagnózou a nedostatečnou léčbou. Nejčastějšími jsou roztržené puchýřovité, skvrnité kopřivky zřídka bulózní, vezikulární a pustulární formy toxemie.

[23], [24], [25], [26], [27]

Diagnostika toxery

V krvi u pacientů se středně závažnou pozorovány na počátku, s následnou významně zvyšující leukocytóza (8,0-10,0-10 ⁹ / l) neytrofilyyi směny vlevo, zvýšení množství pásu na 40-50%. V obzvláště těžkých formách této nemoci je možné vyvinout agranulocytózu nebo pancytopenii. Biochemické změny v krvi jsou vyjádřeny poklesem obsahu draslíku a vápníku, hypoproteinemie. V moči určena mírný hematurie, pyurie existují hyalinní, a granulované voskové válce - výsledek renální tubulární léze systému.

[28], [29]

Léčba toxery

Běh blesku, který vede k celkové porážce kůže, prudké zhoršení celkového stavu vyžaduje okamžité naléhavé terapeutické opatření. Základem pro specializované a kombinovanou terapii zahrnují kortikosteroidy (prednison, dexamethason, triamcinolon), která se podává v počátcích onemocnění v dávce 250 až 300 mg, v závislosti na závažnosti a rozsahu ztrát procesu. Pokusy o zvládnutí pacientů bez použití kortikosteroidů nebo používání malých révových vín skončily zpravidla smrtelné

V poslední době se Lyellův syndrom používá společně s obvyklou hyposenzibilizační terapií (antihistaminiká, vápníkové přípravky, kyselina askorbová), hemodéza.

Masivní kortikosteroidy terapie, rozsáhlých ranných ploch, jako „brány“ pro hnisavé infekce, pneumonie hypostatická vývoje, aktivace fokální infekce ložisek nucené zahrnují cefalosporinová antibiotika terapie v denní dávce 4-6 g

Velkou roli v léčbě pacientů s toxická epidermální nekrolýza hry externí terapii a pečlivé péči o pokožku a sliznice. Aplikace keratoplastika emulze, masti přidávání antimikrobiálních činidel v kombinaci s Rakytníkový olej, šípky, retinol acetát, denní bandážování léčení erozivních a ulcerózní plochy s roztoky barviv anilinových slouží jako účinný prostředek obnově poškozené kůže a sliznice.

V prognostickém vztahu je v Lyellově syndromu velmi důležitá včasná hospitalizace pacienta a včasná diagnostika onemocnění.

Při léčbě jakékoli formy toxémie jsou tedy hlavními:

• stažení léku, který způsobil Lyellův syndrom;
• aplikace čisticích klíšťat, diuretik;
• hyposenzibilizující léčba - přípravky vápníku, angi histaminové léky (suprastin, tavegil, diazolin atd.):
• detoxikační terapie (hemodez, sorbitol atd.):
• stanovení kortikosteroidních hormonů v těžkých případech.