Trophoblastická nemoc

Tropoblastové (gestační) onemocnění je obecný termín pro spektrum proliferativních anomálií spojených s těhotenstvím odvozených od trophoblastu. Důležitým znakem trofoblastického onemocnění je tvorba luteálních ovariálních cyst, které se vyskytují v 50% případů. Většina pacientů má dvoustranné luteální cysty, které mohou dosáhnout velkých velikostí a vyplnit celou břišní dutinu.

Epidemiologie

Frekvence trofoblastických onemocnění má určitý zeměpisný vzhled - v rozmezí 0,36% v Asii na 0,008% v evropských zemích (ve vztahu k počtu těhotenství). Tato epidemiologie je spojena s porušením imunitního statusu u žen s velkým počtem těhotenství a krátkým intervalem mezi nimi. Přesné vysvětlení této skutečnosti však dosud nebylo nalezeno.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Symptomy trofoblastické onemocnění

Prvotním příznakem trofoblastické nemoci - po amenoreu je krvácení z dělohy, někdy doprovázené uvolněním mnoha bublin s průhledným obsahem.

Jiné příznaky trofoblastické nemoci:

• výrazná časná gesta (nauzea, zvracení), preeklampsie;
• velikost dělohy přesahuje očekávané trvání těhotenství;
• s vaginálním vyšetřením - dělohu s pevně elastickou konzistencí, která je delší než předpokládané těhotenství;
• palpace dělohy (s velkými rozměry - nedostatek známky plodu);
• absence palpitace a pohyb plodu;
• absence známky plodu v děloze (podle ultrazvuku);
• Kvalitativní a kvantitativní detekci lidského choriového gonadotropinu v moči a krvi (s molární těhotenství úrovni choriogonadotropin vyšší než rychlost v normálním těhotenství je 50 až 100 krát).
• bolest v dolní části břicha s vývojem chorion karcinomu;
• Symptomy způsobené převládající lokalizací nádorových metastáz (hemoptýza, neurologické symptomy atd.).

Etapy

Klinická klasifikace chorionického karcinomu (FIGO, 1992):

• Stavím se - léze je omezena na dělohu, nejsou metastázy.
• II. Etapa - porážka přesahuje dělohu, ale je stále omezena pohlavními orgány.
• Stage III - metastázy do plic.
• IV stupeň - metastatické postižení dalších orgánů.

[8], [9], [10]

Formuláře

Tropoblastové onemocnění zahrnuje:

• skluz močového měchýře,
• invazivní (maligní) skluz,
• horionkartsinomu,
• trophoblastického nádoru placentálního místa.

[11], [12], [13], [14], [15],

Bumpy drift

Bublování je charakterizováno edémem a nárůstem placentálních vil s hyperplazí obou vrstev trofoblastu. Má dvě odrůdy - plné a částečné; Ta se vyznačuje přítomností plodu nebo jeho částí spolu s intaktními villy.

Invazivní klouzání - drift močového měchýře s klíčením myometria, hyperplasie trofoblastu a zachování placentární struktury vil.

S bublinkami se mohou objevit luteální cysty během prvních 2 týdnů. Jejich přítomnost slouží jako nepříznivé prognostické znamení. Opačný vývoj luteálních cyst dochází během 3 měsíců. Po odstranění skluzu močového měchýře.

Trophoblastový tumor placentálního místa

Trofoblastický nádor v místě placenty vzniká z trofoblastu placentárního lůžka a skládá se převážně z buněk cytotrofoblastu, má malý a vysoký stupeň malignity.

[16]

horionkartsinoma

Horionkartsinoma spojen s těhotenstvím, vzniká z cytotoxic- a syncytiotrofoblastu, t. E. Obě vrstvy trofoblastu, nejčastěji lokalizovány v děloze, může se stát, a to jak v průběhu a po ukončení normálním nebo patologickým těhotenství (potrat, spontánní potrat, narození, cystická drift, ektopické těhotenství). V případě, ektopické těhotenství je lokalizována do trubky nebo vaječníků, což je velmi vzácná. Horionkartsinoma vaječník by mohly vytvořit ze zárodečných buněk, není spojen s těhotenstvím a týká tumorů ze zárodečných buněk (m. J., není trofoblastické).

Makroskopicky může být karcinom chorionu ve formě zvlněného nádoru umístěného na vnitřním povrchu děložní dutiny, intermuskulárně, pod serózním krytem nebo ve formě difúzních výrůstků. Nádor je tmavě fialový, má měkkou konzistenci, neobsahuje krevní cévy, hodnota je od 0,5 do 12 nebo více centimetrů. Ve většině případů se nachází submukně.

Mikroskopicky má chorionický karcinom 3 histotypy: syncyciální, cytotrofoblastické a smíšené. Charakteristické jsou invaze chorionického epitelu, rozsáhlé oblasti nekrózy a krvácení, izolované klastru Langhansových buněk.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Komplikace a důsledky

Užívání etoposidu zvyšuje riziko vzniku leukémie. Měla by být použita pouze u pacientů s těžkým krvácením.

[23], [24], [25]

Diagnostika trofoblastické onemocnění

Diagnóza trofoblastické nemoci je založena na datech:

• anamnéza;
• klinické vyšetření;
• ray, histologické a hormonální metody výzkumu.

Klinicky významné: podrobná anamnéza, gynekologické vyšetření s detekcí zmodrání sliznic vagíny a děložního hrdla, a zvýšení děložní citlivost, případné metastázy.

Radiodiagnostika zahrnuje ultrazvuk, dopplerografii, angiografii, zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) a počítačovou tomografii rentgenového záření (CT).

Dopplerův ultrazvuk a různé informační obsah, jednoduchost, spolehlivost, a mohou být použity pro diagnózu cystické a invazivní zavedení a horionkartsinoma a metastáz v játrech, ledvinách, vaječníků. Protože jsou neinvazivní a neškodné, jsou nezbytné pro sledování účinnosti chemoterapie. Kontrastní angiografie umožňuje objasnit diagnózu chorionického karcinomu, zejména s negativním histologickým důkazem oškrabávání endometria a trofoblastických hormonů.

[26], [27]

Léčba trofoblastické onemocnění

Tropoblastové onemocnění je jednou ze vzácných forem maligních onemocnění charakterizované vysokou frekvencí léčby chemoterapií i v přítomnosti vzdálených metastáz.

Hlavním způsobem léčby trofoblastického onemocnění je chemoterapeutika, která se používá jak samostatně, tak v komplexní terapii. Při komplexní léčbě jednotlivých forem trofoblastického onemocnění se používá chirurgická a radioterapie.

Principy léčby klouzání močového měchýře

1. Vakuová aspirace nebo odstranění vesikálního driftu oškrabáním dělohy za účelem určení kontracepčních činidel dělohy (intravenózně oxytocin atd.).
2. Hysterektomie s velkými rozměry křečí, významné krvácení, žádné podmínky pro vyprazdňování dělohy; neochota ženy pokračovat v těhotenství. Ovarie s teko-luteální cysty nejsou odstraněny.
3. Po odstranění protišmyku se pozorování provádí po dobu dvou let (sledování obsahu choriového gonadotropinu v moči 1 krát za měsíc).
4. Profylaktická chemoterapie (metotrexát), po vyprázdnění molou pomocí odsávacího podtlaku se provádí za následujících podmínek: věk nad 40 let, disparita děložní velikost termín předpokládá těhotenství, přítomnost lutein cysty mezi molou, zvýšené hladiny lidského choriového po gonadotropin více než 20.000 IU / ml 2-3 evakuace nebo po chirurgické léčbě invazivních driftu, nedostatek dynamické řízení úrovně lidského choriového gonadotropinu.

Principy léčby chorionického karcinomu

1. První chemoterapie (methotrexát, aktinomycin D, chlorambutyl, 6-merkaptopurin, adriamycin, platinové přípravky a alkaloidy).
2. Chirurgická léčba. Indikace: hromadné děložní krvácení, tendence tumoru perforovat, velkou velikost dělohy, odolnost nádoru vůči probíhající chemoterapii. Objem operace: u mladých žen v přítomnosti nádoru bez metastáz - exstirpace dělohy bez přídavků, po 40 letech - extirpace dělohy s přídavnými látkami.
3. Extrakt se provádí po 3 negativních testech chorionického gonadotropinu, prováděných v intervalech 1 týden.
4. Pozorování. Do 3 měsíců. Stanovení titru chorionického gonadotropinu (1 krát za 2 týdny), poté do 2 let 1 krát za 6 měsíců. Radiografie hrudníku 1x za 3 měsíce. (do jednoho roku). Kontracepce (COC) se doporučuje po celý rok.

Výběr léčebného režimu se v současné době provádí s ohledem na riziko vzniku nádorové rezistence na chemoterapii v škále WHO.

Podle stupnice WHO byly identifikovány 3 stupně rizika vývoje rezistence: nízké (skóre méně než 5), střední (5-7 bodů) a vysoké (8 nebo více bodů).

Při nízkém riziku vývoje rezistence k chemoterapii nádoru (bez metastáz, malý, do 3 cm, hodnota děložních nádorů, nízké hladiny hCG v séru a trvání onemocnění méně než 4 měsíce). Se provádí monochemotherapy „první“ linie pomocí methotrexát nebo daktinomycin. Účinnost monochemoterapie se pohybuje od 68,7 do 100%.

Nejstarší známkou rezistence k nádoru na chemoterapii je nepřítomnost poklesu nebo zvýšení CG v séru s dvěma opakovanými analýzami v intervalech 1 týden.

WHO měřítko pro stanovení odolnosti karcinomu chorionu vůči chemoterapii

Rizikový faktor	Počet bodů
	0	1	2	3
Věk, roky	Až do 39	Starší než 39 let
Výsledek předchozího těhotenství	Bumpy drift	Potrat	Porod
Interval *, měsíc	Méně než 4	4-6	7-12	Více než 12
Úroveň ХГ, МЕ / л	Méně než 10 **	10 3 -01 4	10 4 -10 5	Více než 10 5
Krevní skupina		0 nebo A	B nebo A B
Největší nádor, včetně nádoru dělohy	Méně než 3 cm	3-5 centimetrů	Více než 5 cm
Lokalizace metastáz		Slezina, ledviny	Gastrointestinální trakt, játra	Mozku
Počet metastáz		1-3	4-8	Více než 8
Předchozí chemoterapie			1 přípravku	2 cytostatika nebo více

• * Interval mezi koncem předchozího těhotenství a začátkem chemoterapie.
• ** Nízké hladiny chorionického gonadotropinu se mohou vyskytnout u trofoblastických nádorů v místě placenty.

Pro léčbu pacientů s rezistentními formami nádoru se používají různé režimy chemoterapie (řada 2), přičemž se zvyšuje dávka podávaných léků a četnost průběhů.

Na střední a vysoké riziko vývoje rezistence nádoru (přítomnost metastáz, velikosti nádoru větší než 3 cm, s vysokou úrovní lidského choriového gonadotropinu, trvání příznaků, po dobu delší než 4 měsíce, vzhled onemocnění brzy po narození), se vztahuje na kombinovanou chemoterapii na různých režimů: MAC (metotrexát, daktinomycin, hlorambutsin) ; EMA-CO (etoposid, daktinomycin, methotrexát, vinkristin, cyklofosfamid, leukovorin). SNAMOSA (hydroxymočovina, daktinomycin, methotrexát, leukovorin, vinkristin, cyklofosfamid, doxorubicin); PVB (cisplatina, vinblastin, bleomycin), ENMMAS (etoposid, hydroxymočovina, daktinomycin, methotrexát, vinkristin). Nejúčinnější a méně toxické kombinované preparáty 2. řádek je SB-EMA schéma.

Pro léčbu rezistentních ložisek nádorů je důležitá kombinace jejich chirurgického odstranění a chemoterapie druhé linie. U vzdálených metastáz se v mozku provádí kombinovaná polychemotherapy v kombinaci s radioterapií celého mozku; Radiační terapie je možná při metastazování na parametr.

Chirurgická léčba a radioterapie jsou tedy dalšími způsoby léčby.

Prevence

Klinické vyšetření pacientů po přemístění bubliny probíhá po dobu 4 let. Ona napraachena pro včasnou diagnózu možnou horionkartsinoma a zahrnuje následující: kontrolu menstruačního cyklu, antikoncepci po dobu 2 let, obecné vyšetření a gynekologické vyšetření, stanovení hCG v séru I jednou za 2 týdny. Před normalizací ukazatelů a poté každých 6 týdnů. V prvních šesti měsících, pak každých 8 týdnů. V příštích 6 měsících.

1x za 4 měsíce. - ve druhém roce a jednou ročně během třetího a čtvrtého roku; Ultrazvuk pánevních orgánů a radiografie plic po 2 týdnech. Po evakuaci bublinového driftu a poté jednou za rok v prvních dvou letech. Pacienti, kteří dostali preventivní chemoterapii po přemístění bublin, jsou doporučeni následující sledovací období: první tři měsíce. - 1x za 2 týdny, pak do 3 měsíců. - měsíčně, dále - podle stanoveného schématu.

Klinické vyšetření pacientů horionkartsinoma držel po dobu 5 let a také zahrnuje údržbu menogrammy, antikoncepci po dobu 2 let, obecné vyšetření s vyšetřením prsu, pánevní vyšetření, stanovení hladiny sérového hCG jednou měsíčně v prvním roce, 1 krát za 3 měsíce. Po dobu 2 let, 1x za 4 měsíce. Ve třetím roce a dvakrát ročně ve čtvrtém a pátém roce, pak jednou za rok. Ultrazvuk pánevních orgánů a radiografie nebo plicní angioplastika plic 1 krát za 2 měsíce. V prvním roce a další 1krát ročně během dispenzarizačního pozorování.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]