Bolest na hrudi

Bolest na hrudi mohou způsobit různé stavy, včetně gastrointestinálních a kardiovaskulárních chorob. Bolest u onemocnění jícnu může simulovat anginu pectoris.

Přibližně 50% pacientů, kteří podstupují vyšetření jícnu na bolest na hrudi, má diagnostikovanou gastroezofageální refluxní chorobu (GERD). Mezi další onemocnění jícnu s bolestí na hrudi patří infekce (bakteriální, virové nebo plísňové), nádory a poruchy motility (např. Hyperkinetické poruchy motility jícnu, achalázie, difúzní jícnový křeč).

Bolest na hrudi jícnu může být způsobena zvýšením citlivosti nervových receptorů jícnu (viscerální přecitlivělost) nebo zvýšením normálních aferentních impulsů (alodýnie) míchy nebo centrálního nervového systému.

Hodnocení bolesti na hrudi

Protože příznaky jsou podobné, mnoho pacientů s onemocněním jícnu podstoupí vyšetření srdce (včetně koronární arteriografie) k vyloučení srdečních chorob; někteří pacienti s onemocněním koronárních tepen podstupují gastrointestinální vyšetření k vyloučení onemocnění jícnu.

Anamnéza

Bolest na hrudi jícnového nebo srdečního původu může být velmi podobná. V obou případech může být bolest na hrudi natolik závažná, že může být spojena s cvičením. Epizody bolesti mohou trvat několik minut až několik hodin a mohou se opakovat několik dní.

Pálivá bolest v oblasti srdce je považována za pálivou vzestupnou bolest na hrudi, která může vyzařovat do krku, hrdla nebo obličeje. Obvykle se objeví po jídle nebo ohnutí. Pocit pálení v oblasti srdce lze kombinovat s regurgitací obsahu žaludku do ústní dutiny a následným pálením žáhy. Pálení žáhy nastává, když se v dolním jícnu objeví podráždění kyselinou. Typický pocit pálení v oblasti srdce naznačuje gastroezofageální reflux; někteří pacienti však považují „pálivou bolest v srdci“ za pozoruhodné nepohodlí za hrudní kostí a mohou pochybovat o významu tohoto symptomu.

Bolest při polykání je bolestivý symptom, který se objevuje při průchodu jícnem, nejčastěji teplým nebo studeným jídlem nebo nápoji a naznačuje především onemocnění jícnu. Projevuje se s dysfagií nebo bez ní. Bolest je popisována jako pálivá nebo zúžující bolest na hrudi.

Dysfagie je pocit obtížného průchodu potravy jícnem a je obvykle spojena s její patologií. Pacienti s poruchou motility jícnu si často stěžují na dysfagii i bolest při polykání.

Vyšetření

Řada znaků charakterizuje bolest na hrudi jako důsledek onemocnění jícnu.

Průzkum

Pocit nepohodlí v oblasti hrudníku vyžaduje nouzové EKG, fluoroskopii hrudníku a v závislosti na věku pacienta, symptomech a rizikových faktorech cvičební EKG nebo instrumentální studie se zátěžovými testy. Pokud je vyloučeno srdeční onemocnění, je předepsána symptomatická léčba, po níž následuje další vyšetření.

Vyšetření gastrointestinálního traktu by mělo začít endoskopickým nebo rentgenkontrastním vyšetřením. Monitorování PH (k vyloučení GERD) ambulantně a manometrie jícnu může pomoci identifikovat abnormality motility jícnu. Prahové skóre balónkového barostatu používané v některých centrech pomáhá identifikovat viscerální přecitlivělost. Když je zjištěna přecitlivělost, může pomoci posouzení psychosociálního stavu a prognóza duševních chorob (např. Panická porucha, deprese).

Příčiny bolesti na hrudi

[1], [2], [3], [4],

Neurogenní bolest na hrudi

V mnoha ohledech jsou stejné principy klinické diagnostiky použitelné na takzvané neurogenní torakalgie (a kardialgie). Stejně jako břišní svaly lze je rozdělit do tří hlavních kategorií.

1. Vertebrální, vertebrogenní a myofasciální syndromy: skoliotické, kyfotické a jiné deformity páteře (Pagetova choroba, ankylozující spondylitida, revmatoidní artritida a další); spondylóza; herniovaný disk; spinální stenóza; fazetový syndrom; osteoporóza; osteomalacie; svalové tonické a myofasciální syndromy ve svalech scalene, pectoralis major a minor; diskopatie; patologie sterno-chrupavkového kloubu (Tietzeův syndrom); poranění svalů a vazů hrudníku (včetně pooperačních); polymyalgia rheumatica.
2. Neurologické příčiny: herniovaný disk hrudní páteře, radikulopatie; extradurální (metastatické a primární) a intradurální nádory, vaskulární malformace, epidermoidní a dermoidní cysty, lipomy, ependymomy; herpetická gunlionitida; syringomyelia; roztroušená skleróza; příčná myelitida; subakutní kombinovaná degenerace míchy; radiační myelopatie; paraneoplastická myelopatie; interkostální neuropatie.
3. Psychogenní torakalgie: na obrázku syndromu hyperventilace (kardiofobní syndrom), panický záchvat, maskovaná deprese, poruchy přeměny.
4. Torakalgie způsobená onemocněním viscerálních orgánů (patologie srdce a velkých cév; onemocnění hrudníku a mediastinálních orgánů). Tato varianta torakalgie se vyskytuje 9krát méně často než první tři.

Stejně jako u neurogenních abdominálních gií vyžadují neurogenní torakalgie  diferenciální diagnostiku  z viscerálních zdrojů bolesti na hrudi. Mezi ty poslední patří: bolest v oblasti srdce; bolest v žaludku; bolest duodena; bolest při pankreatitidě, bolest v močovém měchýři, s apendicitidou, v genitální oblasti, s pitvou aorty.

Nakonec bolest na hrudi může být spojena se zneužíváním drog.

[5], [6], [7], [8]

Léčba bolest na hrudi

V případě, že etiologie bolesti na hrudi, je neznámý, symptomatická léčba zahrnuje blokátory vápníkových kanálů pro jícnových poruchy motility, H ₂ blokátory nebo inhibitory protonové pumpy pro možnou GERD. Psychoterapeutická léčba (např. Relaxační techniky, hypnóza, kognitivně behaviorální terapie) může být účinná v případech, kde je příčinným faktorem úzkost. Konečně, pokud se příznaky stávají častějšími nebo způsobují invaliditu, mohou být účinné malé dávky antidepresiv, i když mechanismus příznaků bolesti na hrudi není jasný.

Taktika lékaře při léčbě pacienta s bolestí na hrudi:

• hlavní historie;
• vyšetření;
• další výzkum;
• elektrokardiogram;
• zátěžové testy (jízdní ergometrie, krokový test);
• nitroglycerinový test, anaprilinový test;
• krevní testy (enzymy, CPK, ALT, ACT, cholesterol, protrombinový index).

Další vyšetření: echokardiografie; transesofageální elektrokardiografie (TEEK); studie gastrointestinálního traktu; fibrogastroduodenoscopy (FGDS); psychologické testy.

Diagnostický algoritmus:  posoudit závažnost a závažnost bolesti; zaměřit se na nejzjevnější diagnózy; provést cílené zhodnocení anamnézy, vyšetření, výzkum s následnou přesnější diagnostikou; zvažte empirickou terapii.

Léčba bolesti na hrudi se provádí po dokončení nezbytného souboru klinických studií: pro bolest anginy pectoris je nutné předepsat antianginózní léky (nitráty) k léčbě ischémie, aby se zabránilo rozvoji akutních koronárních cirkulačních poruch (enzym konvertující angiotensin inhibitory, beta-blokátory, blokátory kalciových kanálů atd.).); pro bolest neurogenního a vertebrogenního původu - NSAID, nefarmakologické metody léčby; pro onemocnění plic, mediastinálních orgánů, břišní dutiny - vhodná léčba odhalené patologie.

Chyby

Špatná diagnóza. Jednou z nejčastějších a nejzávažnějších chyb, kterých se lékaři při práci s pacienty s bolestí na hrudi dopouštějí, je chybná diagnóza akutní anginy pectoris.

Když je provedena nesprávná diagnóza, existují tři hlavní scénáře vývoje událostí.

V prvním případě lékař připouští, že pacientova bolest na hrudi je způsobena onemocněním koronárních tepen, ale přesto není předepsána vhodná léčba. Například pacientovi s nově se objevujícími nebo zhoršujícími se příznaky anginy pectoris mohou být předepsány léky na anginu pectoris, přičemž správným postupem by mělo být doporučení do nemocnice.

Ve druhém případě u pacienta s typickými příznaky anginy pectoris lékař na základě výsledků elektrokardiogramu odebraného v klidu vylučuje možnost koronárního arteriálního onemocnění. Jak již bylo zmíněno dříve, elektrokardiogram často nevykazuje přítomnost diagnostikovaných abnormalit, a to ani u pacientů se zjevnou ischemií nebo rozvíjejícím se infarktem.

Třetí možnost zahrnuje pacienty s atypickou bolestí na hrudi, u nichž lékař nepovažuje koronární ischemii za možnou příčinu bolesti na hrudi. Tito pacienti se obvykle setkávají se stížnostmi, které vypadají spíše jako příznaky dyspepsie nebo plicního onemocnění, a lékař se na tyto diagnózy zaměřuje, aniž by zvažoval možnost srdečních chorob.

Nedostatečné zacházení. Lékaři často nepředepisují vhodné léky pacientům, kterým hrozí onemocnění koronárních tepen. Tento problém se týká zejména pacientů s perzistentní ischemickou chorobou srdeční, infarktem myokardu v minulosti, kterým se doporučuje užívat beta-blokátory a aspirin, aby se zabránilo dalším koronárním záchvatům. Několik studií ukázalo, že lékaři primární péče (praktičtí lékaři a rodinní lékaři) tyto léky u mnoha z těchto pacientů nepředepisují.

Studie ukázaly, že ženy s ischemickou chorobou srdeční nejsou léčeny tak intenzivně jako muži se stejnými klinickými potížemi. Tento trend nedostatečné léčby je možná jedním z důvodů, proč jsou výsledky akutních koronárních záchvatů horší u žen než u mužů.

Nezvládnutí emoční reakce pacienta.  Strach a nejistota vedou mnoho pacientů a lékařů k řešení bolesti na hrudi. Nerozpoznání a léčba takových nemocí může mít nežádoucí důsledky. Pacienti s bolestí na hrudi se obávají, že mají život ohrožující onemocnění, a když lékaři diagnostikují život neohrožující onemocnění, musí pacientovi vysvětlit příčinu těchto příznaků a přesvědčit je o správné diagnóze. Lékaři, kteří tak nečiní, nechávají pacienty na pokoji s nevyřešenými otázkami, které mohou vést k emočnímu strádání a vést ke zbytečnému využívání zdravotnických prostředků, protože pacienti často nadále hledají odpovědi na tyto otázky u jiných specialistů.