Mediastinotomie

Jedním z postupů hrudní chirurgie je mediastinotomie (latinsky mediastinum - mediastinum  ₊  řecká tome - sekce), která spočívá v otevření přímého přístupu k anatomickým strukturám umístěným v centrálních částech hrudní dutiny.

Indikace postupu

Přímý přístup zahrnuje řez (chirurgický řez, disekce tkáně) a mediastinotomie je řez v horní části hrudníku, což má za následek malý otvor vedoucí k  mediastinu .

Hlavní indikace tohoto chirurgického zákroku souvisí s diagnostikou. Zaprvé je to potřeba vizualizace patologických útvarů a lymfatických uzlin pomocí endoskopu vloženého do mediastinálního prostoru nebo palpací lékařem. A tento postup se nazývá mediastinoskopie. [1]

Zadruhé jde o histologickou (morfologickou) studii tkání - biopsii, u které je nutné odebrat její vzorek (biopsii). Pouze biopsie umožňuje určit povahu novotvarů mediastina a její provedení metodou transthorakální aspirace zdaleka není vždy úspěšné. [2]

Může tedy být nezbytná mediastinotomie pro histologické potvrzení diagnózy nebo identifikace podezřelých chorob a podezření na patologické stavy, včetně:

• rakovina plic - upřesnění stádia, stupně metastáz do lymfatických uzlin a resekovatelnosti nádoru (v souladu s obecně přijímanou nomenklaturou postižení lymfatických uzlin - pracovní mapa MD-ATS);
• lymfomy lokalizované v mediastinu (lymfoblastické, T-buňky, Hodgkinovy);
• bronchogenní karcinom;
• zvýšení lymfatických uzlin mediastina  (což může naznačovat maligní novotvar);
• sarkoidóza plic ;
• expanze mediastina neznámé etiologie;
• purulentní  mediastinitida ;
• hyperplazie a otok brzlíku (brzlíku);
• neurogenní nádory lokalizované v paravertebrálním (paravertebrálním) sulku.

Kromě toho se přístup k mediastinotomii provádí pro resekci postižených lymfatických uzlin a také pro léčbu (odstraněním hnisání a odtoku) mediastinálního abscesu a infekcí faryngálního prostoru, které se často šíří do mediastina - do jeho přední a zadní části. [3]

Prostřednictvím mediastinotomie v oblasti krku je odstraněna brzlík - transcervikální thymektomie a k zavedení elektrod kardiostimulátoru je použita přední mediastinotomie.

Příprava

Tento postup se provádí plánovaným způsobem a jeho příprava spočívá v dodání obecného klinického krevního testu a koagulogramu. Mediastinotomie se provádí v celkové anestezii (intubaci), takže pacienti podstoupí elektrokardiografii.

Také se provádí předoperační CT nebo pozitronová emisní tomografie (PET) hrudníku k objasnění jednotlivých charakteristik umístění anatomických struktur mediastina, stanovení metastáz (pokud má pacient maligní novotvar) a výběr optimální techniky za provedení v souladu s diagnózou (stanovenou nebo předpokládanou). [4]

Týden před zahájením léčby se nedoporučuje užívat antikoagulancia a nesteroidní protizánětlivé léky a přestat jíst 6-10 hodin před zahájením léčby.

Technika mediastinotomie

Existuje několik základních technik pro chirurgické otevření přímého přístupu k mediastinu.

Přední nebo parasternální mediastinotomie: je proveden malý příčný řez v levé horní peristernální oblasti nad druhým mezižeberním prostorem s resekcí kostní chrupavky. Tím se otevírá přístup do extrapleurálního prostoru (aortopulmonální okno) a do oblastí předního mediastina pod aortálním obloukem. A k posouzení stavu pravostranných, předních mediastinálních nebo veselých lymfatických uzlin lze provést přední přístup v pravé horní parasternální zóně. [5]

Po provedení všech nezbytných manipulací se řez sešije ve vrstvách obvazem.

Cervikální mediastinotomie - suprasternální cervikální mediastinotomie podle Razumovského nebo límce, to znamená límcová mediastinotomie - se provádí příčným řezem nad hrudní kostí - podél sternocleidomastoidního svalu k přednímu povrchu průdušnice, rovnoběžně s okrajem suprasternální (krční) fossa. Povrchová fascie a povrchový leták vlastní fascie krku jsou rozřezány, sternohyoidní a sterno-štítná žláza jsou vytlačeny od sebe a hluboký list vlastní fascie je exfoliován (pomocí prstu nebo tupého nástroje) a vstupuje do štěrbinový prostor s volným vláknem a pohybující se dolů - přímo do přední části mediastina. [6]

Zadní mediastinotomie se nejčastěji provádí napravo od páteře - na stranu paravertebrálních svalů.

Kontraindikace k postupu

Mediastinotomie je kontraindikována u pacientů s anamnézou:

• aneuryzma nebo disekce vzestupné aorty;
• radiační terapie v mediastinální oblasti;
• chirurgické operace s disekcí hrudní kosti (sternotomie).

Syndrom horní duté žíly je považován za relativní kontraindikaci; významné zvýšení štítné žlázy (struma); anamnéza mediastinitidy; dříve provedená mediastinoskopie a tracheostomie. [7]

Komplikace po postupu

Mediastinotomii může komplikovat krvácení, potíže s polykáním a infekce a záněty - se zarudnutím a otokem tkáně. Infekce může být doprovázena horečkou a tvorbou zánětlivého infiltrátu, který po zvětšení může stlačit aortu nebo plicní tepnu.

Během postupu je možné poškození opakujících se nervů hrtanu, což se projevuje chrapotem (přechodem času). [8]

Obezita, cukrovka, kouření a nadměrná konzumace alkoholu zvyšují riziko komplikací.

Po provedení mediastinotomie a mediastinoskopie existují takové možné důsledky, například:

• pneumotorax (pokud je poškozena pohrudnice a vzduch vstupuje do pohrudniční dutiny);
• chylothorax (únik lymfatické tekutiny do hrudníku při poškození hrudního lymfatického kanálu a pleury);
• poškození hrudních orgánů - perforace průdušnice nebo jícnu;
• dušnost a paralýza bránice (v případě podráždění nebo poškození bránicového nervu cervikálního plexu).

Péče o proceduru

V závislosti na cílech mediastinotomie a diagnóze se doba trvání procedury pohybuje od 30 minut do dvou hodin.

Po jeho dokončení - pokud nedojde ke komplikacím - jsou pacienti v nemocnici 24-48 hodin. Péče po zákroku zahrnuje hardwarové monitorování dýchání, pulsu a srdeční frekvence a monitorování tělesné teploty. Při silných bolestech se používají analgetika nebo NSAID. [9]

Doma byste podle pokynů lékaře měli dodržovat pravidla antiseptik a sledovat čistotu obvazu. Dokud se steh v místě řezu nezhojí, je kontraindikováno užívání horké lázně, zvýšené fyzické aktivity a jakýchkoli sportovních aktivit. [10]

Recenze

Mediastinotomie s biopsií může poskytnout důležité informace o onemocněních plic a hrudníku, které nelze získat jinými metodami. A recenze onkologů potvrzují důležitost histologického potvrzení regionálního nodálního šíření maligního plicního nádoru prováděného během mediastinotomie pomocí mediastinoskopie - pro výběr nejvhodnější strategie léčby.