Inokulace z tuberkulózy

Tuberkulóza je nejdůležitějším problémem na světě, 24 000 lidí denně nemocí a 7 000 lidí zemře. Očkování proti tuberkulóze je zahrnuto v rozšířeném programu WHO o imunizaci; provádí se ve více než 200 zemích, přes 150 zemí ji realizuje v prvních dnech po narození dítěte. 59 zemí se revakcinuje. Některé rozvinuté země s nízkým (10 na 100 000) výskytem tuberkulózy (USA, Kanada, Itálie, Španělsko, Německo) jsou očkovány pouze v ohrožených skupinách.

Incidence tuberkulózy v Rusku se zvýšila z 34 v roce 1991 na 85,4 na 100 000 v roce 2002, v letech 2004-2007, mírně poklesla a je v 70-74 na 100 000 Incidence u dětí ve věku 0-14 let, v posledních letech změnilo jen málo (14-15 na 100 000) ze všech případů TBC, jsou 3-4% au dětí často dochází k hyperdiagnostice v důsledku takzvaných malých forem. Výskyt dospívajících ve věku 15-17 je vyšší, v roce 2007 to bylo 18,69 na 100 000. Je samozřejmé, že v podmínkách ruské hromadné očkování proti tuberkulóze je potřeba, pouze s očkováním dětí v sociálních skupin rizikových a kontaktů, jako je tomu ve Spojených státech, Německu a dalších zemích s nízkým výskytem tuberkulózy, k ohrožení životního prostředí, zatímco za nepřijatelné, i když vzhledem k četnosti BCG-osteitida navrhuje přesun očkování v bohatších oblastech, ve starším věku.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Indikace pro očkování proti tuberkulóze

Očkování se provádí prakticky zdravou novorozenou BCG-M vakcínou ve věku 3-7 dnů. BCG vakcína se používá u novorozenců u subjektů Ruské federace s mírou výskytu nad 80 na 100 tisíc obyvatel a také u pacientů s tuberkulózou.

BCG vakcíny registrované v Rusku

Vakcína	Obsah	Dávkování
BCG - živá lyofilizovaná tuberkulózní vakcína, Microgen, Rusko	1 dávka - 0,05 mg v 0,1 ml rozpouštědla (0,5 až 1,5 milionu životaschopných buněk)	Ampulky 0,5 nebo 1,0 mg (10 nebo 20 dávek), rozpouštědlo - roztok chloridu sodného asi 1,0 nebo 2,0 ml
BCG-M - živá lyofilizovaná tuberkulózní vakcína se sníženým počtem mikrobiálních buněk, Microgen, Rusko	1 inokulační dávka - 0,025 mg v 0,1 ml rozpouštědla (0,5-0,75 životaschopných buněk, tj. Se spodní hranicí, jako je BCG)	Ampule 0,5 mg vakcíny (20 dávek), rozpouštědlo (0,9% roztok chloridu sodného) 2,0 ml.

Novorozenci, kteří mají kontraindikace, jsou zpracovány v novorozeneckém patologie jednotky (2. Stupeň), kde by měly být očkovány před propuštěním, která zajistí vysokou úroveň pokrytí a snížit počet dětí je očkováno v klinické praxi. Děti, které nejsou očkované během novorozence, by měly být očkovány během 1-6 měsíců. Děti starší než 2 měsíce. Natáhl se negativním výsledkem reakce Mantoux.

Revakcinace se provádí u dětí bez tuberkulózy, kteří nejsou ve věku 7 let a 14 let infikováni tuberkulózou. S výskytem tuberkulózy pod 40 na 100 tisíc populace provádí revakcinace proti tuberkulóze ve věku 14 let tuberkulo-negativní děti, které nebyly očkovány ve věku 7 let.

Zkušenosti VA. Aksenova v Moskvě ukázala platnost revakcinace ne za 7 let, ale za 14 let. Očkování novorozenců vede k dlouhodobé (až do 10 a více let), se zachováním imunity nebo postvakcinační infraallergiey s následným rozvojem výraznější citlivostí na tuberkulin. Odložení revakcinace do věku 14 let nezvyšuje výskyt tuberkulózy u dětí a dospívajících v oblastech s uspokojivou epidemiologickou situací. Odmítnutí revakcinace po 7 letech snižuje počet a závažnost pozitivních Mantouxových reakcí, což usnadňuje detekci infekce a snižuje počet diagnostických chyb o 4krát.

Charakteristika vakcíny proti tuberkulóze

BCG vakcína obsahuje jak živé tak i umírající buňky při výrobě buněk. Ve vakcíně BCG-M je podíl živých buněk vyšší, což umožňuje, aby nižší dávka dosáhla uspokojivého výsledku a minimálních nežádoucích reakcí. Obě vakcíny pocházejí z substane M.bovis - BCG-1 Rusko, které má vysokou imunogenicitu průměrnou zbytkovou virulenci. Oba přípravky BCG splňují požadavky WHO. Podmínky skladování a přepravy: přípravky jsou skladovány při teplotě nejvýše 8 ° C. Doba použitelnosti očkovacích látek BCG-2 roky, BCG-M-1 rok.

[27], [28], [29], [30],

Způsob podání vakcíny proti tuberkulóze a dávkování

BCG a BCG-M vakcíny se podávají intravenózně v dávce 0,1 ml, pro kterou je ampulka přenesena sterilní injekční stříkačkou s dlouhou jehlou. Vakcína vytvoří suspenzi po dobu 1 minuty po třikrát protřepání, je chráněna před světlem (válec černého papíru) a okamžitě se spotřebuje.

Před každou sadu je vakcína opatrně smíchána se stříkačkou 2-3x. Pro jeden roubování sterilní zisk injekční stříkačky 0,2 ml (2 dávky) a potom se odvádí přes jehlu do vaty s 0,1 ml vakcíny vytlačit vzduch a přivést píst injekční stříkačky v požadované kalibraci - 0,1 ml. Jednou injekční stříkačku lze podat pouze jednomu dítěti. Je zakázáno používat injekční stříkačky a jehly s uplynutou životností a bezjehlovými injektory. Vakcína je podávána přísně intradermálně na hranici horní a střední třetiny vnějšího povrchu levého ramene po léčbě 70% alkoholu. Obvazy a léčba místa podání vakcíny jódem a jinými dezinfekčními prostředky jsou zakázána.

Účinnost očkování proti tuberkulóze

Mycobacterium kmene BCG-1, množí v těle štěpu, vytvořit dlouhotrvající imunitu na tuberkulózu 6-8 týdnů po imunizaci, které poskytují ochranu proti primární generalizované forma tuberkulózy, ale není chráněn proti nemoci v případě bezprostředního kontaktu s bacilů a prevenci vzniku sekundárního tuberkulózy . Očkování snižuje infekci kontaktů. Profylaktická účinnost očkování novorozenců je 70 až 85%, téměř úplně chráněna před diseminované tuberkulózy a tuberkulózní meningitidy. 60 let follow-up ve skupině s vysokým rizikem pro tuberkulózu (Indián a US Eskimos) ukázala 52% snížení nemocnosti očkovaných po celou dobu ve srovnání s příjemci placeba (66 a 132 na 100 000 osobu roky). Vyvíjejí se pokročilejší vakcíny, včetně přípravku M. Hominis.

Kontraindikace k použití vakcíny proti tuberkulóze

Kontraindikací BCG vakcinaci je nezralost (a fetální podvýživa stupně 3-4) - porodní hmotnost méně než 2500 Aplikace vakcíny BCG-M je přijatelná, protože hmotnost 2000 předčasně narozených dětí očkovaných obnovení původní tělesné hmotnosti - den před vypuštěním z nemocnice (oddělení třetí etapy). U novorozenců, odstranění BCG je obvykle spojena s hnisavou-septický onemocnění, hemolytické onemocnění, závažné léze CNS.

Kontraindikací pro očkování - primární imunodeficience - k tomu třeba mít na paměti, když ostatní děti v rodině byl zobecněná forma BTsZhita nebo smrt nejasné příčiny (pravděpodobnost imunodeficience). WHO nedoporučuje očkovat děti matek infikovaných HIV, zda je jejich status HIV (i když to doporučuje, aby taková praxe v oblastech s vysokou TBC v nepřítomnosti schopnost identifikovat dětí infikovaných virem HIV). Ačkoli perinatálně infikované HIV dětí v dlouhodobém horizontu zůstávají imunokompetentních a proces očkování se běžně proudí v případě AIDS, se může objevit generalizovaný BCG-Ita. Kromě toho se během chemoterapie dětí infikovaných HIV rozvíjí "zánětlivý syndrom imunologické rekonstrukce" s vícenásobnými granulomatózními ložisky u 15-25%.

Je důležité, aby se zabránilo subjektivní přístup k návratu novorozenců s BCG vakcinaci, a uspořádat druhou fázi ošetřování, jak to je mezi neočkovaných dětí (jsou pouze 2-4%) zaznamenané převážnou část těžkých forem TB, a až do 70-80% všech úmrtí.

Kontraindikace pro revakcinaci jsou:

1. Stavy imunodeficience, maligní krevní onemocnění a novotvary. Při jmenování imunosupresiv a radiační terapie je vakcína podána nejdříve 12 měsíců. Po skončení léčby.
2. Aktivní nebo přenášená tuberkulóza, infekce mykobakteriemi.
3. Pozitivní a diskutabilní Mantouxova reakce s 2 TE PPD-L.
4. Komplikované reakce na předchozí podání BCG vakcíny (keloidní jizvy, lymfadenitida atd.).

Za přítomnosti akutního nebo exacerbace chronického onemocnění se očkování provádí 1 měsíc po jeho ukončení. Při kontaktu s infekčním pacientem se očkování provádí na konci karanténního období (nebo maximální inkubační doba).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Odpověď na zavedení vakcíny proti tuberkulóze a komplikacím

Reakce

Na místě intradermální podání BCG a BCG-M vyvíjí 5-10 mm rozměry infiltrovat se svazkem ve středu u neštovic a typu kůrky, někdy malé pustuly nebo nekróza s skrovných serózní výboje. U novorozenců se reakce objevuje po 4-6 týdnech; po revakcinaci je někdy již v 1. Týdnu. Reverzní vývoj nastane během 2-4 měsíců, někdy více, v 90-95% roubovaných zůstává lem 3 - 10 mm.

Komplikace

Komplikace jsou rozděleny do 4 kategorií:

1. Lokální léze (subkutánní infiltrace, studené abscesy, vředy) a regionální lymfadenitida.
2. Permanentní a diseminovaná infekce BCG bez smrtelného následku (lupus, osteitida atd.).
3. Diseminovaná BCG infekce, generalizovaný letální výsledek, který je pozorován při vrozené imunodeficienci.
4. Post-BCG syndrom (projevy onemocnění, které vzniklo krátce po očkování BCG, zejména alergické: erythema nodosum, prstencový granulom, vyrážka apod.).

Mezi všemi postvakcinačními komplikacemi v Rusku je objem BCG souvislý, jejich počet je asi 300 případů ročně (0,05-0,08% roubovaných).

Pokles indikátoru ve srovnání s rokem 1995 se objevil na pozadí zavedení nové metody registrace, což svědčí o nárůstu počtu komplikací v letech 1998-2000.

Mezi dětí s místní komplikace, očkovaných vakcínou BCG je 3 krát více než očkovaných s BCG-M, což ukazuje na větší reaktogenitu první (i když přesné údaje o podílu očkovaných různých vakcín nikoli), která sloužila jako základ pro přechod na použití BCG-M pro vakcinaci novorozenci.

Výskyt komplikací na 100 000 v letech 1995 a 2002-2003.

Komplikace	Očkování		Revakcinace
	1995	2002-03	1995	2002-03
Lymfadenitida	19.6	16.7	2.9	1.8
Infiltrovat	2.0	0,2	1.1	0,3
Studený absces	7.8	7.3	3.9	3.2
Vřed	1.0	0,3	2.5	0,7
Keloid, jizva	0,2	0,1	0,6	0,2
Osteitis	0,1	3.2	-	-
Generalizované BCG-it	-	0,2	-	-
Všechno	30.9	28.1	10.9	6.1

Pouze 68% dětí s komplikacemi z primárně očkovaných bylo očkováno v mateřské nemocnici, 15% v polyklinice, ačkoli tam bylo očkováno pouze 3% dětí. Je zřejmé, že je to způsobeno menšími zkušenostmi s intradermální injekcí u sester polyklinik; Riziko komplikací u speciálně vyškolených pracovníků je 4krát nižší než u osob, které nebyly trénovány. Nepřiměřeně velký počet dětí s komplikacemi očkovanými v polyklinice diktuje potřebu maximálního pokrytí dětí očkováním před propuštěním z mateřských nemocnic nebo do ošetřovatelského oddělení novorozenců.

[18], [19],

Klinické formy komplikací po vakcinaci

Vřed je vadou v kůži a podkožní tkáni v místě podání vakcíny o rozměrech 10-30 mm, hrany jsou ztuhlé. Vředy zřídka (2,7%) jsou považovány za závažnou komplikaci. Častěji jsou hlášeny vředy během revakcinace, BCG-M nespouští téměř žádné vředy.

Velikost infiltrace 15-30 mm nebo více, uprostřed může být ulcerace, často se zvětšením regionálních mízních uzlin. A tato komplikace je zřídka zaznamenána (1,5%), každé třetí dítě s infiltrátem bylo vakcinováno v polyklinice.

Studený absces (scrofuloderma) je bezbolestná forma s kolísáním bez změny kůže, často s nárůstem axilárních lymfatických uzlin, zřídka s píštělou. V neléčivé formě bylo 76% dětí do 1 roku, 16% - 5-7 let, 8% - 13-14 let. Pouze 60% kojenců bylo očkováno v mateřské nemocnici, 40% v polyklinice.

Lymfadenitida - objevuje se hlavně u malých dětí. Zvětšení lymfatických uzlin je bezbolestné, více než 10 mm (v zahraničí je zohledněno pouze více než 15 mm); byla pozorována velikost 20-40 mm u 17% dětí. Jejich konzistence byla nejprve měkká, později hustá. Kůže nad nimi se nezměnila nebo růžově zbarvená. Proces může být doprovázen kazizací s průnikem kazovitých hmot směrem ven a tvorbou píštěle. 80% Děti byly očkovány v mateřské nemocnici, 10% v polyklinice, 2,4% v nemocnici a 4% ve škole. Podíl očkované BCG vakcíny - 84% - byl významně vyšší než u dětí s infiltrací a abscesy. Lokalizace: v 87% - levostranné axilární, 5% - nad-, zřídka - subklasické uzliny na levé straně, v krční a pravé axilární.

Fistule lymfadenitidy byly pozorovány pouze u dětí mladších jednoho roku po očkování. 90% dětí je očkováno v mateřské nemocnici, 10% - v polyklinické vakcíně BCG - 90%.

Keloidní jizva je nádorovitá forma v místě podání vakcíny, která stoupá nad hladinu kůže. Na rozdíl od jizvy v běžném procesu vakcíny, keloidů hustota chrupavka má konzistenci s dobrými viditelných kapilár a hladký, lesklý povrch od bledě růžové, růžové s modravým nádechem až nahnědlý; někdy doprovázené svěděním. Celkem tvoří 1,5% z celkového počtu komplikací, z nichž 3/4 po 2. A pouze 1/4 - po 1. Revakcinaci.

Ostestyty jsou izolované ložiska v kostní tkáni, často umístěné ve femorálním, humerusu, hrudní kosti a žeber.

Ačkoli prokázat spojení osteitidy s BCG, je nutné získat kulturu mykobakterií a typizovat ji. Pořadí Ministerstva zdravotnictví a SD RF №109 ze dne 21. Března 2003 k závěru, že „pokud je to možné ověřit patogen M. Bovis BCG, diagnózu post-vakcinačních komplikací stanovena na základě komplexního vyšetření (klinická, radiologické laboratoři).“ Praktická kritéria lze důvodně předpokládat, etiologie procesu kostní postvakcinačního je omezená léze u dětí ve věku od 6 měsíců mezi nimi. Až 1-2 roky, bez dalších tuberkulózních lézí. Tento přístup je odůvodněný, protože tuberkulózy v tomto vývoji je doprovázen generalizované věku a / nebo forem plicní onemocnění, onemocnění kostí, a tak, pokud existuje více znaků (Spina Ventosa). Až do nedávné doby, Rusko, mnoho případů BCG-osteitida registrován jako kostní tuberkulózy, která jim umožňuje bezplatné ošetření; takže zpráva o 132 případů osteitis 7 let by měly být ve srovnání s počtem případů „izolované tuberkulózy kostí“ u dětí 1-2 let. Potřeba pro diagnózu kostní tuberkulózy namísto BCG osteitida zmizel v souvislosti s vydáním vyhlášky Ministerstva zdravotnictví Ruské federace ze dne 21. 03,2003 №109, který vedl s největší pravděpodobností zvýší v registrační osteitis BCG, jejichž podíl na všech komplikací dosáhlo 10%.

Pro roky 2002-03. Bylo evidováno 63 případů osteitidy, ve stejných letech 163 případů izolované kožní tuberkulózy u dětí do 2 let, tj. Celkově můžeme mluvit o 226 případech. Během těchto let bylo očkováno 2,7 milionu novorozenců, takže při přepočítávání na počty primárně očkovaných bylo frekvence 9,7 na 100 000.

Podle zahraničních pramenů, osteitis frekvence a neletální forma šířeny po BCG vakcinaci má velmi široké spektrum, podle WHO - 1: 3 000-1: 100 milionů stavů a menším rozsahu - 0,37-1,28 na 1 Mill. Očkované. Naše údaje o frekvenci osteitů jsou srovnatelné pouze s údaji publikovanými ve Švédsku (1,2 - 19,0 na 100 000 očkovaných), česky (3,7) a Finsko (6,4 - 36,9), což sloužily jako základ pro zrušení očkování proti BCG; v Chile, s osteitidou 3,2 na 100 000, vakcinace novorozenců nebyla přerušena.

Byly zaznamenány případy osteitidy, zejména u dětí do 1 roku. Většina dětí byla očkována v nemocnici (98%). BCG dostávala 85% pacientů s BCG a 15% BCG-M. 94% dětí vyžadovalo chirurgickou léčbu.

Imunologické vyšetření (Institute of Immunology a SD RF) 9 dětí s osteitis chronické granulomatózní onemocnění (CGD) byla zjištěna v 1 dítě, nedostatečnou produkci interferonu-y - v 4 děti. Ostatní děti byly méně výrazné poruchy na interferon-gama systému: Faktory, inhibici zhoršení aktivitu receptoru, defektu IL-12 receptoru a nedostatek povrchových molekul podílejících se na reakci na PHA. Je známo, že tyto vady jsou detekovány v generalizované komplikací BCG, a jejich nosné mají zvýšenou náchylnost k mykobakteriálních infekcí. Proto není důvod spojovat tyto komplikace s defekty očkovacích technik s registračním neonatální očkování proti tuberkulóze a hepatitidě B, a to zejména s kvalitou vakcíny (osteitis sporadické případy vyskytují, a při použití různých vakcinačních míst).

Generalizovaná BCG - je to nejtěžší komplikace BCG vakcinace, která se vyskytuje u novorozenců s poruchami buněčné imunity. Zahraniční autoři dávají frekvenci generalizované BCG-ita - 0,06 - 1,56 na 1 milion očkovaných.

Za 6 let v Rusku byly 4 takové komplikace (0,2% z celkového počtu). Během tohoto období dostalo primární očkování přibližně 8 milionů novorozenců, takže frekvence generalizované BCG - to bylo asi 1 na 1 milion očkování.

Nejčastěji jsou dětem diagnostikovány HBB, méně často s hyper IgM syndromem, celkové kombinované imunologické selhání (1 dítě úspěšně podstoupilo transplantaci kostní dřeně). Chlapci představovali 89%, což je přirozené, protože chronická granulomatózní nemoc má X-spojenou dědičnost. Všechny děti byly mladší 1 rok. Děti byly nejčastěji očkovány v nemocnici s vakcínami BCG nebo BCG-M.

Možná interakce vakcín BCG a hepatitidy B se zavedením do neonatálního období byla diskutována po řadu let. Většina odborníků, založená na tuzemských a zahraničních datech, odmítla možnost nežádoucího výsledku takové kombinace, která není podložena skutečnostmi. Toto ustanovení bylo stanoveno vyhláškou č. 673 ze dne 30. října 2007.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]