Tuberkulóza a těhotenství

Relativně vzácnou příčinou nitroděložního poškození plodu je tuberkulóza. Až donedávna byla tuberkulóza lékaři považována za sociální onemocnění spojené s oslabením lidského organismu v důsledku špatných životních, výživových a pracovních podmínek. Věřilo se, že stačí zvýšit životní úroveň obyvatelstva a tuberkulóza sama zmizí. To však není úplně pravda. Nejnovější statistiky ukazují, že existuje tendence k nárůstu počtu lidí nakažených mykobakteriemi tuberkulózy. Tuberkulózu je tedy třeba považovat za běžné infekční onemocnění, samozřejmě bez ohledu na predisponující faktory pro její rozvoj: přelidnění, nedostatečnou výživu, špatné bytové podmínky atd.

Dopad těhotenství na tuberkulózu

Ne u všech těhotných žen dochází k exacerbaci tuberkulózy. Během těhotenství se tuberkulóza zřídka zhoršuje ve fázích zhutnění a kalcifikace, ale k prudkému exacerbaci nebo progresi dochází ve fázích aktivního procesu. Obzvláště závažná ohniska se vyskytují u pacientek s fibro-kavernózní tuberkulózou. Nejnebezpečnější pro exacerbaci tuberkulózy je první polovina těhotenství a poporodní období. Obzvláště maligní jsou ohniska v poporodním období.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vliv tuberkulózy na průběh těhotenství a porodu

Nežádoucí účinky se pozorují u těžkých, destruktivních nebo diseminovaných forem tuberkulózy. Vliv má intoxikace a nedostatek kyslíku. Častěji se rozvíjí toxikóza první a druhé poloviny těhotenství. Častěji dochází k předčasným porodům. Novorozenci mají výraznější fyziologický pokles tělesné hmotnosti a její obnova je pomalejší. Včasné předepsání specifické terapie umožňuje dovést těhotenství k úspěšnému porodu a vyhnout se exacerbacím poporodního období.

Tuberkulóza, nejčastěji plicní, často doprovází těhotenství. Onemocnění se může vyskytnout jak před těhotenstvím, tak i během něj. Pro plod jsou nejnebezpečnější propuknutí hematogenní tuberkulózy (exsudativní pleuritida, miliární tuberkulóza, tuberkulózní meningitida atd.). Nebezpečný je i vznik primárního tuberkulózního komplexu během těhotenství, zejména proto, že probíhá téměř asymptomaticky a je výrazná bakteriemie (bakterie v krvi).

Patogen, Kochův bacil, může proniknout placentou a amniotickými membránami dvěma způsoby: hematogenně (krvním řečištěm) a kontaktně. V tomto případě se v placentě vyvíjejí specifická ložiska tuberkulózy (granulomy). Destrukce placentární tkáně vytváří podmínky pro průnik mykobakterií do krve plodu. Obvykle se dostávají do jater pupeční žílou, kde se tvoří primární komplex. I když však tento primární komplex v játrech plodu chybí, neznamená to, že plod není in utero infikován tuberkulózou.

Z primárního komplexu umístěného v játrech se patogen šíří po celém těle, ale nejprve se dostává do plic plodu, kde dochází ke specifickému zánětu.

Těhotné ženy s tuberkulózou nejčastěji nedonesou těhotenství do termínu, často se jim rodí mrtvá děti; děti se často rodí hypotrofické. To je způsobeno celkovou intoxikací těla těhotné ženy, hypoxií a poškozením placenty (rozvíjí se její insuficience). Je třeba poznamenat, že většina novorozenců nevykazuje známky nitroděložní infekce.

Pokud došlo k intrauterinní infekci a způsobilo rozvoj onemocnění u plodu, pak je její klinický obraz extrémně špatný. Nejčastěji (asi v 75 %) se jedná o nedonošenost. Samotné onemocnění se projevuje ve 3.–5. týdnu života. Dítě se stává neklidným, přestává přibírat na váze, objevuje se zvýšená tělesná teplota na subfebrilní čísla, průjem, zvracení, zvětšení jater a sleziny, doprovázené nažloutlým zbarvením kůže. Přidává se dušnost, cyanóza (modrání), kašel – to naznačuje rozvoj zápalu plic. Pro diagnózu má rozhodující význam detekce mykobakterií v žaludečním obsahu. Prognóza u těchto dětí je extrémně nepříznivá, protože onemocnění často končí fatálně (úmrtím). A to je v první řadě způsobeno pozdní diagnózou, a v důsledku toho i pozdní léčbou.

Léčba dítěte od matky s tuberkulózou

Pokud má těhotná žena aktivní tuberkulózu, bez ohledu na uvolnění MBT se přijímají následující opatření:

• porodnice je předem informována o přítomnosti tuberkulózy u rodící matky;
• Rodící žena je umístěna do samostatné krabice;
• ihned po narození je dítě izolováno od matky;
• převést dítě na umělé krmení;
• dítě je očkováno BCG;
• dítě je odděleno od matky po dobu formování imunity - nejméně 8 týdnů (dítě je propuštěno domů k příbuzným nebo umístěno na specializované oddělení, je-li to indikováno):
• Před propuštěním se provádí vyšetření budoucího prostředí dítěte;
• Před propuštěním jsou všechny prostory dezinfikovány, matka je hospitalizována k ošetření.

Pokud bylo dítě v kontaktu s matkou před podáním BCG vakcíny (porod dítěte mimo zdravotnické zařízení atd.), přijímají se následující opatření:

• matka je hospitalizována k ošetření, dítě je od matky izolováno;
• očkování proti tuberkulóze se neprovádí;
• dítěti je předepsána chemoprofylaxe po dobu 3 měsíců;
• po chemoprofylaxi se provede Mantouxův test s 2 TE;
• v případě negativní Mantouxovy reakce s 2 TE se provádí očkování BCG-M;
• Po očkování zůstává dítě odděleno od matky po dobu nejméně 8 týdnů.

Pokud tuberkulóza matky nebyla před narozením známa tuberkulóznímu dispenzáři, ale byla zjištěna po očkování dítěte BCG vakcínou, jsou přijata následující opatření:

• dítě je odděleno od matky;
• dítěti je předepsána preventivní léčba bez ohledu na načasování podání vakcíny BCG;
• Takové děti jsou pod pečlivým dohledem v tuberkulózní ambulanci jakožto skupina s nejvyšším rizikem vzniku tuberkulózy.

Prevence tuberkulózy u těhotných žen

Prevence tuberkulózy u těhotných žen spočívá ve správné a dostatečné výživě. Je také nutné dávat si pozor na podchlazení a co je nejdůležitější, vyhýbat se kontaktu s lidmi, o kterých je známo, že jsou nemocní tuberkulózou a jsou nositeli tuberkulózních bakterií.

Aby se zabránilo intrauterinní infekci plodu u žen, které mají tuberkulózu během těhotenství, provádí se specifická antituberkulózní terapie.