Antibiotika pro pyelonefritidu

Antibiotika pro pyelonefritidu by měla mít vysoké baktericidní vlastnosti, široké spektrum účinku, minimální nefrotoxicitu a vylučované močí ve vysokých koncentracích.

Používají se následující léky:

• antibiotika;
• nitratofurian;
• nefluorované chinolony (deriváty nalidixu a kyseliny pipemidové);
• deriváty 8-hydroxychinolinu;
• sulfonamidy;
• rostlinné uroantiseptiky.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Antibiotika používané při léčbě pyelonefritidy

Základem léčby jsou antibakteriální antibiotika, a mezi nimi je skupina beta-laktamů: aminopeniciliny (ampicilin, amoxicilin), se vyznačují velmi vysokou přirozenou aktivita proti E. Coli, Próteus, Enterococcus. Jejich hlavní nevýhodou je citlivost na působení enzymů - beta-laktamáz produkovaných řadou klinicky relevantních patogenů. V současné době aminopeniciliny nedoporučuje k léčbě pyelonefritidy (s výjimkou těhotné pyelonefritida) kvůli rezistentních kmenů na vysoké úrovni z E. Coli (více než 30%) na tato antibiotika, nicméně léky volby pro empirické léčby jsou chráněny peniciliny (amoxicilin + klavulanát, ampicilin + sulbaktam), vysoce účinné proti oběma gram-negativních bakterií, které produkují beta-laktamázu, stejně jako proti gram-pozitivním bakteriím, včetně penicilin rezistentní zlata a koagulazonegativ stafylokoky. Úroveň odporu kmeny Escherichia coli na peniciliny chráněných není vysoká. Přiřazení amoxicilin + klavulanát vnitřek 625 mg 3x denně, nebo parenterálně 1,2 g 3 krát denně po dobu 7-10 dnů.

"Flemoklav Solutab"  je inovační dávková forma amoxicilinu s kyselinou klavulanovou. Léčivo patří do skupiny inhibitorů chráněných aminopsninilinonů a má prokázanou účinnost u infekcí ledvin a dolních močových cest. Je povoleno užívat u dětí od tří měsíců a těhotných žen.

Tableta "Solutab" je tvořena mikrokuličkami, jejichž ochranný obal chrání obsah před působením žaludeční šťávy a rozpouští se pouze při alkalickém pH. Tj. V horních částech tenkého střeva. Tím se dosáhne nejúčinnější absorpce aktivních složek přípravku "Flemoclav Solutab" ve srovnání s analogy. V tomto případě zůstává účinek kyseliny klavulanové na střevní mikroflóru minimální. Významné snížení výskytu nežádoucích účinků na léky (zejména průjem) s použitím přípravku Flemoklava Solutab u dětí a dospělých je potvrzeno klinickými studiemi.

Forma přípravku "Flemoclav Solutab" (dispergovatelné tablety) zajišťuje pohodlné užívání: tabletu lze užívat jako celek nebo rozpustit ve vodě, sirupu nebo suspenzi s příjemnou ovocnou chutí.

Když komplikované tvary pyelonefritidy a podezření na infekci způsobené  Pseudomonas aeruginosa  (Pseudomonas aeruginosa), mohou být použity  karboksipenitsilliny  (karbenicilin, tikarcilin) a ureidopenitsilliny (piperacilinu, azlocilinu). Nicméně, je třeba vzít v úvahu vysokou úroveň sekundárního rezistence patogenu na tyto léky. Antipseudomonal peniciliny nedoporučuje jako monoterapie jako možný rychlý rozvoj rezistence během léčby však kombinace těchto léčiv s inhibitory beta-laktamázy (ticarcilinu + klavulanové kyseliny, piperacilin + tazobaktamu), nebo v kombinaci s aminoglykosidem nebo fluorochinolon. Léčivo je předepsáno složitých forem pyelonefritidy, závažných nozokomiálních infekcí močového systému.

Spolu s široce používán penicilinu a jiných beta-laktamových antibiotik, zejména  cefalosporiny, které se hromadí v parenchymu ledvin a moči ve vysokých koncentracích a mají mírný nefrotoxicitu. Cefalosporiny v současné době zaujímají na prvním místě mezi všemi antimikrobiálními látkami frekvenci užívání u nemocničních pacientů.

V závislosti na spektru antimikrobiální aktivity a stupni rezistence na beta-laktamasy jsou cefalosporiny rozděleny do čtyř generací. Cefalosporiny 1. Generace (cefazolin a kol.) Vzhledem k omezeným spektrem aktivity (gram-pozitivní koky většinou včetně penicilin-rezistentním Staphylococcus aureus) v akutní pyelonefritida nepoužije. Širší spektrum aktivity, včetně E. Coli a řady dalších enterobakterií, je charakterizováno cefalosporiny druhé generace (cefuroxim, atd.). Používají se v ambulantní praxi k léčbě nekomplikovaných forem pyelonefritidy. Častěji je účinek těchto léků širší než účinek první generace (cefazolin, cefalexin, cefradin atd.). Při použití komplikovaných infekcí cefalosporiny 3. Generace pro orální podávání (cefixim, ceftibuten et al.) Nebo pro parenterální podávání (cefotaxim, ceftriaxon, atd.). Ten je charakterizován delším poločasem a přítomností dvou cest - moče a žluči. Mezi třetí generaci cefalosporinů některých přípravků (ceftazidim, cefoperazon a ceftazidim + ingibitorzaschischonny cefalosporin sulbactam), jsou účinné proti Pseudomonas aeruginosa. Cefalosporiny 4. Generace (cefepimu) při zachování vlastností přípravků 3. Generace proti gram negativní Enterobacteriaceae a Pseudomonas aeruginosa, jsou více účinné proti gram-pozitivní koky.

Při léčbě pyelonefritidy, složitých forem, dlouhodobé používání nozokomiálních infekcí  aminoglykosidy  (gentamicin, netilmicin, tobramycinu, amikacinu), které mají silný baktericidní účinek na famotritsatelnye bakterie, včetně Pseudomonas aeruginosa, být na jejich výběr prostředků. V závažných případech, které jsou kombinovány s peniciliny, cefalosporiny. Farmakokinetika aminoglykosidů je jejich nízká absorpce v trávicím traktu, a proto jsou podávány parenterálně. Přípravky z ledvin v nezměněné formě, renální insuficience nezbytné upravit dávkování. Hlavní nevýhody aminoglykosidy jsou ototoxicita a nefrotoxicita exprimován. Sluchu poklesu frekvence dosáhne 8%, poškození ledvin (neoliguricheskaya selhání ledvin, obvykle reverzibilní) - 17%, který diktuje nutnost kontrolovat hladinu draslíku, močoviny, kreatininu v séru během léčby. V souvislosti s tímto závislosti závažnost nežádoucích účinků na úrovni koncentrace krevních produktů navrhovaného zavedení celková denní dávka jednou přípravků; ve stejném dávkovacím režimu snižuje riziko nefrotoxicity.

Rizikové faktory pro rozvoj nefrotoxicity při užívání aminoglykosidů jsou:

• stáří;
• opakované užívání léku s intervalem kratším než jeden rok;
• chronická léčba diuretiky;
• kombinované použití s cefalosporiny ve vysokých dávkách.

V posledních letech, léky první volby při léčbě pyelonefritidy jako ambulantní a ústavní považovány  fluoroquinolones 1. Generace  (ofloxacin, pefloxacin, ciprofloxacin), které jsou účinné proti mnoha patogenům urogenitálního systému infekcí a mají nízkou toxicitu, dlouhý poločas, což dává příležitost recepce 1-2 krát denně; dobře snášen pacienty, vytváří vysoké koncentrace v moči, krvi a ledvinové tkáně, může být použita orální a parenterální (Norfloxacin výjimka: pouze použita p.o.).

Příprava  nových fluorochinolony (2) generace  (navrhované pro použití po 1990): levofloxacinu, lomefloxacinu, sparfloxacin, moxifloxacin - vykazují mnohem vyšší aktivitu proti gram-pozitivním bakteriím (zejména pneumokokové), zatímco pro aktivitu proti gram-negativním bakteriím nemají připustit brzy (s výjimkou Pseudomonas aeruginosa).

[7], [8], [9], [10], [11]

Ciprofloxacin pro pyelonefritidu

Nejvyšší aktivitou proti P. Aeruginosa je ciprofloxacin.

Ciprofloxacin ("Cyprinol") je systémový fluorochinolon se širokým spektrem antimikrobiální aktivity. Má baktericidní účinek na většinu gram-negativních a na některých phamp-pozitivních mikroorganismů. Pro ciprofloxacin in vitro jsou některé intracelulární patogeny středně citlivé.

[12], [13], [14], [15],

Dávkování

Tablety se užívají celé s malým množstvím tekutiny. Pro intravenózní podání je nejlepší použít krátkou infuzi (60 min).

V závažných infekcí a složité, v závislosti na prostředku (například infekce způsobená bakterií P. Aeruginosa), denní dávka může být zvýšena na 750 mg třikrát při orálním podání nebo 400 mg intravenózně 3 krát.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Indikace

• Bakteriální infekce močových a dolních cest dýchacích, ucha, hrdla a nosu, kostí a kloubů, kůže, měkkých tkání, pohlavních orgánů.
• Prevence infekcí během chirurgických zákroků, zejména urologie, gastroenterologie (v kombinaci s metronidazolem) a ortopedické chirurgie.
• Bakteriální průjem.
• Infekce břicha a žlučových cest.
• Těžké systémové infekce.

Kontraindikace

• Přecitlivělost na léčivo nebo jiné chinolony.
• Těhotenství a kojení.
• Nedoporučuje se užívat ciprofloxacin u dětí a dospívajících během období růstu.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Balení

10 tablet 250 mg, 500 mg nebo 750 mg; roztok pro infuzí (koncentrace) 100 mg v 10 ml č. 5 (amp.); roztok pro infuze 200 mg ve 100 ml č. 1 (fl.).

Ve většině případů se pyelonefritidy podávají perorálně fluorochinolony, v těžkých formách je celková infekce parenterální (je možné "postupnou" terapii).

Empirická antibiotická terapie pro pyelonefritidu

Akutní pyelonefritida nebo exacerbace chronické (mírné a střední závažnosti) - mimo nemocnici (ambulantní)

Léky volby	Alternativní léky
Amoxicilin + kyselina klavulanová uvnitř o 375 -625 mg třikrát denně Levofloxacin uvnitř 250 mg jednou denně Lomefloxacin uvnitř 400 mg jednou denně Norfloxacin uvnitř 400 mg dvakrát denně Ofloxacin uvnitř 200 mg dvakrát denně Pefloxacin uvnitř 400 mg dvakrát denně Ciprofloxacin podávaný 250 mg dvakrát denně	Co-trimoxazol perorálně 480 mg dvakrát denně po jídle Cefixime 400 mg jednou denně Ceftibutin 400 mg jednou denně Cefuroximu uvnitř 250 mg dvakrát denně

Pyelonefritida (těžké a komplikované formy) - nemocnice

Amoxicilin + kyselina klavulanová intravenózně na 1,2 g 3krát denně, uvnitř 625 mg 3krát denně Levofloxacin intravenózně 500 mg jednou denně, uvnitř 500 mg jednou denně Ofloxacin intravenózně 200 mg dvakrát denně, uvnitř 200 mg dvakrát denně nebo Pefloxacin intravenózně po 400 mg 2krát denně, uvnitř 400 mg dvakrát denně nebo Ciprofloxacin intravenózně po 200 mg 2krát denně, uvnitř 250 mg dvakrát denně

Gentamicin intravenózně nebo intramuskulárně v dávce 80 mg 3krát denně [3-4 mg / (kilogram)) nebo Ticarcillin + kyselina klavulanová intravenózně 3,2 g 3-4krát denně nebo Imipenem + cilastin intramuskulárně v dávce 500 mg 2krát denně nebo Cefotaxim intravenózně nebo intramuskulárně 1-2 g 2-3krát denně nebo Ceftazidim intravenózně nebo intramuskulárně 1-2 g 2-3krát denně nebo Ceftriaxon intravenózně nebo intramuskulárně 1-2 g jednou denně Cefoperazon intravenózně 2 g 2-3krát denně

Poločas rozmanitých fluorochinolonů se pohybuje v rozmezí 3-4 hodin (norfloxacin) až 18 hodin (pefloxacin).

Pokud je funkce ledvin narušena, poločas toku ofloxacinu a lomefloxacinu je mnohem delší. Při těžkém renálním selhání je nutná korekce dávky všech fluorochinolonů s porušením jater - pefloxacinem.

Při hemodialýze se fluorochinolony odstraňují v malých množstvích (ofloxacin - 10-30%, zbytek - méně než 10%).

Při přiřazování ciprofloxacin, pefloxacin a norfloxacin společně s léky, alkalizaci moči (inhibitory karboanhydrázy, citráty, hydrogenuhličitan sodný), zvyšuje riziko krystalurii a nefrotoxické účinky.

Je to možné, ale velmi vzácné (0,01 až 0,001%) nežádoucí reakce může zahrnovat zánětlivou reakci šlach (spojené s porušením syntézy peptidoglykanu ve struktuře šlach) a zánětu šlach tendovaginitis (obvykle Achillovy šlachy ramenního kloubu méně), v důsledku než se doporučuje používat s opatrností u starších pacientů na hormonální terapii. U pacientů s diabetes mellitus může vzniknout hypoglykemie nebo hyperglykémie.

Fluorochinolony nejsou povoleny těhotným ženám a dětem do 16 let kvůli riziku chondrotoxie. Je možné předepsat fluorochinolonům dětem za životně důležité známky (závažné infekce způsobené multirezistentními kmeny bakterií).

Při léčbě zvláště těžkých složitých forem rezerv léčiv pyelonefritidy, které mají ultra-širokou škálu opatření a odolný vůči většině beta-laktamázy jsou karbapenemy (imipenemu + cilastatin, meropenemu). Indikace pro použití karbapenemů jsou:

• generalizace infekce;
• bakterémie;
• sepse;
• polymikrobiální infekce (kombinace gramnegativních aerobních a anaerobních mikroorganismů);
• přítomnost atypické flóry;
• neúčinnost dříve používaných antibiotik včetně beta-laktamu.

Klinická účinnost karbapenemů je 98-100%. Karbapenemy jsou prostředek volby pro léčbu infekcí způsobených rezistentními kmeny mikroorganismů, zejména Klebsiella spp. Nebo E. Coli, beta-laktamázu produkujících rozšířené spektrum a také chromozomální beta-laktamázy třídy C (Enterobacter spp. A kol.), které jsou nejčastější v jednotkách intenzivní péče a transplantace orgánů. Alternativně k eradikaci Enterobacteriaceae produkující beta-laktamázu rozprostřeného spektra mohou používat chráněné beta-laktamy (tikarcilin + kyselina klavulanová, tazobaktam + piperacilin), nebo cefepim (optimální citlivost při instalaci k ní). Je třeba mít na paměti, že carbapenems nejsou aktivní vůči methicilinu rezistentní stafylokoky a atypických patogenů - Chlamydia a Mycoplasma.

Spolu s antibiotika používaná k léčbě pyelonefritidy a dalších antimikrobiálních látek jsou podávány v dlouhodobé léčbě po zrušení obvodů antibiotika jsou někdy podávány v kombinaci s nimi často k prevenci exacerbace chronické pyelonefritidy. Patří sem:

• Nitrofuran (nitrofuranoin, furazidin);
• 8-hydroxychinoliny (nitroxolin);
• nalidix a kyselina pipemidová;
• kombinované antimikrobiální látky (ko-trimoxazol).

PH moči může mít významný vliv na antimikrobiální aktivitu některých léčiv. Zvýšená aktivita v kyselém prostředí (pH <5,5), byla pozorována u aminopeniciliny, nitrofurany, hydroxychinolin, nalidixová kyselina, v alkalickém prostředí, - aminoglykosidy, cephalo-losporinov, polosyntetické peniciliny (karbenicilinu), sulfonamidy, makrolidy (erythromycin, clindamycin).

V přítomnosti chronického onemocnění ledvin v obvyklé dávky mohou být antibiotika, které jsou metabolizovány v játrech: azithromycin, doxycyklin, pefloxacin, chloramfenikol, cefaclor, ceftazidim, erythromycin. Nedoporučujeme jmenovat aminoglykosidy, tetracykliny, nitrofurany, ko-trimoxazol. Je třeba mít na paměti, že nefrotoxicita různých léků se zvyšuje v podmínkách užívání diuretik a při selhání ledvin.

[28], [29]

Kritéria účinnosti antibiotik pro pyelonefritidu

[30], [31], [32], [33]

Včasná kritéria (48-72 hodin)

Pozitivní klinická dynamika:

• snížená horečka;
• snížení intoxikace;
• zlepšení obecného blahobytu;
• normalizace funkčního stavu ledvin;
• sterilita moči po 3-4 dnech léčby.

[34], [35], [36], [37], [38]

Pozdní kritéria (14-30 dní)

Trvalá pozitivní klinická dynamika:

• bez recidivy horečky;
• absence chladivosti do 2 týdnů po ukončení antibiotické léčby;
• negativní výsledky bakteriologického vyšetření moči na 3-7. Den po ukončení antibiotické léčby.

Konečná kritéria (1-3 měsíce)

Absence opakovaných infekcí močového traktu po dobu 12 týdnů po ukončení antibakteriální léčby pyelonefritidy.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]