Přípravky pro léčbu bolesti hlavy

Léky používané při bolestech hlavy

Alkaloidy spornyi

Po více než půl století byly alkaloidy námezdních látek široce využívány jak pro zaklínění, tak pro prevenci migrénových záchvatů a bolestivých bolesti hlavy. Použití těchto léků je založeno spíše na dlouhodobých klinických zkušenostech než na výsledcích kontrolovaných studií. Nežádoucí účinky u všech alkaloidů námezní látky jsou podobné, ale u dihydroergotaminu jsou vzácnější a méně závažné než u ergotaminu. Seznam nežádoucích účinků zahrnuje nevolnost, zvracení, bolestivé svalové křeče, slabost, akrocyanózu, bolest na hrudi. Kontraindikace: těhotenství, koronární srdeční choroby a dalších kardiovaskulárních poruch, onemocnění periferních cév, s anamnézou přítomnosti tromboflebitida, Raynaudova fenoménu, nekontrolovanou hypertenzí, závažnou játrech a ledvinách.

Ergotamin tartrát je klasický lék na zmírnění migrénových záchvatů a bolesti hlavy. Ergotamin se často uvolňuje v kombinaci s dalšími látkami - kofeinem, fenobarbitalem nebo alkaloidy belladonky ve formě pro příjem, pod jazyk nebo ve formě svíček. Při léčbě migrény se účinná dávka pohybuje v rozmezí od 0,25 do 2 mg, v závislosti na způsobu podání. Účinnost ergotaminu je významně vyšší, když je užívána při nástupu migrénového záchvatu. Při užívání ergotaminu existuje riziko vzniku zneužití, které může přispět k přeměně epizodických migrénových záchvatů na chronickou denní bolest hlavy. Velmi zřídka vede zneužívání ergotaminu k rozvoji ergotismu, dávka léku obvykle překračuje 10 mg týdně. Ergotismus se vyznačuje periferní cyanózou, přerušovanou klaudikací, nekrózou prstů a infarktem různých orgánů.

Při zastavení záchvatu bolesti hlavy je užívání léku pod jazykem (1-2 mg) výhodnější než požití, protože je rychlejší nástup účinku. Po mnoho let byl ergotamin jediným profylaktickým činidlem pro bolestivé bolesti hlavy a byl použit v dávce 2-4 mg (uvnitř nebo ve svíčkách). Pacienti s klastrovou bolestí hlavy jsou zpravidla dobře tolerováni ergotaminem. Avšak stejně jako u všech vazokonstriktorů by měl být ergotamin podáván s opatrností mužům starším 40 let.

Dihydroergotamin (DHE) je obnovená forma námezdního alkaloidu, dostupná v injekční formě a má slabší vazokonstrikční účinek na periferní tepny než ergotamin. Donedávna bylo DGE hlavním neopioidním prostředkem pro těžké migrény. Na rozdíl od ergotaminu může mít DHE účinek, i když je injektován na pozadí vyvinutého migrénového záchvatu. Při intravenózní injekci způsobuje DHE méně nevolnosti než ergotaminu, přesto se doporučuje injekci DHE předcházet podávání antiemetik.

Chcete-li zastavit migrénový záchvat (nikoli migrénový stav), je předepsáno DHE následovně:

1. na začátku záchvatu - 1-2 mg DHE intramuskulárně nebo subkutánně, nemůžete do 24 hodin znovu vložit více než 3 mg;
2. na pozadí rozvinutého závažného záchvatu - 5 mg prochlorperazinu nebo 10 mg metoklopramidu intravenózně, po 10 až 15 minutách intravenózně injektoval DHE v dávce 0,75-1 mg po dobu 2-3 minut;
3. pokud se záchvat nezastavil do 30 minut, lze 0,5 mg DHE znovu intravenózně podat.

Nejčastějším vedlejším účinkem DHE je průjem, lze ho eliminovat požitím difenoxylátu. Kontraindikace intravenózní DHE: variantní angina pectoris, těhotenství, koronární srdeční onemocnění, nekontrolované hypertenze, onemocnění periferních cév, závažným onemocněním jater a selhání ledvin.

DGE se také používá k zastavení záchvatu bolestí hlavy (v dávce 0,5-1,0 mg). Podle dvojitě slepé křížové studie snížila intranazální podání DHE závažnost útoku, ale ne jeho trvání.

Metisergid byl zaveden do klinické praxe v 60. Letech. Byl jedním z prvních léků na prevenci migrénových záchvatů a bolestivých bolesti hlavy. Schopnost metisergidu snížit frekvenci, závažnost a trvání záchvatů migrény byla prokázána ve dvojitě slepých kontrolovaných studiích. Doporučená dávka je od 2 do 8 mg / den. Bohužel, metisergid může způsobit závažné komplikace ve formě retroperitoneální, perikardiální nebo pleurální fibrózy. Protože tyto komplikace mohou vést k úmrtí, metisergid se obvykle používá v nejtěžších případech migrény s neúčinností jiných profylaktických činidel. Fibrotické komplikace jsou v počáteční fázi reverzibilní, proto se každé 6 měsíců léčby metisergidem doporučuje užívat přestávky po dobu 6-8 týdnů. Mezi časné příznaky retroperitoneální fibrózy patří snížená diuréza a bolest zad nebo dolních končetin.

Metisergid je účinný u přibližně 70% pacientů s epizodickou formou klastrové bolesti hlavy. Fibrotické komplikace u pacientů s klastrovou bolestí hlavy jsou méně pravděpodobné než u pacientů s migrénou, jelikož trvání léku obvykle nepřesahuje 3 měsíce.

Kromě fibrózy a vedlejších účinků typických pro ergotaminy může metisergid způsobit depresi, ospalost, závratě, periferní edém.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Antagonisté kalciového kanálu (antagonisté vápníku)

Antagonisté kalciového kanálu (antagonisté vápníku) se používají hlavně k léčbě hypertenze a vazospazmu. Zpočátku byly navrženy k léčbě migrénových záchvatů jako prostředku k potlačení vývoje vazospastické fáze. U antagonistů vápníku s migrénou je flunarizin nejúčinnější, ale není schválen pro použití v USA. Několik klinických studií s nimodipinem vyvolalo smíšené výsledky. Z ostatních antagonistů vápníku se ukázalo, že verapamil je ve dvojitě slepých klinických studiích docela účinný a může být použit k prevenci úporů bolesti hlavy.

Verapamil se používá při profylaktické léčbě migrény a bolestivosti hlavy v dávce 160-480 mg / den. Ve dvou malých kontrolovaných dvojitě zaslepených studiích účinněji zabraňoval migrénům než placebo. V otevřené studii bylo prokázáno, že verapamil v 69% případů snižoval pravděpodobnost záchvatů kloubových bolestí hlavy. V jiné dvojitě zaslepené studii verapamil nebyl pro účinnost lithia nižší než krevní bolest hlavy. Nežádoucí účinky: arteriální hypotenze, edém, únava, nevolnost, zácpa, občas bolesti hlavy. Léčba je kontraindikována při bradykardii, poruchách vedení srdce, syndromu slabosti sinusového uzlu, pokud je to nutné, užívá beta-blokátory.

[9], [10], [11], [12],

Antidepresiva

Pomocné látky tlumící účinky různých farmakologických skupin jsou široce používány při profylaktické léčbě migrény, chronické bolesti hlavy, posttraumatické a chronické bolesti hlavy. Pro prevenci migrénního užívání takové heterocyklické látky jako amitriptylin, imipramin, nortriptylin, klomipramin, doxepin a trazodon. Nejtěžší důkaz účinnosti amitriptylinu. Přestože existuje mnoho zástanců použití selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu, jako jsou fluoxetin, sertralin a paroxetin, neexistují žádné přesvědčivé důkazy, které by podporovaly jejich účinnost.

Amitriptylin je terciární amin, jehož účinnost při bolestech hlavy byla prokázána ve dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných studiích. Kromě toho, amitriptylin - jedním z nejúčinnějších způsobů léčby post-traumatické bolesti hlavy a lék volby pro chronické tenzní bolesti hlavy smíšené bolesti hlavy a s rysy migrény a napětí, bolesti hlavy. U migrény se amitriptylin používá v dávce 10 až 150 mg / den a vyšší (s dobrou snášenlivostí). Při chronické bolesti hlavy a při posttraumatické bolesti hlavy mohou být vyžadovány vyšší dávky - až 250 mg / den. Terapeutický účinek se může objevit 4-6 týdnů po zahájení léčby. V některých případech je použití amitriptylinu omezeno jeho cholinolytickými vedlejšími účinky - sucho v ústech, tachykardie, zácpa a retence moči. Dalšími možnými nežádoucími účinky jsou snížení prahové hodnoty epileptické aktivity, zvýšená chuť k jídlu, zvýšená fotosenzitivita kůže a sedativní účinek, který je pozorován zvlášť často. Pro minimalizaci sedace amitriptylin podává jednou, po dobu 1-2 hodin před spaním, a začít léčbu s nízkou dávkou (např., 10 mg / den), a poté se dávka pomalu zvyšuje po dobu několika týdnů (například, na každých 10 mg 1- 2 týdny). Kontraindikace - nedávný infarkt myokardu, současný příjem jiných tricyklických antidepresiv nebo MAOI, glaukomu s uzavřeným úhlem, retence moči, těhotenství, onemocnění kardiovaskulárního systému, ledvin nebo jater.

Doxepin je další tricyklická antidepresiva, která může snížit závažnost tenzní bolesti hlavy. Doxepin je předepsán v dávce 10 až 150 mg / den. Nežádoucí účinky a kontraindikace jsou stejné jako u amitriptylu.

Maprotilin je tetracyklický antidepresivum, které může být užitečné při chronických bolestech s napětím. V malé dvojitě slepé placebem kontrolované studii maprotilin v dávce 75 mg / den snížil závažnost bolesti hlavy o 25% a počet dní bez bolesti hlavy se zvýšil o 40%. V dávce 25-150 mg / den se lék užívá k léčbě deprese. U pacientů s bolestmi hlavy má být Maprotiin testován v nízké dávce. Nežádoucí účinky - ospalost, tachykardie, snížení prahu epileptické aktivity. Kontraindikace - nedávno přenesený infarkt myokardu, potřeba současného podávání MAO inhibitorů, epilepsie.

Fluoxetin je selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu, který podle některých zpráv v dávce 20-40 mg / den snižuje závažnost migrény. Ve velké placebem kontrolované studii však lék v dávce 20 mg / den neměl žádný vliv na migrénu, ale způsobil významné zlepšení u pacientů s chronickou každodenní bolestí hlavy. Fluoxetin se někdy empiricky používá pro chronické bolesti hlavy. Nežádoucí účinky - nespavost, bolest břicha, třes. Kontraindikace: přecitlivělost na léčivo, potřeba užívání inhibitorů MAO, jaterní onemocnění.

[13], [14], [15]

Antikonvulziva

Antikonvulziva, jako je fenytoin a karbamazepin, se po mnoho let empiricky používají při migréně a při bolesti na obličeji. Existuje silný důkaz účinnosti, ale pouze u jedné antikonvulzivní látky - kyseliny valproové. Předběžné údaje naznačují, že migréna může být účinná gabapentin a topiramát.

Kyselina valproová je lék, který byl relativně nedávno použit pro prevenci migrény. Schopnost kyseliny valproové nebo divalproex sodného ke snížení frekvence záchvatů migrény byla prokázána v několika dvojitě zaslepených, kontrolovaných klinických studiích. V malých otevřených klinických studiích je účinnost těchto léčiv ukázána v bolestech hlavy a chronické každodenní bolestí hlavy. Léčba přípravkem divalproexom sodný začíná dávkou 125-250 mg / den, pak se dávka zvyšuje o 125 mg jednou za 1-2 týdny, dokud se frekvence bolesti hlavy významně sníží. Účinná dávka se pohybuje od 750 do 2000 mg / den ve 3 rozdělených dávkách. Cílem je získat maximální terapeutický účinek s minimálními tolerovanými vedlejšími účinky. Mezi nežádoucí účinky kyseliny valproové patří nevolnost, ospalost, třes, přechodná ztráta vlasů, přírůstek hmotnosti, inhibice agregace krevních destiček, minimální změny jaterních funkcí. U dětí může kyselina valproová způsobit příznaky připomínající Reyeho syndrom. Stejně jako u jiných antikonvulziv je kyselina valproová teratogenní. Při užívání léku v prvním trimestru těhotenství v 1-2% případů se narodí dítě s poruchou neurální trubice. Kontraindikace k určení kyseliny valproové: onemocnění jater, navrhovaná chirurgická intervence, těhotenství, poruchy koagulace.

Gabapentin je antikonvulsivní látka, která je podle malé dvojitě zaslepené a otevřené studie schopna zabránit migrénním záchvatům. Nežádoucí účinky zahrnují pouze přechodnou ospalost a mírný závrat. Vzhledem k poměrně dobrým vedlejším účinkům je gabapentin slibným léčivem, jeho antimigrační účinek je však třeba důkladněji prozkoumat.

Acetazolamid je inhibitor karboanhydrázy předepsaný v dávce 500-1000 mg dvakrát denně pro léčbu benígní intrakraniální hypertenze. Účinek léku je spojen s inhibicí tvorby mozkomíšního moku. Acetazolamid se také někdy používá v dávce 250 mg 2krát denně, aby se zabránilo akutní horské nemoci, přičemž jedním z hlavních projevů je bolest hlavy. Mezi vedlejší účinky patří parestézie, nefrolitiáza, anorexie, gastrointestinální poruchy, přechodná myopie, ospalost a únava. Existují izolované zprávy o vývoji dysfunkce ledvin, které připomínají sulfonamidovou nefropatiu. Léčba je kontraindikována u pacientů s nefrolitiázou, jaterní nebo renální insuficiencí.

Acetaminofen je přípravek s analgetickým a antipyretickým účinkem, který je v dávce 650-1000 mg často velmi účinný při léčbě mírné migrény a bolesti hlavy s napětím. Při silném bolesti hlavy často užívání acetaminofenu nedává požadovaný účinek, ale v kombinaci s barbituráty, kofeinem nebo opioidy může být jeho účinnost výrazně zvýšena. Útoky s mírnou nebo středně závažnou bolestí hlavy během těhotenství by měly být léčeny acetaminofenem. Nežádoucí účinky ze žaludku s použitím acetaminofenu jsou mnohem méně výrazné než při použití NSAID. Obecně platí, že při podávání léku v terapeutických dávkách jsou nežádoucí účinky vzácné. Toxické dávky léčiva mohou způsobit nekrózu jater.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Beta-blokátory

Beta-blokátory jsou široce používány jako antihypertenzivní činidla. V klinických studiích bylo zjištěno protivomigrenozny účinek v pěti formulací, včetně neselektivní beta-blokátory propranolol v dávce 40-200 mg / den, nadolol v dávce 20-80 mg / den, timolol v dávce 20 až 60 mg / den, a blokátory beta-adrenoreceptoru atenololu 25-150 mg / den a metoprolol 50-250 mg / den. Nežádoucí účinky těchto léků patří snížená schopnost expandovat průdušek, hypotenze, bradykardie, únava, závratě, gastrointestinální příznaky (nevolnost, průjem, zácpa), deprese, poruchy spánku, ztráta paměti. Kontraindikace: bronchiální astma, chronická obstrukční plicní nemoc, srdeční selhání, poruchy srdeční vodivosti, periferní vaskulární onemocnění, diabetes s nestabilními hladiny cukru v krvi.

Busperon - azapironovy anxiolytika, parciální agonista 5-HT _1A receptory. Bylo hlášeno, že v dávce 30 mg / den je stejně účinná při preventivní léčbě chronických bolestivých bolesti hlavy, jako je amitriptylin v dávce 50 mg / den. Nežádoucí účinky: závratě, nevolnost, bolesti hlavy, podrážděnost, agitovanost. Kontraindikace: přecitlivělost na léčivo, užívající inhibitory MAO.

Butalbital - barbituráty, které (50 mg) spolu s kofeinem (50 mg), prášek (325 mg) nebo acetaminophen (325-500 mg) je součástí několika kombinovaných analgetických léčiv běžně používaných pro léčbu migrény a tenzní bolesti hlavy. Kodein je také zahrnut v některých přípravcích. Doporučená dávka je 2 tablety každé 4 hodiny, ale ne více než 6 tablet denně. Tyto kombinace jsou vhodné pro vzácné epizody středně těžké nebo těžké bolesti hlavy. Pokud se však tyto léky užívají více než jednou týdně, existuje riziko zneužití a výskytu ricochetových bolestí hlavy. Při použití butalbitalu by měli lékaři i pacienti uvažovat o riziku výskytu zneužívání. Nežádoucí účinky: ospalost, závratě, dušnost, gastrointestinální poruchy. Kombinované analgetika jsou kontraindikovány u přecitlivělosti na některou z jeho složek, prodělal pokyny k drogové závislosti, stejně jako játra a ledviny patologii.

Isomethepten mukát - prostředky s lehkým vazokonstrikčně (65 mg v jedné kapsli), se používá v kombinaci s paracetamolem (325 mg) a měkké sedatiki dichloralfenazon (100 mg). Používá se k úlevě od mírné bolesti hlavy a migrény. Pokud máte bolesti hlavy, vezměte 2 tobolky, pak můžete užít jednu kapsli každou hodinu, ale ne více než 5 tobolek za 12 hodin. Nežádoucí účinky: závratě, tachykardii, občas - kožní vyrážky. Zkušenost ukazuje, že to znamená, že méně pravděpodobné, že způsobí odskočit bolení hlavy než ostatní analgetika v kombinaci, ale je to jako každá jiná analgetika, nedoporučuje používat na denní bázi. Kontraindikace: glaukom, těžké poškození jater, ledvin nebo srdce, hypertenze, potřeba užívat inhibitory MAO.

Kortikosteroidy jsou často podávány intravenózně při léčbě stavu migrény a léčby rezistentní na husté buňky odolné proti clusteru. V těchto situacích je častěji užíván dexamethason, který se podává intravenózně 12-20 mg. Při chronické a epizodické formy klastrové bolesti hlavy a migréna s stavu po intravenózním podání dexamethasonu nebo od začátku léčby předepsané jako ústní prednisolonu v postupně klesajících dávkách. Účinnost kortikosteroidů v bolestech hlavy v klastru však nebyla prokázána v kontrolovaných klinických studiích. Přednizolon je obvykle předepsán v dávce 60-80 mg denně po dobu jednoho týdne a poté je léčivo postupně zrušeno během 2-4 týdnů. Dávky by měly být vybrány jednotlivě. Nežádoucí účinky: Hypernatremia, hypokalémie, osteoporóza, aseptická nekróza kyčle, žaludeční vřed, krvácení do trávicího traktu, hyperglykémie, hypertenze, duševními poruchami, přibývání na váze. Kortikosteroidy jsou kontraindikovány u mykobakteriálních nebo systémových houbových infekcí, očního herpesu a také v anamnéze přecitlivělosti na tyto léky.

Uhličitan lithný se používá k profylaktické léčbě epizodických a chronických bolestivých bolestí hlavy. Jeho účinnost je prokázána ve více než 20 otevřených klinických studiích. Vzhledem k tomu, že lék má úzkou terapeutickou osu, během léčby se doporučuje vyšetřit obsah lithia v séru 12 hodin po jeho podání. Terapeutická koncentrace v krvi je 0,3 až 0,8 mmol / l. Při bolesti v klastru má lithium terapeutický účinek v nízkých koncentracích v krvi. Se současným podáváním NSAID a thiazidovými diuretiky je možné zvýšit koncentraci lithia v séru. Průměrná denní dávka lithia se v průměru pohybuje od 600 do 900 mg, ale měla by být upravena s ohledem na koncentraci léčiva v séru. Nežádoucí účinky: rukavice, polyurie, žízeň, nevolnost, průjem, svalová slabost, ataxie, porucha ubytování, závratě. Kontraindikace: těžké vyčerpání, onemocnění ledvin a srdce, dehydratace, gynatémie, potřeba diuretik nebo inhibitorů enzymu konvertujícího angiotensin.

Metoklopramid je benzamidový derivát, často kombinovaný s NSAID nebo DHE při léčbě těžkých migrénových záchvatů. Ve dvojitě zaslepené studii bylo prokázáno, že dokonce i při izolovaném použití metoklopramindu (10 mg intravenózně) je lepší než placebo při léčbě těžkého migrénového záchvatu na pohotovostním oddělení. To je poněkud překvapující, jelikož v jiných studiích nebylo použití metoklopramidu prokázáno dodatečným oslabením nauzey nebo zvýšením analgetického účinku při přidání ergotaminu. Doporučená dávka: 5-10 mg intravenózně. Nežádoucí účinky: akathisie, ospalost, dystonická reakce. Kontraindikace: potřeba neuroleptik, těhotenství, kojení, feochromocytom.

Neuroleptika se používají jako alternativa opioidních analgetik nebo vazokonstriktorů v pohotovosti pro léčbu závažných migrénových záchvatů. Příznivý účinek léčiv je spojen s antiemetickými, prokinetickými a sedativními účinky.

Chlorpromazin je neuroleptikum, fenothiazinový derivát, někdy užívaný při těžkých migrénových záchvatech, pokud jsou vazoaktivní léky nebo opioidy kontraindikovány nebo neúčinné. V malé, dvojitě slepé, paralelní studii nebyla úleva od bolesti pod vlivem chlorpromazinu statisticky významná. Ve větší, slepé srovnávací studii byl chlorpromazin významně účinnější než intraperitoneálně podávaný meperidin nebo dihydroergotamin. Potřeba intravenózního podávání, možnost vzniku arteriální hypotenze, ospalosti, akatizie omezují použití chlorpromazinu. Před zavedením chlorpromazinu je nutné vytvořit systém pro intravenózní infuzi a zavést 500 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Teprve potom se podá 10 mg chlorpromazinu, pak se může stejná dávka opakovat po 1 hodině. Po podání léku je nutné pravidelně kontrolovat krevní tlak a pacient by měl zůstat v posteli po dobu jedné hodiny. Namísto chlorpromazinu může být prochlorperazin podáván intravenózně 10 mg bez nutnosti předběžné infúze izotonického roztoku. Je-li to nutné, je lék injektován znovu po 30 minutách. Nežádoucí účinky: ortostatická hypotenze, ospalost, sucho v ústech, dystonická reakce, maligní neuroleptický syndrom. Neuroleptika jsou kontraindikována v případech přecitlivělosti na ně a v případě nutnosti užívají i jiné léky, které snižují centrální nervovou soustavu.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Nesteroidní protizánětlivé léky

Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) mají analgetické, protizánětlivé a antipyretické účinky, které inhibují aktivitu cyklooxygenázy. Inhibice cyklooxygenázy blokuje tvorbu prozánětlivých prostaglandinů a agregaci krevních destiček. Tyto léky mohou být použity jak pro záchvat migrény, tak i pro bolesti hlavy a pro krátkodobou profylaktickou léčbu migrény a některých dalších typů bolestí hlavy. V tomto ohledu je obtížné porovnat preventivní účinnost léčiv s jejich schopností inhibovat funkci krevních destiček. Neexistují žádné údaje o srovnatelné účinnosti různých NSAID, které by byly získány v odpovídajících klinických studiích.

NSAID, které se nejčastěji používají k úlevě od primární bolesti hlavy, jako je migréna nebo tahová bolest hlavy.

Přípravy	Počáteční dávka (mg)	Dávka pro opakované podání (mg)
Aspirin	900-1000	975
Ibuprofen	600-800	600
Ketoprofen	50-75	50
Napprosin	500-825	500
Naproxen	550	275
Ketorolac (uvnitř)	20	10
Indomethacin (svíčky)	50	-

Navíc některé NSAID jsou účinné při prevenci migrény. Ty zahrnují aspirin, v dávce 675 mg 2 x denně, NAPROSYN® 250 mg 2 krát denně, naproxen v dávce 550 mg 2 x denně, ketoprofen 50 mg 3 x denně, mefenamová kyselina v dávce 500 mg 3 denně. V kontrolovaných studiích je ukázána účinnost naproxenu při léčbě menstruačních migrén, což je zvláště obtížné léčit.

Nežádoucí účinky NSAID jsou spojeny hlavně s negativním účinkem na gastrointestinální trakt. Mezi ně patří dyspepsie, průjem, gastritida, stejně jako zvýšené krvácení. Při dlouhodobém užívání vysokých dávek je možná renální dysfunkce. Při toxické hladině léků v krvi může dojít k hluku v uších. Kontraindikace: peptický vřed, přecitlivělost na jiné NSAID, chronická antikoagulační léčba, onemocnění jater nebo ledvin, věk mladší 12 let.

Indomethacin je methylovaný indolový derivát. Lék je jedinečně účinná v několika poměrně vzácné formy bolesti hlavy, včetně chronická paroxysmální hemikranie, bolesti hlavy benigní kašel, bolesti hlavy vyvolané fyzickou silou a sexuální aktivity, idiopatické propichovací bolesti hlavy.

Léčba těchto forem bolesti hlavy začíná dávkou 25 mg 2krát denně, pak se zvyšuje každých několik dní, dokud se záchvaty nezastaví. K tomu se někdy vyžaduje zvýšení dávky na 150 mg / den. Po stabilizaci stavu se dávka postupně snižuje na minimální účinnou hodnotu (obvykle od 25 do 100 mg / den). Existují významné individuální rozdíly v rozsahu účinné dávky. Přestože po vysazení udržovací dávky se často obnovuje bolesti hlavy, jsou však možné dlouhodobé remise.

Indomethacin může způsobit závažné gastrointestinální komplikace s prodlouženým užíváním, včetně dyspepsie, žaludečního vředu, gastrointestinálního krvácení. Jiné nežádoucí účinky jsou možné - závratě, nevolnost, hemoragická vyrážka. Je důležité najít minimální účinnou dávku, která snižuje pravděpodobnost vzniku těchto nežádoucích účinků. Ve formě elixíru nebo čípku je indomethacin lépe tolerován než v tabletované formě. Kontraindikace: přecitlivělost na léčivo, bronchiální astma, kopřivka a rinitida s NSAID, peptický vřed.

Ketorolac Tremethamin je silné nesteroidní protizánětlivé činidlo dostupné ve formě tablet a injekčního roztoku. Lék může být podáván intramuskulárně (60-90 mg) při léčbě závažných migrénových záchvatů jako alternativy k narkotickým analgetikům, zejména v případě nevolnosti a zvracení. Nicméně v jedné studii byla tato nákladná léčba méně účinná než kombinace DHE s metoklopramidem. U některých pacientů má však ketorolac dobrý účinek a může být obzvláště užitečný v situacích, kdy je intravenózní podání obtížné nebo pokud jsou kontraindikovány vazoaktivní látky, jako je DHE nebo sumatriptan. Nežádoucí účinky: gastrointestinální poruchy, arteriální hypotenze, kožní vyrážky, bronchospasmus, zvýšené krvácení - jsou možné i při krátkodobém užívání. Stejně jako u jiných NSAID, při dlouhodobém užívání může ketorolac způsobit nefropatii. Kontraindikace jsou stejné jako u jiných NSAID.

Opioidní (narkotické) analgetika

Opioidní (narkotické) analgetika se široce používají v kombinačních přípravcích pro orální podávání se středně závažnými nebo těžkými migrénovými záchvaty, bolesti hlavy s napětím, bolestivost hlavy. Navíc opioidy pro intramuskulární nebo intravenózní podávání (např. Meperedin) se často používají k zastavení těžkých migrénových záchvatů v pohotovosti. Nežádoucí účinky: ospalost, závratě, nevolnost, zvracení, zácpa, ataxie, závislost. Mezi kontraindikace užívání narkotických analgetik patří: přecitlivělost, přítomnost závislosti na lécích nebo potřeba použití inhibitorů MAO. Požití nebo intranazální podávání opioidů by se mělo zabránit při léčbě chronických bolestí hlavy, dokud nebudou zkoušeny všechny ostatní alternativy. Nicméně v určitých situacích, například v těhotenství nebo těžké cévní nemoci, může být opioidní analgetikum jediným dostupným prostředkem. Skupina opioidních analgetik lze uvést kodein (15-60 mg), hydrokodon (2,5 až 10 mg), oxykodon (5-10mg), propoxyfen (65-200 mg), meperidin (50-100 mg). Navzdory dříve vyjádřenému názoru o nízkém riziku zneužívání při intranazální aplikaci butorfanolu se u pacientů s migrénou velmi často vyskytuje tendence nezávisle zvyšovat dávku léku.

Před stanovením opioidů pro chronickou bolest hlavy je třeba jasně definovat účel jejich užívání, dávku a trvání léčby. Pacient by měl podrobně diskutovat o možnosti vzniku rebound bolestí hlavy a závislosti.

Meperidin v kombinaci s antiemetikem je široce používán na pohotovostním oddělení pro léčbu těžkých migrénových záchvatů, a to navzdory absenci dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných klinických studií, které potvrzují jeho účinnost. V jedné srovnávací studii bylo prokázáno, že účinnost přípravku DHE je horší. Meperedin se používá především u pacientů s občasnými závažnými útoky, jakož i s kontraindikací jinými prostředky (například u pacientů s těžkou periferní, mozkových nebo koronárních tepen nebo během těhotenství).

Sumatriptan - serotonin receptoru, což způsobuje zúžení meningeálních cév a potlačuje neurogenní zánět v nich. Ve velkém měřítku, dvojitě slepé klinické studii subkutánní injekce sumatriptan 6 mg významně snižuje bolest hlavy po dobu 1 hodiny v 80% pacientů, zatímco placebo oslabena hlavy pouze v 22% případů (Moskowitz, Cutrer, 1993). Po podání sumatriptanu došlo také k poklesu nevolnosti, zvracení, světle a fobie. Účinnost léku byla stejná, pokud byla podána do 4 hodin po nástupu záchvatu. Při užívání tabletové formy (25 a 50 mg) lék jednal mnohem pomaleji. V současné době je forma k dispozici také pro intranazální podávání sumatriptanu. Intranazální přípravek se podává v dávce 20 mg, účinek se v tomto případě projeví 15-20 minut.

Subkutánní podání sumatriptanu vám umožní rychle zastavit záchvat bolestivé bolesti hlavy. Ve dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii sumatriptan snížil bolest a sklerální injekci u tří čtvrtin pacientů během 15 minut. Vzhledem k tomu, že významná část pacientů s klastrovými bolestmi hlavy jsou muži středního věku s vysokým rizikem koronárního srdečního onemocnění, je třeba u této skupiny pacientů užívat sumatriptan a další vazokonstriktory s opatrností.

Nežádoucí účinky sumatriptanu jsou obvykle přechodné povahy a zahrnují pocit stlačení hlavy, krku a hrudníku, pocit mravenčení na krku a na pokožce hlavy, někdy závratě. Kontraindikace: diagnostikována ischemická choroba srdeční nebo podezřelá z ní, těhotenství, vazospastická angina, nekontrolovaná hypertenze.

Fenelzin je inhibitor MAO, někdy užívaný v dávce 15 až 60 mg / den k prevenci migrénových záchvatů u pacientů, kteří jsou rezistentní vůči jiným lékům. Jediné důkazy o jeho účinnosti byly získány v otevřené studii u 25 pacientů s těžkou migrénou, kteří nereagovali na jiné léčby. Tito pacienti užívali fenelzin v dávce 45 mg / den až 2 roky. U 20 pacientů došlo ke snížení frekvence útoků hlavy o více než 50%. Kombinace fenelzinu a sumatriptanu se jeví jako bezpečná (Diamond, 1995). Možnost vytvořit hypertenzních krizí po konzumaci potravin nebo podání tyraminu obsahující omezuje aplikace sympatomimetik fenelzin, iont je znázorněno zejména na těžkou migrénou odolné proti jinými léky. Jiné vedlejší účinky jsou také možné: ortostatická hypotenze, retence moči, gastrointestinální poruchy, hepatotoxicita, poruchy ejakulace. Fenelzin nelze kombinovat s sympatomimetiky, včetně léčiv proti nachlazení, anti-astmatických činidel, anorektické, jiné inhibitory MAO, antidepresiva, deriváty dibenzapina. Pacienti užívající phenelzine by měly omezit příjem Tir-min obsahujících potravin, včetně fermentovaných sýry, alkoholické nápoje, kysané zelí, párky, játra, fazole, atd Kontraindikace k určení léčivého přípravku je feochromocytom, srdeční selhání, porucha funkce jater.

Furosemid - kličková diuretika, někdy používán v dávce 40 až 160 mg / den pro léčení benigní intrakraniální hypertenze jako prostředek, který je schopen potlačovat produkci alkoholu. U pacientů užívajících furosemid je nutné zvýšit příjem draslíku. Nežádoucí účinky: nevolnost, zvracení, anorexie, žloutenka, vaskulitidy, hučení v uších, závratě, rušení ubytování, anémie, trombocytopenie, dermatitida, ortostatická hypotenze, hypokalemie. Kontraindikace: přecitlivělost a těhotenství.

Cyproheptadin je zvláště široce používán jako antihistaminikum. Kromě toho se v dávkách 4 až 24 mg / den používá k prevenci migrénových záchvatů u dětí a dospělých, někdy s bolestivými bolesti hlavy. V otevřené studii cyproheptadin v dávce 12-24 mg / den u 15 pacientů ze 100 zcela vyloučil záchvaty bolesti hlavy a u 31% pacientů došlo k významnému zlepšení. V jiné otevřené studii byla účinná v 65% případů. Nežádoucí účinky: ospalost, sucho v ústech, retence moči, přírůstek hmotnosti. Kontraindikace: glaukom, přecitlivělost na léčivo, potřeba použití MAO inhibitorů, peptický vřed, hyperplázie prostaty, obstrukce pyloroduodenu.

Serotonergní látky

Serotonin (5-HT) je neurotransmiter, nejčastěji uváděný při diskusi o patogenezi migrény. Nicméně většina důkazů o jeho zapojení do vývoje migrény je nepřímá. Například během záchvatu je koncentrace 5-HT v krevních destičkách snížena o 30% a v plazmě o 60%. Reserpin, vyčerpání zásob biogenních aminů, způsobuje atypické bolesti hlavy u pacientů s migrénou, pravděpodobně zvyšuje uvolňování 5-HT z intracelulárních zásob. Podobně hlorofenilpiperazin (HFP), hlavní metabolit antidepresivum trazodon, schopný vyvolat v lidském migrénové bolesti aktivací 5-HT _2B - a 5-HT _2C receptory. Pravděpodobně nejvíce přesvědčivý důkaz zapojení 5-HT v patogenezi migrény je schopnost léků, které interagují s receptory 5-HT k zastavení záchvaty migrény (námelové alkaloidy a sumatriptan), nebo varovat (methysergid, pizotifen, cyproheptadin).

V současné době bylo identifikováno 15 různých typů 5-HT receptorů za použití farmakologických metod a molekulárního klonování. Protože léky, které zastavují migrény a varují je, mají pravděpodobně různé mechanismy účinku, jsou léčeny zvlášť.

Léky, které zastavují migrény. Účinnost námezních preparátů pro migrénu byla zavedena v roce 1920, ale skutečnost, že jsou schopné interagovat s 5-HT receptory, zůstala až do padesátých let neznámá. Z farmakologického hlediska jsou tyto léky vysoce neselektivní a interagují s prakticky všemi monoaminovými receptory. Zpočátku se předpokládalo, že jejich účinek na migrény je důsledkem zvýšené sympatické aktivity. Graham a Wolff (1938) naznačují, že účinnost ergotaminu je důsledkem vazokonstrikčního působení na extrakraniální cévy. V poslední době byl sumatriptan vytvořen jako výsledek systematického hledání léčiva, které může aktivovat vazokonstriktivní 5-HT receptory. Nicméně úloha vazokonstrikce v antimigrenálním účinku sumatriptanu a alkaloidů z námezí zůstává nejasná. Snad aktivace receptorů nervových gangliových neuronů trigeminu nebo trigeminálního nervového kmene není o nic méně, ale možná důležitější.

Předpokládá se, že neurogenní záněty hrají důležitou roli v patogenezi vaskulární bolesti hlavy a mechanismu účinku antimigrenových léků. Tento proces je doprovázen vazodilatací, proteinové extravazace plazmy a zprostředkovaná uvolněním vazoaktivních peptidů, jako je substance P, neurokinin A, CGRP ze senzorických trigeminovaskulyarnyh vláken. Tachykininy indukují vazodilataci závislou na endothelii a zvýšenou vaskulární permeabilitu působící na endoteliální receptory. CGRP indukuje vazodilataci aktivací receptorů na buňkách hladkého svalstva cév. Existují důkazy, že význam neurogenního zánětu v patogenezi migrénového záchvatu je důležitý. Zejména se ukázalo, že sumatriptan a ergotamin v dávkách srovnatelných s těmi, použitý pro úlevu od migrény, inhibují zánět proces v tvrdé pleny u krys indukované elektrickou stimulací trigeminálních neuronů. Tyto léky inhibují zánětlivou reakci dokonce i po injekci 45 minut po elektrické stimulaci. Kromě toho, jiné léky účinné v záchvatu migrény, jako jsou opiáty, kyselina valproová, aspirin, ale bez vlivu na 5-HT-receptory, také inhibují plazmatický protein extravazaci.