Léčba diabetické nefropatie

Základem účinného léčení diabetické nefropatie je včasná diagnostika a léčba prováděná v souladu s fází onemocnění. Primární prevence diabetické nefropatie je zaměřena na prevenci výskytu mykoalbumuririe, tj. Vliv na jeho modifikovatelné rizikové faktory (úroveň kompenzace metabolismu uhlohydrátů, stav intramurální hemodynamiky, porucha metabolismu lipidů, kouření).

Základy léčby diabetické nefropatie

Hlavní principy prevence a léčby diabetické nefropatie ve stádiích I-III zahrnují:

• glykemická kontrola;
• kontrola krevního tlaku (krevní tlak by měl být <135/85 mm Hg. V. U diabetických pacientů bez přítomnosti mikoralbuminurii <130/80 mm Hg., a v přítomnosti mikroalbuminurie <120/75 mm Hg. Art u pacientů s proteinurií) ;
• kontrola dyslipidémie.

Hyperglykémie je spouštěcím faktorem strukturálních a funkčních změn ledvin. Dva z největších studií - DCCT (Diabetes Control a komplikace Study , 1993) a UKPDS (United Kingdom studie Prospective Diabetes, 1998) - ukázaly, že taktika intenzivní kontroly glykemie vede k významnému snížení četnosti mikroalbuminurií a albuminurie u pacientů s diabetem 1. A 2. Th. Optimální kompenzace metabolismu uhlohydrátů, který umožňuje, aby se zabránilo rozvoji cévních komplikací, naznačuje, normální nebo téměř normální hodnoty glukózy v krvi, a úroveň HbA _1c <7%.

Kontrola krevního tlaku u diabetes mellitus zajišťuje prevenci nefropatie a zpomaluje rychlost její progrese.

Léčba hypertenze bez léků zahrnuje:

• omezení konzumace jídla sodíku na 100 mmol / den;
• zvýšená tělesná aktivita;
• udržování optimální tělesné hmotnosti,
• omezení příjmu alkoholu (méně než 30 g za den);
• odmítnutí kouření,
• snížení příjmu nasycených tuků z potravy;
• snížení psychického stresu.

[1], [2], [3], [4],

Hypotenzní léčba diabetické nefropatie

Při výběru antihypertenziv k léčbě pacientů s diabetem by měly brát v úvahu jejich dopad na sacharidů a metabolismu lipidů, o ostatních odchylek na cukrovku a bezpečnosti s poruchou funkce ledvin, přítomnost ochranu ledvin a kardioprotektivní vlastnosti.

ACE inhibitory mají výraznější renoprotektivní vlastnosti, snížení závažnosti intraglomerular hypertenze a mikroalbuminurie (podle brilantní studie, EUCLID, REIN a kol.). Proto jsou inhibitory ACE prokázány u mikroalbuminurie nejen u zvýšeného, ale i při normálním arteriálním tlaku:

• Kaptopril perorálně 12,5-25 mg 3krát denně, nepřetržitě nebo
• Perindopril uvnitř 2-8 mg jednou denně, neustále nebo
• Ramipril v dávce 1,25-5 mg jednou denně, neustále nebo
• Trandolapril uvnitř 0,5-4 mg jednou denně, neustále nebo
• Fosinopril uvnitř 10-20 mg jednou denně, neustále nebo
• Hinapril uvnitř 2,5-10 mg jednou denně, neustále nebo
• Enalapril uvnitř 2,5-10 mg dvakrát denně, neustále.

Kromě ACE inhibitorů mají nefroprotektivní a kardioprotektivní účinky antagonisté vápníku z verapamilové skupiny.

Důležitou úlohu při léčbě hypertenze hrají antagonisté receptoru angiotensinu II. Jejich nefroprotektivní účinek na diabetes mellitus 2. Typu a diabetickou nefropatiu jsou uvedeny ve třech rozsáhlých studiích - IRMA 2, IDNT, RENAAL. Tato léčba je předepsána v případě nežádoucích účinků ACE inhibitorů (zejména u pacientů s diabetem typu 2):

• Valsartan uvnitř 8O-160 mg jednou denně, nepřetržitě nebo
• Irbesartan v dávce 150-300 mg jednou denně, neustále nebo
• Condesartan tsileksetil uvnitř 4-16 mg jednou denně, neustále nebo
• Losartan uvnitř 25-100 mg jednou denně, neustále nebo
• Telmisatran uvnitř 20-80 mg jednou denně, neustále.

Je výhodné použít inhibitor ACE (nebo blokátory receptorů angiotenzinu II) ve spojení s sulodexide nefroprotektorom který obnovuje poškozenou propustnost ledvin glomerulární bazální membrány a omezuje ztráty bílkovin v moči.

• Sulodexid 600 LE intramuskulárně jednou denně 5 dní v týdnu s 2-denní přestávkou, 3 týdny, pak uvnitř 250 LE jednou denně, 2 měsíce.

Toto ošetření se doporučuje 2krát ročně.

Při vysokém arteriálním tlaku je vhodné používat kombinovanou léčbu.

Terapie dyslipidemie u diabetických nefropatií

70% pacientů s diabetes mellitus s diabetickou nefropatií ve stádiu IV a výše má dyslipidemii. Při identifikaci poruch metabolismu lipidů (LDL-cholesterolu> 2,6 mmol / l, triglyceridy> 1,7 mmol / l), je nutná korekce hyperlipidemie (snižující lipidy dieta), nedostatek účinnost - gipolidemicheskie léků.

Když LDL> 3 mmol / l vykazuje konstantní příjem statinů:

• Atorvastatin - intravenózně 5-20 mg jednou denně, doba trvání léčby je stanovena individuálně nebo
• Lovastatin 10-40 mg jednou denně, doba trvání léčby je stanovena individuálně nebo
• Simvastatin uvnitř 10-20 mg jednou denně, doba trvání terapie se stanoví individuálně.
• Dávky statinů jsou korigovány tak, aby bylo dosaženo cílové hladiny LDL <2,6 mmol / l, TG - <1,7 mmol / l.
• U izolované hypertriglyceridemie (> 6,8 mmol / l) a normální GFR jsou ukázány fibráty:
• Fenofibrát uvnitř 200 mg jednou denně, doba trvání se stanoví individuálně nebo
• Ciprofibrát uvnitř 100-200 mg / den, doba trvání terapie se stanoví individuálně.

Obnova poruchy intraklinické hemodynamiky ve stadiu mikroalbuminurie lze dosáhnout omezením příjmu živočišných proteinů na 1 g / kg / den.

Léčba těžké diabetické nefropatie

Cíle léčby zůstávají stejné. Je však třeba vzít v úvahu pokles funkce ledvin a těžkou, obtížně kontrolovatelnou hypertenzi.

Hypoglykemická léčba

Ve stádiu expresní diabetické nefropatie zůstává mimořádně důležité dosáhnout optimální kompenzace metabolismu uhlohydrátů (HbA _k <7%). U pacientů s diabetes mellitus typu 2, kteří dostávali MTCT, vznik proteinurie zavádí řadu omezení při volbě léků, protože riziko jejich nefrotoxického účinku stoupá. Nejbezpečnější jsou v tomto ohledu léky s nízkým podílem renální exkrece, zejména některé PSM druhé generace (glycidon, glycazid) a meglitinidy (repaglinid):

• Glikvidon uvnitř 15-60 mg 1-2krát denně nebo
• Gliklazid uvnitř 30-120 mg jednou denně nebo
• Repaglinid uvnitř 0,5-3,5 mg 3-4krát denně.

Použití těchto léků je možné i v počátečním stadiu chronického selhání ledvin (hladina kreatininu v séru až 250 μmol / l) za předpokladu adekvátní kontroly glykémie. Při GFR <30 ml / min musí být pacienti převedeni na podávání inzulinu.

Hypotenzní terapie

Při nedostatečné účinnosti antihypertenzní monoterapie je předepsána kombinovaná léčba:

• Kaptopril perorálně 12,5-25 mg 3krát denně, nepřetržitě nebo
• Perindopril uvnitř 2-8 mg jednou denně, neustále nebo
• Ramipril v dávce 1,25-5 mg jednou denně, neustále nebo
• Trandolapril uvnitř 0,5-4 mg jednou denně, neustále nebo
• Fosinopril uvnitř 10-20 mg jednou denně, neustále nebo
• Hinapril uvnitř 2,5-40 mg jednou denně, neustále
• Enalapril vsrpri 2,5-10 mg dvakrát denně, neustále.

+

• Amlodipin uvnitř 5-10 mg jednou denně, neustále nebo
• Atenolol uvnitř 25-50 mg 2krát denně, neustále nebo
• Bisoprolol se podává perorálně 5-10 mg jednou denně, kontinuálně nebo
• Verapamil uvnitř 40-80 mg 3-4 krát denně, neustále nebo
• Diltiazem uvnitř 60-180 mg 1-2 krát v klepání, neustále nebo
• Indapamid uvnitř 2,5 mg jednou denně (ráno na prázdný žaludek), neustále nebo
• Metoprolal uvnitř 50-100 mg 2krát denně, neustále nebo
• Moxonidin uvnitř 200 mcg jednou denně, neustále nebo
• Nebivolol perorálně 5 mg jednou denně, nepřetržitě nebo
• Furosemid uvnitř 40-160 mg ráno na prázdný žaludek 2-3 krát týdně, neustále.

Kombinace několika léků jsou také možné, například:

• Kaptopril perorálně 12,5-25 mg 3krát denně, nepřetržitě nebo
• Perindopril uvnitř 2-8 mg jednou denně, nepřetržitě nebo
• Ramipril v dávce 1,25-5 mg jednou denně, neustále nebo
• Trandolapril uvnitř 0,5-4 mg jednou denně, neustále nebo
• Fosinopril uvnitř 10-20 mg jednou denně, neustále nebo
• Hinapril uvnitř 2,5-40 mg jednou denně, neustále nebo
• Enalapril uvnitř 2,5-10 mg dvakrát denně, neustále

+

• Amlodipin uvnitř 5-10 mg jednou denně, neustále nebo
• Indapamid uvnitř 2,5 mg jednou denně (ráno na prázdný žaludek), neustále nebo
• Furosemid uvnitř 40-160 mg na prázdný žaludek 2-3 krát týdně, neustále

+

• Atenolol uvnitř 25-50 mg 2krát denně, neustále nebo
• Bisoprolol se podává perorálně 5-10 mg jednou denně, kontinuálně nebo
• Metoprolol uvnitř 50-100 mg 2krát denně, neustále nebo
• Moxonidin uvnitř 200 mcg jednou denně, neustále nebo
• Nebivolol v dávce 5 mg jednou denně, neustále.

Když je hladina sérového kreatininu <300 mikromolů / l dávka ACE inhibitoru snížena o 2 krát, ale i jako poklesu glomerulární filtrace a zvýšení krevního kreatininu a příjem reviduje BUN většina ostatních antihypertenziv. Při hladině kreatininu> 300 μmol / l se ACE inhibitory před dialýzou zruší.

Korekce metabolických a elektrolytických poruch při chronickém selhání ledvin

Když jsou proteinurie přiřazen s nízkým obsahem soli a nízkým obsahem bílkovin, omezení příjmu bílkovin zvíře na 0,6-0,7 g / kg tělesné hmotnosti (v průměru 40 g proteinu) s dostatečnou kalorického příjmu (35-50 kcal / kg / den) omezení soli do 3-5 g / den.

Když se hladina kreatininu v krvi 120 až 500 pmol / l je symptomatická léčba chronického selhání ledvin, včetně léčení renální anémie, osteodystrofie, hyperkalemie, hyperfosfatemie, hypokalcemie, atd. S rozvojem chronického selhání ledvin jsou známy potíže s kontrolou metabolismu sacharidů spojené se změnami v požadavcích na inzulín. Tato kontrola je poměrně složitá a musí se provádět v individuálním režimu.

U hyperkalemie (> 5,5 mekv / l) jsou pacienti předepisováni:

• Hydrochlorothiazid uvnitř 25-50 mg ráno na prázdný žaludek nebo
• Furosemid uvnitř 40-160 mg ráno na prázdný žaludek 2-3x týdně.

+

• Sodná sůl polysterolsulfonátu uvnitř 15 g 4krát denně, aby se dosáhlo a udrželo hladina draslíku v krvi nejvýše 5,3 meq / l.

Po dosažení hladiny draslíku v krvi 14 meq / l může být léčba zastavena.

V případě, že je koncentrace draslíku v krvi vyšší než 14 meq / litr a / nebo příznaky závažné hyperkalemie EKG (PQ interval prodloužení, rozšíření QRS komplexu, hladkost vlny P) pod kontrolou monitoru EKG navíc podáván:

• Glukonát vápenatý, 10% roztok, 10 ml jednou intravenózně po 2 až 5 minutách, při absenci změn na EKG je možná opakovaná injekce.
• Rozpustný inzulin (lidský nebo prasečí) krátkodobě působící 10-20 jednotek glukózy v roztoku (25-50 g glukózy), intravenózně (v případě normoglykémii), hyperglykémie inzulin se podává pouze v souladu s úrovní glykémie.
• Hydrogenuhličitan sodný, 7,5% roztok, 50 ml intravenózně struino, po dobu 5 minut (v případě souběžné acidózy), po 10 až 15 minutách nereaguje, opakujte úvod.

Pokud jsou tato opatření neúčinná, provádí se hemodialýza.

U pacientů s azotemií se používají enterosorbenty:

• Aktivované dřevěné uhlí uvnitř 1-2 g 3-4 dny, doba trvání terapie se stanoví individuálně nebo
• Povidon, prášek uvnitř 5 g (rozpuštěný ve 100 ml vody) 3krát denně, trvání léčby se stanoví individuálně.

V případě porušení výměny fosfor-vápenatého (normálně hypokalcemii a hyperfosfatemie) předepsanou dietu, dietní omezení fosfátu na 0,6-0,9 g / d na jeho neúčinnost pomocí vápníkové doplňky. Cílová hladina fosforu v krvi je 4,5-6 mg%, vápník - 10,5-11 mg%. Riziko ektopické kalcifikace je minimální. Použití hliníkových gelů, které váží fosfát, by mělo být omezeno vzhledem k vysokému riziku intoxikace. Inhibice endogenní syntézy 1,25-dihydroxyvitamin D a kostní tkáně do parathyroidního hormonu odporu zhoršit hypokalcemie, pro ovládání předepsaném metabolity vitamínu D. Při těžké hyperparatyreózy znázorněném chirurgické odstranění hyperplastických příštítných tělísek.

Pacienti s hyperfosfatemií a hypokalcemií jsou předepsáni:

• uhličitan vápenatý, v počáteční dávce 0,5 až 1 g elementárního vápníku orálně 3 krát denně s jídlem v případě potřeby zvýšit dávku každé 2-4 týdny (až do 3 g 3 krát za den), dokud se hladina fosforu v krvi 4 5-6 mg%, vápník 10,5-11 mg%.

±

• Kalcitriol 0,25-2 μg perorálně jednou denně pod kontrolou vápníku v séru dvakrát týdně. Za přítomnosti renální anémie s klinickými projevy nebo souběžnou kardiovaskulární patologií.
• Epoetin-beta podkožně 100-150 jednotek / kg jednou týdně, dokud hodnota hematokritu nedosáhne 33-36%, hladina hemoglobinu je 110-120 g / l.
• Síran železnatý uvnitř 100 mg (z hlediska železného železa) 1 - 2 krát denně po dobu 1 hodiny jídla, dlouhá nebo
• Železa (III), hydroxid sacharózy komplexu (roztok 20 mg / ml), 50 až 200 mg (2,5-10 ml) před infuzí zředěné v 0,9% roztoku chloridu sodného (každý 1 ml 20 ml roztoku léku) intravenózně , vstříkne se rychlostí 100 ml po dobu 15 minut 2-3krát týdně, doba trvání terapie se stanoví individuálně nebo
• Komplex hydroxidu sacharózy železa (III) (roztok 20 mg / ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) intravenózně v dávce 1 ml / min 2-3x týdně, doba trvání terapie se stanoví individuálně.

Indikace pro mimotělní léčení chronické selhání ledvin u diabetes mellitus bylo definováno výše, než u pacientů s jinou poruchou patologií, jako v diabetes zadržování tekutin, poruchy elektrolytů rovnováhy dusíku a vyvinout na vyšší GFR. Snížením GFR nižší než 15 ml / min, a zvýšit úroveň kreatininu 600 umol / l nutné pro zhodnocení indikace a kontraindikace pro metody substituční terapie: hemodialýza, peritoneální dialýzu a transplantace ledvin.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Léčba uremie

Zvýšení hladin kreatininu v séru v rozmezí od 120 do 500 μmol / l charakterizuje konzervativní stadium chronického selhání ledvin. V tomto kroku, symptomatická léčba zaměřená na eliminaci toxických cupping hypertenzní syndrom, korekce tekutin a elektrolytů poruchy. Vyšší hodnoty kreatininu v séru (500 mmol / l a více) a hyperkalemie (více než 6,5 až 7,0 mmol / l) indikují výskyt v konečné fázi chronické renální insuficience, což vyžaduje dialýzu mimotělní purifikačních metod v krvi.

Léčba pacientů s diabetem v této fázi provádí společně endokrinologové a nefrologisté. Pacienti v terminálním stadiu chronického selhání ledvin jsou hospitalizováni ve specializovaných nefrologických jednotkách vybavených dialyzačními zařízeními.

Léčba diabetické nefropatie v konzervativním stadiu chronického selhání ledvin

Pacienti s diabetem 1. A 2. Typu, s inzulínem, progrese chronického selhání ledvin jsou často charakterizovány vývojem hypoglykemických stavů vyžadujících snížení dávky exogenního insulinu (Zabrody jev). Vývoj tohoto syndromu je způsoben tím, že s výrazným poškozením renálního parenchymu se snižuje aktivita ledvinného inzulínu, který se podílí na degradaci inzulínu. Proto se exogenně zaváděný inzulín pomalu metabolizuje, cirkuluje po dlouhou dobu v krvi a způsobuje hypoglykemii. V některých případech je potřeba inzulinu tak snížena, že lékaři jsou na chvíli nuceni zrušit injekce inzulínu. Všechny změny dávky inzulinu by měly být prováděny pouze s povinnou kontrolou hladiny glykémie. Pacienti s diabetem typu 2 diabetes léčených orálních hypoglykemických činidel, u pacientů s chronickým selháním ledvin by měly být přeloženy do rozvoje inzulínu. To je způsobeno tím, že v průběhu vývoje chronické ledvinové nedostatečnosti odstranění v podstatě veškerého sulfonylmočovin (kromě gliklazidu a gliquidonu) a přípravky biguanidové skupin se prudce snížila, což vede ke zvýšení jejich koncentrace v krvi a zvýšené riziko toxických účinků.

Korekce krevního tlaku se stává hlavním způsobem léčby progresivní ledvinové patologie, která může zpomalit vznik terminálního selhání ledvin. Cílem Antihypertenzní terapie jako proteinurií stádia diabetické nefropatie, - udržování krevního tlaku na hodnotu nepřesahující 130/85 mmHg První volba, stejně jako v ostatních stádiích diabetické nefropatie, je považována za inhibitory ACE. Zároveň bude vědoma potřeby pečlivého použití těchto léků v těžké fázi chronického selhání ledvin (hladiny kreatininu v séru vyšší než 300 mmol / l) z důvodu možného zhoršení filtračního přechodné funkce ledvin a vývoj hyperkalemie. Ve stupni chronického selhání ledvin, obvykle monoterapie nevede ke stabilizaci krevního tlaku, ale doporučit kombinační léčbu antihypertenziva patří do různých skupin (ACE-inhibitory + kličková diuretika blokátory kalciových kanálů + + selektivní beta-blokátory + centrálně působícími látkami) . Často pouze čtyřkomponentní schéma léčby hypertenze při chronickém selhání ledvin umožňuje dosáhnout požadované hladiny krevního tlaku.

Hlavním principem léčby nefrotického syndromu je eliminace hypoalbuminemie. Pokud je koncentrace albuminů v krevním séru nižší než 25 g / l, doporučuje se doporučit infuzi roztoků albuminu. Současně se užívají smyčkové diuretika a dávka injekčního furosemidu (například lasix) může dosáhnout 600-800 a dokonce i 1000 mg / den. Diuretika šetřící draslík (spironolakton, triamteren) ve stádiu chronického selhání ledvin se nepoužívají kvůli nebezpečí vzniku hyperkalemie. Tiazidové diuretika jsou také kontraindikovány při selhání ledvin, protože přispívají ke snížení filtrační funkce ledvin. Navzdory masivní ztrátě bílkovin v moči s nefrotickým syndromem je nutné pokračovat v principu stravy s nízkým obsahem bílkovin, u kterého by obsah bílkovin živočišného původu neměl překročit 0,8 g na 1 kg tělesné hmotnosti. Nefrotický syndrom je charakterizován hypercholesterolemií, takže léčebný režim nutně zahrnuje léky snižující hladinu lipidů (nejúčinnější léky ze skupiny statinů). Prognóza pacientů s diabetem mellitus s diabetickou nefropatií ve stádiu chronického selhání ledvin a nefrotického syndromu je velmi nepříznivá. Takoví pacienti musí být bez prodlení připraveni na extrakorporální metody léčby chronického selhání ledvin.

Pacienti s chronickým renálním selháním, pokud sérový kreatinin přesáhne 300 μmol / l, je nezbytné omezit živočišnou bílkovinu na maximum (až 0,6 g na 1 kg tělesné hmotnosti). Pouze v případě kombinace chronického selhání ledvin a nefrotického syndromu je možné konzumovat bílkoviny v množství 0,8 g na kg tělesné hmotnosti.

Pokud potřebujete celoživotní dodržování nízkoproteinové stravy u pacientů se sníženou výživou, mohou mít problémy s katabolismem vlastních proteinů. Z tohoto důvodu se doporučuje používat ketonové analogy aminokyselin (například přípravu ketosterilu). Při léčbě tohoto léku je nutné sledovat hladinu vápníku v krvi, jak se často vyskytuje hyperkalcémie.

Anémie, která se často vyskytuje u pacientů s chronickým selháním ledvin, je obvykle spojena se sníženou syntézou ledvinového erytropoetinu, což je hormon, který poskytuje erytropoézu. Pro účely substituční terapie se používá rekombinantní lidský erytropoetin (epoetin alfa, epoetin beta). Na pozadí léčby je nedostatek železa často zvýšený, takže je vhodné kombinovat léčbu s erytropoetinem pro účinnější léčbu léky obsahujícími železo. Mezi komplikace léčby erytropoetinem patří rozvoj těžké arteriální hypertenze, hyperkalemie a vysoké riziko tvorby trombů. Všechny tyto komplikace jsou snadněji kontrolovatelné, pokud je pacient na hemodialýze. Proto pouze 7-10% pacientů dostává léčbu erytropoetinem v predialyzačním stadiu chronického renálního selhání a přibližně 80% začíná tuto léčbu při přepínání dialýzy. Při nekontrolované arteriální hypertenzi a závažné koronární arterie je léčba erytropoetinem kontraindikována.

Vývoj chronického selhání ledvin je charakterizován hyperkalemií (více než 5,3 mmol / l) v důsledku snížené renální exkrece draslíku. Z tohoto důvodu se doporučuje vyloučit pacienty z potravin bohatých na draslík (banány, sušené meruňky, citrusové plody, rozinky, brambory). V případech, kdy hyperkalemie dosáhne hodnot ohrožujících zástavu srdce (více než 7,0 mmol / l), se intravenózně podává fyziologický antagonista draslíku - 10% roztok glukonátu vápenatého. K odstranění draslíku z těla se používají i iontoměničové pryskyřice.

Poruchy metabolismu fosforu a vápníku při chronickém selhání ledvin jsou charakterizovány vývojem hyperfosfatémie a hypokalcémie. Pro korekci hyperfosfatémie platí omezení konzumace potravin bohatých na fosfor (ryby, tvrdé a tavené sýry, pohanky a kol.), A zavedení léků, které se váží fosfor ve střevě (uhličitan vápenatý nebo octan vápenatý). Pro korekci hypokalcémie předepište přípravky vápníku, kolcalciferol. V případě potřeby proveďte operační odstranění hyperplastických příštítných tělísek.

Enterosorbenty - látky, které mohou vázat toxické produkty do střev a odstraňovat je z těla. Účinek enterosorbentů při chronické renální insuficienci je zaměřen jednak na reverzní absorpci uremických toxinů z krve do střeva, na druhou stranu sníží tok střevních toxinů ze střeva do krevního řečiště. Jako enterosorbenty, aktivní uhlí, povidon (například enterodesis), minisorb, mohou být použity iontoměničové pryskyřice. Enterosorbenty by se měly užívat mezi jídly, 1,5-2 hodiny po podání hlavních léků. Při léčbě sorbenty je důležité sledovat pravidelnost střevní aktivity, v případě potřeby předepisovat projímadla nebo provádět čištění klystírů.

Léčba diabetické nefropatie v terminálním stadiu chronického selhání ledvin

Ve Spojených státech a v řadě evropských zemí (Švédsko, Finsko, Norsko) se diabetes mellitus dostal na první místo v celkové struktuře onemocnění ledvin, která vyžaduje extrakorporální terapii. Současně se také zvýšila míra přežití takových pacientů. Obecné indikace pro provádění mimotělních metod léčby chronického selhání ledvin u diabetes mellitus se objevují dříve než u pacientů s jinými onemocněními ledvin. Indikace pro dialýzu u pacientů s diabetes mellitus jsou pokles GFR na 15 ml / min a hladinu kreatininu v séru více než 600 μmol / l.

V současné době se používají tři metody substituční terapie u pacientů s terminálním stupněm chronického selhání ledvin - hemodialýza, peritoneální hemodialýza a transplantace ledvin.

Výhody trvalé dialýzy:

• Přístrojová metoda čištění krve se provádí 3krát týdně (nikoliv denně);
• pravidelnost dozoru zdravotnickým personálem (3 x týdně);
• Dostupnost metody pro pacienty, kteří ztratili zrak (nejsou schopni samostatné údržby).

Nevýhody trvalé dialýzy:

• potíže s poskytováním vaskulárního přístupu (kvůli křehkosti poškozených nádob);
• zhoršení hemodynamických poruch;
• potíže s řízením systémového arteriálního tlaku;
• rychlá progrese kardiovaskulární patologie;
• progrese retinopatie;
• potíže s kontrolou glykémie;
• trvalé připojení k nemocnici.

Přežití pacientů s diabetem hemodialýzou po 1 roce je 82%, po 3 letech - 48%, po 5 letech - 28%.

Výhody peritoneální dialýzy:

• nevyžaduje hospitalizaci (přizpůsobená podmínkám domácnosti);
• poskytuje stabilnější indikátory systémové a renální hemodynamiky;
• poskytuje vysoký clearance toxických molekul média;
• umožňuje injekci inzulinu intraperitoneálně;
• žádný požadovaný vaskulární přístup;
• 2-3krát levnější než hemodialýza.

Nevýhody peritoneální dialýzy:

• denní rutina (4-5krát denně);
• nemožnost seberealizace postupů v případě ztráty vidění;
• riziko opakované peritonitidy;
• progrese retinopatie.

Podle Spojených států a Evropy, přežití diabetických pacientů na peritoneální dialýze, není horší než hemodialýzy au pacientů s diabetem je dokonce vyšší než při hemodialýze. Přežití pacientů s diabetes mellitus na trvalé ambulantní peritoneální dialýze (CAPD) během prvního roku je 92%, 2 roky - 76%, 5 let - 44%.

Výhody transplantace ledvin:

• kompletní léčba selhání ledvin po dobu operace štěpu;
• stabilizační retinopatie;
• reverzní vývoj polyneuropatie;
• dobrá rehabilitace;
• uspokojivé přežití.

Nevýhody transplantace ledvin:

• nutnost rychlé intervence;
• riziko rejekce štěpu;
• potíže s poskytováním metabolické kontroly při užívání steroidních léků;
• vysoké riziko infekčních komplikací v důsledku užívání cytotoxických léků;
• re-vývoj diabetické glomerulosklerózy u transplantovaných ledvin.

Přežití pacientů s transplantací ledvin po dobu jednoho roku je 94%, 5 let - 79%, 10 let - 50%.

Kombinovaná transplantace ledvin a pankreatu

Myšlenka této kombinované operace je odůvodněna možností úplné klinické rehabilitace pacienta, protože úspěšná transplantace orgánů zahrnuje eliminaci projevů renální insuficience a samotného diabetu, což způsobilo patologii ledvin. Současně je míra přežití pacientů s diabetem a štěpem po těchto operacích nižší než u izolovaných transplantací ledviny. To je způsobeno velkými technickými potížemi při provádění operace. Nicméně do konce roku 2000 bylo ve Spojených státech amerických provedeno více než 1 000 kombinovaných transplantací ledvin a pankreatu. 3letá míra přežití pacientů byla 97%. Významné zlepšení kvality života pacientů, zastavení progrese poškození cílových orgánů u diabetes mellitus, závislost na inzulínu byla zjištěna u 60-92% pacientů. S rozvojem nových technologií v medicíně je možné, že tento typ náhradní terapie bude v nadcházejících letech vést.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Nové v léčbě diabetické nefropatie

V současné době probíhá hledání nových způsobů prevence a léčby diabetické nefropatie. Nejslibnější z nich jsou léky, které ovlivňují biochemické a strukturální změny bazální membrány glomerulů ledvin.

Obnovení selektivity glomerulární bazální membrány

Je známo, že důležitou roli v rozvoji diabetické nefropatie, zhoršená syntéza hraje glykosaminoglykanu heparansulfát, součást bazální membráně glomerulů a renální poskytování zaryadoselektivnost filtr. Doplnění zásob této sloučeniny ve vaskulárních membránách by mohlo obnovit narušenou propustnost membrány a snížit ztrátu bílkovin v moči. První pokusy o použití glykosaminoglykanů pro léčbu diabetické nefropatie byly prováděny G. Gambaro et al. (1992) na modelu potkanů s diabetes streptozotocinem. Je zjištěno, že jeho rané jmenování - na počátku diabetes mellitus - zabraňuje rozvoj morfologických změn ledvinové tkáně a výskytu albuminurie. Úspěšné experimentální studie umožnily pokračovat v klinických studiích přípravků obsahujících glykosaminoglykany pro prevenci a léčbu diabetické nefropatie. Nedávno se na ruském farmaceutickém trhu objevila léková glykosaminoglykanová společnost Alfa Wassermann (Itálie). Vesel Duet F (INN - sulodexid). Léčivo obsahuje dva glykosaminoglykany - heparin s nízkou molekulovou hmotností (80%) a dermatan (20%).

Vědci zkoumali nefroprotektivní aktivitu tohoto léčiva u pacientů s diabetes mellitus 1. Typu s různými stadiimi diabetické nefropatie. U pacientů s mikroalbuminurií se exkrece albuminu v moči významně snížila až za 1 týden po zahájení léčby a udržovala se na dosažené hladině během 3 až 9 měsíců po přerušení léčby. U pacientů s proteinurií se vylučování bílkovin v moči významně snížilo po 3-4 týdnech od zahájení léčby. Dosažený účinek byl také zachován poté, co bylo léčivo přerušeno. Nebyly žádné komplikace léčby.

Léčiva ze skupiny glykosaminoglykanů (zejména sulodexidu) mohou být tedy považovány za účinné bez vedlejších účinků heparinu, které jsou jednoduché při použití patogenetické léčby diabetické nefropatie.

Účinky na ne-enzymové glykosylované proteiny

Ne-enzymové glykosylované strukturní proteiny gliální bazální membrány při hyperglykemických stavech vedou k narušení jejich konfigurace a ke ztrátě normální selektivní permeability na proteiny. Slibným směrem v léčbě vaskulárních komplikací diabetes mellitus je hledání léků, které mohou přerušit reakci neenzymatické glykosylace. Zajímavým experimentálním zjištěním byla zjištěná schopnost kyseliny acetylsalicylové snížit glykosylované proteiny. Nicméně jeho účel inhibitoru glykosylace nenalezl široké klinické rozšíření, protože dávky, ve kterých má léčivo vliv, by měly být poměrně velké, což je plné vývoje vedlejších účinků.

Pro přerušení neenzymatické glykosylace reakci v experimentálních studií od konce 80-let XX století se úspěšně používá lék aminoguanidinu, který nevratně reaguje s karboxylovými skupinami vratných glykosylace produktů, zastavení procesu. Nedávno byl syntetizován konkrétnější inhibitor tvorby finálních produktů glykosylace, pyridoxaminu.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Účinky na dráhu výměny polyol glukosy

Zvýšený metabolismus glukózy polyolové dráhy pod vlivem enzymu aldoso-reduktázy vede k akumulaci sorbitolu (osmoticky účinné látky) v non-insulin dependentní tkáně, což také přispívá k rozvoji pozdních komplikací diabetu. Pro přerušení tohoto postupu používají kliniky léky ze skupiny inhibitorů aldózreduktázy (tolestat, statil). Řada studií prokázala pokles počtu albuminurie u pacientů s diabetes mellitus 1. Typu, kteří užívali inhibitory aldózoreduktázy. Nicméně klinická účinnost těchto léčiv je výraznější v léčbě diabetické neuropatie nebo retinopatie a méně v léčbě diabetické nefropatie. Možná, že je to způsobeno tím, že polyolová cesta metabolismu glukózy hraje podřadnou roli v patogenezi diabetické poškození ledvin, než u jiných plavidel, non-insulin dependentní tkání.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31],

Účinky na aktivitu endotelových buněk

V experimentálních a klinických studiích byla jasně stanovena úloha endotelinu-1 jako mediátoru progrese diabetické nefropatie. Proto je pozornost mnoha farmaceutických společností zaměřena na syntézu léků, které mohou blokovat zvýšenou produkci tohoto faktoru. V současnosti jsou experimentálně testovány léky, které blokují receptory pro endotelin-1. První výsledky naznačují nižší účinnost těchto léčiv ve srovnání s ACE inhibitory.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38],

Hodnocení účinnosti léčby

Kritéria pro prevenci a léčbu diabetické nefropatie patří obecná kritéria pro účinnou léčbu diabetes mellitus a prevenci symptomatických stádiích diabetické nefropatie a pomalejší pokles renální funkce filtrace a progrese chronického selhání ledvin.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]

Komplikace a vedlejší účinky léčby

Většina komplikací a vedlejších účinků léčby diabetické nefropatie se vyvíjí v důsledku skutečnosti, že léky jsou předepsány bez ohledu na kontraindikace a úpravu dávky v závislosti na funkci ledvin.

[45], [46], [47], [48],

Chyby a nepřiměřené schůzky

Nejčastější chyby při léčbě diabetické nefropatie je nejpozději jmenování atigipertenzivnyh prostředky a snížení krevního tlaku, aby optimální úrovni, selhání léčby inhibitory ACE u pacientů s normálním krevním tlakem, použití kalium šetřící diuretika a přiřazení tzv angioprotectors (Trental, komplamin) .

[49], [50], [51]

Předpověď počasí

Úmrtnost uremie u diabetu typu 2 je asi 5-10%. Intenzivní inzulínová terapie, aby se dosáhlo kompenzace metabolismu uhlohydrátů snižuje riziko rozvoje diabetické nefropatie o 60%, a pro zpomalení progradiently mohou zabránit nebo alespoň významně oddálit nástup selhání ledvin. Včasné zahájení léčby inhibitory ACE významně snižuje rychlost progrese, jakož i míry celkové a kardiovaskulární mortality.

Během posledního desetiletí se zlepšila kvalita života pacientů s diabetickou nefropatií. Zpomalení rychlosti poklesu GFR nám umožnilo prodloužit dobu před dialýzou. Význam diabetu při hemodialýze po dobu 5 let přesahuje 60%, přežití po transplantaci ledvin po dobu 10 let přesahuje 50%. Problém zajištění mimotělní léčby diabetických pacientů s terminálním selháním ledvin je akutní, že umožňuje soustředit úsilí na včasnou diagnostiku diabetické nefropatie a včasné jmenování adekvátní patogenetické léčby.

[52], [53], [54], [55]