Léčba diabetes mellitus u dětí

Hlavním úkolem je dosáhnout a udržet stabilní kompenzaci onemocnění, což je možné pouze s využitím souboru opatření:

• strava;
• inzulinová terapie;
• edukace pacientů a jejich sebemonitorování;
• měřená fyzická aktivita;
• prevence a léčba pozdních komplikací.

Dieta pro diabetes u dětí

Strava by měla být fyziologická a vyvážená v bílkovinách, tucích a sacharidech, aby byla zajištěna normální rychlost růstu a vývoje. Vlastnosti stravy - vyloučení snadno stravitelných sacharidů (cukr, med, pšeničná mouka, bílé obiloviny). Nezbytné podmínky;

• použití produktů obsahujících dostatečné množství vlákniny (žitná mouka, proso, ovesné vločky, pohanka, zelenina, ovoce), protože vláknina pomáhá snižovat vstřebávání glukózy a celkových a nízkohustotních lipoproteinů ve střevě;
• fixní rozložení sacharidů během dne z hlediska času a množství v závislosti na přijatém inzulínu;
• ekvivalentní nahrazení produktů sacharidy v souladu s individuálními potřebami (jedna chlebová jednotka je 10 g sacharidů obsažených ve výrobku);
• snížení podílu živočišných tuků zvýšením podílu polynenasycených tuků rostlinného původu.

Optimální obsah živin v denní stravě: 55 % sacharidů, 30 % tuků, 15 % bílkovin. Denní režim rozdělení kalorií zahrnuje tři hlavní jídla a tři další jídla (tzv. „svačiny“). Hlavním principem ve snaze o udržení normální hladiny glukózy je sladit množství a dobu příjmu produktů obsahujících sacharidy (chlebových jednotek) s dávkou podávaného krátkodobě působícího inzulinu. Denní potřeba chlebových jednotek je určena pohlavím, věkem, úrovní fyzické aktivity a stravovacími návyky rodiny a pohybuje se od 9-10 pro děti do 3 let do 19-21 chlebových jednotek pro 18leté chlapce. Množství inzulinu pro každou chlebovou jednotku se stanoví na základě individuální citlivosti na inzulin a rozdílů v trávení různých složek potravy. Jediným způsobem, jak tuto potřebu určit, je denní studium postprandiální glykémie v závislosti na množství přijatých sacharidů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Inzulinová terapie u dětí

Pro pacienty s diabetem 1. typu neexistuje žádná alternativa k inzulinové terapii. V současnosti jsou nejpoužívanějšími inzuliny lidské rekombinantní inzuliny. Inzulínové analogy se hojně používají v pediatrické praxi.

V dětství je potřeba inzulinu často vyšší než u dospělých, což je dáno větší závažností autoimunitních procesů, aktivním růstem dítěte a vysokými hladinami kontrainzulárních hormonů během puberty. Dávka inzulinu se liší v závislosti na věku a délce trvání onemocnění. Ve 30–50 % případů je v prvních měsících pozorována částečná remise onemocnění. Avšak i při dobré kompenzaci metabolismu sacharidů v prvním roce onemocnění (tzv. „líbánkové období“ diabetes mellitus) je vhodné předepisovat malé dávky inzulinu, aby se zbytková sekrece inzulinu udržela po delší dobu. Remise může trvat od 3 měsíců do 1–2 let.

Druhy inzulinu a doba jejich účinku

Inzulínový lék

Začátek akce

Vrcholový účinek, h

Doba trvání účinku, h

Krátkodobé působení

Actrapid NM	0,5–1 hod.	1–3	6–8
Humulin R	0,5–1 hod.	1–3	6–8
Insuman Rapid	0,5	1–4	7–9

Střední doba trvání účinku

Protafan NM	1–2 hodiny	4–12	18–24 let
Humulin NPH	1–2 hodiny	4–12	17–22
Insuman basal	1 hodina	3–4	11–20

Krátkodobě působící inzulinové analogy

Inzulin lispro (Humalog)	0–15 minut	1	3,5–4
Inzulin aspart (NovoRapid)	0–15 minut	1–3	3–5

Dlouhodobě působící inzulínové analogy

Inzulin glargin (Lantus)	1 hodina	Žádný	24–29
Inzulin detemir (Levemir)	1 hodina	Žádný	Až 24

Po 5 letech od vzniku diabetu beta buňky u většiny pacientů zcela přestávají fungovat. Inzulinoterapeutické režimy zahrnují užívání léků s prodlouženým účinkem (bazální inzulín) v kombinaci s léky s krátkým účinkem (inzulín napodobující postalementární sekreci) během dne. Poměr prodlouženého a krátkého inzulínu se volí individuálně v souladu s hladinou glukózy v krevní plazmě během dne.

Hlavní režimy inzulínové terapie

• 2 injekce inzulínu denně: 2/3 denní dávky před snídaní a 2/3 denní dávky před večeří - kombinace krátkodobě a střednědobě působícího inzulínu. Navíc by 1/3 dávky každé injekce inzulínu měla tvořit krátkodobě působící inzulín a 2/3 - střednědobě působící inzulín.
• 3 injekce inzulinu během dne - kombinace krátkodobě a střednědobě působícího inzulinu před snídaní (40-50 % denní dávky), injekce krátkodobě působícího inzulinu před večeří (10-15 % denní dávky) a injekce střednědobě působícího inzulinu před spaním (40 % denní dávky).
• Bazálno-bolusová inzulinová terapie - 1-2 injekce střednědobě působícího inzulinu nebo dlouhodobě působících analogů inzulinu před snídaní a před spaním (30-40 % denní dávky) a injekce krátkodobě působícího inzulinu před hlavními jídly v souladu s hladinou cukru v krvi a plánovanými jídly.
• Podávání inzulinu pomocí kontinuálního subkutánního systému podávání („inzulínová pumpa“). „Pumpa“ používá ultrakrátce působící analogy inzulinu. Bazální inzulin se podává určitou rychlostí subkutánně připojeným katétrem podle daného programu. „Potravinářský“ inzulin se podává bezprostředně před jídlem změnou rychlosti jeho podávání. Dávka se volí individuálně. Katétr se mění v průměru jednou za tři dny.

Komplikace inzulinové terapie - hypoglykémie - pokles hladiny glukózy v krvi pod 3 mmol/l, který se vyvíjí při podání nadměrné dávky inzulinu nebo při sníženém příjmu glukózy do těla, stejně jako při zvýšené spotřebě glukózy během fyzické aktivity. Hypoglykémie se objevuje náhle nebo během několika minut. První příznaky hypoglykémie jsou způsobeny aktivací sympatoadrenálního systému v reakci na pokles hladiny glukózy v krvi - třes končetin, tachykardie, výskyt studeného potu, slabost, hlad, bolesti břicha. Poté se v důsledku poklesu obsahu glukózy v mozkomíšním moku objevuje nemotivovaný pláč, agrese, neklid nahrazující ospalost, afázie, lokální nebo celkové tonicko-klonické záchvaty, ztráta vědomí.

Pokud je dítě při vědomí, je nutné mu podat sladký čaj nebo jakýkoli produkt obsahující sacharidy. V případě těžké hypoglykémie se ztrátou vědomí je indikována intramuskulární injekce glukagonu (Glucagen HypoKit, 1 mg). Pokud je hmotnost pacienta nižší než 25 kg, je podávaná dávka glukagonu 0,5 mg. Pokud je hmotnost pacienta vyšší než 25 kg, je dávka glukagonu 1 mg. V případě přetrvávající hypoglykémie se podává intravenózně roztok glukózy.

[ 6 ], [ 7 ]

Sebeovládání

Samokontrola znamená nejen stanovení hladiny cukru v krvi pomocí individuálního glukometru, ale také úpravu dávky inzulinu v závislosti na hladině glykémie, změnách ve výživě a fyzické aktivitě. Pacienti a jejich rodiče se v diabetologických školách učí principům samokontroly pomocí speciálně vyvinutých školicích programů.

Kontrola kompenzace onemocnění se provádí stanovením glykovaného hemoglobinu - frakce hemoglobinu, jejíž hladina odráží celkový obsah glukózy v krvi za posledních 6 týdnů. Kritériem pro dobrou kompenzaci diabetu mellitus 1 jsou hodnoty glykovaného hemoglobinu 7-8 %. Cílová hodnota pro děti a dospívající je 7,6 %.

Stanovení ketonových tělísek v moči je velmi důležité a povinné v případě souběžných onemocnění nebo přítomnosti konstantní hyperglykémie.

Léčba diabetické ketoacidózy

• Pacientovi s diabetickou ketoacidózou I. a II. stupně se před infuzní terapií (a ve III. stupni po zlepšení stavu) podává očistný klystýr.
• Rehydratační terapie bez ohledu na stadium diabetické ketoacidózy začíná intravenózním podáním 0,9% roztoku chloridu sodného, pokud je glykémie pod 14 mmol/l, podává se 5% roztok glukózy s inzulinem (na 5 g suché glukózové hmoty - 1 U inzulinu).
• Úprava hladiny draslíku v krvi je nutná od druhé hodiny léčby inzulínem. Počáteční dávka 7,5% KCL je 0,3 ml/kg h. Následně je nutné udržovat hladinu draslíku v krvi v rozmezí 4-5 mmol/l. Podávání draslíkových přípravků se ukončí, když je jeho obsah v krevním séru nad 6 mmol/l.
• Objem infuzních roztoků se vypočítává s ohledem na fyziologickou potřebu, závažnost dehydratace a patologické ztráty. Vzhledem k riziku objemového přetížení a vzniku mozkového edému je třeba tekutiny podávat opatrně: 1. hodina - 20 ml/kg, 2. hodina - 10 ml/kg, 3. hodina a dále - 5 ml/kg. Maximální množství tekutiny podané během prvních 24 hodin by nemělo překročit 4 l/m2 ^tělesného povrchu.
• Malé dávky krátkodobě působícího inzulinu by měly být podávány intravenózně jako kontinuální infuze. Inzulin by se neměl mísit s podávanými tekutinami, ale měl by být podáván samostatně rychlostí 0,1 jednotek/(kg h). Cílem je snížit hladinu glukózy maximálně o 4–5 mmol/l za hodinu, protože rychlejší pokles s sebou nese rozvoj mozkového edému.
• Korekce metabolické acidózy 4% roztokem hydrogenuhličitanu sodného se provádí nejdříve 4 hodiny od zahájení léčby, pokud pH krve zůstává pod 7,1.
• Potřeba symptomatické terapie se určuje individuálně.