Příčiny a patogeneze diabetické neuropatie

Příčiny a patogeneze diabetické neuropatie

Patogeneze diabetické neuropatie není zcela objasněna. Hlavním iniciálním patogenetickým faktorem diabetické neuropatie je chronická hyperglykémie, která v konečném důsledku vede ke změnám ve struktuře a funkci nervových buněk. Pravděpodobně nejdůležitější roli hraje mikroangiopatie (změny v vasa nervorum se zhoršeným prokrvením nervových vláken) a metabolické poruchy, mezi které patří:

• aktivace polyolového shuntu (porucha metabolismu fruktózy) - alternativní dráha metabolismu glukózy, v důsledku čehož se působením aldózové reduktázy přeměňuje na sorbitol, poté na fruktózu, akumulace sorbitolu a fruktózy vede k hyperosmolaritě mezibuněčného prostoru a otoku nervové tkáně;
• snížení syntézy složek membrán nervových buněk, což vede k narušení vedení nervových impulsů. V tomto ohledu se zdá být účinné u diabetické neuropatie použití kyanokobalaminu, který se podílí na syntéze myelinové pochvy nervu, snižuje bolest spojenou s poškozením periferního nervového systému a stimuluje metabolismus nukleových kyselin aktivací kyseliny listové;
• neenzymatická a enzymatická glykosylace strukturních proteinů nervového sloupce (myelinu a tubulinu), vedoucí k demyelinaci a narušení vedení nervových impulsů; glykosylace proteinů kapilární bazální membrány způsobuje její ztluštění a narušení metabolických procesů v nervových vláknech. V tomto ohledu se použití kyanokobalaminu, který se podílí na syntéze myelinové pochvy nervu, snižuje bolest spojenou s poškozením periferního nervového systému, stimuluje metabolismus nukleových kyselin aktivací kyseliny listové a jeví se jako účinné při diabetické neuropatii;
• zvýšený oxidační stres a potlačení antioxidačního systému s následnou akumulací volných radikálů (přímý cytotoxický účinek). K potlačení tohoto procesu se používá kyselina thioktová - koenzym při oxidativní dekarboxylaci alfa-ketokyselin;
• autoimunitní procesy (podle některých údajů protilátky proti inzulínu potlačují nervový růstový faktor, což vede k atrofii nervových vláken).

Epidemiologie diabetické neuropatie

Četnost různých forem neuropatie u pacientů s diabetem dosahuje 65-80 %. Diabetická neuropatie se rozvíjí v jakémkoli věku, ale klinické projevy jsou častější u lidí starších 50 let. Postihuje pacienty s diabetes mellitus 1. a 2. typu s téměř stejnou četností. Nejčastější formou poškození periferního nervového systému je diabetická difuzní periferní polyneuropatie (asi 80 %). Druhou nejčastější je autonomní diabetická neuropatie (vyskytuje se u 15 % pacientů s diabetem v době diagnózy a u 50 % - 20 let po nástupu onemocnění). Nejčastěji je postižena autonomní inervace kardiovaskulárního systému.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Klasifikace diabetické neuropatie

Difúzní neuropatie zahrnuje:

Distální symetrická neuropatie:

• s převažujícím poškozením senzorických nervů (senzorická forma diabetické neuropatie);
• s převažujícím poškozením motorických nervů (motorická forma diabetické neuropatie), s kombinovaným poškozením senzorických a motorických nervů (senzorimotorická forma diabetické neuropatie);

Autonomní neuropatie:

• Gastrointestinální trakt: atonie žaludku, diabetická enteropatie (noční a postprandiální průjem),
• kardiovaskulární systém: infarkt nemyokardu, ortostatická hypotenze, poruchy srdečního rytmu;
• měchýř;
• reprodukční systém: erektilní dysfunkce, retrográdní ejakulace;
• další orgány a systémy: zhoršený pupilární reflex, zhoršené pocení, absence příznaků hypoglykémie.

Fokální neuropatie zahrnuje:

• neuropatie hlavového nervu;
• mononeuropatie (horních nebo dolních končetin);
• mnohočetná mononeuropatie;
• polyradikulopatie,
• plexopatie;
• tunelové syndromy (v užším slova smyslu se nejedná o neuropatie, protože jsou způsobeny kompresí případně nezměněného nervu).

Rozlišují se následující stadia diabetické polyneuropatie:

• fáze 0 - žádné projevy neuropatie;
• 1. stupeň (subklinický) - změny v periferním nervovém systému, detekované speciálními kvantitativními neurologickými testy, přičemž neexistují žádné klinické projevy neuropatie;
• fáze 2 - fáze klinických projevů, kdy se spolu se změněnými neurologickými testy objevují známky a příznaky neuropatie;
• 3. stupeň - charakterizován těžkým poškozením nervových funkcí, což vede k závažným komplikacím, včetně rozvoje syndromu diabetické nohy

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]