Chololitiáza: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Cholithiáza zahrnuje přítomnost jednoho nebo více konkretn (žlučových kamenů) v žlučníku.

V USA 20% lidí starších 65 let má žlučové kameny a většina poruch v extrahepatálním žlučovém traktu je výsledkem cholelitiázy. Žlučové kameny mohou být asymptomatické nebo mohou způsobit biliární koliku, ale bez dyspepsie. Mezi další závažné komplikace cholelitiázy patří cholecystitida; obturání žlučových cest (konkrementy v žlučovodu), někdy s infekcí (cholangitidou); stejně jako biliární pankreatitida. Diagnóza se obvykle provádí pomocí ultrazvuku. Pokud cholelitiáza způsobuje komplikace, je nutné provést cholecystektomii.

[1], [2], [3], [4], [5]

Co způsobuje cholelitiázu?

Rizikové faktory pro tvorbu žlučových kamenů zahrnují ženský pohlaví, obezitu, věk, etnický původ (pro USA - indiány Indiánů), západní typ výživy a dědičnost.

Žlučové kameny a žlučové kaly jsou tvořeny z různých druhů látek.

Cholesterolové kameny představují více než 85% žlučových kamenů v západních zemích. Pro tvorbu cholesterických žlučových kamenů jsou nezbytné tři podmínky.

1. Žluč je přesycena cholesterolem. Normálně nerozpustný cholesterolu se stává rozpustným ve vodě v kombinaci s žlučových solí a lecitin. V tomto případě se vytvoří smíšené micely. Gipernasyschennost žluči s cholesterolem, může být v důsledku zvýšené vylučování cholesterolu (například diabetes), čímž se snižuje sekreci žlučových solí (např malabsorpcí tuku) nebo lecitin deficitu (například genetická porucha způsobující progresivní forma intrahepatální cholestáza dědičné).
2. Přebytečný cholesterol se vysráží z roztoku ve formě pevných mikrokrystalů. Srážení se zrychluje mucinem, fibronektinem, su globulinem nebo imunoglobulinem. Apolipoproteiny A-I a A-II mohou zpomalit proces.
3. Mikrokrystaly tvoří komplexy. Proces agregace je usnadněn mucin, sníženou kontraktilitu žlučníku (který je přímým důsledkem nadměrného cholesterolu ve žluči) a zpomalení střevem, aby se z bakteriální deoxycholové kyseliny cholová.

Žluďový sediment se skládá z bilirubinátu Ca, mikrokrystalů cholesterolu a mucínu. Během kongesce v žlučníku se vytváří trosky, které jsou pozorovány během těhotenství nebo s úplnou parenterální výživou (PPP). Kaly jsou v zásadě asymptomatické a zmizí, pokud je eliminována první podmínka pro tvorbu kamenů. Na druhou stranu, kal může vést k biliární kolici, tvorbě žlučových kamenů nebo pankreatitidě.

Černé pigmentované kameny jsou malé a pevné, skládající se z bilirubinanu vápenatého a anorganických solí Ca (např. Uhličitan vápenatý, fosforečnan vápenatý). Mezi faktory, které urychlují tvorbu kamenů, patří alkoholismus, chronická hemolýza a senilní věk.

Hnědé pigmentované kameny jsou měkké a mastné, skládají se z bilirubinátu a mastných kyselin (palmitát vápenatý nebo stearát). Vznikají v důsledku infekce, parazitární invaze (například v játrech v Asii) a zánětu.

Žlučové kameny se zvyšují přibližně o 1-2 mm za rok a dosahují 5-20 let ve velikosti, která může způsobit určité poruchy. V žlučníku se tvoří většina žlučových kamenů, ale v kanálech se mohou vytvářet hnědé pigmentované kameny. Žlučové kameny mohou migrovat do žlučovodu po cholecystektomii nebo, obzvláště v případě hnědých pigmentových kamenů, se vytvářejí nad stářím v důsledku staze.

Symptomy cholelitiázy

V 80% případů jsou žlučové kameny asymptomatické; u zbývajících 20% se symptomologie onemocnění liší od biliární kolik a příznaků cholecystitidy až po závažnou a život ohrožující cholangitidu. Pacienti s diabetem jsou předisponováni ke zvláště závažným projevům onemocnění. Kameny mohou migrovat do vezikulárního kanálu bez klinických projevů. Nicméně při zablokování cystického kanálu se obvykle objevuje bolest (biliární kolika). Bolest se vyskytuje v pravém hypochondriu, ale může být často lokalizována nebo projevována v jiných částech břicha, zvláště u pacientů s diabetem a staršími. Bolest může vyzařovat do záda nebo paže. Začíná náhle, zesílí se po dobu 15 minut až 1 hodiny, zůstává konstantní po dobu 1-6 hodin, poté po 30-90 minutách postupně zmizí, čímž získává charakter tupé bolesti. Bolest je obvykle silná. Často se vyskytuje nevolnost a zvracení, ale nevyskytují se ani horečka ani zimnice. Při palpacii je určena mírná bolestivost v pravém hypochondriu a epigastriu, ale peritoneální příznaky nejsou způsobeny a laboratorní indikátory jsou v normě. Mezi epizodami bolesti se pacient dobře cítí.

I když bolesti jako biliární kolika se mohou objevit po užití těžkých jídel, tučné potraviny nejsou specifickým provokativním faktorem. Symptomy dyspepsie, jako je pálení, nadýmání, zvracení a nauzea, nejsou zcela spojeny s onemocněním žlučníku. Tyto příznaky mohou být pozorovány u cholelitiázy, peptického vředu a funkčních poruchách gastrointestinálního traktu.

Závažnost a frekvence biliární kolika slabě korelují s patologickými změnami žlučníku. Kolenice žluči se mohou vyvinout za nepřítomnosti cholecystitidy. Pokud však kolika trvá déle než 6 hodin, dochází k zvracení nebo horečce, existuje vysoká pravděpodobnost vývoje akutní cholecystitidy nebo pankreatitidy.

Diagnostika cholelitiázy

Podezření na přítomnost žlučových kamenů se vyskytuje u pacientů s biliární kolikou. Laboratorní testy obvykle nejsou informativní. Ultrazvuk břišní dutiny je hlavní metodou diagnostiky cholecystolitiázy a citlivost a specificita metody je 95%. Můžete také zjistit přítomnost kalu z žluči. CT a MRI, stejně jako perorální cholecystografie (v současnosti zřídka používané, ale dostatečně informující) jsou alternativní. Endoskopický ultrazvuk je obzvláště informativní při diagnostice žlučových kamenů o velikosti menší než 3 mm, jestliže jiné metody poskytují smíšené výsledky. Asymptomatická žlučové kameny při studiích prováděných pro jiné indikace (např., 10 až 15% kalcinované neholesterinovyh kameny zviditelněn prostých rentgenových snímků) často zjištěna náhodně.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Léčba cholelitiázy

Asymptomatické žlučové kameny

Klinické příznaky asymptomatických žlučových kamenů se objevují v průměru u 2% pacientů ročně. Většina pacientů s asymptomatickou cholecystolitiázu nevěří, že je nutné jít na všechny nepříjemnosti, náklady chirurgie a rizika odebrání orgánu, která nemoc může nikdy projevovat klinicky, navzdory všem možným komplikacím. U pacientů s diabetem by však měly být odstraněny asymptomatické žlučové kameny.

Žlučové kameny s klinickými příznaky

I když ve většině případů vznikají spontánně biliární kolika, biliární symptomy patologie opakovat v 20-40% pacientů za rok, a komplikace, jako je zánět žlučníku, holedo-holitiaz, cholangitida a pankreatitidou se vyskytují v 1-2% pacientů ročně. Takže existují všechny indikace pro odstranění žlučníku (cholecystektomie).

Otevřená cholecystektomie, která zahrnuje laparotomii, je bezpečná a účinná operace. Pokud se provádí plánovaným způsobem před vznikem komplikací, celková letalita nepřesahuje 0,1-0,5%. Nicméně laparoskopická cholecystektomie byla metodou volby. Při této metodě operace je zotavení rychlejší, s malým pooperačním nepohodlí, kosmetické výsledky jsou lepší a míry pooperačních komplikací nebo úmrtnosti se nezhoršují. V 5% případů, kvůli obtížím s kompletním anatomickým zobrazením žlučníku nebo s možnostmi komplikací v laparoskopické cholecystektomii, jděte do otevřené operace. Starší věk obecně zvyšuje riziko jakéhokoli druhu zásahu.

U pacientů s biliární kolikou obvykle vymizí epizody bolesti po cholecystektomii. Z nevysvětlených důvodů se u mnoha pacientů, kteří trpí dyspepsií a intolerancí mastných potravin před operací, tyto příznaky zmizely po operaci. Cholecystektomie nevede k problémům s výživou a po operaci není ve stravě vyžadováno žádné omezení. U některých pacientů se objevuje průjem, často kvůli malabsorpci žlučových solí.

U pacientů, kterým chirurgie je kontraindikováno nebo riziko operace je dostatečně vysoká (např souběžných poruch nebo senilní věk) mohou někdy používají metodu rozpouštění žlučových kamenů poskytované orální podávání žlučových kyselin po dobu několika měsíců. Kameny by měl být složen z cholesterolu (rtg s jednoduchým břišní rentgen), azhelchny bublina nesmí být blokována, že je potvrzen holestsintigrafii nebo, pokud je to možné, peroralnoyholetsistografii. Nicméně, někteří lékaři se domnívají, že kameny v hrdle cystické potrubí nevede k jeho ucpání, a proto se nedoporučuje holestsintigrafiyu nebo ústní cholecystography. Používá ursodiol (kyselina ursodeoxycholová) 8-10 mg / kg / den orálně ve 2-3 rozdělených dávkách; příjem primární dávka večer (například 2/3 nebo 3/4) snižuje sekreci cholesterolu a žlučových nasycení. Vzhledem k vysokému poměru povrchové plochy k objemu malých žlučových kamenů rozpuštění rychleji (např., 80% kameny menší než 0,5 cm se rozpustí v průběhu 6 měsíců). U větších konkrementů je účinnost nižší, dokonce i při vyšších dávkách kyseliny ursodeoxycholové (10-12 mg / kg / den). Přibližně u 15-20% pacientů se po 2 letech léčby rozpustí kameny o velikosti menší než 1 cm ve 40% případů. Nicméně i po úplném rozpuštění se kameny opakují u 50% pacientů po dobu 5 let. Kyselina ursodeoxycholová může zabránit tvorbě kamenů u pacientů s obezitou, zhubnout rychle v důsledku žaludeční bypass nebo po průběhu nízkokalorickou dietu. Alternativní metody rozpuštěním kameny (injekce-methyl tributyl ether přímo ve žlučníku) nebo fragmentace (mimotělní litotrypse) se prakticky nepoužívají, protože metoda volby je laparoskopická cholecystektomie.