Sarkoidóza: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Sarkoidóza (synonyma: onemocnění Bene-Beck-Schaumann, benigní sarkoidóza, Boeck nemoc) - systémové onemocnění neznámé etiologie, která ovlivňuje celou řadu tkání a orgánů, které je založeno na histopatologické epiteliodno granulomu bez kaseózní příznaků nekrózy.

Onemocnění sarkoidózy bylo poprvé popsáno norským dermatologem Bekem (1899).

[1], [2], [3], [4]

Co způsobuje sarkoidózu?

Příčiny a patogeneze sarkoidózy nebyla objasněna. Již několik desetiletí dominuje teorie původu tuberkulózy sarkoidózy, t. E. Věřili jsme, že sarkoidóza je zvláštní forma infekce tuberkulózy. Při vývoji onemocnění je důležitá úloha genetických faktorů, jak je naznačeno velkou shodou jednovaječných dvojčat pro onemocnění, ve srovnání s gemini, nestejné populace Asociace sarkoidózy s některými antigeny histokompatibilního (např, HLA-B8, DR3), rasové rozdíly v incidenci.

Přítomnost rodinných případů, porážka mono- a heterozygotních dvojčat potvrzuje genetickou predispozici k granulomatóznímu zánětu. Někteří autoři se domnívají, že nerovnováha v imunitním systému hraje důležitou roli ve vývoji sarkoidózy.

Shrneme-li všechny názory na etiologii a patogenezi sarkoidózy, lze usoudit, že jde o poly-emocionální syndrom.

Histopatologie sarkoidózy

U všech forem sarkoidózy se zaznamenává stejný typ změn. Ve střední a hluboké části dermis ukázalo granulom skládá z epiteloidní histiocytů s příměsí lymfocytů izolovaných Langhans obří buněčný typ, nebo cizí tělesa. Na rozdíl od tuberkulózy, zpravidla chybí sýrová nekróza. Ve fázi rozlišení je zaznamenáno nahrazení granulomatózních ostrůvků pojivem.

Patomorfologie sarkoidózy

Typicky přítomnost četných monotypicky konstruovaných ostře omezených granulomů, skládajících se převážně z histiocytárních prvků. Nekróza není typická. Ve středu jednotlivých granulí lze vidět obrovské buňky typu Pirogov-Langhans a také buňky cizích těl. V cytoplazmě těchto buněk se často objevují krystaloidní inkluze a Shaumann asteroidy, které však nejsou specifické pro sarkoidózu. Obvodový okraj lymfatických prvků v tomto stadiu je malý nebo zcela chybí. Charakteristickým znakem těchto granulomů je přítomnost koncentricky uspořádaných kolagenových vláken zaoblených picrofuxinem v červené barvě a jejich slabá Schick-pozitivní reakce. Impregnace s dusičnanem stříbrným metodou Fugu odhaluje retikulínová vlákna jak kolem granulomu, tak uvnitř. Ve fázi fibrotických změn jsou granulomové buňky nahrazeny fibroblastickými prvky, retikulínová vlákna jsou převedena na kolagenové.

Když jsou sarkoid Boeck-Schaumann epitedioidnye ostrůvků lokalizovány v horní třetině dermis je blíže k epidermis sarkoid Darier-Roussy - zejména v podkožní tukové vrstvy. Perfrigeration erythematosus se liší od sarkoid Boeck-Schaumann výrazně zvyšuje jen přítomností kapilár v horní dermis. Když eritrodermicheskoy infiltrát forma se skládá z malých ohnisek epiteloidní buňky a množství histiocyty a lymfocyty, které se nacházejí v okolí povrchu kapilár.

Sarkoidóza musí lišit od lupus, ve kterém jsou také narazí epiteloidní strukturu, že přítomnost v granulomů a caseation významného počtu lymfoidních buněk odlišit sarkoidózu tuberkulózou, je velmi obtížné. Nicméně tuberkulóza granulematoeny infiltrovat těsně přiléhá k pokožce, často ničit to, že zatímco v sarkoidózy proniknout epidermis oddělí od pásu nemodifikovaného kolagenu. Sarkoid granulomy obvykle velmi málo lymfoidních buněk, chybí nebo velmi slabě výrazný nekróza, epidermis nebo normální tloušťka atrofichen. S tuberkulózou stejné lupus často acanthosis, někdy ulcerace s pseudoepitelioma hyperplazie. Bakteriologický výzkum má velký význam. Je obtížné odlišit od sarkoidóza tuberkuloidní typu malomocenství, jako Mycobacterium leprae, kde vrchol identifikovány pouze v 7% případů. Nicméně, granulomy v lepru jsou umístěny hlavně kolem a podél nervů kůže. V důsledku čehož mají nepravidelný tvar, se v jejich středu často projevuje nekróza.

Histogeneze není jasná. V současné době se sarkoidóza považuje za polyethologické onemocnění, zejména imunopatologickou genezi. Sníží se počet T-lymfocytů, nerovnováha v jejich hlavních populacích; snížená odezva T buněk na mitogeny; oslabené hypersenzitivní reakce zpožděného typu; zvýšení počtu a hyperaktivací B lymfocytů nespecifické polyklonální hypergammaglobulinemia zvýšených hladin protilátek v krvi, a to zejména v přítomnosti erythema nodosum. Ve stadiu tvorby granulomu v nich převažují T-pomocníci s relativním zvýšením počtu cirkulujících T supresorů.

Ve vývoji sarkoidní granulomové kůže KA. Makarov a N.A. Shapiro (1973) rozlišuje tři stadia: hyperplastický, granulomatózní a stadium fibro-hyalinových změn. V hyperplastickém stadiu je pozorována proliferace buněk mononukleárního makrofágového systému, mezi nimiž se pak objevují epitelioidní prvky. Formování granulomů je zpravidla stále nejasné opranichey. Mnohojadrových buněk obvykle chybí v této fázi procesu. Předpokládá se, že hyperplastické a granulomatózní krok se zvyšuje napětí exprese buněčné imunity, a Fibro-gialinoznye změny - morfologické známky vyčerpání fáze imunotestu. Elektron-mikroskopické vyšetření ukázalo, že kulaté buňky umístěné na obvodu granulomů, které jsou považovány za lymfocyty jsou lysozomy, který je kyselý fosfltaza a další lysosomální enzymy. Jedná se o monocyty krve, z nichž se pak tvoří epitelioidní buňky. Důkaz bakteriálních fragmentů epiteloidních buněk ne, i když obsahují elektron-denzní elektronu a lehké lysozomy, několik autophagic vakuol a zbytkové subjekty složité. Obrovské buňky jsou tvořeny z epitelioidu, Shaumannův Taurus je tvořen ze zbytkových gelů lysosomů. Asteroidní těla se skládají z shluků kolagenu, které mají typickou (od 64 do 70) periodicitu. To je způsobeno skutečností, že kolagen je mezi epitelioidními buňkami v okamžiku vzniku obří ktst z nich. Při studii Immunomorfologichesky v některých případech znázorněných na IgM depozice zóně dermo-epidermálního rozhraní a ve stěnách cév, stejně jako IgG granulomů v sobě a v okolních dermis.

Symptomy sarkoidózy

Kožní léze se u méně než 50% pacientů, může být polymorfní (jako erythema nodosum, strakaté načervenalé léze), ale s větší pravděpodobností dochází v různých velikostech Bugorkova prvků, jedinečnost, která tvoří základ výběru klinických možnosti, jako kožní sarkoid Beck angiolyupoid Brock -Potrie, omrzliny lupus Besnier-Tenneseona, subkutánní sarkoid Darier-Roussy. Sarkoid Boeck se může projevit ve formě melkobugorkovyh a včetně Lichenoidní, krupnouzlovatyh a difúzních plaků lézí. V ojedinělých případech může proces zabírat celou kůži (erytrodermní forma sarkoidózou). Charakterizované barvou hrbolky: namodralou žlutohnědé, s diascopy objevit žluto-hnědé skvrny. Když byly perfrigeration erythematosus Besnier-Tenneseona změny pozorované zejména na kůži nosu a obklopující části tváří jako difuzní deska ohniska modro-červené barvy; podkožní sarkoid-Darya Ruesi hypodermal objevovat uzliny, kůže, nad nímž se stává růžovo-modra. Vzácné (atypické) varianty sarkoidózy: erytematózní (skvrnité), erytrodermní, lichenoidní (klinicky podobné lichen planus), prurigopodobny, verukózní-papilomatózní, prstencový a tvarové (tsirtsinarny), erozivní a ulcerativní. Nekrotizující ulcerativní, papulonekritichesky, sklerodermopodobny, posttraumatické (SCAR) elefantiatichesky klinicky podobný tuberkuloidní formě lepry, lupoidní Necrobiosis, erytematózní-skvamózní (ihtiozo- a psoriatiformní), atrofické, angiomatous a kol., které se mohou podobat různými dermatóz, v včetně některých zvláštních klinických projevů, jako je ekzém.

Sarkoidóza je častější u žen a projevuje se velkým klinickým polymorfismem. Kožní vyrážky mohou být nespecifické nebo specifické. Ty se nacházejí v histologickém vyšetření postižené kůže.

V závislosti na dermatózy rozlišovat typické projevy (melkouzelkovy, krupnouzelkovy difuzně-infilyprativny, nodosum sarkoid, Besnier-perfrigeration erythematodes Tenessona) a atypické formy sarkoidózy.

Melkouzelkovaya forma je nejobvyklejší a je charakterizována erupcí četných růžově červené skvrny, které se nakonec obrátí do uzliny plotnoelasticheskoy konzistence hnědo-modrého tónu, velikosti špendlíkové hlavičky na hrášku, polokulového tvaru, s ostrými hranami a hladkým povrchem, tyčící se nad okolní kůže. Tyto elementy jsou často lokalizovány na obličeji a horních končetin. Když diascopy detekovány malé žlutavě nahnědlé skvrny ( „smetí“, nebo jev prachu). Je-li regrese uzlin v místě zůstávají povrchní hyperpigmentace nebo atrofii, teleangiektázie.

Krupnouzelkovaya forma sarkoidóza projevuje jednotlivé nebo vícenásobné, ostře ohraničený a zřetelně vystupující nad okolní kůže ploché polokulové uzly fialově hnědá hnědavý nebo modravou barvu, v rozsahu od 10- do 20-cent mince nebo více. Tyto prvky mají hustou strukturu a hladký povrch, někdy pokryté telangiectasias velká uzly mohou ulcerace. Při diaskopii se pozoruje fenomén prachu.

Difúzní infiltrativní sarkoid je častěji lokalizované na obličeji, vzácně - na krku, pokožku hlavy a ukazuje vývoj husté konzistence plaky nahnědlé nebo červeno-modré barvě, s hladkým povrchem, není ostře ohraničený, mírně vyčnívá nad kůží. Povrch může být potažen kapilární sítě. Když diascopy detekován žlutavě hnědé barvy ( „zrnka“ příznak).

Angioleukoid Broca-Potry se obvykle vyvíjí na nos, tváře a výjimečně zřídka na jiných částech těla. Na počátku onemocnění jsou kulaté, bezbolestné skvrny o velikosti fazolí nebo mincí střední velikosti, červené nebo fialově červené. Postupně se přeměňují na lehce vyčnívající desky se zaobleným tvarem s výraznými hranicemi, které získají hnědý nebo rezavý odstín s hladkým povrchem. Vzácně palpace, lze cítit snadné zhutnění skvrny a pomocí diaskopie vidět hnědé body (příznak "jablečného želé"). Někdy se na povrchu prvků objevují telangiektasy. Plaky přetrvávají po dlouhou dobu.

Biliární-Tennesonův lupus erythematodes. Na pokožce tváří, nosu, brady, zadní plochy prstů a čela jsou malá infiltrační léze s erythema-tosikou. V důsledku růstu a fúze prvků se vytvářejí purpurově červené uzly nebo pláty s poměrně odlišnými hranicemi. Jsou pozorovány rozšířené otvory mazových žláz a vlasových folikulů. Proces se zhoršuje během chladné sezóny. U některých pacientů jsou zjištěny léze plic, kostí, kloubů, zvětšených lymfatických uzlin. Na diaskopii se objevují žluté skvrny.

Nodulární sarkoid (subkutánní sarkoid Dere-Roussy) se klinicky vyznačuje tvorbou na kůži trupu, stehen a podbřišku podkožních uzlů v rozmezí od 1 do 3 cm v průměru. Obvykle jsou málo, bezbolestné, pohyblivé při palpacii a když se spojí z infiltrátů plaků velkých rozměrů, připomínajících pomerančovou slupku. Kůže nad uzly má normální nebo mírně kyanotickou barvu, zakrývající ohnisky, tmavě růžovou.

Atypické formy sarkoidózy. V klinické praxi existuje několik atypické formy: nákazy, makulopapulární, psoriaziformnye, ichthyosiform, sklerodermopodobnye, skofulo dermatologické, paiillomatoznye, angiomatous podobné bazaliom, lupus erythematosus a další.

U pacientů se sarkoidózou jsou ovlivněny různé orgány a systémy. V tomto ohledu se doporučuje, aby pacienti provedli rentgenovou a tomografii hrudníku, kostí a oftalmologického vyšetření.

Nespecifické kožní léze u sarkoidózy označen erythema nodosum, klinicky projevuje ve formě hustých uzlů růže-červené barvy, nejčastěji lokalizován na přední části nohy. V tomto případě mají pacienti vysokou horečku, bolest kostí, uveitidu, zvýšené ESR, bilaterální, bazální lymfadenopatii.

Diferenciální diagnostika

Diferenciujte onemocnění tuberkulózním lupusem, kožním retikulum, eozinofilním granulomem tváře, červenými planárními licheny, kožní tuberkulózní leishmaniózou.

[5], [6], [7]

Léčba sarkoidózy

Doporučujeme monoterapii nebo v kombinované terapii se rozumí následující: kortikosteroidy (prednisolon 30-40 mg denně po dobu několika měsíců), antimalarik (delagil, rezohin), cytostatika (prospidin, cyklofosfamid). Dobrý účinek je pozorován při použití cyklosporin A, thalidomid, a další. V případě akutních nespecifických lézí je specifická léčba není provedeno, protože dochází k spontánní zotavení ve většině případů. Doporučuje se, aby pacienti byli na resorty s minerálními prameny.