Intrauterinní pneumonie

Intrauterinní pneumonie - akutní infekční onemocnění plodu a novorozence - je výsledkem intrauterinní infekce, dochází s lézí dýchacích oddělení plic, včetně alveolárních prostorech a intersticiu.

Onemocnění může být jedním z projevů kongenitální generalizovanou infekcí tekoucí hepatosplenomegalií, vyrážky na kůži a sliznice, CNS a jiných symptomů kongenitální infekce: chorioretinitis (na zarděnky toxoplazmózy); změny kostí (se syfilisem) atd. Možná je to průběh nitroděložní pneumonie jako nezávislé onemocnění způsobené intrauterinní infekcí plodu plic.

Incidence intrauterinní pneumonie je 1,79 na 1000 živě narozených dětí.

[1], [2], [3], [4]

Co způsobuje intrauterinní pneumonii?

Příčina intrauterinní pneumonie závisí na způsobech infekce.

Když hematogenní transplacentární infekci plodu pneumonie často způsobují patogenů hořákem infekcí: Toxoplasma gondii, Polynosa rubeolae (virus zarděnek), cytomegalovirus hominis (CMV), herpes simplex virus (herpes simplex virus) a Treponema pallidum a Listeria monocytogenes. Obvykle se v těchto případech, intrauterinní pneumonie je součástí kongenitální generalizované infekce a vyvíjí v průběhu prvních 72 hodin života.

Hlavní patogeny Nitroděložní zápalu plic v důsledku infekce intrapartum nalézt mikroorganismy, které kolonizují genitální trakt matka streptokoků skupiny B, C. Trachomatis, gram-negativní enterobakterie (E. Coli, Klebsiella spp.). Méně časté jsou onemocnění způsobená Mycoplasma spp. A Ureaplasma urealyticum.

Skupina B Streptokok je nejčastější příčinou vrozeného zánětu plic (přibližně 50% případů). Podle zahraničních výzkumníků, které se nacházejí v 15-25% těhotných (a s výhodou kolonizovaných gastrointestinálních orgánů a urogenitálního systému), což je přibližně 1% případů vede k intrapartum fetální infekci. Riziko infekce se významně zvyšuje s dlouhou bezvodou porodností při porodu, horečkou u porodní ženy, rozvojem chorioamnionitidy a porušením těhotenství. Většina intrauterinních pneumonií je způsobena serovary I a II. Streptococcus skupina B sérovar III hrají roli příčinných činitelů nitroděložní pneumonie je mnohem vzácnější a onemocnění se obvykle vyvíjí ve 2. Týdnu života a je získané povahy.

Příčinou nitroděložní pneumonie se může stát Listeria monocytogenes. Často se nacházejí v nepasterizovaném mléce a mléčných výrobcích, zejména v zakysané smetaně a měkkých sýrech. U prakticky zdravých lidí obvykle nezpůsobují onemocnění. Listerióza se vyskytuje hlavně u těhotných žen s imunodeficiencí, jejich plodů a novorozenců. Potomstvo z infikovaných matek na vertikální přenos v listerioznom chorioamnionitidy, respirační (chřipce podobné) nebo střevní listerióza těhotné.

Gramnegativní bakterie (E coli, Klebsiella spp., Staphylococci) působí zřídka jako kauzativní činidla nitroděložní pneumonie.

C. Trachomatis - povinný intracelulární parazit, sexuálně přenosný. Podle domácích vědců má téměř 26% žen v pracovním poměru známky aktivní infekce, což může vést k infekci dítěte. Po infekci se chlamydiová infekce dýchacího systému vyvíjí u 13-33,3% případů a intrauterinní pneumonie - u 10-20%.

Úloha U. Urealyticum v etiologii nitroděložní pneumonie je již dlouho pochybná. Data získaná v posledních letech však naznačují, že tato příčinná látka může způsobit nemoci u novorozenců.

Genitální mykoplazmy (M. Hominis) jsou příčinou zánětu plic pouze u speciální skupiny pacientů: hluboko předčasně a novorozenci, kteří dostávají imunosupresivní léčbu.

Většina intrauterinních pneumonií se rozvíjí během prvních 3 až 6 dnů života, s výjimkou mykoplazmů (7 dní) a chlamydií (3-6 týdnů).

V glubokonedonoshennyh novorozenců s hmotností nižší než 1500 g zápal plic může způsobit cytomegaloviru hominis (CMV), viru Herpes simplex (herpes simplex virus), virus varicella zoster (viru planých neštovic) a enterovirus (enteroviry).

Rizikové faktory

• Infekční onemocnění matky během těhotenství (porážka močového systému, střeva, vaginitida, vulvovaginitida atd.).
• Horečka v porodní ženě.
• Chorioamnionitida, cervicitida, vaginitida, endometritida u porodní ženy.
• Intrauterinní hypoxie plodu, asfyxie při porodu.
• Aspirační syndrom (zejména syndrom mekoniální aspirace novorozence).
• Předčasnost, syndrom respirační tísně (SDR), zhoršená kardiopulmonální adaptace.

Jak se rozvíjí intrauterinní pneumonie?

Hlavní roli ve vývoji nitroděložní pneumonie hrají:

• Infekční a zánětlivá onemocnění močových a reprodukčních orgánů matky (endometritida atd.);
• gestační zralost plodu, stav povrchově aktivního systému a bronchopulmonální systému, bronchiální strom svěráků přenést fetální hypoxie, porodní asfyxie, mekonia aspirace, plodovou vodu, atd Nemoc se vyvíjí jako výsledek hematogenní driftem patogenu v posledních několika dnech nebo týdnech těhotenství nebo v důsledku plicní infekce o přístupu k těmto plodové vody (infikované endometritidy, horiamnionite, atd), nebo aspirací infikované obsahu porodního kanálu.

Předčasnost, SDR, narušená kardiopulmonální adaptace, hypoxie plodu přispívají k rozvoji infekčního procesu kvůli funkční, morfologické a imunologické nezralosti plicního tkáně.

Ve všech případech jsou zjištěny dvoustranné léze plic (obě alveoly a intersticium). To dává vzniknout po narození hyperkapnii, hypoxemie, hypoxie a acidózy smíšené syntézy zhoršení povrchově aktivní látky, která způsobuje atelektázu, plicní edém parenchymu, zvýšená intrapulmonární tlak. V důsledku postupných hypoxie, acidóza a cirkulace poruch rychle roste multiorgánové selhání (první - kardiopulmonární, pak - jiné orgány).

Pro intrauterinní pneumonii způsobenou streptokoky skupiny B je charakteristická kombinace respiračních poruch a onemocnění hyalinních membrán. Ve své tvorbě je hlavní důraz spojen se dvěma mechanismy:

• mikroorganismy ovlivňující alveolární pneumocyty a endoteliálních buněk kapilár, protože vypocováni plazmatické proteiny do alveol s následným ukládáním fibrinu a tvorbu hyalinní membrány;
• imunitní komplexy sestávající z komponenty komplementu C3 a fibrinu, poškozují plicní tkáň.

Obvykle se během prvních 24 hodin života rozvíjí zánětlivá reakce v intersticiální tkáni plic, čímž vzniká malá difúzní atelectáza.

Symptomy nitroděložní pneumonie

U novorozenců od prvních hodin života pozorovat dušnosti, začlenění do zákona respiračních pomocných svalů hrudníku a apnoe útoky cyanóza, pěnivý v ústech. Skóre Silverman 4-6 bodů. Poznámka rostoucí letargie, bledost kůže (často s cyanotická odstínem), tachykardie, zvětšená játra. Často se rozvíjí bolest, krvácení. Pneumonie je doprovázena výrazným narušením celkového stavu: dítě se stává apatický nebo neklid, snížená chuť k jídlu, že opakované zvracení, zvracení, plynatost, nevolnost židli, připojil příznaky kardiovaskulárního onemocnění, onemocnění centrálního nervového systému.

U předčasně narozených dětí je charakterizován dominancí klinického obrazu symptomů deprese CNS, zvyšuje dýchací potíže (periorbitální a periorální cyanóza, apnoe, záchvaty vzhled); pozoroval pokles tělesné hmotnosti.

Pneumonie způsobená skupinou B Streptococcus se vyvíjí především u předčasně narozených novorozenců, obvykle během prvních 24-72 hodin života. Pozorované zvětšení dyspnoe, porušení rytmu dýchání (apnoe, guspsy). Charakteristickým znakem je výskyt sípavého výdechu, otoky a snížení elasticity hrudníku, difuzní cyanóza, progresivní hypoxémie. Když je rentgenové vyšetření odhaluje příznak vzduchu bronhografii, retikulární oky nodosa (vzhledem k malé skupiny atelektázy) a zánětlivá infiltrace s varováním.

Pneumonie způsobená non-negativními bakteriemi, je závažnější: horečka, apnoe, průtok krve mozkem, syndrom dechové tísně, plicní hypertenze, infekční-toxického šoku. Pokud rentgenová studie vykazuje známky podobné syndromu hyalinní membrány, vypadá síť retikulární nodózní sítě.

Listeriózní intrauterinní pneumonie nemá žádné klinické a radiologické znaky.

Chlamydiální intrauterinní pneumonie se obvykle rozvíjí během 3. Až 6. Týdne života. V polovině případů předchází konjunktivitida (je zjištěna 5. Až 15. Den). To je charakterizováno nepřítomností horečky, subacute malosymptomnoe začátek a suchý neproduktivní kašel (kašel stakatto), bronchoobstrukční syndrom.

Neexistuje toxikóza. Při fyzickém vyšetření se objeví nepatrné změny v plicích. Na vzorcích rentgenové difrakce se zaznamenává bilaterální difúzní nerovnoměrná infiltrace s převahou intersticiální složky. Při celkové analýze periferní krve se někdy objevuje mírná eozinofilie.

Ureaplasma intrauterinní pneumonie se obvykle vyskytuje ve druhém týdnu života u dětí narozených matkám s touto infekcí. Pomalý vývoj klinického obrazu je charakteristický. Možná jediný typický příznak je tvrdohlavý, neproduktivní kašel. Rentgenové vlastnosti také chybějí, vykazují bilaterální poškození plic s infiltrativními nerovnými fokálními stíny. Změny v celkové analýze periferní krve mohou být chybějící.

Diagnostika nitroděložní pneumonie

Základem pro stanovení diagnózy je následující: identifikace rizikových faktorů pro fetální historie pneumonie matky, dušnost rostoucí od prvních hodin života (> 50 min), zvýšení tělesné teploty> 38,5 ° C, typické rentgenové nálezy.

Fyzikální vyšetření. S perkusemi někdy identifikují tympanitidu v bazálních zónách, zkracování bzučivého zvuku v dolních a dolních oblastech plic; při auskultaci - krepitace a malé bublinky. Je však třeba poznamenat, že tyto auskulující jevy se často vyskytují ve dnech 4. - 7. Dne, kdy dochází ke zkrácení perkusního zvuku u malých dětí.

Radiografie hrudníku. Tato diagnóza je potvrzena zjištěním následujících změn:

• diseminovaná peribronchiální fokální infiltrace;
• ohniskové stíny na pozadí zesíleného bronchokonstriktivního vzoru a emfyzematózních zduřených plicních polí.

Obecná analýza periferní krve. Při nitroděložní pneumonie zpravidla detekován nárůst (> 10-12h10 ⁹ / l) nebo snížení (<3x10 ⁹ / l) v počtu leukocytů; zvýšení počtu neutrofilů, zvýšení jejich index (poměr počtu nezralých buněk k celkovému počtu neutrofilů k normálním <0,2), leukocytů posun vlevo; trombocytopenie.

Biochemická analýza a vyšetřování acidobazického stavu krve. Onemocnění je charakterizováno smíšenou acidózou, poklesem saturace krve kyslíkem. Ve výsledcích biochemických krevních testů, mírného zvýšení aktivity jaterních enzymů, koncentrace kreatininu a močoviny, změna složení elektrolytů v krvi.

Bakteriologické (seté bronchiální aspirovat, IFI, PCR), virologické (IFI, PCR) a sérologie (detekce protilátek na viry, bakterie, chlamydie, Mycoplasma). Streptokoky skupiny B občas izolovaných z krve a mozkomíšní tekutiny nemocné dítě (to je možné v případě fetální pneumonie doprovázen rozvojem streptokokové meningitidy). Rychlejší, informativnější a citlivější metodou je detekce streptokokových antigenů v krvi a mozkomíšním moku. Detekce bakterií nebo jejich antigenů v moči a stolici nemá žádný diagnostický význam.

[5], [6], [7], [8],

Diferenciální diagnostika

Po vzniku podezření na nitroděložní pneumonii se diferenciální diagnostika provádí okamžitě, protože její klinický obraz je podobný jiným onemocněním, které se liší v léčbě taktiky:

• SDR způsobené nedostatečností povrchově aktivní látky;
• meconium aspirační;
• pneumotorax;
• vrozené malformace plic a jiných orgánů hrudníku (lobární emfyzém, Mikitov-Wilson syndrom, plic coloboma, brániční kýla);
• timomas.

Pro diferenciální diagnostiku velkou hodnotu anamnéza dat (nezralost, nepříznivé během sestupu období, porodní asfyxie, nízké Apgar skóre, vysoko - na stupnici Silverman). Rozhodující roli hrají výsledky rentgenových snímků hrudníku, které nám umožňují rozlišit tyto stavy s vysokou mírou jistoty. Pokud je to nutné (např., V případě mekonia aspirace komplikované pneumonií) radiografické studie plic by měla být provedena v dynamických intervalech 1-3 dnů. V závažných případech je vhodné, aby děti, které jsou na IVL, spolu s RTG vyšetřením provedly cytologické a mikrobiologické studie tracheobronchiálního aspirace.

Výsledky periferních krevních testů hrají pomocnou úlohu, ale zvýšení nebo snížení počtu leukocytů, index neutrofilů> 0,3 indikují infekční proces.

[9], [10], [11]

Léčba nitroděložní pneumonie

Obecné zásady - vytvoření ochranného režimu: předčasně narozené děti by měla být umístěna ve zdravotnickém inkubátoru (inkubátor), a poskytnout dodatečnou dodávku směsi kyslíku (15-40%), teplota a vlhkost je stanovena v závislosti na zralosti dítěte.

Způsob krmení výběr (objem, frekvence, a způsob) se provádí v souladu se stavem závažnosti, komorbidit, splatnosti organismus, s přihlédnutím k závažnosti sání a polykání reflexy. Absolutní přednost má mateřské mléko. Pokud přirozené nelze předepisovat parenterální výživu. Objem směsi se upravuje s ohledem na ztráty způsobené horečkou, dyspnoe, zvracením a průjem.

Kyslíková terapie je povinnou součástí léčby nitroděložní pneumonie, je prováděna v souladu se stavem respirační funkce dítěte.

Antibakteriální léčba

Nejdříve (ve fázi předpokladů diagnózy) je jmenování empirické antibiotické terapie hlavním typem léčby nitroděložní pneumonie.

Zvláštností patogenů, které se projevují v prvních 6 dnů života, takže výběr ampicilinu lékové kombinace s aminoglykosidem (netilmicinu a amikacinu). Jestliže se po 48 hodinách od začátku léčby účinek je nepřítomný, cefalosporinů použití III generace (cefotaximu, ceftriaxonu), mohou být kombinovány s aminoglykosidy.

Streptokoky skupiny B jsou citlivé na aminopeniciliny, většina cefalosporiny (cefoxitin výjimkou: ní někdy vykazují stabilitu). Účinek beta-laktamů potencuje aminoglykosidy. Vzhledem k výše uvedenému, z nichž nejčastější léčebný režim s podezřením na zánět plic způsobené streptokoky skupiny B - kombinace s ampicilinem nebo amikacinu netilmicinu (místo beta-laktamového produktu může být použit cefotaximu nebo cefuroxim).

Hlavní léky pro léčbu nitroděložní pneumonie, stanovení jejich dávky a frekvence podávání v závislosti na věku a tělesné hmotnosti pacienta

Antibiotika	Způsoby podání	0-4 týdny, tělesná hmotnost <1200 g	První týden		Děti 7 dní a starší
			Tělesná hmotnost 1200-2000 g	Tělesná hmotnost> 2000 g	Tělesná hmotnost 1200-2000 g	Tělesná hmotnost> 2000 g
Aminoglykosidy
Amikacin	Intravenózní, intramuskulární	18 mg / kg po dobu jednoho týdne každých 48 hodin dále 15 mg / kg každých 36 hodin	18 mg / kg každých 36 hodin	15 mg / kg každých 24 hodin	15 mg / kg každých 24 hodin	15 mg / kg každých 24 hodin
Gentamicin Tobramycin Netilmicin	Intravenózní, intramuskulární	5 mg po dobu jednoho týdne každých 48 hodin dále 4 mg každých 36 hodin	4,5 mg každých 36 hodin	4 mg každých 24 hodin	4 mg každých 24 hodin	4 mg každých 24 hodin
Glykopeptidy
Vancomycin	Intravenózně	15 mg / kg každých 24 hodin	10-15 mg / kg každých 12-18 hodin	10-15 mg / kg každých 8-12 hodin	10-15 mg / kg každých 8-12 hodin	10-15 mg / kg každých 6-8 hodin
Makrolidı
Erythromycin	Reg os	10 mg / kg každých 12 hodin	10 mg / kg každých 12 hodin	10 mg / kg každých 12 hodin	10 mg / kg každých 8 hodin	10 mg / kg každých 8 hodin
Oxazolidinony
Linezolid	Intravenózně	10 mg / kg každých 8-12 hodin	10 mg / kg každých 8-12 hodin	10 mg / kg každých 8-12 hodin	10 mg / kg každých 8 hodin	10 mg / kg každých 8 hodin

Penicilin
Ampicilin	Intravenózní, intramuskulární	25-50 mg / kg každých 12 hodin	25-50 mg / kg každých 12 hodin	25-50 mg / kg každých 8 hodin	25-50 mg / kg každých 8 hodin	25-50 mg / kg každých 6 hodin
Oxacilin	Intravenózní, intramuskulární	25 mg / kg každých 12 hodin	25-50 mg / kg každých 12 hodin	25-50 mg / kg každých 8 hodin	25-50 mg / kg každých 8 hodin	25-50 mg / kg každých 6 hodin
Cefalosporiny druhé generace
Cefuroxim	Intravenózní, intramuskulární	25-50 mg / kg každých 12 hodin	25-50 mg / kg každých 12 hodin	25-50 mg / kg každých 8 nebo 12 hodin	25-50 mg / kg každých 8 hodin	25-50 mg / kg každých 8 hodin
Cefalosporiny třetí generace
Cefotaxim	Intravenózní, intramuskulární	50 mg / kg každých 12 hodin	50 mg / kg každých 12 hodin	50 mg / kg každých 8 nebo 12 hodin	50 mg / kg každých 8 hodin	50 mg / kg každých 6 nebo 8 hodin
Ceftazidim	Intravenózní, intramuskulární	30-50 mg / kg každých 12 hodin	30-50 mg / kg každých 12 hodin	30-50 mg / kg každých 8 nebo 12 hodin	50 mg / kg každých 8 hodin	50 mg / kg každých 8 hodin
Ceftriaxon	Intravenózní, intramuskulární	50 mg / kg každých 24 hodin	50 mg / kg každých 24 hodin	50 mg / kg každých 24 hodin	50 mg / kg každých 24 hodin	50-75 mg / kg každých 24 hodin

Léčba intrauterinní pneumonie listeriózy je ampicilin v kombinaci s aminoglykosidy (netilmicin, amikacin).

Pokud je zánět plic způsoben jinými patogeny (což je žádoucí prokázat dalšími metodami výzkumu), použijte alternativní skupiny antibakteriálních léčiv:

• Gram-negativní bakterie - cefalosporiny třetí generace (cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim) samotné nebo v kombinaci s aminoglykosidy;
• stafylokoky - oxacilin, vancomycin nebo linezolid samotný nebo v kombinaci s aminoglykosidy (amikacin, netilmicin).

Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia není citlivý na ampicilin a aminoglykosidy, v takových případech, ukazuje přiřazení makrolidů uvnitř (spiramycinu, azithromycin) nebo intravenózně (erythromycin).

Bohužel definice patogenu vyžaduje určitý čas, a proto při léčbě nedonošených dětí s vysoce rizikovými faktory při zánětu plic atypičnost (potrat, chronické salpingo, diagnostikována infekce urogenitálního systému u matky) spolu s beta-laktamů a aminoglykosidy vhodné k okamžitému použití makrolidové antibiotikum.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Imunoterapie

Fetální pneumonie, a to zejména v předčasné, vždy se vyvíjí v přechodné humorální imunodeficience, tak v těžkých případech povinná (spolu s antibiotiky) se provádí imunoterapii - co nejdříve (v 1-3-tého dne léčby) se podává lidské imunoglobuliny (nejlepší Pentaglobin) .

Formulace podáván denně nebo každý druhý den, při normálních dávkách (500 až 800 mg / kg tělesné hmotnosti), minimální míra požadované 2-3 podávání, je-li to nezbytné, se zvýší na 5. Účelem léčby - zvýšení koncentrace v pacientově krvi> 800 mg%. U těžkých intrauterinních pneumonií v nemocnicích mají intraglobin a oslgam dobrý účinek. Domácí imunoglobulin pro intravenózní podání se významně neliší od cizích analogů, ale častěji způsobuje nežádoucí účinky (alergické vyrážky, hypertermie).

Řada výzkumníků doporučuje jmenovat lykopid během období příznaků akutní toxikózy.

Symptomatická léčba

Výběr léků pro symptomatickou léčbu závisí na projevech onemocnění, ale téměř vždy používá mukolytiku, nejlépe zvažuje ambroxol. Zředí bronchiální tajemství a také zvyšuje syntézu surfaktantu alveocyty druhého řádu a zpomaluje jeho rozpad. V závislosti na stavu dítěte se lék podává orálně nebo vdechuje přes nebulizátor nebo spacer.

Odkazy

Grebennikov VA, Ionov OI, Mostová AB, atd. Respirační poruchy // Neonatologie: Národní vedení / Celkem. Ed. HH Volodina. - Moskva: GEOTAR-Media, 2007.

Samsygin G.A. Intrauterinní pneumonie // Racionální farmakoterapie dětských onemocnění: průvodce lékařem / Ed. AA Baranova, HH Volodina, G.A. Samsygin. - Moskva: Litterra, 2007. - kniha. 1.

Shabalov N.P. Neonatologie. - T. 1. - Moskva: MEDpress-inform, 2004.

Bartlett JG Řízení infekcí dýchacích cest. - Philadelphia, 2001.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],