Nozokomiální pneumonie

Podle v současnosti uznávaných kritérií zahrnuje nozokomiální pneumonie (synonyma: nozokomiální pneumonie, ventilátorová pneumonie) pouze případy infekčního poškození plic, které se rozvinulo nejdříve 48 hodin po přijetí pacienta do zdravotnického zařízení. Nozokomiální pneumonie (NP) spojená s mechanickou ventilací (NPIVL) je zánětlivé poškození plic, které se rozvinulo nejdříve 48 hodin po intubaci a zahájení mechanické ventilace, a to při absenci známek plicní infekce v době intubace. V mnoha případech je však u chirurgických pacientů možný projev nozokomiální pneumonie i dříve.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie nozokomiální pneumonie

Nozokomiální pneumonie se řadí na druhé místo ve struktuře všech infekčních komplikací v nemocnicích a představuje 15–18 %. Výskyt NP u chirurgických pacientů po plánovaných operacích je 6 %, po urgentních operacích břicha (zánětlivá a destruktivní onemocnění) – 15 %. NP je nejčastější infekční komplikací na JIP. NPVL tvoří 36 % všech případů pooperační pneumonie. Výskyt NPVL je 22–55 % u plánovaných operací s umělou plicní ventilací déle než 2 dny, u urgentních operací břicha – 34,5 %, s ARDS – 55 %. Výskyt nozokomiální pneumonie u pacientů na chirurgických JIP, kteří nepodstupují umělou plicní ventilaci, nepřesahuje 15 %. Mortalita na NPV je 19–45 % (v závislosti na závažnosti základního onemocnění a rozsahu operace). Mortalita na NPILV v hnisavě-septické chirurgii břicha dosahuje 50–70 % v závislosti na základním onemocnění, patogenu a adekvátnosti léčebné taktiky. Přiřaditelná mortalita na NPILV je 23 % nebo více. Prevalence NPILV na konkrétní jednotce intenzivní péče po určité časové období se vypočítá pomocí vzorce:

Frekvence vývoje NPVL x 1000 / Celkový počet dní mechanické ventilace

Úmrtnost u NPVL závisí také na patogenu zjištěném na oddělení.

Úmrtnost u nozokomiální pneumonie spojené s umělou plicní ventilací v závislosti na původci

Patogeny	Úmrtnost, %
Ps. aeruginosa	70–80
Grampozitivní bakterie	5–20
Aerobní gramnegativní bakterie	20–50

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Etiologická struktura nozokomiální pneumonie

Spektrum patogenů nozokomiální pneumonie závisí na „mikrobiologické krajině“ konkrétního zdravotnického zařízení a jednotky intenzivní péče. Kromě toho je etiologická struktura nozokomiální pneumonie ovlivněna souběžnými onemocněními (zejména CHOPN) a povahou základního patologického procesu, který vyžadoval použití mechanické ventilace (traumatický šok s aspirací, těžká sepse, chirurgické zákroky u vysoce rizikových pacientů). Obecně u chirurgických pacientů s NPV převládají gramnegativní mikroorganismy: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, zástupci čeledi Enterobactriaceae, H. Influenzae je detekován mnohem méně často. Mezi grampozitivními koky zaujímá zvláštní místo ve vývoji nozokomiální pneumonie Staphylococcus aureus, který ve své etiologické roli výrazně převyšuje S. pneumoniae. V některých případech (4-6 %) hrají určitou roli v udržování pneumonie houby rodu Candida.

Patogeneze nozokomiální pneumonie spojené s umělou plicní ventilací

Pro pacienty na jednotce intenzivní péče existují dva zdroje infekce:

• exogenní,
• endogenní.

Mezi exogenní zdroje plicní infekce patří předměty z vnějšího prostředí, které přímo či nepřímo přicházejí do kontaktu s dýchacími cestami pacienta: vzduch, vdechované medicinální plyny, zařízení pro umělou plicní ventilaci (endotracheální a tracheostomické trubice, respirátory, dýchací okruhy, katétry pro sanaci tracheobronchiálního stromu, bronchoskopy), a také mikroflóra ostatních pacientů a zdravotnického personálu.

Endogenním zdrojem plicní infekce je mikroflóra orofaryngu, gastrointestinálního traktu, kůže, močových cest, vedlejších nosních dutin, nosohltanu, jakož i patogeny z alternativních ložisek infekce.

Vysoce kontaminované orofaryngeální sekrety se dostávají do tracheobronchiálního stromu mikroaspirací. Riziko aspirace orofaryngeálních sekretů se zvyšuje u pacientů podstupujících mechanickou ventilaci v důsledku přítomnosti endotracheální trubice, která poškozuje sliznici orofaryngu a průdušnice, narušuje funkci řasinkového epitelu a brání jak spontánnímu vykašlávání sputa, tak i polykání. Bakteriální kolonizace orofaryngu zvyšuje riziko vzniku NPVL v důsledku možnosti migrace bakterií v blízkosti manžety endotracheální trubice.

Translokace oportunních bakterií z gastrointestinálního traktu hraje hlavní roli v patogenezi nozokomiální pneumonie. Gastrointestinální trakt zdravého člověka je obýván velkým množstvím mikrobů - anaerobů i aerobů. Ty udržují adekvátní motorické, sekreční a metabolické funkce gastrointestinálního traktu. Právě anaerobní část střevní mikroflóry zajišťuje kolonizační rezistenci a potlačuje růst potenciálně patogenní aerobní bakteriální mikroflóry. Pod vlivem poranění, hemodynamických a metabolických poruch nebo jiných patologických stavů se však rozvíjí ischemie střevní stěny a dochází k narušení motorické, sekreční a bariérové funkce střeva. Dochází k retrográdní kolonizaci horní části gastrointestinálního traktu střevní mikroflórou a v důsledku narušené bariérové funkce enterocytů k translokaci bakterií a jejich toxinů do portálního a systémového krevního oběhu. Multisystémová multifaktoriální bakteriologická analýza u pacientů na jednotce intenzivní péče potvrdila, že dynamika kontaminace břišní dutiny, gastrointestinálního traktu, krevního oběhu a plicní tkáně závisí na morfofunkční insuficienci střeva.

Rozvoj infekčního procesu v plicích lze považovat za důsledek nerovnováhy mezi agresivními faktory, které usnadňují vstup velkého množství vysoce virulentních mikroorganismů do dýchacích cest, a faktory protiinfekční ochrany. Pouze za podmínek kritického oslabení ochranných faktorů jsou patogeny schopny projevit svou patogenitu a způsobit rozvoj infekčního procesu.

Charakteristiky nozokomiální pneumonie v chirurgii

• Časný vývoj (v prvních 3-5 dnech pooperačního období - 60-70 % všech nozokomiálních pneumonií)
• Multifaktoriální infekce.
• Obtíže v nozologické a diferenciální diagnostice.
• Složitost předepisování empirické terapie.
• Výskyt vývoje NPI u pacientů s hnisavými zánětlivými ložisky v břišní dutině je 64 %.

Důvody vysokého výskytu NP u pacientů s abdominální sepsí:

• dlouhodobá mechanická ventilace,
• opakované operace a anestezie,
• použití „invazivních“ lékařských a diagnostických postupů,
• syndrom těžké střevní insuficience, predisponující k translokaci patogenních mikroorganismů a jejich toxinů z gastrointestinálního traktu,
• možnost hematogenní a lymfogenní infekce ze septických ložisek v břišní dutině,
• Syndrom akutního poškození plic spojený s abdominální sepsí je „úrodnou“ půdou pro rozvoj nozokomiální pneumonie.

Faktory přispívající k časnému rozvoji nozokomiální pneumonie:

• závažnost stavu (vysoké skóre APACHE II),
• břišní sepse,
• obrovská aspirace,
• věk nad 60 let,
• souběžná CHOPN,
• porucha vědomí,
• nouzová intubace,
• provádění dlouhodobé (více než 72 hodin) mechanické ventilace,
• použití invazivních léčebných a diagnostických metod, které zvyšuje riziko exogenní infekce,
• rozvoj syndromu akutní respirační tísně jako nespecifické reakce plic,
• nedostatečnost předchozí antibakteriální terapie,
• opětovná hospitalizace do 6 měsíců,
• hrudních nebo břišních operací,
• nazotracheální a nazogastrická intubace,
• poloha na zádech se sníženou hlavou postele (úhel menší než 30°).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnóza nozokomiální pneumonie

Doporučení pro zdraví. A. Výbor pro vědeckou politiku Americké akademie hrudních lékařů, 2000.

Podezření na nozokomiální pneumonii během umělé plicní ventilace by mělo vzniknout, pokud jsou přítomny dva nebo více z následujících příznaků:

• hnisavá povaha sputa,
• horečka >38 °C nebo hypotermie <36 °C,
• leukocytóza >11x109 ^/ ml nebo leukopenie <4x109 ^/ ml, posun leukocytárního vzorce doleva (>20 % pásových neutrofilů nebo libovolný počet juvenilních forem),
• paO2 /FiO2 _{(respirační} index) <300.

Pokud se neobjeví výše uvedené příznaky, není nutné další vyšetření, ale doporučuje se pozorování (důkaz úrovně II).

Pokud jsou přítomny dva nebo více z výše uvedených příznaků, je nutné rentgenové vyšetření. Pokud je rentgenový snímek normální, je nutné hledat alternativní příčiny příznaků (důkaz úrovně III).

Pokud jsou na rentgenovém snímku infiltráty, jsou možné dvě taktické možnosti (důkaz úrovně III).

Pokud jsou na rentgenovém snímku přítomny infiltráty, mělo by být provedeno mikrobiologické vyšetření (kvantitativní metody endobronchiální aspirát, BAL, chráněné kartáčky, bronchoskopické metody) a měla by být předepsána empirická antibiotická terapie (ABT). Adekvátní empirická ABT u pacientů s podezřením na pneumonii zvyšuje přežití (důkaz úrovně II). Při absenci bakteriologického potvrzení u stabilního pacienta lze ABT ukončit.

Pro objektivizaci hodnocení klinických, laboratorních a radiologických dat u pacientů s podezřením na NPI je vhodné použít škálu CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score).

• Teplota, °C
  • 36,5–38,4 – 0 bodů,
  • >38,5 nebo <38,9 - 1 bod,
  • >39 nebo <36 - 2 body
• Leukocyty, ^x109
  • 4–11 – 0 bodů,
  • <4 nebo >11 - 1 bod + 1 bod, pokud se vyskytují mladé formy
• Bronchiální sekrece
  • potřeba hygieny (bude upřesněno) <14krát denně - 0 bodů,
  • potřeba sanace TBD >14 = 1 bod + 1 bod, pokud jsou sekrety hnisavé
• pаO2/FiO2 mmHg
  • >240 nebo OPL/ARDS - 0 bodů,
  • <240 při absenci ALI/ARDS - 1 bod
• Rentgen plic
  • absence infiltrátů - 0 bodů,
  • difúzní infiltráty - 1 bod,
  • lokalizovaný infiltrát - 2 body.
• Mikrobiologická analýza tracheálního aspirátu (semikvantitativní metoda 0, +, ++ nebo +++)
  • žádný růst nebo 0-+ - 0 bodů.
  • ++-+++ - 1 bod + 1 bod, pokud je izolován stejný mikroorganismus (Gramovo barvení).

Diagnóza NPVL se považuje za potvrzenou při dosažení skóre 7 nebo více na škále CPIS.

Vzhledem k tomu, že CPIS je v běžné praxi nepraktický, stala se přijatelnější jeho modifikovaná verze, škála DOP (diagnostická a hodnotící škála závažnosti pneumonie), která je uvedena v tabulce.

Citlivost škály je 92 %, specificita - 88 %. Skóre 6-7 bodů odpovídá středně těžké pneumonii, 8-9 - těžké, 10 a více - extrémně těžké pneumonii. Diagnostická hodnota škály DOP byla prokázána. Její použití je vhodné pro dynamické sledování pacientů i pro hodnocení účinnosti terapie.

Diagnostická a závažnost pneumonie

Indikátor	Význam	Body
Tělesná teplota, °C	36,0–37,9 38,0–39,0 <36 0 nebo >39,0	0 1 2
Počet leukocytů, x109	4,9–10,9 11 0–17 0 nebo >20 tyčovitých tvarů >17,0 nebo přítomnost libovolného počtu juvenilních forem	0 1 2
Respirační index paO2/FiO2	>300 300–226 225–151 <150	0 1 2 3
Bronchiální sekrece	+/-	0
	+++	2
Infiltráty v plicích (na základě výsledků rentgenového vyšetření)	Absence	0
	Místní	1
	Splývající, bilaterální, s tvorbou abscesu	2

Mezi pacienty s podezřením na NPVL lze rozlišit tři diagnostické skupiny.

• Skupina I - diagnóza pneumonie je spolehlivá za přítomnosti klinických, radiologických a mikrobiologických kritérií. Jak ukazují klinické zkušenosti, u 31 % pacientů lze identifikovat celou škálu diagnostických příznaků.
• Skupina II - pravděpodobná diagnóza pneumonie, za přítomnosti pouze klinických a laboratorních, nebo klinických a radiologických, nebo laboratorních a radiologických kritérií. Takový „diagnostický soubor“ lze identifikovat u 47 % pacientů.
• Skupina III - nejistá diagnóza pneumonie - existují pouze klinické, nebo pouze laboratorní, nebo pouze radiologické příznaky pneumonie. Tato diagnostická skupina tvoří 22 % všech pacientů s podezřením na NPVL.

Antimikrobiální terapie je povinná u pacientů diagnostických skupin I a II. V případě pochybné diagnózy nozokomiální pneumonie je vhodné další dynamické sledování.

[ 13 ], [ 14 ]

Charakteristiky mikrobiologické diagnostiky nozokomiální pneumonie

Odběr materiálu k mikrobiologickému vyšetření musí být proveden před zahájením (nebo změnou) antibakteriální terapie.

Pro odběr a provedení mikrobiologického vyšetření materiálu z tracheobronchiálního stromu se nejčastěji používají následující metody.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostická bronchoskopie a bronchoalveolární laváž

Studii předchází preoxygenace s FiO2 ₌ 1,0 po dobu 10-15 minut. Zákrok se provádí v celkové intravenózní anestezii, protože použití lokálních anestetik je omezeno vzhledem k jejich možnému baktericidnímu účinku. Vzorek se odebírá z oblasti největšího poškození, určené rentgenovými daty a vizuálně. V případě difúzního infiltrativního poškození plic se vzorky materiálu odebírají ze středního laloku pravé plíce nebo z lingválního segmentu levé plíce. Výtok (lavážní tekutina) dolních cest dýchacích z vnitřního katétru se umístí do sterilní zkumavky a ihned se doručí do mikrobiologické laboratoře.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Technika použití slepého chráněného katétru

Po 5 minutách preoxygenace s FiO2 ₌ 1,0 se katétr zavede co nejdistálněji endotracheální nebo tracheostomickou trubicí. Vnitřní katétr se poté vytáhne (tím se zničí fólie chránící vnitřní katétr před kontaminací traktu). Aspirace se provede pomocí 20ml sterilní injekční stříkačky připojené k proximálnímu konci vnitřního katétru. Zařízení se poté vyjme z endotracheální trubice a sekrety dolních cest dýchacích z vnitřního katétru se umístí do sterilní zkumavky a ihned se odešle do mikrobiologické laboratoře.

Diagnostická hodnota kvantitativních kultivací endotracheálních aspirátů závisí na stupni bakteriální kontaminace a předchozím užívání antibiotik.

Citlivost a specificita kvantitativních diagnostických metod pro nozokomiální pneumonii spojenou s umělou plicní ventilací

Metodologie	Diagnostická hodnota, CFU/ml	Citlivost, %	Specifičnost, %
Kvantitativní endotracheální aspirace	10 5 -10 6	67–91	59–92
„Chráněná“ biopsie štětcem	>10 3	64–100	60–95
MÍČ	>10 4	72–100	69–100
„Chráněný“ BAL	>10 4	82–92	VZ-97
„Chráněný slepý“ katétr	>10 4	100	82,2

Bronchoskopické (invazivní) metody vyžadují použití speciálního vybavení, dodatečného personálu a mají nízkou reprodukovatelnost. „Invazivní“ diagnostika NPI nevede ke spolehlivému zlepšení dlouhodobých výsledků léčby.

Kritéria pro těžkou nozokomiální pneumonii

• Těžké respirační selhání (DF > 30 za minutu).
• Rozvoj kardiovaskulárního selhání (systolický krevní tlak <100 mm Hg, diastolický krevní tlak <60 mm Hg).
• Tělesná teplota >39 °C nebo <36 °C.
• Zhoršené vědomí.
• Multilobární nebo bilaterální léze.
• Klinické příznaky dysfunkce orgánů.
• Hyperleukocytóza (>30x109 ^/ l) nebo leukopenie (<4x109 ^/ l).
• Hypoxémie (paO2 _< 60 mmHg)

Antibakteriální léčba nozokomiální pneumonie u chirurgických pacientů

Pro předepsání adekvátní empirické terapie je třeba vzít v úvahu následující základní faktory:

• vliv délky pobytu pacienta na jednotce intenzivní péče a délky trvání umělé plicní ventilace na předpokládanou etiologii onemocnění,
• charakteristiky druhového složení patogenů NPILV a jejich citlivost na antimikrobiální léky v konkrétním zdravotnickém zařízení,
• vliv předchozí antibakteriální terapie na etiologické spektrum NPI a na citlivost patogenů na antimikrobiální léky.

Schémata empirické antibakteriální terapie nozokomiální pneumonie u chirurgických pacientů

Klinická situace	Režim antibakteriální terapie
Nozokomiální pneumonie u pacientů chirurgického oddělení	Cefalosporiny druhé generace (cefuroxim), cefalosporiny třetí generace bez antipseudomonální aktivity (ceftriaxon, cefotaxim), fluorochinolony (ciprofloxacin, pefloxacin, levofloxacin), amoxicilin/klavulanát
Nozokomiální pneumonie u pacientů na jednotce intenzivní péče bez umělé plicní ventilace	Cefalosporiny třetí generace s antipseudomonasovou aktivitou (ceftazidim cefoperazon), cefalosporiny čtvrté generace, fluorochinolony cefoperazon + sulbaktam
Nozokomiální pneumonie bez MVD (APACHE II méně než 15)	Cefalosporiny třetí generace s antipseudomonální aktivitou (ceftazidim, cefoperazon) + amikacin Cefalosporiny čtvrté generace (cefepim) Cefoperazon + sulbaktam Fluorochinolony (ciprofloxacin)
NP ivl + MODY (APACHE II více než 15)	Imipenem + cilastatin Meropenem Cefalosporiny IV. generace (cefepim) ± amikacin Cefoperazon + sulbaktam

Poznámky

• Pokud existuje důvodné podezření na MRSA, lze kterýkoli z režimů doplnit vankomycinem nebo linezolidem.
• V případě vysokého rizika aspirace nebo jeho ověření klinickými diagnostickými metodami je vhodné kombinovat antibakteriální léky, které nejsou účinné proti anaerobním patogenům, s metronidazolem nebo klindamycinem.

Důvody neúčinnosti antibakteriální terapie nozokomiální pneumonie:

• nehygienizované ložisko chirurgické infekce,
• závažnost stavu pacienta (APACHE II >25),
• vysoká antibiotická rezistence patogenů NPI,
• perzistence problematických patogenů (MRSA, P. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. maltophilia),
• mikroorganismy „mimo spektrum“ účinku empirické terapie (Candida spp., Aspergillus spp., Legionella spp., P. carinnii),
• rozvoj superinfekce (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., houby, Clostridium difficile),
• nedostatečný výběr léků,
• pozdní zahájení adekvátní antibakteriální terapie,
• nedodržování dávkovacího režimu léku (způsob podání, jednorázová dávka, interval mezi podáními),
• nízké dávky a koncentrace antibiotika v plazmě a tkáních.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Prevence nozokomiální pneumonie

Prevence nozokomiální pneumonie může být účinná pouze tehdy, je-li prováděna v rámci obecného systému kontroly infekcí, který zahrnuje všechny prvky léčebného a diagnostického procesu a je zaměřen na prevenci různých typů nozokomiálních infekcí. Zde jsou uvedena pouze některá z opatření, která jsou nejpříměji zaměřena na prevenci nozokomiální pneumonie. Opatření, jako je například izolace pacientů s infekčními komplikacemi, zavedení zásady „jedna sestra - jeden pacient“, zkrácení předoperačního období, včasná detekce a adekvátní chirurgická sanace alternativních ložisek infekce, jistě hrají důležitou roli v prevenci nozokomiální pneumonie, stejně jako jiných forem nozokomiálních infekcí, ale mají spíše univerzální charakter a v tomto dokumentu nejsou zvažována.

Všechny požadavky stanovené v této podkapitole vycházejí z výsledků vědeckého výzkumu a praktických zkušeností, zohledňují požadavky právních předpisů Ruské federace a mezinárodní praxe. Používá se zde následující systém hodnocení událostí podle stupně jejich opodstatněnosti.

Požadavky, které jsou povinné a přesvědčivě odůvodněné daty z metodologicky spolehlivých experimentálních, klinických nebo epidemiologických studií (metaanalýzy, systematické přehledy randomizovaných kontrolovaných studií (RCT), jednotlivé dobře organizované RCT). V textu jsou označeny - 1A.

Požadavky, které jsou povinné a odůvodněné daty z řady významných experimentálních, klinických nebo epidemiologických studií s nízkou pravděpodobností systematické chyby a vysokou pravděpodobností kauzálního vztahu (kohortové studie bez randomizace, případově-kontrolní studie atd.) a které mají přesvědčivé teoretické zdůvodnění. V textu jsou označeny jako 1B.

Požadavky, jejichž povinné splnění je dáno platnými federálními nebo místními právními předpisy. V textu jsou označeny - 1B.

Požadavky doporučené k implementaci, které vycházejí z hypotetických dat z klinických nebo epidemiologických studií a mají určité teoretické zdůvodnění (založené na názoru řady autoritativních odborníků). V textu jsou označeny číslicí 2.

Požadavky, které jsou tradičně doporučovány k implementaci, ale neexistují přesvědčivé důkazy pro ani proti jejich implementaci a názory odborníků se liší. V textu jsou označeny číslem 3.

Uvedený systém hodnocení neznamená posouzení účinnosti opatření a odráží pouze kvalitu a kvantitu studií, jejichž data tvořila základ pro vývoj navrhovaných opatření.

Boj s endogenní infekcí

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Prevence aspirace

• Invazivní zařízení, jako jsou endotracheální, tracheostomické a/nebo enterální (nazo-, orogastrické, intestinální) sondy, by měly být okamžitě odstraněny, jakmile klinická indikace pro jejich použití pomine (1B).
• U septického akutního poranění plic (ALI) nebo syndromu akutní respirační tísně (ARDS) je neinvazivní mechanická ventilace neúčinná a život ohrožující.
• U pacientů, kteří byli podrobeni umělé ventilaci, je třeba se pokud možno vyhnout opakované endotracheální intubaci (1B).
• Riziko vzniku NPVL při nazotracheální intubaci je vyšší než při orotracheální intubaci (1B).
• Doporučuje se kontinuální aspirace sekretů z supramanžetového prostoru (1B).
• Před extubací trachey (vyfouknutím manžety) se ujistěte, že byl z nadmanžetového prostoru (1B) odstraněn sekret.
• U pacientů s vysokým rizikem aspirační pneumonie (pacienti na umělé plicní ventilaci s nasogastrickou nebo nazointestinální sondou) by měla být hlava lůžka zvednuta o 30–45° (1B).
• Aby se zabránilo kolonizaci orofaryngu, měla by být provedena adekvátní toaleta orofaryngu - odsátí hlenu speciálním katétrem, a také ošetření antiseptickými roztoky (například 0,12% roztokem chlorhexidin biglukonátu) u pacientů po operaci srdce (2) a dalších pacientů s vysokým rizikem vzniku pneumonie (3).

Boj s exogenní infekcí

[ 34 ], [ 35 ]

Hygiena rukou zdravotnického personálu

• Hygiena rukou zdravotnických pracovníků je obecný pojem, který zahrnuje řadu činností, včetně mytí rukou, antisepse rukou a kosmetické péče o pokožku rukou zdravotnického personálu.
• V případě kontaminace si umyjte ruce vodou a mýdlem. V ostatních případech proveďte hygienickou antisepsi rukou alkoholovým antiseptikem (1A). Hygienická antisepse rukou je antisepse rukou zdravotnického personálu, jejímž účelem je odstranění nebo zničení přechodné mikroflóry.
• Hygiena rukou by měla být prováděna, i když ruce nejsou viditelně znečištěné (1A)

Hygienická antisepse rukou by měla být prováděna:

• před přímým kontaktem s pacientem,
• před nasazením sterilních rukavic při zavádění centrálního intravaskulárního katétru,
• před zavedením močových katétrů, periferních cévních katétrů nebo jiných invazivních zařízení, pokud tyto zákroky nevyžadují chirurgický zákrok,
• po kontaktu s neporušenou kůží pacienta (například při měření pulsu nebo krevního tlaku, pohybu pacienta atd.),
• po sundání rukavic (1B).

Hygienická antisepse rukou při provádění procedur péče o pacienta by měla být prováděna při přechodu z kontaminovaných oblastí těla pacienta do čistých, stejně jako po kontaktu s předměty z prostředí (včetně zdravotnického vybavení) nacházejícími se v těsné blízkosti pacienta (2).

Nepoužívejte antisepticky impregnované ubrousky/kuličky k antiseptické dezinfekci rukou (1B).

Činnosti zaměřené na zlepšení hygieny rukou by měly být nedílnou součástí programu kontroly infekcí ve zdravotnickém zařízení a měly by být financovány přednostně (1B).

Péče o pacienty s tracheostomií

Tracheostomie by měla být provedena za sterilních podmínek (1B).

Výměny tracheostomických kanyl by měly být prováděny za sterilních podmínek a tracheostomické kanyly by měly být sterilizovány nebo podrobeny vysoce účinné dezinfekci (1B).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Sanace dýchacích cest

Při provádění sanitace tracheobronchiálního stromu (TBT) by se měly nosit sterilní nebo čisté jednorázové rukavice (3).

Při použití otevřených systémů pro aspiraci respiračních sekretů by měly být použity sterilní katétry pro jednorázové použití (2).

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Péče o dýchací přístroje

Dýchací okruh by neměl být měněn pro použití u stejného pacienta pouze na základě doby používání bez specifických indikací (zjevná kontaminace, porucha atd.) (1A).

Opakovaně použitelné dýchací okruhy musí být před použitím sterilizovány nebo podrobeny dezinfekci vysoké úrovně (IB-C).

Veškerý kondenzát v okruhu (1A) musí být neprodleně odstraněn.

Při provádění umělé ventilace se doporučuje používat bakteriální filtry (2).

K plnění nádrží zvlhčovače (1B) by se měla používat sterilní nebo pasterizovaná destilovaná voda.

Doporučuje se používat filtry pro výměnu tepla a vlhkosti (HME) (2).

Uzavřené aspirační systémy (CAS) jsou určeny k provádění sanitace, laváže tracheobronchiálního stromu a sběru sekretů tracheobronchiálního stromu (TBT) pro mikrobiologickou analýzu v uzavřeném režimu, tj. v podmínkách zcela oddělených od okolního prostředí. Účelem vytvoření takových systémů bylo vyloučit kontaminaci dolních cest dýchacích lumen endotracheální trubice během „tradiční“ sanitace TBT a snížit negativní dopad postupu tracheální sanitace na parametry ventilace během „agresivních“ režimů mechanické ventilace. Uzavřený aspirační systém je zabudován do okruhu „pacient-ventilátor“ mezi dýchací filtr a endotracheální trubici. Pokud se během mechanické ventilace používá aktivní zvlhčování pomocí stacionárního zvlhčovače, je systém instalován mezi endotracheální trubici a konektor dýchacího okruhu ve tvaru Y.

Tímto způsobem se vytvoří jeden uzavřený hermetický prostor: „přístroj pro umělou ventilaci – dýchací filtr – uzavřený odsávací systém – endotracheální trubice – pacient“. V distální části systému se nachází tlačítko pro ovládání vakua a konektor, ke kterému je připojena vakuová odsávací trubice a v případě potřeby zařízení pro odběr tracheobronchiálního aspirátu pro laboratorní a mikrobiologické studie. Vzhledem k tomu, že uzavřený odsávací systém zahrnuje ochranu odsávacího katétru před kontaktem s vnějším prostředím, je kryt speciálním ochranným pouzdrem, jehož přítomnost vylučuje kontakt rukou personálu s povrchem katétru. Současně se vzduch v ochranném pouzdře (potenciálně kontaminovaný flórou pacienta) odstraňuje do vnějšího prostředí při zavedení katétru do endotracheální trubice a vzduch vstupující z vnějšího prostředí do ochranného pouzdra při vyjmutí katétru z průdušnice může být zase kontaminován flórou cizí pacientovi. Opakovaný nerušený pohyb vzduchu v obou směrech během opakovaných epizod tracheální sanitace se stává zdrojem vzájemné infekce pacienta a prostředí oddělení. V ideálním případě by měl vzduch pohybující se z ochranného rukávu a zpět procházet mikrobiologickým „čištěním“. Z tohoto hlediska je na JIP výhodnější používat skutečně uzavřené aspirační systémy, které jsou vybaveny vlastním vestavěným antibakteriálním filtrem, čímž se eliminuje možnost vzájemné kontaminace prostředí JIP a pacienta patogenní mikroflórou. Aktuálně nashromážděné údaje o použití ZAS s vestavěným filtrem naznačují významný pokles výskytu nozokomiální tracheobronchitidy a pneumonie spojené s umělou plicní ventilací, což vede k významnému prodloužení průměrné doby od zahájení umělé plicní ventilace do nástupu pneumonie, což může být účinným prostředkem prevence infekcí dýchacích cest u pacientů s dlouhodobou umělou plicní ventilací.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]