Závažný mimonemocniční zápal plic

Komunitní pneumonie je nejčastějším infekčním onemocněním u lidí. Výskyt komunitní pneumonie v Evropě se pohybuje od 2 do 15 na 1 000 osob ročně, v Rusku až 10–15 na 1 000 osob ročně. Toto číslo je výrazně vyšší u starších pacientů – 25–44 na 1 000 osob ročně u pacientů starších 70 let a až 68–114 na 1 000 osob ročně u starších pacientů v domovech důchodců a pečovatelských domech. Ve Spojených státech je ročně registrováno 5–6 milionů případů komunitní pneumonie, přičemž 20 % nakažených vyžaduje hospitalizaci. Podle hrubých odhadů na každých 100 případů komunitní pneumonie (komunitní pneumonie komplikovaná akutním respiračním selháním, komunitní pneumonie komplikovaná těžkou sepsí nebo septickým šokem) připadá přibližně 20 pacientů na hospitalizaci, z toho přibližně 10 % na jednotkách intenzivní péče.

Kód MKN-10

• J13 Pneumonie způsobená Streptococcus pneumoniae
• J14 Pneumonie způsobená Haemophilus influenzae
• J15 Bakteriální pneumonie, nezařazená jinde
  • J15.0 Pneumonie způsobená Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Pneumonie způsobená Pseudomonas spp.
  • J15.2 Pneumonie způsobená Staphylococcus spp.
  • J15.6 Pneumonie způsobená jinými aerobními gramnegativními bakteriemi
  • J15.7 Pneumonie způsobená Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Jiné bakteriální pneumonie
  • J15.9 Bakteriální pneumonie neurčené etiologie
• J16.0 Pneumonie způsobená Chlamydia spp.
• J16.8 Pneumonie způsobená jinými určenými patogeny
• A48.1 Legionářská choroba

Posouzení závažnosti a rizika úmrtí u komunitní pneumonie

Objektivní posouzení závažnosti stavu pacienta je nezbytným nástrojem pro určení taktiky léčby pacienta, řešení otázek jeho přepravy, optimálního místa pro terapii pacienta (specializované oddělení, jednotka intenzivní péče atd.), pro porovnání výsledků onemocnění v závislosti na metodách terapie a kvalitě poskytované péče.

Použití škál závažnosti pneumonie, stejně jako doporučení konsenzuálních konferencí respiračních společností, může významně snížit náklady na léčbu a výrazně omezit selhání léčby.

Jednou z nejběžnějších škál pro hodnocení závažnosti a prognózy komunitní pneumonie je škála PSI (Pneumonia Severity Index), kterou navrhl Fine v roce 1997. Pomocí tohoto algoritmu je možné klasifikovat pacienty podle existujících rizikových faktorů. Podle této škály jsou hlavními kritérii pro závažnost pneumonie věk, souběžná patologie a změny vitálních parametrů. Výpočet PSI však vyžaduje další laboratorní testy, analýzu krevních plynů a rentgen hrudníku. Čím vyšší je skóre, tím je pravděpodobnější, že prognóza onemocnění je špatná. Pacienti v páté třídě obvykle trpí těžkou pneumonií a vyžadují intenzivní péči.

Škála Pneumonia Seventy Index pro posouzení závažnosti komunitní pneumonie u pacientů

Charakteristika pacientů	Body	Charakteristika pacientů	Body
Věk mužů	Věk v letech	Dechová frekvence >30 za minutu	+20
Věk žen	Věk v letech mínus 10	TK	+20
Pobyt v pečovatelském domě	+10	Tělesná teplota 40 °C	+15
Zhoubné nádory	+30	Hematokrit	+30
Onemocnění jater	+20	PH	+30
Městnavé srdeční selhání	+10	Močovina >11 mmol/l	+20
Cerebrovaskulární onemocnění	+10	Sodík v séru	+20
Onemocnění ledvin	+10	Hematokrit	+10
Obecné mozkové příznaky	+30	PaO2 Hg	+10
Tepová frekvence >125 tepů za minutu	+10	Pleurální výpotek	+10

Úmrtnost pacientů s komunitní pneumonií v závislosti na hodnocení pacientů na škále Pneumonia Severity Index

Třídy rizika	Skóre	Úmrtnost, %	Místo ošetření
Já	Pacienti starší 50 let bez souběžných onemocnění a změn vitálních funkcí	0,1	Ambulantní
II.		0,6	Ambulantní
III.	71–90	0,9	Stacionární
IV.	91–130	9.3	Stacionární
PROTI	>130	27,0	Stacionární

Index CURB-65 se skládá z pěti parametrů (čtyř klinických a jednoho laboratorního), u kterých byl prokázán vysoký prognostický potenciál u pneumonie u hospitalizovaných pacientů. Tyto parametry odrážejí věk, akutní selhání plic (ARF) a známky těžké sepse nebo septického šoku. Pacienti se skóre 0-1 jsou považováni za osoby s minimálním rizikem (míra úmrtnosti přibližně 1,5 %), zatímco pacienti se skóre 2 nebo 3-5 body mají riziko úmrtnosti 9, respektive 22 %. Pacienti se skóre 4-5 bodů by měli být léčeni na jednotce intenzivní péče. Zjednodušený index CRB-65 (bez urey jako hodnotícího kritéria) je také dobře validovaný a má vysokou prognostickou hodnotu. Indexy CURB-65 a CRB-65 mají oproti indexu PSI výhody v tom, že jsou založeny na závažnosti komunitní pneumonie spíše než na komorbiditách, což zabraňuje podcenění závažnosti pneumonie u mladých pacientů nebo možným chybám v důsledku nezjištěných komorbidit a snáze se vypočítávají.

Relativně nedávno byla navržena nová škála PS-CURXO-80 založená na osmi indikátorech. Podle předběžných údajů je tato škála spolehlivějším nástrojem pro stanovení indikací k hospitalizaci pacientů na JIP než škály PSI a CURB-65.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klasifikace a definice

Moderní klasifikace rozdělují pneumonii do několika skupin v závislosti na podmínkách, za kterých se onemocnění vyskytuje:

• komunitní pneumonie (získaná mimo zdravotnická zařízení),
• nozokomiální (nemocniční) pneumonie (získaná v lékařských zařízeních),
• aspirační pneumonie,
• pneumonie u jedinců s imunodeficienčními stavy.

Tato klasifikace je založena na různých kauzálních faktorech pneumonie a různých přístupech k volbě antibakteriální terapie.

Všechny komunitní pneumonie lze podmíněně rozdělit do tří skupin podle závažnosti:

• pneumonie, která nevyžaduje hospitalizaci (pacienti s mírnou pneumonií mohou být léčeni ambulantně, úmrtnost nepřesahuje 1–5 %),
• pneumonie, které vyžadují hospitalizaci pacientů (u pacientů s chronickými onemocněními a výraznými klinickými příznaky dosahuje riziko úmrtnosti hospitalizovaných pacientů 12 %),
• pneumonie, která vyžaduje hospitalizaci pacientů na jednotce intenzivní péče (u pacientů s těžkou komunitní pneumonií je úmrtnost asi 40 %).

Závažná komunitní pneumonie je tedy pneumonie charakterizovaná vysokým rizikem úmrtí a vyžadující léčbu pacientů na jednotce intenzivní péče.

Hlavní příznaky těžké komunitní pneumonie, které určují rozhodnutí o odeslání pacienta na jednotku intenzivní péče:

• respirační selhání,
• těžká sepse nebo septický šok,
• Prevalence plicních infiltrátů na základě rentgenového snímku hrudníku.

Americká hrudní společnost navrhla kritéria pro těžkou komunitní pneumonii, nová modifikace kritérií je uvedena níže (GOBA/ATS, 2007).

Přítomnost alespoň tří vedlejších nebo jednoho velkého kritéria potvrzuje těžkou komunitní pneumonii, tj. pneumonii, která vyžaduje hospitalizaci pacienta na jednotce intenzivní péče.

[ 9 ]

Kritéria pro těžkou komunitní pneumonii

Vedlejší kritéria posuzovaná během hospitalizace:

• dechová frekvence >30 za minutu,
• RaO2 /FiO2 _{< 250mm} Hg st,
• multilobární infiltráty (podle rentgenových snímků hrudníku),
• zmatenost nebo dezorientace,
• urémie (hladina močovinového dusíku v krvi > 20 mg/dl),
• leukopenie (počet leukocytů v krvi <4000 v 1 mm3 ⁾ v důsledku infekce,
• trombocytopenie (počet krevních destiček <100/mm3 ⁾,
• hypotermie (tělesná teplota <36 °C),
• hypotenze (systolický krevní tlak <90 mmHg nebo diastolický krevní tlak <60 mmHg), pokud je podání roztoků nezbytné.

Hlavní kritéria posuzovaná během hospitalizace nebo v průběhu celé nemoci:

• potřeba mechanické ventilace,
• septický šok vyžadující podání vazopresorů.

Mezi další potenciální kritéria patří hypoglykémie (u pacientů bez diabetu), alkoholismus, hyponatrémie, metabolická acidóza nebo zvýšené hladiny laktátu, cirhóza a asplenie.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Jak se pozná těžká pneumonie?

Nejčastější příznaky komunitní pneumonie jsou:

• kašel,
• tvorba sputa,
• horečka,
• dušnost,
• bolest na hrudi,
• zimnice,
• hemoptýza.

Méně časté příznaky:

• bolest hlavy,
• slabost,
• myalgie,
• artralgie,
• synkopa,
• průjem,
• nevolnost,
• zvracení.

Fyzikální vyšetření odhalí horečku, tachypnoe, cyanózu, sípání, tupost při poklepu, zvýšený hlasový fremitus a bronchofonii a známky pleurálního výpotku.

Klasické příznaky pneumokokové pneumonie:

• náhlý nástup (24–48 hodin),
• vysoká horečka,
• zimnice,
• pleurální bolest,
• oddělení "rezavého" sputa,
• Během vyšetření se často detekuje labiální herpes, známky plicní konsolidace a krepitus.

Klinický obraz pneumonie u starších pacientů se může významně lišit od klinického obrazu u mladších pacientů. U pacientů starších 75 let chybí horečka a kašel u 15 %, respektive 40 % pacientů. Někdy jsou jedinými příznaky pneumonie u starších pacientů tachypnoe, tachykardie a zmatenost (50–75 % pacientů).

Rentgen hrudníku je „zlatým standardem“ pro diagnostiku pneumonie. Syndrom lobární konsolidace (husté homogenní infiltráty) se vzdušnými bronchogramy je typický pro pneumonii způsobenou „typickými“ bakteriemi. Bilaterální bazální intersticiální nebo retikulonodulární infiltráty jsou častější u pneumonie způsobené atypickými mikroorganismy. Rentgenový obraz však, stejně jako klinická data, neumožňuje spolehlivé stanovení etiologie pneumonie.

Bez ohledu na typ patogenu postihuje zánětlivý proces nejčastěji dolní laloky plic. U pneumokokové pneumonie komplikované bakteriemií se nejčastěji pozoruje postižení několika laloků plic a přítomnost pleurálního výpotku. Charakteristickými radiografickými nálezy u stafylokokové pneumonie jsou multilobární léze, tvorba abscesů, pneumatokéla, spontánní pneumotorax. U pneumonie způsobené K. pneumoniae je typičtější postižení horních laloků (obvykle vpravo) a destrukce plicního parenchymu s tvorbou abscesů. Tvorba abscesů je pozorována také u pneumonií způsobených anaeroby, houbami, mykobakteriemi a prakticky se nevyskytuje u pneumonií způsobených S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae.

Je poměrně vzácné, aby rentgen hrudníku u pacientů s pneumonií vedl k falešně negativním výsledkům:

• v případě dehydratace pacientů,
• v případě neutropenie,
• při pneumocystové pneumonii,
• v raných stádiích onemocnění (do 24 hodin od vzniku onemocnění).

Ve složitých případech může být provedeno CT hrudníku, protože tato metoda je citlivější.

Laboratorní výzkumné metody

Laboratorní testy na JIP by měly zahrnovat analýzu krevních plynů a základní krevní parametry. Kompletní krevní obraz je rutinním diagnostickým testem u pacientů s pneumonií. Počet bílých krvinek vyšší než 15x109 ^/ l je silným argumentem ve prospěch bakteriálního původu pneumonie (obvykle pneumokokového), ačkoli nižší hodnoty bakteriální původ nevylučují. Obvykle se provádějí některé biochemické testy (močovina, glukóza, elektrolyty, markery jaterních funkcí) k posouzení závažnosti onemocnění a identifikaci souběžné patologie (selhání ledvin nebo jater).

C-reaktivní protein nelze použít v diferenciální diagnostice bakteriální a nebakteriální pneumonie. Jeho hladina slabě koreluje s její závažností. Klinický průběh pneumonie však dobře odpovídá změnám v koncentraci C-reaktivního proteinu. C-reaktivní protein, IL-6 a prokalcitonin mají nezávislou prognostickou hodnotu.

Mikrobiologický výzkum

Mikrobiologické studie mohou pomoci s rozhodováním o léčbě, zejména u nejtěžce nemocných pacientů. U všech pacientů s těžkou pneumonií přijatých na JIP se doporučují následující mikrobiologické studie:

• krevní test,
• Gramovo barvení a kultivace sputa nebo materiálu z dolních cest dýchacích,
• analýza pleurální tekutiny (pokud je k dispozici),
• studie antigenů Legionella spp a S. pneumoniae v moči,
• studium materiálu z dolních cest dýchacích metodou přímé imunofluorescence k detekci viru chřipky a viru RS v zimním období,
• testování materiálu z dolních cest dýchacích pomocí PCR nebo kultivace k detekci Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae a Legionella spp., pokud jsou k dispozici spolehlivé testy,
• sérologické studie na Legionella spp. a atypické patogeny iniciálně a dynamicky bez PCR diagnostiky.

Mikrobiologické vyšetření krve (krev se odebírá ze dvou míst) by mělo být provedeno před jakoukoli antibakteriální terapií a co nejdříve. Celkově se pozitivní hemokultury nacházejí u 4–18 % případů, přičemž hlavním patogenem je S. pneumoniae.

Vzorek sputa získaný hlubokým kašlem se považuje za vhodný pro analýzu. U pacientů na umělé plicní ventilaci se k bakteriologickému vyšetření používá tracheobronchiální aspirát. Negativní výsledky kultivace pomocí těchto metod se dosahují ve 30–65 % všech případů. Určité problémy jsou spojeny s tím, že 10–30 % pacientů s pneumonií nemá sputum a až 15–30 % pacientů již před odběrem sputa k analýze dostalo antibiotika.

Expresní metody mikrobiologické diagnostiky využívají metody pro detekci antigenů mikroorganismů v moči. V současné době jsou k dispozici testy pro detekci antigenů S. pneumoniae a Legionella pneumophila séroskupiny 1 (zodpovědných za 80 % všech případů legionelózní infekce), citlivost metod je 50–84 % a specificita je více než 90 %.

PCR lze použít jako rychlou metodu k izolaci některých mikroorganismů (Chlamydophila, Mycoplasma a Legionella) ze sputa a aspirátu. Tato metoda je však špatně standardizovaná a interpretace výsledků může být obtížná.

Sérologické testy nejsou užitečné při počátečním hodnocení etiologického agens pneumonie a obecně se nedoporučují pro rutinní použití. Mohou být velmi cenné pro retrospektivní analýzu. Sérologické testy se obvykle provádějí k detekci atypických bakterií a zahrnují stanovení hladin protilátek IgG v párových sérech (s odstupem 2–4 týdnů). Zvýšení titru studeného hemaglutininu o více než 1:64 je pozorováno u 30–60 % případů u pacientů s infekcí M. pneumoniae. Tento test se však stává pozitivním až po týdnu od začátku onemocnění. K dosažení diagnostického titru IgM proti M. pneumoniae je také zapotřebí přibližně týden a k dosažení diagnostického titru IgM proti C. pneumoniae jsou zapotřebí přibližně tři týdny. Detekce jediného titru IgG proti Legionella spp. vyššího než 1:256 je považována za dostatečnou k detekci akutní legionelózní infekce, ale citlivost metody je pouze 15 %.

Nevýhodou analýzy sputa a aspirátu je kontaminace vzorku orofaryngeální mikroflórou. Tuto nevýhodu mohou překonat metody jako transtracheální aspirace, transtorakální aspirace tenkou jehlou a bronchoskopie s chráněnou kartáčovou biopsií a BAL. První dvě metody se v praxi téměř nepoužívají, protože jsou značně traumatické a doprovázejí je rozvoj vedlejších účinků. Bronchoskopické metody se používají hlavně u pacientů s nozokomiální pneumonií a u komunitní pneumonie se používají pouze u těžce nemocných pacientů. Při provádění chráněné kartáčové biopsie se za diagnosticky významný bakteriální titr pro diagnózu pneumonie považuje počet jednotek tvořících kolonie v 1 ml větší než 10³ ^a při provádění BAL - větší než ^10⁴.

Mikrobiologie komunitní pneumonie

Mikrobiologická identifikace patogenu je možná pouze u 40–60 % všech případů pneumonie. Níže je uvedena struktura patogenů komunitní pneumonie (CAP) na základě výsledků prospektivních studií provedených v Evropě.

Etiologie komunitní pneumonie

Pneumonie, které nevyžadují hospitalizaci	Pneumonie vyžadující hospitalizaci	Pneumonie vyžadující hospitalizaci na jednotce intenzivní péče
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	Zlatý stafylokok
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella spp.
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Gramnegativní bakterie
Viry (a)	Legionella spp.
	Anazrobes (k aspiraci)
	Viry (a)

Poznámka a - viry chřipky A a B, adenoviry, respirační syncytiální virus, virus parainfluenzy.

Streptococcus pneumoniae je hlavním původcem těžké komunitní pneumonie (asi 22 %), představuje až dvě třetiny všech příčin pneumonie s bakteriemií. Významnou roli ve vzniku těžké komunitní pneumonie hrají také Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila a gramnegativní bakterie (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa atd.). Infekce Legionella spp se vyskytují především v oblastech s teplým podnebím (země Středomoří) a poměrně vzácně v zemích severní Evropy. Úloha anaerobních mikroorganismů ve vzniku komunitní pneumonie je malá, ale významně se zvyšuje u aspirační pneumonie - až 50 % všech příčin. Virové infekce způsobují asi 5 % všech těžkých komunitních pneumonií. Primární význam má virus chřipky, menší význam mají viry parainfluenzy, adenoviry a respirační syncytiální virus. Virové pneumonie se vyznačují sezónností výskytu, zejména na podzim a v zimě.

Znalost epidemiologických faktorů a geografické situace může pomoci při určování etiologického faktoru komunitní pneumonie.

Rizikové faktory pro rozvoj komunitní pneumonie známé etiologie

Rizikové faktory	Patogeny
CHOPN a/nebo bronchitida	Haemophilus influenzae, gramnegativní enterobakterie, Pseudomonas aeruginosa
Nedávná hospitalizace	Gramnegativní enterobakterie, Pseudomonas aeruginosa
Nedávná léčba antibiotiky	Gramnegativní enterobakterie, Pseudomonas aeruginosa
Drobná aspirace	Smíšená infekce, anasrobes
Masivní aspirace	Gramnegativní enterobakterie, Pseudomonas aeruginosa, anaeroby
Chřipka	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Kontakt s dobytkem	Coxiella burnetii
Kontakt s ptáky	Chlamydie psittaci
Intravenózní užívání drog	Staphylococcus aureus (citlivý nebo rezistentní na methicilin)
Nedávné cesty na pobřeží Středozemního moře	Legionella spp.
Nedávná cesta na Blízký východ nebo do jižní části USA	Histoplasma cAPSulatum
Dlouhodobá léčba glukokortikoidy	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp.

Podíl kmenů S. pneumoniae rezistentních na penicilin v některých zemích přesahuje 60 %. Podle ruských studií frekvence pneumokokových kmenů rezistentních na penicilin nepřesahuje 10 %. Rezistence pneumokoků na makrolidy je v Rusku také nízká (6–9 %), ale zároveň je rezistence na tetracykliny a kotrimoxazol velmi vysoká (30 %, respektive 41 %).

Rizikové faktory pro rozvoj pneumokokové rezistence na antibiotika:

• věk pacientů je starší 65 let,
• pobyt v domovech důchodců,
• léčba ß-laktamovými antibiotiky v posledních 3 měsících,
• alkoholismus,
• více komorbidit.

Úroveň rezistence Haemophilus influenzae na aminopeniciliny je v naší zemi také nízká a nepřesahuje 5 %, nicméně asi 30 % všech kmenů H. influenzae je necitlivých na kotrimoxazol.

Léčba těžké komunitní pneumonie

Cíle léčby

Eradikace patogenu, vyřešení klinického obrazu komunitní pneumonie, zajištění adekvátní výměny plynů, terapie a prevence komplikací.

Antibakteriální terapie

Počáteční terapie by měla být empirická. Rychlé zahájení adekvátní antibakteriální terapie je nejdůležitější zárukou úspěšné léčby. Léčba by měla být zahájena během prvních 2–4 hodin po přijetí do nemocnice a do hodiny od přijetí na jednotku intenzivní péče.

Počáteční volba antimikrobiálního léku se provádí empiricky (tj. před obdržením výsledků mikrobiologických testů), protože:

• V nejméně polovině případů nelze zodpovědný mikroorganismus identifikovat ani za použití nejmodernějších výzkumných metod a stávající mikrobiologické metody jsou poměrně nespecifické a necitlivé,
• Jakékoli zpoždění v etiotropní léčbě pneumonie je doprovázeno zvýšeným rizikem komplikací a úmrtnosti na pneumonii, zatímco včasná a správně zvolená empirická terapie může zlepšit výsledek onemocnění,
• Posouzení klinického obrazu, radiologických změn, souběžných onemocnění, rizikových faktorů a závažnosti pneumonie ve většině případů umožňuje správně rozhodnout o volbě adekvátní terapie.

Adekvátní počáteční antibakteriální terapie je nezbytná, protože nežádoucí účinky jsou často spojeny s nevhodným užíváním antibiotik. Počáteční empirická antibakteriální terapie by měla zohledňovat:

• nejpravděpodobnější spektrum patogenů v závislosti na závažnosti pneumonie a dalších rizikových faktorech,
• lokální znaky antibakteriální rezistence,
• snášenlivost a toxicita antibiotik pro konkrétního pacienta.

U těžké pneumonie se jako počáteční terapie předepisuje kombinace cefalosporinů třetí generace (nebo amoxicilinu v kombinaci s kyselinou klavulanovou) a makrolidů. Podle několika retrospektivních studií může být takový terapeutický režim doprovázen snížením mortality, což je vysvětleno nejen aktivitou lékové kombinace proti typickým i atypickým mikroorganismům, ale také schopností makrolidů snižovat prozánětlivý účinek bakteriálních produktů. Alternativním režimem je kombinace cefalosporinů třetí generace a respiračních fluorochinolonů. Při podezření na infekci Legionella spp. se k těmto lékům přidává parenterální rifampicin.

U pacientů s těžkou komunitní pneumonií je identifikace rizikových faktorů pro gramnegativní enterobakterie a/nebo P. aeruginosa nezbytná, protože určuje odlišnou počáteční empirickou antimikrobiální terapii. V jedné studii se přítomnost tří ze čtyř rizikových faktorů (CHOPN/bronchiektázie, nedávná hospitalizace, nedávná antimikrobiální terapie a podezření na aspiraci) promítla do 50% rizika nákazy gramnegativními enterobakteriemi nebo P. aeruginosa. Infekce P. aeruginosa by měla být zvážena u pacientů chronicky léčených glukokortikoidy (>10 mg prednisolonu denně) a u všech pacientů s rychle progredující pneumonií, kteří kouří.

Empirická antimikrobiální terapie u pacientů s komunitní pneumonií s vysokým rizikem infekce P. aeruginosa by měla zahrnovat cefalosporiny třetí generace s antipseudomonální aktivitou (ceftazidim, cefepim) nebo karbapenemy (imipenem, meropenem) v kombinaci s ciprofloxacinem nebo aminoglykosidy.

Doporučené léčebné režimy pro pacienty s těžkou komunitní pneumonií

Neexistují žádné rizikové faktory pro infekci P. aeruginosa.

Cefotaxim intravenózně nebo ceftriaxon intravenózně nebo amoxicilin intravenózně s kyselinou klavulanovou a makrolidem intravenózně (azithromycin nebo klarithromycin) Cefotaxim intravenózně nebo ceftriaxon intravenózně nebo amoxicilin intravenózně s kyselinou klavulanovou a fluorochinolonem intravenózně s respiračním účinkem (moxifloxacin nebo levofloxacin)

Rizikové faktory pro infekci P. aeruginosa

Antipseudomonální beta-laktamová injekce intravenózně (ceftazidim nebo cefepim nebo piperacilin/tazobaktam nebo imipenem nebo meropenem) a fluorochinolon intravenózně (ciprofloxacin nebo levofloxacin) Antipseudomonální beta-laktamová injekce intravenózně (viz výše) a aminoglykosid intravenózně s azithromycinem Antipseudomonální beta-laktamová injekce intravenózně (viz výše) a aminoglykosid intravenózně s respiračním fluorochinolonem intravenózně (moxifloxacin nebo levofloxacin)

Pokud existuje podezření na aspirační genezi těžké komunitní pneumonie, předepisuje se amoxicilin s kyselinou klavulanovou, cefoperazon se sulbaktamem, tikarcilin s kyselinou klavulanovou, piperacilin/tazobaktam, karbapenemy (meropenem, imipenem). Kombinace různých patogenů lze nalézt u 5–38 % pacientů, ale jejich vliv na výsledek onemocnění nebyl dosud stanoven.

Zároveň je u pacientů s těžkou komunitní pneumonií nutné usilovat o objasnění etiologické diagnózy, protože takový přístup může ovlivnit výsledek onemocnění. Výhodami „cílené“ terapie jsou snížení počtu předepisovaných léků, snížení nákladů na léčbu, snížení počtu vedlejších účinků terapie a snížení potenciálu pro selekci rezistentních kmenů mikroorganismů. Po izolaci specifických patogenů se provádí vhodná léčba.

Doporučená léčba při identifikaci specifických patogenů

Budič	Doporučená léčba
Středně rezistentní Streptococcus pneumoniae	Vysoké dávky amoxicilinu, cefalosporiny třetí generace, respirační fluorochinolony
Vysoce rezistentní Streptococcus pneumoniae >2 mg/dl	Respirační fluorochinolony, vankomycin, linezolid
Staphylococcus aureus citlivý na meticilin	Cefalosporiny druhé generace, klindamycin, respirační fluorochinolony
Meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus	Vankomycin, případně rifampicin, linezolid
Haemophilus influenzae rezistentní na ampicilin	Amoxicilin/klavulanát a amoxicilin/sulbaktam, respirační fluorochinolony
Mycoplasma pneumoniae	Makrolidy, respirační fluorochinolony, doxycyklin
Chlamydia pneumoniae	Makrolidy, respirační fluorochinolony, doxycyklin
Legionella spp.	Respirační fluorochinolony, makrolidy, případně rifampicin, azithromycin
Coxiella burnetii	Makrolidy, respirační fluorochinolony
Enterobaktenaceae	Cefalosporiny třetí generace, karbapenemy (léky volby v případě producentů beta-laktamáz se širokým spektrem), inhibitory chráněné beta-laktamy, fluorochinolony
Pseudomonas aeruginosa	Antipseudomonální beta-laktam a ciprofloxacin nebo lefofloxacin
Acmetobacter baumannu	Cefalosporiny třetí generace a aminoglykosidy
Burkholderia pseudomallei	Karbapenemy, ceftazidim, fluorochinolony, kotrimaxazol
Anaeroby (aspirací)	Beta-laktamy chráněné inhibitory, klindamycin, karbapenemy

Reakce na antimikrobiální terapii závisí na imunitní reaktivitě organismu, závažnosti onemocnění, původci onemocnění a rozsahu pneumonie dle rentgenového obrazu. Subjektivní reakce na antibiotickou terapii je obvykle pozorována během 1–3 dnů od zahájení terapie. Objektivní reakce zahrnuje posouzení horečky, klinických symptomů, laboratorních parametrů a rentgenových změn.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kritéria pro stabilizaci pacienta s komunitní pneumonií

• tělesná teplota
• puls
• Dechová frekvence
• systolický krevní tlak >90 mm Hg,
• SaO2 >90 % nebo PaO2 >90 _mm Hg,
• schopnost přijímat tekutiny a jídlo perorálně,
• normální duševní stav

Po stabilizaci klinického stavu je možné přejít z intravenózních na perorální antimikrobiální látky. Tento přístup je definován jako „kroková“ terapie, pokud se používá stejné antibiotikum, nebo jako „sekvenční“ terapie, pokud se jedno intravenózní antibiotikum nahradí jiným perorálním lékem. Použití krokové neboli sekvenční terapie může významně snížit náklady na léčbu a zkrátit délku hospitalizace. Perorální antibiotikum v sekvenční terapii musí mít vysokou biologickou dostupnost.

Délka antimikrobiální terapie u těžké komunitní pneumonie je obvykle nejméně 10 dní. U pneumonie způsobené intracelulárními patogeny, jako je Legionella spp., by léčba měla pokračovat po dobu nejméně 14 dnů. Kromě toho se u pacientů s komunitní pneumonií způsobenou S. aureus a gramnegativními bakteriemi doporučuje delší doba antimikrobiální terapie (14–21 dnů).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Léčba systémových poruch

Antibakteriální léky jsou základem terapie pacientů s pneumonií, nicméně v situaci léčby pacientů s těžkou pneumonií má velký význam léčba zaměřená na prevenci komplikací pneumonie (respirační selhání, septický šok atd.).

V případě středně těžké hypoxémie (SO2 _80-89 %), za předpokladu, že pacient vynakládá dostatečné dýchací úsilí, je zachováno vědomí a infekční proces rychle ustoupí, lze hypoxémii korigovat inhalací kyslíku pomocí jednoduché nosní masky (FiO2 _45-50 %) nebo masky s jednorázovým sáčkem (FIO2 75-90 %).

Indikace a přístupy k mechanické ventilaci u těžké komunitní pneumonie bez výrazné asymetrie mezi plícemi se významně neliší od taktiky léčby pacientů s ARDS.

Alternativou k tradiční respirační podpoře je NIVL s využitím obličejových masek. Podle jedné studie NIVL zlepšuje výměnu plynů u 75 % pacientů a u 60 % pacientů s komunitní pneumonií se vyhýbá tracheální intubaci. Dobrého pozitivního efektu NIVL je dosaženo u pacientů s CHOPN trpících těžkou komunitní pneumonií. Potřeba použití NIVL u pacientů s dalšími souběžnými patologií je kontroverzní. Principy použití neinvazivní ventilace jsou stejné jako ve všech ostatních situacích.

Indikace pro neinvazivní ventilaci u těžké komunitní pneumonie:

• těžká dušnost v klidu, dechová frekvence >30 za minutu,
• PaO2 /FiO2 _{250 mmHg}
• PaCO2 >50 mm Hg nebo pH .

Použití neinvazivní ventilace (NIV) u těžké komunitní pneumonie je opodstatněné u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN), za předpokladu dobré drenáže dýchacích cest a v časných stádiích rozvoje akutního selhání ledvin (ARF).

Problém poskytování ventilační asistence pacientům s ARL na pozadí jednostranného (asymetrického) poškození plic je obzvláště složitý. Bylo navrženo několik přístupů ke zlepšení okysličení u pacienta s jednostrannou pneumonií:

• užívání farmakologických léků (almitrin, inhalovaný oxid dusnatý),
• pravidelné ukládání pacienta na zdravou stranu,
• samostatná ventilace plic s ohledem na rozdílnou poddajnost a rozdílné potřeby PEEP ve zdravých a „nemocných“ plicích.

Indikace pro nezávislou (samostatnou) ventilaci plic:

• hypoxémie refrakterní na vysoké hodnoty FiO2 _a PEEP,
• Zhoršení okysličení a zvýšení frakce shuntového průtoku vyvolané PEEP,
• hyperinflace nepostižené plíce a rozvoj kolapsu postižené plíce,
• významné zhoršení hemodynamického stavu v reakci na podání PEEP.

Tento typ ventilační pomůcky umožňuje selektivní aplikaci PEEP pouze v postižené plíci, čímž se snižuje riziko barotraumatu a hemodynamických poruch. Při provádění nezávislé ventilace plic se používají intubační trubice se dvěma kanály a dvěma nafukovacími manžetami.

U pacientů s těžkou sepsí a septickým šokem se v první fázi terapie předepisují roztoky k doplnění objemu cirkulující tekutiny (obvykle koloidy). V některých případech může být podání roztoků dostatečné k úpravě oběhových poruch. Pokud jsou neúčinné, předepisují se vazopresory. Účinnost glukokortikoidů u těžké komunitní pneumonie dosud nebyla prokázána. U „refrakterního“ septického šoku s podezřením na adrenální insuficienci (pacienti s předchozím užíváním glukokortikoidů) lze použít nízké dávky glukokortikoidů (hydrokortizon 100 mg 3krát denně po dobu 5–10 dnů).

Nová doporučení pro léčbu těžkých pacientů s komunitní pneumonií se septickým šokem zahrnují použití aktivovaného proteinu C - drotrekoginu alfa. Lék je doporučován pacientům se septickým šokem s celkovým skóre na škále APACHE II vyšším než 25. Největší snížení mortality při použití drotrekoginu alfa je zaznamenáno u pacientů s těžkou komunitní pneumonií způsobenou S. pneumoniae. Kromě závažnosti onemocnění pacienta dle APACHE II je adekvátní indikací pro podání drotrekoginu alfa u pacientů s těžkou komunitní pneumonií a septickým šokem přítomnost selhání alespoň dvou orgánových systémů.

Preventivní terapie nízkomolekulárními hepariny (enoxaparin sodný 40 mg/den nebo nadroparin vápenatý 0,4–0,6 ml/den) u pacientů s akutním selháním ledvin snižuje výskyt tromboembolie z 15 na 5,5 % a zabraňuje tromboembolickým komplikacím.

V případě komunitní pneumonie není indikováno užívání léků, jako je nystatin, NSAID a antihistaminika.

Jaká je prognóza těžké komunitní pneumonie?

Úmrtnost pacientů s těžkou komunitní pneumonií hospitalizovaných na jednotce intenzivní péče je vysoká (22–54 %). V prospektivních studiích věnovaných prognóze pacientů s těžkou komunitní pneumonií byly hlavními parametry spojenými s nepříznivou prognózou:

• věk nad 70 let,
• provádění umělé plicní ventilace,
• bilaterální lokalizace pneumonie,
• bakterémie,
• sepse,
• potřeba inotropní podpory,
• neúčinnost počáteční antibiotické terapie,
• Infekce P. aeruginosa.

Validované indexy PSI, CURB-65 a CRB-65 se staly dobrým nástrojem pro predikci průběhu komunitní pneumonie. Kromě toho některé jednoduché algoritmy umožňují také identifikovat pacienty s těžkou komunitní pneumonií, kteří mají zvýšené riziko úmrtí, například přítomnost dvou ze tří ukazatelů (TF > 90 za minutu, _systolický krevní tlak 260 jednotek/l) zvyšuje riziko úmrtí pacientů šestkrát ve srovnání s pacienty bez těchto příznaků.

Kauzální faktor také ovlivňuje prognózu: úmrtnost pacientů se významně zvyšuje, pokud jsou detekovány mikroorganismy jako S. pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa.